Nemes László Bio-pszicho-szocio-spirituális-filozófiai orvoslás A modern orvoslás egyik fő jellemzője és nagy erénye, hogy módszerei a legjobb tudományos felismerésekre alapulnak, eljárásai pedig a legjobb technológiai fejlesztéseket igyekeznek alkalmazni. Ma gyakran halljuk az orvostudomány kifejezést, ami nem csupán az orvosok sajátos tudására és készségeire utal, hanem arra, hogy az egészségügy elsősorban tudományos vállalkozásként tekint magára. Az orvoslás mai gyakorlata tudományos bizonyítékokra alapul, ezek a bizonyítékok pedig többnyire kiterjedt laboratóriumi és klinikai kutatásokra, nagy mennyiségű adat statisztikai feldolgozására, illetve a hatásmechanizmusok oksági magyarázatára alapul. E mögött nemcsak a hatékony gyógyítás előmozdításának szándéka áll, hanem egy alapvető etikai szempont is: az egészségügyi szolgáltatások felhasználói számára jól átlátható bizonyítékokkal kell szolgálni arra vonatkozóan, hogy amit megvásárolnak, amihez beleegyezésüket adják, az ténylegesen működik. A tudományos orvoslás vagy orvostudomány fogalma tehát a nem-tudományos vagy áltudományos kezelésekkel szembeállítva nyer értelmet. Ma, amikor bizonyos okokból elterjedtek a nehezen vagy egyáltalán nem bizonyítható hatású gyógymódok, illetve amikor a hivatalos orvoslás bizonyos módszereivel kapcsolatban is sok kétség fogalmazódik meg, különösen fontos a megfelelő bizonyítékok felmutatása. Egyetérthetünk abban, hogy mindig jobb egy olyan gyógyszer vagy más orvosi beavatkozás, amelynek klinikai hatása bizonyított, mint egy olyan, mint ami bizonytalan kimenetelű vagy bizonyítottan hatástalan, netán kifejezetten káros. Az orvoslás újabb történetét erősen meghatározta az a vágy, hogy az orvoslás kilépjen végre a nem ellenőrizhető és nem számon kérhető feltételezések és egyéni tapasztalatok világából és bevonuljon a valódi tudományok világába: így elsősorban a fizika és a kémia, majd később a biológia szolgált mintaként. Az élettan atyjaként is tisztelt nagy 19. századi francia tudós, Claude Bernard (1813-1878) kifejezetten annak az elvárásnak igyekezett eleget tenni, hogy a fiziológiát és a medicinát igazi természettudománnyá alakítsa, ezzel együtt az élettani-orvostudományi kutatások fő színterévé a laboratóriumot tegye. A bizonyítékokon alapuló orvoslás később megfogalmazott koncepciója. Amerikában az orvoslás természettudományok irányába való elmozdítását illetően kulcsszerepet játszott a nevezetes Flexner-jelentés. Abraham Flexner a Carnegie Foundation 1
megbízására 1910-ben részletes beszámolót készített az orvosképzés amerikai helyzetéről, illetve ajánlásokat fogalmazott meg annak átalakítására. A jelentés fő üzenete az volt, hogy az orvosképzést és az orvoslás gyakorlatát döntő mértékben a természettudományok, elsősorban az élettudományok vagy biológia alapjaira kell helyezni. Flexner azon a véleményen volt, hogy a medicinának elsősorban az emberi test felépítésére és funkcióira, ezzel együtt a testi működések kiigazítására kidolgozott terápiás módszerek alkalmazására kell összpontosítania. Nézete szerint az ember teste lényegében nem más, mint az állatok teste, az orvoslásnak pedig ezzel a biológiai organizmussal kell elsősorban foglalkozni. Ez a megközelítés hamar jelentős elfogadottságra talált, ennek mentén alakult át az orvosképzés és az egészségügy intézményi szerkezete és szemléletmódja nemcsak Amerikában, de az egész fejlett világon. Az orvoslás így vált orvostudománnyá vagy biomedicinává. A placebo-hatás, a kettős vak teszt, a klinikai vizsgálatok és metaanalízisek e folyamat révén váltak a gyógyítás leírására használt szótárunk kulcsszereplőivé. A hetvenes évektől kibontakozó bioetika már nevében is arra utal, hogy elsősorban az így felfogott biomedicina és biotechnológia etikai kérdéseire reflektál. A tájékozott beleegyezés bioetikai elve pedig erősítette azt a felfogást, hogy a páciens elsősorban olyan felhasználó vagy fogyasztó, aki bizonyított hatású orvosi kezelések igénybe vételében érdekelt. A természettudományos szemlélet és az abból fakadó alaposság az orvosi eljárások, terápiák hatékonyságának tesztelését illetően nagyban hozzájárult bizonyos betegségek hatékony kezeléséhez vagy akár a várható élettartam meghosszabbításához. A hatvanas évektől viszont egyre több panasz is megfogalmazódott a tudományos-technológiai orvoslással szemben. Egyre többen nehezményezték, hogy a tudományos orientáció kiszorítja a klinikai gyakorlatból azokat az emberi szempontokat, amelyek a hagyományos gyógyító hivatás, illetve páciens-viszony szerves részeit képezték. A beteg ember nem csupán egy biológiai organizmus, hanem érző és gondolkodó lény is, emberi személy, akinek komplex igényei vannak az egészségügyi intézményrendszeren belül is. Ráadásul sok egészségügyi probléma maga sem csak biológiai rendellenesség, hanem bonyolult társadalmi és pszichés hatások együttes okaiként értelmezhető. Ezeknek az anomáliáknak a kezelésére vezette be George Engel, amerikai pszichiáter 1977-ben a Science-ben megjelent híres cikkében a bio-pszicho-szociális orvoslás eszméjét. Engel, az uralkodó biomedikális paradigmát kritizálva, egy rendszerszemléletű megközelítést javasol, ami a biológiai meghatározottságok mellett a társadalmi és lelki tényezőket is bevonja az értelmezésbe és a gyógyítási folyamatba. A bio-pszicho-szociális felfogás népszerűsége arra is rámutatott, hogy a klinikai praxisban nem elegendő a biológiai test gyógyítása és a 2
természettudományi szempontok alkalmazása, a beteg embereknek - társadalmi és pszichés helyzetükből adódóan - más jellegű igényeik és elvárásaik is vannak, így a korszerű orvosi ellátásban társadalom-, sőt humán- vagy bölcsészettudományi megközelítéseknek is helyt kell adni. Az 1990-es évektől azonban már ez a modell is inkább hiányosnak tűnt. Ebben az időben kezdtek arról írni, hogy a biológiai, pszichológiai és társas szempontok mellett a pácienseknek spirituális igényeik is vannak. Különösen súlyos betegségek, balesetek vagy a közelgő halál olyan helyzeteket teremtenek, amelyekben a betegek teljes egzisztenciális helyzete, személyes azonosságuk és életük értelme kérdőjeleződik meg, ezek pedig nem olyan szempontok, amelyeket pusztán a biológiájuk, társadalmi vonatkozásaik vagy pszichés működéseik megértése révén meg tudnánk (vagy meg tudnának) válaszolni. Egy életkilátásait alapjaiban felborító baleseten átesett, egy halálos diagnózist kapó vagy kifejezetten haldokló beteg helyzetének értelmezéséhez és jobb kezeléséhez nyilvánvalóan fontosak a társadalmi és pszichológiai szempontok, viszont súlyos félreértés lenne azt gondolni, hogy ezekben ki is merül azoknak a megfontolásoknak a köre, amelyeken belül az illető személy helyzete, érzésés gondolatvilága megérthető. Daniel P. Sulmasy amerikai belgyógyász, klinikai etikus és ferences szerzetes amellett érvel, hogy ezekben a helyzetekben az emberek vallási és/vagy spirituális igényeit is figyelembe kell venni. A súlyos beteg ember számára sok minden megkérdőjeleződik: hogy mit ér az élete, mit sikerült eddig megvalósítania és mikre képes még, mi egyáltalán az élete értelme vagy általában mi az élet értelme, mi vagy ki fontos igazán a számára és mi nem, hogyan lehetne jobbá tenni a kapcsolatait. Sulmasy értelmezésében ezek spirituális kérdések akár vallási összefüggésben, akár azoktól függetlenül. A klinikai gyakorlatnak tehát nyitottnak kell lenni az emberek spirituális problémáira és igényeire is. A spirituális fogalma magyarázatra szorul. Ezt a fogalmat gyakran valami misztikus vagy vallási jelentéssel kapcsoljuk össze. A latin spiritus szóból ered, ami eredetileg lélegzetet vagy lélegzést jelent, de később már a lélekre is utalt (ld. Spiritus Sancti: Szentlélek). Ezért időnként a spirituálist lelkinek is szokás fordítani, de inkább keresztény értelemben, és nem pszichológiai vonatkozásban. További érdekesség, hogy például Viktor Frankl osztrák pszichiáter az általa alapított, alapvetően nem vallási, inkább filozófiai indíttatású logoterápia elméleti kidolgozásában gyakran utalt arra, amit a magyar fordítások következetesen mint szellemi dimenziót adnak vissza, az angol nyelvű hivatkozásokban ez a kifejezés többnyire mint spiritual dimension jelenik meg. A spirituális tehát lehet valami lelki, de lehet valami szellemi is, ami nem feltétlenül ugyanaz. Sulmasy a spirituális fogalmát a 3
transzcendens valamiféle megtapasztalásához köti, látszólag nem kizárólag vallási összefüggésben, viszont mégis többnyire vallási kontextusban. Ma sokan arra mutatnak rá, hogy a spirituális vagy spiritualizmus nem feltétlenül vallási fogalmak, a hétköznapi nyelvhasználatunkban általában mégis valami ahhoz közeli fogalomként értelmezzük, esetleg kifejezetten annak részeként. Mindezt azért tartottam érdemesnek megemlíteni, mert a kérdésem az, hogy a spirituális kifejezés, illetve a bio-pszicho-szocio-spirituális orvosi modell lefedi-e azt, amit szokásosan filozófiai szempontoknak tekintünk. Az egyik értelmezés szerint a spirituálisba beletartoznak a filozófiai, mondjuk fenomenológiai egzisztencialista vagy egyéb megközelítések is. Egy másik lehetőség szerint azonban a spirituális ha talán ki is terjeszthető ilyen jellegű filozófiai megfontolásokra, mégsem tűnik adekvát elnevezésnek a tisztán, mindenféle vallási előfeltevésektől mentes, vagy azokat is megkérdőjelezni képes, filozófiai elemzésekre. Látnunk kell, hogy nem csupán tiszta fogalmi elemzésről van szó, hanem az adott kifejezéshez történetileg és társadalmilag társult jelentéstartalmakról is. Azt gondolom, hogy a filozófusok többsége pont a kifejezésre rakódott e konnotációk miatt inkább kerüli a spiritualizmusra való hivatkozást, miközben a teológusok vagy vallásos emberek inkább épp ezek miatt részesítik előnyben. A lényeg, hogy amennyiben jó okunk van azt gondolni, hogy a Sulmasy és mások által használt és definiált spirituális/spiritualizmus kifejezések nem igazán feleltethetők meg a filozófia szokásos fogalmával, ugyanakkor sok ember, illetve páciens számára a spirituális szempontok helyett inkább filozófiai problémaként jelennek meg a betegséggel, szenvedéssel, halállal, az élet értelmével kapcsolatos végső nagy kérdések, akkor - hasonló alapon és logika mentén - a teljes embert figyelembe vevő orvosi modell minden további nélkül kiegészíthető, sőt kiegészítendő filozófiai szempontokkal. Az egészségügyben a fentebb leírt belátások eredményeként ma már nem ritka, hogy az orvosok, ápolók, gyógytornászok, dietetikusok és más egészségügyi szakemberek mellett szociális munkások, pszichológusok és különböző vallási felekezetek képviselői is segítik a pácienseket a betegségükkel való megküzdésükben. De mi van akkor, ha kritikus egészségügyi helyzetben, súlyos betegséggel vagy a közelgő halállal szembesülve nem igénylem sem a pszichológus segítségét, akit bár nagyra tartok, de tudom, hogy képzése és munkája során olyan fogalmi mező övez, ami olyan kifejezésektől hemzseg, mint a stressz, szorongás, szindróma, szimptóma, zavar és betegség, én pedig ebben a helyzetben nem a betegségem által kiváltott diszstressztől vagy szorongástól akarok megszabadulni, mentális betegnek pedig végképp nem tartom magam, sem pedig a kórházi lelkésszel (akit egyébként 4
hasonlóképpen tisztelek) nem szeretném a spirituális kétségeimet megosztani? Mit tehetek ebben a helyzetben? Azt gondolom, ez ma egyre többek számára reális kérdés. A betegség, baleset, haldoklás, halál mindenkit személyisége alapjaiban érint. A mai egészségügyi rendszerben és az annak elvi alapjaiként megfogalmazott modellekben az ezzel való szembenézés segítésére a pszichológia és a vallás adódik. Ugyanakkor nem mindenki gondolja, hogy ezek a lehetőségek teljes mértékben megfelelnének a számára. Az élet végességével és értelmével, a halállal és veszteséggel kapcsolatos kérdések és praktikus tanácsok hagyományosan a filozófia hatáskörébe tartoztak. A filozófia sokat változott az elmúlt évezredek során, viszont ezek a kérdések folyamatosan jelen voltak a központi témák között. Bizonyos kérdések ugyan átkerültek a természettudományok, az orvoslás vagy a pszichológia hatáskörébe, a filozófia pedig részben eltávolodott a praktikus kérdésektől és az azokra adott megoldási javaslatoktól. Sok filozófus csakugyan inkább a filozófiatörténet kutatására vagy elméleti kérdések boncolgatására adta a fejét az akadémiai környezet biztonságos viszonyai között, viszont így is maradtak, akik kitartottak a filozófia eredeti célkitűzése mellett: az élet és halál nagy kérdéseiről való gondolkodásnál, önmaguk és mások vonatkozásában. Az elmúlt évtizedekben viszont a filozófiai praxis különböző formáinak révén a filozófusok egy számottevő része tért vissza a legfontosabb életproblémák taglalásához. Egyéni filozófiai tanácsadás vagy csoportos filozófiai beszélgetések keretei között a filozófia a különböző betegségekkel élő vagy haldokló betegek számára is hasznos forrásul szolgálhat, tovább bővítve a komplex egészségügyi ellátás intézményi lehetőségeit. 5