Jóváhagyom: Dr. Réthelyi Miklós miniszter ph A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja A kéz arthrosisairól (radiocarpalis, radioulnaris, intercarpalis, carpometacarpalis, metacarpophalangealis, interphalangealis) Készítette: a Magyar Kézsebész Társaság vezetősége az Ortopédiai Szakmai Kollégium egyetértésével I. Alapvető megfontolások BNO M1500 Elsődleges, általánosult (osteo-)arthrosis M1510 Heberden-csomók (arthropathiával) M1520 Bouchard csomók (arthropathiával) M1530 Másodlagos többizületi arthrosis M1540 Erosiv osteoarthrosis M1580 Egyéb polyarthrosis M1590 Polyarthrosis, k.m.n. M1800 Az I. carpometacarpalis izület kétoldali elsődleges arthrosisa M1810 Az I. carpometacarpalis izület egyéb elsődleges arthrosisa M1820 Az I. carpometacarpalis izület kétoldali posttraumás arthrosisa M1830 Az I. carpometacarpalis izület egyéb posttraumás arthrosisa M1840 Az I. carpometacarpalis izület egyéb, kétoldali, másodlagos arthrosisa M1850 Az I. carpometacarpalis izület egyéb, másodlagos arthrosisa M1890 Az I. carpometacarpalis izület arthrosisa, k.m.n. M1900 Egyéb elsődleges arthrosis M1910 Egyéb izületek posttraumás arthrosisa M1920 Egyéb másodlagos arthrosis M1980 Egyéb, meghatározott arthrosis M1990 Arthrosis, k.m.n. 1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe Ortopédia, kézsebészet, traumatológia, reumatológia, radiológia Családorvos-kompetenciaszintnek megfelelően 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele Ortopéd és Traumatolgógiai Szakmai Kollégium legitimációja Ortopéd és traumatológiai szakmai minimum feltételeknek megfelelő ellátás szerint 3. Definíció A kéz valamelyik izületének: radiocarpalis, radioulnaris, intercarpalis, carpometacarpalis, metacarpophalangealis vagy interphalangealis izületének felszínét borító hyalinporc fokozatos pusztulása, mely végső stádiumában az izület teljes porcfosztottságához vezet. A porcfelszínen kívül érintett még az izületi tok, a synovialis hártya és az izületet stabilizáló szalagok. 3.1.) Kiváltó tényezők (A szintű evidencia: 1, 7, 8, 9, 10, 14, 20, 23, 27) Számos oka lehet, mind idiopathias, mind traumás. A kéz izületeinek primer arthrosisának pontos kóreredete tisztázatlan, kialakulásának időpontja genetikailag determinált, de exogén tényezők, mint a foglalkozás, mindennapi igénybevétel is jelentős szereppel bír. A kezeletlen idiopathias avascularis kéztőcsont necrosis úgymint a Kienböck vagy a Preiser betegség radiocarpalis arthrosishoz vezetnek.a veleszületett Madelung deformitás radiocarpalis, ulnocarpalis és distalis radioulnaris izületi (DRUJ) károsodáshoz vezetnek. Az életkor előrehaladtával a porcsejtek funkciója változik, proteoglycanok termelése lecsökken, így a porc collagén hálózatának integritása sérül, víztartalma csökken. Epidemiológiai adatok alapján a nagyizületek artrózisához képest a kéz kisizületeiben gyakrabban fordulnak elő artrózisos elváltozások. Az úgynevezett secunder arthrosis, prearthroticus elváltozások és egyéb betegségek következményei. 3.2.) Kockázati tényezők (B típusú evidencia 1, 7, 10, 12, 14, 17, 20, 27) A leggyakoribb kockázati tényezőket az úgynevezett prearthroticus elváltozások jelentik. Posttraumás állapotok Álizülettel gyógyult kéztőcsont törés (pl. os scaphoideum-snac) Tengely deformitások (izületbe hatoló vagy tengelyeltéréssel gyógyult distalis radius törés) Erős fizikai munka, tartós mikrotrauma 1
TFCC károsodás A kéz izületeinek instabilitása (radiocarpalis, radioulnaris, intercarpalis, SLAC, carpometacarpalis, metacarpophalangealis stb.) Gyulladások (bakteriális arthritis) Idiopathias (nem traumás) állapotok Tengely deformitások (a radius congenitalis Madelung deformitása) Gyulladások (RA, JCA, specifikus és bakteriális arthritis) Kéztőcsont idiopathias avascularis necrosis (M.Kienböck, M.Preiser) Anyagcsere betegségek, csontdysplasiák (osteomalacia, Paget-kór, fibrosus dysplasia, dysplasia epiphysealis multiplex, stb.) Arthropathiák (neurogén, haemophiliás, köszvényes) Tumoros csuklóizületi destrukció, tumorszerű elváltozások 4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők Izületi fájdalom mellett az izületi duzzanat is megjelenik. A fájdalom kezdetben csak mozgáskor keletkezik, terhelésre fokozódik, majd a folyamat előrehaladtával nyugalomban sem szűnik. Izületi mozgáskorlátozottság, mely a fájdalom megjelenése után progrediál. Az izületi instabilitás a kéz bármely izületében előfordulhat. A kéz izületi fájdalma és a mozgásbeszűkülés a kéz funkciójának csökkenését eredményezi, ami által a kéz szorítóereje is csökken. A csuklóizület mellett a nyeregizület betegszik meg leggyakrabban. 5. A betegség leírása A degenerativ folyamatban a porcszövet károsodása a leginkább ismert. Ez rendszerint a leginkább igénybevett zónában kezdődik, majd később az elváltozás kiterjedése progrediál. A porc elvékonyodik, elveszti sima fénylő jellegét és sárgás barnán elszíneződik. Felszíne felrostozódik, majd töredezik, fissurrák keletkeznek, később porcfekélyek alakulnak ki. A folyamat előrehaladtával a porcfelszín fokozatosan lepusztul és a végállapot a porcfosztott, csontfelszín. Az ép porcszövet pusztulása során eljut a IV. stádiumú chondropathiának megfelelő állapotba. A széli területeken osteophyták alakulnak ki, csontban sclerosis, cysták. 5.1.) Érintett szervrendszer radiocarpalis izület alkotásában résztvevő csontok, synoviális hártya, izületi tok, szalagok radioulnaris izület alkotásában résztvevő csontok, synoviális hártya, izületi tok, szalagok intercarpalis izület alkotásában résztvevő csontok, synoviális hártya, izületi tok, szalagok carpometacarpalis izület alkotásában résztvevő csontok, synoviális hártya, izületi tok, szalagok metacarpophalangealis izület alkotásában résztvevő csontok, synoviális hártya, izületi tok, szalagok interphalangealis izület alkotásában résztvevő csontok, synoviális hártya, izületi tok, szalagok 5.2.) Genetikai háttér Nem ismert. 5.3.) Incidencia Prevalencia- Morbiditás-Mortalitás Kiváltó okoktól függően változik. 5.4.) Jellemző életkor Mind a posttraumás, mind az idiopathias eredetűek bármely életkorban előfordulhatnak. 5.5.) Jellemző nem Mindkét nemben egyforma arányban. II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok A beteg panaszai és az anamnézis alapján felmerülhet a betegség gyanúja. A társ- illetve alapbetegségeket kikérdezéssel, korábbi zárójelentésekkel vagy laboratóriumi vizsgálatokkal lehet bizonyítani. Képalkotó vizsgálattal kell bizonyítani a pathoanatómiai eltérést a kéz érintett izületében. 2. Anamnezis A klinikai tünetek megjelenése és intenzitása függ a kiváltó októl és az elváltozás mértékétől. Fájdalom kezdetben csak az izület mozgatásakor jelentkezik Később a fájdalom fokozódhat, terhelésre. Az állandósult fájdalom előrehaladt folyamatot jelezhet, persistáló, ízületi duzzanattal kisérve. A fájdalom intenzitása függ a beteg egyéni tűrőképességétől. Éles fájdalom jelentkezhet mérsékelt elváltozás mellett, máskor a súlyos degeneratív elváltozást a beteg hosszabb ideig mérsékelt fájdalommal tűri. A fájdalom az érintett ízületi résre lokalizálódhat, de több izület is érintve lehet. Duzzanat megjelenése arthrosisban a degeneratív, levált porcrészletek indukálta synovitis következménye. Legtöbbször az egész ízület bedagad, az izületben néha folyadék itapintható. A folyadékkal telt ízületet a beteg enyhén flectált helyzetben tartja, mivel az ellazított szalagok mellett mérsékeltebb a feszülés érzése. A tapintás már kezdeti arthrosisban is fájdalmas, ezzel pontosan lokalizálhatjuk az érintett beteg izületet, esetleg az érintett ízületi résnek megfelelően enyhébb-durvább crepitáció is észlelhető. Megállapíthatjuk, hogy csak a radiocarpalis izület vagy a distalis radioulnaris izület vagy ezek kombinációja, esetleg valamelyik intercarpalis izület degenerációjáról van szó. Vizsgáljuk azt is hogy a fájdalom a proximalis vagy a distalis kéztőcsontsorban van vagy esetleg ezek között. A bőrhőmérséklet emelkedés inflammált folyamatra utal. Mozgásterjedelem beszűkülés kezdetben csak időnként jelentkezik, később csökken a flexió és extenzió végpontja, a széli exostosisok megjelenésével egyidejűleg. A rheumatoid arthritisben fájdalmas tenosynovitis alakulhat ki, ami nem csak 2
lokálisan, hanem két három izületet is áthidalva okoz funkciózavart. A mozgásterjedelem beszűkülése megnehezíti a kéz használatát. A csukló és a kéz kisizületének instabilitáshoz vezet a recidiváló folyadékgyülem kiváltotta tok és szalagrendszer lazulás. 3. Fizikális vizsgálatok A kéz izületeinek aktív és passzív mozgástartományának vizsgálata (flexio- extensio, a csukló ulnar- és radialductiója, a hüvelykujj oppositiója és valamennyi ujj ab- és adductiója). A kéz szorítóerejének meghatározása. A kéz sensibilitásának vizsgálata. A kézen inspectioval észlelhető elváltozások (duzzanat, deformitás, hegek, bőrelszíneződés), valamint tapintási lelet (bőrhőmérséklet, arteria radialis és ulnaris pulzusok vizsgálata). 4. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (B szintű evidencia: 1, 10, 11, 20, 27) Anamnézis értékelése, fizikális vizsgálat, képalkotó diagnosztika, szükség esetén kiegészítve laboratóriumi (általános- ill ízületi puctatum) vizsgálattal. 4.1.) Laboratóriumi vizsgálatok Amennyiben a diagnozis alátámasztásához szükséges, végezhető általános laborvizsgálat, speciális tesztek, továbbá az ízületi punctatum vizsgálata (általános és bacterilógiai szempontból). Az alap- illetve kísérő betegségek laboratóriumi eltérései segíthetnek a diagnózis pontosításában. 4.2.) Képalkotó vizsgálatok: (A szintű evidencia 1, 7, 9, 10, 14, 17, 20) Kétirányú (A-P és oldal) rtg, esetleg 4 irányú csukló rtg radiocarpalis vagy intercarpalis érintettség esetén.. Vizsgáljuk az izületi rés beszűkülését, osteophyta képződést és/vagy a subchondralis sclerosis vagy cysta képződését. Figyelmet kell fordítani a capitatum fej vizsgálatára, ugyanis ez alkotja a fő izületi felszint intercarpalisan. Izületi instabilitas esetén esetén tartott röntgen készíthető. Izotóp vizsgálat (fakultatív) MR (obligát amennyiben az rtg negatív) (A szintű evidencia - 14) UH (fakultatív) CT, 3D CT (fakultatív) Lunatum malatia gyanúja esetén, amennyiben a hagyományos rtg és az izotóp vizsgálat eredménye negatív, MR elvégzése szükséges a korai diagnózishoz. Az izotóp vizsgálat esetén az elhalás okozta kiesést gyakran elfedi a következményes synovitis okozta dúsulás. UH akkor lehet indokolt, ha kíváncsiak vagyunk, hogy van-e folyadék az ízületben. A folyadék MR-en is jól látható. CT-re illetve 3D CT-re inkább a műtétek tervezésekor lehet szükség. 5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok A csuklóizületi diagnosztikában speciális lehetőség az ízületi arthroscopia, nem oly gyakran végzett beavatkozás, mint a térd vagy váll arthroscopia, de ugyanúgy jelenthet diagnosztikai, mint terápiás beavatkozást (ízület átöblítése, debridement stb.) is. (B típusú evidencia 5,6) 6. Differenciál diagnosztika A differenciáldiagnózisban az alábbi betegségek kerülnek szóba: infect arthritisek -pyogen -tuberculoticus -mycogen gyulladásos vagy reaktív arthritisek -systemas betegségek -sarcoidosis -synovitis villonodularis -synovialis chondromatosis anyagcsere betegségek ízületi megjelenéssel -amyloidosis -köszvény és más kristály indukálta arthropathiák -ochronosis arthropathiák -neurogen -metabolicus -haemophilias csontnecrosisok -os lunatum (M.Kienböck) -os scaphoideum (M.Preiser) posttraumás állapotok neoplasmák, csontdysplasiák -primer tumorok -áttétek 3
-fibrosus dysplasia -M. Paget III. Kezelés III/1. Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje ÁNTSz minimumfeltételek alapján 2. Általános intézkedések (B típusú evidencia - 1, 8, 9, 11, 14, 17) Konzervativ kezelési lehetőségek alkalmazása: gyógytorna, fizio-, balneo terápia, manuálterápia, magnetoterápia, psychoterápia, életmódterápia. 3. Speciális ápolási teendők A kéz állapotától függően ortézissel történő ellátása. 4. Fizikai aktivitás Törekedni kell a műtét utáni könyök, váll és lehetőség szerint a kéz aktív tornájára, mely kezdetben terhelés nélküli, majd később a fokozatos terhelés mellett minél teljesebb fizikai aktivitást lehetővé téve. 5. Diéta (B típusú evidencia 7, 11) Az egyéb társbetegségeknek megfelelően. 6. Betegoktatás (B típusú evidencia 1, 7, 11) Általános betegtájékoztató, felvilágosítás, tanácsadás, életmódterápia. A beteg részletes felvilágosítása műtétről, a rehabilitációs tervről és a várható kimenetelről. III/2. Gyógyszeres kezelés (A szintű evidencia 7, 11) 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje ÁNTSz minimumfeltételek alapján 2. Speciális ápolási teendők Tekintettel arra, hogy steril gyulladásos folyamat eredménye a folyadékgyülem, csak fokozott óvatossággal és kiemelt sterilitás mellett végezhető ízületi punkció. Hasonló megfontoltságot igényel az intraartikulási injekciós therapia. 3. Ajánlott gyógyszeres kezelés A steroid és nonsteroid gyulladáscsökkentők mérséklik az ízületi exsudatum újratermelődését, a fájdalmat enyhitik, de tartós alkalmazásuk mellett az arthrosis progrediálhat a jól észlelhető és fenyegető tünetek nélkül! Steroid injectio javallata az exsudativ synovitis, ha az ízületi folyadékgyülem NSAID-dal nem szűntethető meg. Steril körülmények között adható. (B típusú evidencia 7, 11) Kontraindikáció: bakteriális eredetű synovitis. Per os, illetve intraartikulárisan alkalmazható chondroprotektiv szerek a kezdeti porclaesió esetén alkalmazhatók. A kezelés eredményessége csak a kiváltó ok egyidejű megszüntetésével remélhető. (A típusú evidencia - 3) A konzervatív kezelés előnye az, hogy a betegség korai szakaszában a tünetek és panaszok jól befolyásolhatók. Előrehaladt arthrosisban viszont az izomerősítés és gyógytorna jó előkészítője az eredményes műtéti megoldásnak. Kontraindikációk: gyógyszer- vagy hatóanyag túlérzékenység, NSAID nem adható peptikus ulcus, aktív gasztrointesztinális vérzés esetén, myasthenia gravisban nem adható izomrelaxáns Lehetséges jelentős interakciók: lítium, digoxin, glükokortikoidok, nifluminsav (Donalgin) együtt szedése a fenti gyógyszerekkel interakciót okozhatnak 4. Kiegészítő/alternatív gyógyszeres kezelés Gyógytorna, fizikoterápiás eljárások. 5. Terápiás algoritmus Amennyiben a konzervatív módszerek nem segítenek a betegség stádiumától függően többféle műtéti beavatkozás ajánlható. III/3. Műtét 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Járóbeteg ellátás: ÁNTSz működési engedély alapján. 2. Általános intézkedések Szokásos műtét előtti kivizsgálás lehetőség szerint ambuláns módon, a választott műtéti időpont előtti hetekben. Aneszteziológiai ambulancián a beteg előzetesen jelenjen meg (esetleg bizonyos gyógyszerek szedését fel kell függeszteni A műtét tárgyi feltételei Kiemelt sterilitást biztosító műtő, az ÁNTSz minimumfeltételeknek megfelelően felszerelve. A műtétet vértelenségben kell végezni. A műtét biztonságos kivitelezéséhez kézsebészeti műszerkészlet. 4
Az esetleges implantáció kivitelezéséhez szükséges speciális műszerkészlet. A tervezett implantációs eszköz teljes méretválasztékából legalább egy sorozat. Leggyakoribb szövődmények ellátásához szükséges műszerek, implantátumok megléte. A műtét személyi feltételei Minősített műtéti eljárás, amelyet olyan ortopéd vagy kézsebész szakorvos végezhet, aki megfelelő kézsebészeti jártassággal rendelkezik, az adott kézműtét kivitelezésében alapos, megfelelő szintű tapasztalatot szerzett. A műtét elvégzésében olyan gyakorlattal kell rendelkeznie, amelynek birtokában nemcsak a műtét biztonságos kivitelezésére képes, hanem alkalmas a műtét során adódó szövődmények, komplikációk ellátására is. Lehetőség szerint egy asszisztens. Anaesthesiológus orvos, anaesthesiológus asszisztens. További szakemberek: gyakorlott műtősnő, és legalább egy gyakorlott műtőssegéd. 3. Speciális ápolási teendők A műtétet követően, a beteg általános belgyógyászati statusában felmerülő állapot-változások korrekciójának biztosítása. 4. Sebészeti kezelés Prearthrosisos állapotokban végzett műtétek A preventiv műtétek célja az arthrosis kialakulásának megakadályozása. A beavatkozás jellege a kiváltó októl függ Friss trauma A kéz izületeinek friss traumájánál lehetőség szerint az anatómiai viszonyok helyreállítására törekedjünk pl.: izületi szalagsérülésnél, az izületi szalag gyógyulásának biztosítása, különös tekintettel a csukló szalagsérüléseire, azon belül is a scapho-lunaris (SL) dislocatióra vagy a hüvelykujj MP-izület zömében ulnaris collateralis szalagsérülésére, a kisizületi luxatiókra, vagy a radioulnaris (DRUJ) izületre. Ilyenkor szükség szerint szalagvarratot, dróttűzést végzünk. Törés esetén reponáljuk a tört darabokat és gipsszel vagy implantatummal rögzítjük a reponált helyzetet. A tengelyeltéréssel gyógyult radiustörés esetében, amennyiben még nem alakult ki arthrosis a radiocarpalis (RC) izületben, radius osteotomiát végzünk és beállítjuk a kívánt helyzetet. Az izületek nyílt sebeit az infectió megelőzése céljából a sterilitás szabályainak megfelelően kell ellátni. (B szintű evidencia-7,11) Chondropathiák és arthrosisok esetében végzett műtétek Inveterált izületi sérűlés Arthrosis radiocarpalis Arthrosis intercarpalis Csuklóizületi szalagsérülés, radioscaphoidalis-arthrosissal járó sajkacsont álizület SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse), ritkábban a scaphoideum avascularis necrosisa esetén DISI (dorsiflexed intercalated segment instability) és ritkábban PISI (palmarflexed intercalated segment instability) alakulhat ki. Ezekben az esetben már nincs lehetőség az eredeti anatómiai viszonyok helyreállítására. Ilyenkor már a radioscaphoidealis izületben arthrosis alakult ki, de a radiolunaris (RL) izületben még nem. Ezt kihasználva intercarpalis arthrodesist végezhetünk, a sajkacsont eltávolításával. Lunatum malatia esetén stadiumtól függően végezzük el a beavatkozásokat. (14) RS- arthrosissal és csuklócollapsussal nem járó sajkacsont álizület esetében spongiosa plasztikát és implantatiós rögzítést alkalmazunk. Bizonyos esetekben elegendő a csontspánnal töténő rögzítés. A sajkacsont distalis törései esetén vascularisalt csontspan beültetését implantatiós technikát alkalmazva alkalmazhatunk. Érdemes valamennyi előbb felsorolt beavatkozást Wilhelm szerinti szelektív denervatióval kiegészíteni, mely előtt helyi érzéstelenítéses tesztet végzünk. Az előrehaladott, mind a radiocarpalis, mind az intercarpalis izületet érintő arthrosis esetében csuklóizületi arthroplastika vagy a csuklóizület teljes elmerevítése végezhető egyéni elbírálás alapján. Fizikai munkásoknál előnyösebb a csuklóarthrodesis. (B típusú evidencia-7, 11, 19) Arthrosis radioulnaris A distalis radioulnaris izület invetaralt sérülése esetén a distalis radioulnaris izület arthrodesisét végezhetjük el Sauvé- Kapandji szerint, vagy az ulnafejet részlegesen vagy teljesen resecaljuk. Protézist is helyezhetünk az ulnafejre. (B szintű evidencia-7, 11) TFC (triangular fibrocartilage complex) sérülés gyanúja esetén csuklóizületi arthroscopia végezhető és hasonlóan a térd arthroscopiához, a szakadt részt resecaljuk. Előrehaladott, DRUJ-ban kialakult arthrosis esetében ulnafej resectió végezhető. (B szintű evidencia-7, 11) Arthrosis carpometacarpalis A leginkább érintett izület a hüvelykujj nyeregizülete. Jó eredménnyel jár az os trapezium resectiója interpositiós arthroplasztikával (palmaris longus, flexor carpi radialis ingomolyag) kiegészítve vagy az innal (FCR) történő felfüggesztéses plasztika. Az os trapezium eltávolítása után szilikonprotézis is beültethető. A nyeregizület arthrodeise csak akkor végezhető, ha az STT-izület ép. (B szintű evidencia-7, 11) Arthrosis metacarpophalangealis Synovectomia vagy arthroplastica végezhető. A hüvelykujj MP izületi arthrosisa, subluxatiója esetén MP izületi arthrodesis javasolt. (B szintű evidencia-7, 11, 18) Arthrosis interphalangealis -proximalis PIP-izületi arthrodesis vagy arthroplastica végezhető. (B szintű evidencia-7, 11, 18) -distalis 5
Heberden csomók kialakulása esetén a cysták és osteophyták eltávolítása, legtöbbször DIP-izületi arthrodesissel kiegészítve. (B szintű evidencia-7, 11) Idiopathias (nem traumás) állapotok Rheumatoid arthritis (RA) vagy polyarthritis chronica progressziva (PCP) esetében Steinbrocker stadiumtól függően korai stadiumban (I-II) synovectomia és szelektív denervatió, késői stadiumban (III-IV) arthrodesis vagy arthroplastica végezhető egyéni elbírálás alapján. (B szintű evidencia-7, 11) Kéztőcsont idiopathias avascularis necrosisa esetén, ha a betegség az os lunatumot érinti, a stadiumtól függően radiusrövidítés, revascularisatio, intarcarpalis arthrodesis (STT), proximal row carpectomia csuklóizületi szelektív denervatióval kiegészítve vagy arthroplastica esetleg total csukló arthrodesis végezhető. Ha a betegség a sajkacsontot érinti, az elhalt sajkacsontot eltávolítjuk és intercarapalis arthrodesist vagy proximal row carpectomiát vagy csuklóizületi arthroplasticát vagy teljes csuklóizületi arthrodesist végezhetünk. Tengely deformitások pl.a radius congenitalis Madelung deformitása esetén az epiphysisfuga lezáródása után radius ékosteotomia vagy radioulnaris arthrodesis végezhető a panaszoknak megfelelően. (B szintű evidencia-7, 11) Az anyagcsere betegségek, csontdysplasiák és egyéb arthropathiák (neurogén, haemophiliás, köszvényes) valamint a tumoros csuklóizületi destrukció, tumorszerű elváltozások kezelése etiológiától függően szakmai protokollok alapján történik: bakteriális arthritis esetében megfelelő antibiotikum terápia, osteomalatia, köszvény esetében anyagcsere zavar rendezése. (B szintű evidencia-7, 11) 4.1.) Általános műtéti indikációk A kéz arthrosisainak sebészi kezelése indokolt, amikor a konzervatív kezelésre nem csökken a fájdalom, terhelési nehezítettség, a mozgástartomány beszűkülés, instabilitás (tok és szalagrendszer meggyengülése), valamint a következményes izomatrophia - már nem tolerálható életminőség-csökkenést eredményez a beteg életvitelében és a sebészi beavatkozás eredményességének megítélése meghaladja a kockázati tényezők mértékét. A beteg panaszai, a klinikai tünetek és a képalkotó eljárásokkal készített felvételek alapján az ízület funkciója, konzervatív kezeléssel, vagy más eljárással helyre nem állítható. A csukló vagy a kéz kisizületeinek arthroplasticája vagy arthrodesise akkor jön számításba amikor a funkcióromlás hátterében olyan morfológiai elváltozás szerepel, amelyet konzervatív kezelési eljárásokkal eredményesen befolyásolni nem tudunk és további javulás már nem várható. Ezért a jelentősen degenerált vagy destruált ízületek esetében gyakran a rehabilitáció egyik lehetősége az endoprothesis beültetés vagy az interpositiós arthroplastica vagy az arthrodesis. Az endoprothesis beültetés megítélését differenciált módon kell kezelni: a klinikai tünetek, radiológiai eltérések és az intraoperativ lelet összehangolásával. 4.2.) Műtéti kontraindikáció Általános tényezők: - A beteg kooperálóképességének hiánya. Amennyiben a beteg képtelen a postoperatív együttmüködésre az operatőr és a gyógytornász utasításainak végrehajtására. A várható komplikációk leküzdése után az eredmény rosszabb lehet, mint a kiindulási állapot. Ezekben az esetekben alternatív megoldást kell keresni. Ez lehet ortézis viselete, vagy konzervatív kezelés. Abszolút kontraindikáló tényezők. - Aktiv szeptikus állapot. - Súlyos végtagkeringési zavar. Ilyenkor a sebésznek le konzervatív kezelést kell alkalmaznia 4.3.) Műtéti előkészítés Általános belgyógyászati kivizsgálás, szükség szerinti szakorvosi konzíliumokkal kiegészítve. Anaesthesiologiai protokoll szerinti előkészítés. Antibiotikus profilaxis rizikófaktortól függően 4.4.) Műtéti érzéstelenítés Anaesthesiologiai protokoll leírása szerint 4.5.) Műtét A műtét kivitelezése a műtéttechnikai leírásoknak megfelelően: - A beteg asztalra történő fektetése, rögzítése, az operálandó kar karasztalra történő helyezése -A karra vértelenítő madzsettát helyezünk - A műtéti területen a bőr szőrtelenítése és fertőtlenítése. A sterilitás szabályainak betartásával az operálandó terület izolálása - Az ízület feltárása, az ismert műtéttechnikai leírásoknak megfelelően. - Az adott műtét elvégzése - Drainek behelyezése, rögzítése, majd rétegs sebzárás. - A seb környékének lemosása, fertőtlenítése, steril fedése. - A végtagra rugalmas pólya felhelyezése, karfelpolcolás 4.6.) Posztoperatív teendők Az ortopédiai műtétek utáni szokásos teendőkre van szükség: posztoperatív megfigyelés, fájdalom csillapítás, kézfelpolcolás, az operált végtag keringésének megfigyelése, szoros kötés esetén a kötés lazítása, folyadék- és elektrolit pótlás, stb. Az alapbetegség kiegészítő speciális gyógyszerelése A műtét menetének részletes leírása A műtéti leírás csatolása a kórlaphoz A beültetett implantatum helyzetének ellenőrzése képalkotó eljárással, legkésőbb 48 órán belül 5. Fizikai aktivitás 6
A gyógytorna kezelés megkezdése előtt orvosi vélemény szükséges, hogy a műtéti körülmények függvényében, egyéni megítélés és mérlegelés alapján, a beteg az operált végtagját teljes erővel mikortól terhelheti. Első nap a terhelés nélküli torna a műtét típúsától függően már elkezdhető. (B szintű evidencia 7, 11) Kontroll vizsgálatok alapján egyénileg meghatározott fokozatos terhelési program szerint. 6. Diéta Általános, vagy belgyógyászati indikációnak megfelően, dietetikai előírások szerint. 7. Betegoktatás Általános betegtájékoztató szerint. Implantátum egyedi előírásainak megfelelően. Gyógytornász utasításainak megfelelően. IV. Rehabilitáció A gondos műtéti tervezés és kivitelezés döntő a végeredmény szempontjából. Gyakran több műtétre van szükség. A műtétet mindig szakszerű utókezelésnek kell követnie. Szükséges a beteg részletes tájéloztatása a rehabilitációs tervről, a műtétről és arról, hogy milyen eredményre számíthat. Késői rehabilitáció A beteg állapotának folyamatos ellenőrzése, utánkövetése, s amennyiben szükséges utókezelésre, gyógytornára utalása, otthoni ápolás elősegítése, sz.e. gyógyszeres kiegészítő kezelés. V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés A beteg általános mozgásszervi állapotának, az operált ízület rendszeres felügyelete, utánvizsgálata szükséges a műtétet követő 1-6 héten, majd fél év, egy évvel később. A hosszabb utánkövetés izületi implantatumok beültetése esetén szükséges, hasonló képen, mint a nagy izületeknél. Röntgenkontroll közvetlen műtét után, 1-3 hónap és 1 év múlva, ill. panasz esetén és az operáló osztály útmutatása szerint. 2. Megelőzés Bekövetkező állapotromlás esetén haladéktalan beavatkozás szükséges: utókezelés, rehabilitáció, sz.e. reoperáció. 3. Lehetséges szövődmények: Intraoperatív szövődmények: -vérzés -ideg, ér, ínsérülés Postoperatív szövődmények: -feltárást igénylő haematóma képződés -keringészavar, lebenyelhalás -lebenylelökődés -korai infectio, sebgyógyulási zavar Késői szövődmények: -késői infectió -álízület -lemeztörés -kilazulás 4. A szövődmények kezelése A kialakult és észlelt szövődmény azonnal megkezdett kezelése szakmai protokollok útmutatásai alapján. Az intraoperatív észlelt szövődmény műtőben történő ellátása, vérzéscsillapítás. A postoperatív szakban észlelt haematóma műtőben, steril körülmények között történő kiürítése. Infectió gyanúja esetén a műtéti terület feltárása, tenyésztésvétel, seböblítés, drain, antibiotikus kezelés elkezdése. Bőrnecrosis esetén debridement. A seb feltisztulása után a bőrhiányos felület plasztikázása. Általános gyógyszer tájékoztató szerint. 5. Kezelés várható időtartama/prognózis A praearthrosisos állapotok korai felismerése és kezelése esetén a prognózis jó. Késői felismerés és beavatkozás esetén pl. RA, SL-instabilitás, SLAC-wrist, SNAC-wrist, lunatum malatia, nyeregizületi arthrosis, inveteralt MP-izületi szalagszakadás, nem korrekten ellátott izületbe hatoló törések, izületi infectio, DRUJ szalagsérülés esetén a prognózis rosszabb. A beteg egyedi mozgásszervi statusából következően egyedi felépülési prognózist kell megállapítani, amelyben törekedni kell az életminőség javításának legrövidebb, de legbiztosabb módjára. 6. Az ellátás megfelelősségének indikátorai A műtött beteg általános és speciális mozgásszervi állapotának dokumentálása a kórlapban a műtét előtt, hazabocsátáskor, valamint az utánvizsgálatok során is. Műtét utáni fájdalommentesség, mozgástartomány. Életminőség és izületi funkció meghatározása nemzetközi kérdőivek alapján 7
Septicus komplikációk gyakorisága Betegállományban töltött napok, betegségi nyugdíjazás, mint a gyógyeredmény minőségi mutatói Protézis túlélési idő/lazulási arány vizsgálata VI. Irodalomjegyzék 1. Bathala EA, Bancroft LW. The case: Scapholunate advanced collapse (SLAC wrist). Orthopedics. 2007 Jun;30(6):418, 498-9. 2. Bain GI, Munt J, Turner PC. New advances in wrist arthroscopy. Arthroscopy. 2008 Mar;24(3):355-67. 3. Cavaliere CM, Chung KC. Total wrist arthroplasty and total wrist arthrodesis in rheumatoid arthritis: a decision analysis from the hand surgeons' perspective.j Hand Surg Am. 2008 Dec;33(10):1744-55, 1755.e1-2. 4. Chloros GD, Wiesler ER, Poehling GG. Current concepts in wrist arthroscopy. Arthroscopy. 2008 Mar;24(3):343-54. 5. Dósa Gábor, Grúber Károly A sajkacsont álízület osteosynthesise egyidejű részleges csuklóízületi denervációval.magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet. 1994. 37. évf. 3. sz., p. 211-215. 6. Gaston RG, Greenberg JA, Baltera RM, Mih A, Hastings H. Clinical outcomes of scaphoid and triquetral excision with capitolunate arthrodesis versus scaphoid excision and four-corner arthrodesis. J Hand Surg Am. 2009 Oct;34(8):1407-12. 7. Gaál Csaba: Sebészet, Medicina Bp. 2010. 8. Green D.P. 9. Operative Hand Surgery 4th edition. 10. London: Churchill Livingstone, 1999. 11. Kiefhaber TR. Management of scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis of the wrist. J Hand Surg Am. 2009 Oct;34(8):1527-30. 12. Kleinman WB. Stability of the distal radioulna joint: biomechanics, pathophysiology, physical diagnosis, and restoration of function what we have learned in 25 years. J Hand Surg Am. 2007 Sep;32(7):1086-106. Review. 13. Kloppenburg M, Stamm T, Watt I, Kainberger F, Cawston TE, Birrell FN, Petersson IF, Saxne T, Kvien TK, Slatkowsky-Christensen B, Dougados M, Gossec L, Breedveld FC, Smolen JS. Research in hand osteoarthritis: time for reappraisal and demand for new strategies. An opinion paper. Ann Rheum Dis. 2007. Sep;66(9):1157-61. 14. Kriegs-Au G.,.Scharizer E. Unterarm und Hand. Carl Joachim Wirt: Praxis der Orthopädie,, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York 2001; 368-386 15. Mády Ferenc A csukló és a kéz betegségei. Szendrői Miklós: Ortopédia, 1. kiadás. Budapest: Semmelweis Kiadó, 2006;299-300 16. Mulford JS, Ceulemans LJ, Nam D, Axelrod TS. Proximal row carpectomy vs four corner fusion for scapholunate (Slac) or scaphoid nonunion advanced collapse (Snac) wrists: a systematic review of outcomes. J Hand Surg Eur Vol. 2009. Apr;34(2):256-63. Review. 17. Paksima N, Canedo A. Kienböck's Disease. J Hand Surg Am. 2009. Dec;34(10):1886-9. Review. 18. Payatakes A, Sotereanos DG. Pedicled vascularized bone grafts for scaphoid and lunate reconstruction. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Dec;17(12):744-55. Review. 19. Povlsen B. Denervation of wrists with rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am. 2008 Oct;33(8):1444-5; 20. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC. Current practice in the diagnosis and treatment of carpal instability--results of a survey of Australian hand therapists. J Hand Ther. 2007 Jul-Sep;20(3):239-42; 21. Renner Antal Poszttraumás arthrosisok kezelése a kézen : endoprotézis vagy arthrodesis? : 1. [r.], Endoprotézisek alkalmazása a hosszúujjak metacarpophalangealis (MP) és a proximális interphalangealis (PIP) ízületeiben. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet. 2001. 44. évf. 4. sz., p. 255-265. 22. Renner Antal Poszttraumás arthrosisok kezelése a kézen : endoprotézis vagy arthrodesis? : 2. [r.], Csuklóízületi totál-endoprotézisek. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet. 2002. 45. évf. 2. sz., p. 87-96. 23. Sennwald G. The wrist.berlin; New York; Springer-Verlag, c1987. 24. Shin EK, Jupiter JB. Radioscapholunate arthrodesis for advanced degenerative radiocarpal osteoarthritis. Tech Hand Up Extrem Surg. 2007 Sep;11(3):180-3. 25. Shin EK, Osterman AL. Treatment of thumb metacarpophalangeal and interphalangeal joint arthritis. Hand Clin. 2008 Aug;24(3):239-50, v. Review. 26. Szepesi Kálmán A kéz betegségei.vizkeleti Tibor: Az ortopédia tankönyve, 2. kiadás. Budapest: Semmelweis Kiadó, 1999;176 27. Tsuge Kenya Atlas der Handchirurgie.Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart, 1990. 28. Vadstrup LS, Schou L, Boeckstyns ME. Basal joint osteoarthritis of the thumb treated with Weilby arthroplasty: a prospective study on the early postoperative course of 106 consecutive cases. J Hand Surg Eur Vol. 2009 Aug;34(4):503-5. 29. Vermeulen GM, Brink SM, Sluiter J, Elias SG, Hovius SE, Moojen TM. Ligament reconstruction arthroplasty for primary thumb carpometacarpal osteoarthritis 30. (weilby technique): prospective cohort study.j Hand Surg Am. 2009.Oct;34(8):1393-401. 31. Weiss KE, Rodner CM. Osteoarthritis of the wrist. J Hand Surg Am. 2007. May-Jun;32(5):725-46. Review. 32. Wollstein R, Watson HK, Wear-Maggitti K, Schmidt S, Carlson L. Surgical technique for the treatment of radial wrist pain. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42(3):149-52. Kapcsolódó internetes oldalak: 8
http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov A szakmai protokoll érvényessége: 2014. június 30. 9