A HYPERTONIA SZÖVÕDMÉNYEI, A HYPERTONIA HELYES KEZELÉSE

1 A HYPERTONIA SZÖVÕDMÉNYEI, A HYPERTONIA HELYES KEZELÉSE Benczúr Béla dr., Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok A vezetõ halálokot képezõ szív-érrendszeri betegségek legfõbb okát a jól kontrollált hypertonia világszerte észlelhetõ alacsony aránya képezi. Persze ez a kontrolláltnem-kontrollált kifejezés magyarul félrevezetõ lehet, hisz nem arra utal, hogy nem kontrollálnánk, ellenõriznénk eléggé betegeinket. Valójában az angol uncontrolled szó tükörfordítását jelenti. Magyarországon azonban helyesebb, ha a nem célértéken lévõ vagy célértéket el nem érõ hypertonia kifejezést használjuk, mert jobban kifejezi a lényeget. Ráadásul ez a célérték általában a 140/90 Hgmm-t jelenti, holott a szigorodó ajánlások egyre több olyan állapotot, kísérõbetegséget neveznek meg, ahol ennél is alacsonyabb, 130/80 Hgmm alatti az elérendõ célérték. A hypertonia helyes kezelésének több célja van: a globális kardiometabolikus kockázat csökkentése valamint a vérnyomás célértékig történõ kezelése létfontosságú. Mindezt azonban olyan módon kell elérnünk, hogy a betegek életminõsége ne romoljon vagy inkább javuljon, mert ez a záloga a gyógyszerhûségnek, a megfelelõ compliance-nek. Dr. Benczúr Béla A magasvérnyomás korunk egyik legelterjedtebb betegsége, melynek cardiovascularis (CV) szövõdményei világszerte évente 17,5 millió ember életét követelik. A hypertonia a legfontosabb kockázati tényezõ a különbözõ cerebrovascularis és perifériás érbetegségekben is, de a vesebetegségek, a veseelégtelenség egyik leggyakoribb oka a diabetes mellett a hypertonia. Azonban nemcsak az akut vascularis katasztrófák (infarktus, stroke, aorta disszekció) jelentik az egyedüli hypertoniás szövõdményeket bár kétségtelenül ezek veszélyeztetik közvetlenül a betegek életét. A hypertonia szövõdményei közé kell sorolni azonban azokat a még tünetmentes, preklinikus szervkárosodásokat is, melyek egyrészt az adott egyént rögtön a nagy/nagyon nagy rizikójú csoportba sorolják, másrészt idõben történõ felismerésük és megfelelõ kezelésük (mind a vérnyomáscsökkentõk, mind az aszpirin és a sztatinok megkezdése) segíthet a manifeszt érbetegség megelõzésében. A hypertonia manifeszt szövõdményei: myocardialis infarctus, stroke, perifériás érszûkület A cikksorozat korábbi darabjaiban 1 részletesen taglaltuk a hypertonia legsúlyosabb vascularis szövõdményeinek, az akut katasztrófáknak a jelentõségét. Fõleg az elsõ két megjelenési forma, a coronaria- és a cerebrovascularis be-

2 tegségek mutatnak szoros összefüggést a vérnyomással, mint ahogy azt a Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) nagyszabású epidemiológiai felmérése igazolta közel 350.000 35 és 57 év közötti férfi több mint 11 éves utánkövetése során, a major CV események kimenetelét vizsgálva. 2 Az elmúlt 20-30 évbõl származó egyéb adatok is egyértelmûen igazolták, hogy a CVkimenetel (elsõsorban a stroke) és a systolés, miatt igen ritkán kerül sor, pedig mind a thoracalis, mind az abdominalis lokalizáció UHvizsgálattal (echocardiographia illetve hasi UH) könnyen igazolható. Az aorta aneurysma ruptura igen szoros összefüggést mutat a hypertoniával és az aktuális vérnyomásértékkel, de a legtöbb esetben differenciál-diagnosztikai nehézséget jelent (infarctust, tüdõemboliát, illetve acut hasi katasztrófát utánozhat ), és sajnos igen nagy mortalitású kórkép (1. ábra). Hasi aorta aneurysma 1. ábra valamint a diastolés vérnyomás mértéke között szoros, független, folyamatos és etiológai szempontból szignifikáns összefüggés van. 3 A perifériás érbetegség (PAD) elõfordulása szintén összefügg a hypertoniával, de a mellette fennálló diabetes, dyslipidaemia illetve dohányzás az egyéb érterületek betegségeihez képest nagyobb szerepet tölt be a PAD kialakításában. A rettegett vascularis szövõdmények közé kell sorolni az aorta aneurysmát, melynek in vivo kimutatására a teljes panaszmentesség A preklinikus szövõdmények jelentõsége A hypertonia és a vele együtt fennálló egyéb rizikófaktorok (obesitas, dysplipidemia, diabetes, dohányzás, stb.) évtizedek alatt olyan korai elváltozásokat, célszervkárosodásokat, szövõdményeket tudnak kialakítani elsõsorban az érrendszerben, másrészt a szervekben (2. ábra), melyek hosszú ideig tünetmentesek maradhatnak, azonban képalkotó illetve funkcionális vizsgálatokkal kimutathatóak. Praxis, 2008. 17. évf. 12. szám

3 2. ábra Hypertonia + Hypertonia + Hypertonia + rizikófaktorok vascularis károsodás manifeszt érbetegség Rizikófaktorok Célszerv-károsodások Vascularis események RR, DM, Chol, BK-hypertrophia, ISH, carotis plakk MI, stroke, dohányzás, obesitas aorta stiffening, MAU CV halál Metabolikus sy. lágy végpontok kemény végpontok Jelentõségük abban áll, hogy igazolásuk esetén az aszimptomatikus egyént még akkor is nagy kockázatú csoportba kell sorolni, ha azt egyébként pl. a vérnyomás- vagy a koleszterinérték még nem indokolná. A SCORE kockázatbesorolás legnagyobb hiányossága éppen ebben áll: képzeljünk el egy 50 éves CV elõzményektõl mentes nõt, akinek 170 Hgmm-es a systolés vérnyomása, dohányzik és 7,4 mmol/l az összkoleszterinje. A hagyományos rizikófaktorokon alapuló SCORE-becslés õt a közepes rizikójú csoportba rangsorolja, hiszen a 10 éven belül várható fatális coronaria-események kockázata mindössze 4 %! (3. ábra).

4 CV rizikó becslés (SCORE) 3. ábra Women Men 180 160 140 Non-smoker Smoker Age Non-smoker Smoker 65 180 160 140 60 Systolic blood pressure 180 160 140 180 160 140 180 160 140 4 55 50 40 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 15 % and over 10 %-14 % 5 %-9 % 3 %-4 % 2 % 1 % <1 % 10-year risk of fatal CVD in populations at high CVD risk 2003 Cholesterol mmol 150 200 250 300 Ha azonban ennél az egyénnél elvégezzük a szinte kötelezõ echocardiographiát, carotis UH-ot, és az egyéb ESH 07 által a célszervkárosodások kimutatására javasolt vizsgálatot (4. ábra), a kimutatható tünetmentes szövõdmények alapján helyesebb rizikóbecslést kaphatunk és erélyes(ebb) kezelést indíthatunk a major CV események kivédése érdekében, mint ha csak a hagyományos kockázatfelmérés eredménye irányítaná a terápiát. Amikor ezeket a preklinikus szervkárosodásokat kívánjuk sorra venni, az európai hyperto- nia-ajánlásnál 4 nem találhatunk jobb irányvonalat. Melyek ezek a szövõdmények? (5. ábra) Balkamra-hypertrophia A BK-hypertrophia jelentõsége régóta ismert, tudjuk jól, hogy a CV prognózis igen erõs, független prediktora. Kialakulásában a mechanikus falfeszülés okozta angiotenzin II túlprodukciója, valamint a béta-adrenerg aktiváció játssza a fõ szerepet. Praxis, 2008. 17. évf. 12. szám

5 Javasolt vizsgálatok a szubklinikus szervkárosodások felderítésére (ESH 07) 4. ábra 12-elvezetéses EKG Echocardiographia Carotis UH-vizsgálat (IMT, illetve plakk) Fehérjeürítés meghatározása ABI-index Szemfenék vizsgálat Otthoni és 24-órás ambuláns vérnyomás monitorozás Artériás stiffness (PWV) vizsgálata Left Ventricular Hypertrophy - Long Axis Normal Left ventricular hypertrophy P 1 P 2 PP 5. ábra Szubklinikus szervkárosodások, valamint a nagy rizikót jelentõ állapotok (ESH 07) EKG-val vagy echoval igazolt bal kamrai hipertrófia UH-gal kimutatható carotis fal (intima-media) vastagodás (IMT>0,9 mm) vagy plakk Emelkedett artériás stiffness (carotis-femoralis PWV>12 m/s) Kóros boka-kar index (<0,9) Enyhén emelkedett szérumkreatininszint (ffi: 115-133 ill. nõ: 107-124 umol/l) Csökkent glomerulusfiltráció vagy kreatinin clearance (<60 ml/min) Mikroalbuminuria (30-300 mg/nap)

6 A BK-hypertrophia megjelenése mérföldkõ a szívelégtelenség kialakulásának folyamatában, hiszen a szívbetegség progressziója ettõl a ponttól felgyorsul, a szívelégtelenség klinikai tüneteinek esélye megnõ. Diagnosztikájában a legegyszerûbb és legelterjedtebb módszer a 12-elvezetéses EKG, bár tudni kell, hogy a vizsgálat szenzitivitása alacsony, bár specificitása igen magas. Vagyis a jól ismert EKG-jelek (mély S-hullámok V1-2-ben, magas R-hullámok V5-6-ban, ugyanitt descendáló ST-depressio, aszimmetrikus szárú T-negativitás) hiánya nem zárja ki a BK-hypertrophiát, jóllehet megléte esetén szinte biztos a BKH fennállása. Jóval érzékenyebb módszer kimutatására az echocardiographia, ahol nemcsak a BK falvastagsága, a systolés és diastolés funkció (BK-hypertrophiára éppen ez utóbbi károsodása, vagyis a relaxáló képesség csökkenése jellemzõ) ítélhetõ meg, de a BK-i izomtömeg quantitatív meghatározása is lehetséges. A centrális vérnyomás jelentõségének felismerése, illetve a perifériás érellenállás egyszerûen elvégezhetõ vizsgálata (az artériás stiffness-vizsgálat augmentációs indexe erre utal) óta a patofiziológiai folyamat lépései, valamint a különbözõ gyógyszerek BKhypertrophiára kifejtett hatása is jobban érthetõvé vált. Fontosságára a LIFE-vizsgálat 5 is felhívta a figyelmet, amelyben olyan hypertoniás betegeket kezeltek losartannal vagy atenolollal, akiknek már balkamra-hypertrophiájuk volt. Az azonos vérnyomáscsökkentõ effektus ellenére a losartan elõnyösebbnek bizonyult az atenololhoz képest a CV halálozás, a nem fatális infarctus és stroke összetett végpontja tekintetében. Egy késõbbi elemzés kimutatta, hogy a losartan nagyobb mértékben csökkentette a BK-hypertrophia mértékét, így a végpontok kockázatának csökkenése a losartan célszerv-protektív hatásával függhet össze. Érdekesség, hogy függetlenül az alkalmazott kezelési ágtól, azoknak a betegeknek rosszabb volt a prognózisa, akiknél a megfigyelés közel 5 éve során nem lehetett kimutatni a BK-hypertrophia regresszióját. 6 Tanulságképpen feltétlenül megjegyzendõ, hogy a BK-hypertrophia (EKG-val vagy echocardiographiával való igazolása) nagy rizikót, következésképp agresszív, a BKizomtömeg regressziójára is képes kezelés megkezdését jelenti, a hatékony vérnyomáskontrollon (beállítás) túl, hiszen a LIFE többek között bizonyította, hogy a BK-hypertrophia egy újabb, kezelendõ néma gyilkosnak számít. Carotis atherosclerosis (fokozott intima-média vastagság ill. plakk jelenléte) Az atherosclerosis kezdeti stádiumait jellemzõ növekvõ lipidakkumuláció illetve proliferatív folyamatok során a koleszterinben dús subendothelialis mag köré kötõszövetes sapka alakul ki, megjelenik az atherosclerotikus plakk. A növekvõ, komplex stabil plakk, bár egyre inkább bedomborítja az endothelt a lumen felé, még akár évtizedekig tünetmentes maradhat. Jelentõsége mégis óriási: ultrahang-vizsgálattal (elsõsorban carotis UH jön szóba) az 1 mm-t meghaladó plakkok már igen könnyen kimutathatóak, másrészt a preklinikus (vagyis még tünetmentes) carotis plakkok igen erõs prediktorai 7, 8 a késõbb bekövetkezõ tünetekkel járó atherosclerosisnak, a CV események- Praxis, 2008. 17. évf. 12. szám

7 nek. Vagyis a kimutatott carotis plakkok nemcsak a stroke, hanem a myocardialis infarctus és a perifériás érbetegség elõrejelzésében is kiemelt jelentõségûek. 6. ábra Mannheim Carotis IMT Konszenzus (2004 2006) Bifurcation and origin of ICA CCA Az intima-média vastagság (intima-mediathickness: IMT) fogalmát egyre elterjedtebben használják az atherosclerosis és macrovascularis szövõdményeinek csökkentését célzó klinikai vizsgálatokban, mint köztes ( surrogate vagy lágy) végpontot, mely jól jellemzi a vascularis kimenetelt. Bulb ECA 2 1 3 Plaque 4 10 mm length IMT Számos tanulmányban századmilliméternyi, de ezzel együtt szignifikáns regressziót sikerült az IMT-ben elérni a gyógyszeres kezeléssel (pl. amlodipin, egyes sztatinok), mely többé-kevésbé a klinikai eseményekben is megnyilvánult. Ugyanakkor az IMT-megvastagodás és a plakk-képzõdés egymással nem mindig függ össze, nem teljesen ugyanannak a folyamatnak (egyrészt arteriosclerosis, másrészt atherosclerosis) a következményei. A klinikai gyakorlat számára a plakkok kimutatása jobban megfelel a korai, preklinikus atherosclerosis igazolására, míg az IMT jelenléte a vascularis hypertrophia, a hypertoniás célszerv-károsodás markere lehet, precíz mérése inkább az utánkövetéses vizsgálatok esetén jön szóba. Ebben próbált egységes állásfoglalást létrehozni a mannheimi konszenzus 9 (6. ábra). A kimutatott carotis atherosclerosis nemcsak szigorúbb vérnyomáscsökkentõ kezelést tesz szükségessé: a plakk progressziójának megakadályozására már ekkor indokolt az aszpirin- és sztatinkezelés megkezdése, mely nemcsak a stroke prevencióját, de az egyéb érterületek (coronariák, perifériás erek) védelmét is szolgálja. Carotis plakkok diagnosztikus kritériumai: 1. 0,5 mm-t meghaladó beboltosulás a lumen felé 2. A környezõ IMT-t 50 %-kal meghaladó méret 3-4.1,5 mm-t meghaladó teljes falvastagság Csökkent boka-felkar vérnyomás index (0,9<ABI) A plakk további progressziója lumenszûkülethez, ezáltal akár már klinikai tünetekhez vezethet (angina, claudicatio ill. TIA), bár még ez a stádium is rejtve maradhat, ha nem keressük célzottan jeleit. Ebben a stádiumban az UH-vizsgálat mellett pl. a bokafelkar vérnyomásindex, az ABI mérése lehet hasznos, fõleg a nagy rizikójú, veszélyeztetett (pl. dohányos, diabeteses), idõsebb populációban, hiszen a kóros ABI (0,9<ABI) az 50 % feletti alsóvégtagi ütõérszûkület kimutatásában kellõen szenzitív. Kóros értéke ugyanakkor erõsen prediktív az egyéb érterületek szûkületeire és eseményeire nézve is, hiszen a perifériás érbetegek igen nagy arányban egyúttal coronariaés/vagy carotis-betegek is. Azonban a normális ABI nem zárja ki az atherosclerosis jelenlétét (hasonlóan a negatív EKG és a BK-

8 hypertrophia kapcsolatához!), semmiképpen nem jelent biztosan egészséges érrendszert! Emiatt az ABI-meghatározás általános populációs szûrésre, mint kizárólagos vizsgálat, 10, 11 nem alkalmas! Fokozott artériás stiffness Tekintettel arra, hogy a cikksorozat korábbi darabjaiban szinte mindig megemlítésre került az artériás funkció vizsgálata, a szorgalmas olvasó apránként megismerkedhetett a fokozott artériás stiffness, az érfali rugalmatlanság jelentõségével. Ehhez a kérdéskörhöz szorosan kapcsolódik a centrális vérnyomás kiemelt jelentõsége 12, mely a hypertonia eddig említett célszerv-szövõdményeivel igen szoros okozati összefüggésben áll (stroke, BKhypertrophia, AMI, veseelégtelenség). Ebbõl kiindulva jelen tanulmány mindöszsze két momentumra kívánja a hangsúlyt fektetni: 1. egyrészt az európai guideline a carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség emelkedett (12 m/s feletti ) értékét nevezi meg, mint nagy rizikót jelentõ célszerv-károsodást jellemzõ paramétert. Tudni kell, hogy az artériás rigiditás vizsgálatára legelterjedtebb 2 vizsgálómódszer az artériás tonometria (SphygmoCor ezt a rendszert használták pl. a CAFÉ-vizsgálatban 13 ), valamint a piezo-elektromos metodikát alkalmazó Complior készülék. Harmadik, teljesen eltérõ metodikát alkalmaz az oszcillometriás magyar fejlesztésû módszer, az arteriográf, melynek a már elfogadott módszerekhez történõ validációja elengedhetetlenül szükséges volt. A Journal of Hypertension 2 idei közleménye pótolta ezt a hiányt, közülük az egyik egy német munkacsoport vizsgálata 14, melyben összehason- lította (validálta) az arteriográfot a két másik metodikához, és igen szoros korrelációt talált az arteriográf által meghatározott PWV (pulzushullám terjedési sebesség) és a két másik mûszer által mért PWV között. A három készülék közül az arteriográf variabilitása és reprodukálhatósága bizonyult a legjobbnak. A másik közleményben egy lengyel munkacsoport 15 szintén az említett 3 metodikát hasonlította össze, és kiderült, hogy bár jelentõsen különbözik a három mûszer által mért PWV számszerû értéke, azonban ez az eltérõ metodikának, az eltérõ távolságmérésnek tulajdonítható (jól ismert, hogy a gold standard -nak számító két másik módszer carotisfemoralis távolsággal számítja az aorta pulzushullám terjedési sebességét, míg az arteriográf az aorta valódi hosszával kalkulál), a reflektált hullám tranzit-ideje mindhárom módszer esetén azonos volt. Ez a vizsgálat feloldja azt a vélt ellentmondást, amit az európai guideline-ban szereplõ 12 m/s-os érték, mint a fokozott artériás stiffness határértéke jelentett. 2. A másik kérdéskör az izolált systolés hypertonia (ISH) jelensége, mely a szerzõ olvasatában nem csupán az idõsek jellegzetes vérnyomás-viselkedése (amikor a systolés érték meghaladja a 140 Hgmm-t, ugyanakkor a diastolés érték 90 Hgmm alatt marad), hanem már önmagában szövõdmény, célszerv-károsodás. Kialakulásában ugyanis az aorta rugalmatlanná válása, a szélkazánfunkció csökkenése játssza a döntõ szerepet, vagyis a fokozott artériás stiffness jelensége. Ebben a megvilágításban egy adott systolés vérnyomás esetén minél alacsonyabb a diastolés vérnyomás (vagyis minél nagyobb a pulzusnyomás), annál nagyobb a CV-kockázat. Terápiáját emiatt a stiffness-re is elõnyös hatású (a pulzusnyomást csökkentõ) Praxis, 2008. 17. évf. 12. szám

9 antihypertenzívumok és más, nem csak vérnyomáscsökkentõ hatású szerek (pl. hosszú hatású nitrátok, még anginamentesség esetén is!) jelentik (7. ábra). Izolált systolés hypertonia 7. ábra 2006.01.15. 09:40-2006.01.16. 09:40 Vérnyomás görbe 250 200 150 100 200 50 150 0 100 50 0 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Csökkent vesemûködés, microalbuminuria megjelenése Az európai guideline a beszûkült vesefunkció laboratóriumi jeleiként az emelkedett kreatinin-értéket, illetve a csökkent GFR-t (60 ml/min alatti glomerulus filtrációs ráta) jelöli meg. Különösen ez utóbbi jellemzi igen érzékenyen a romló vesemûködést, ennek számítása javasolt a vesefunkció megítélésére. A vesén keresztüli fehérjevesztés, micro- (30-300 mg/nap) majd macroalbuminuria nem csupán markere a glomerularis károsodásnak, hanem fontos CV rizikófaktorként kell értékelni, melynek igazolása jelentõsen fokozza a CV események kockázatát (8. ábra), ugyanakkor igen érzékeny és egyszerûen elvégezhetõ vizsgálat. Patofiziológiájában a vérnyomás, diabetes, a protein depositumok illetve a gyulladás hatására kialakuló glomeruláris basalmembrán károsodása játssza a fõ szerepet egyfajta renális endothel-dysfunctióként foghatjuk fel a folyamatot. Terápiájában a megfelelõ VC- és vérnyomáskontrollnak, ezen belül is a vas afferenseket tágító, a glomeruláris nyomást csökkentõ RAASgátlóknak van kulcsszerepe. A hypertonia helyes kezelése Valójában a teljes cikksorozat ennek szellemében íródott: hogyan kell helyesen kezelni a hypertoniát? Randomizált, kontrollált tanulmányok egyértelmûen igazolták összesen

10 8. ábra A célszervkárosodások fokozzák a cardiovascularis rizikót albuminuria ill. BK-hypertrophia A CV események elõfordulása 16 14 12 10 8 6 4 2 0 *P<0.05 Normoalbuminuria * Microalbuminuria * Macroproteinuria Azonban nem mindegy, milyen típusú szerekkel érjük ezt el. Az alkalmazott kezelést alkossák olyan szerek, melyek hatása bizonyítékokon alapul, a kombinációs kezelést preferáljuk, melyek elemei additív ill. szinergista hatásuk mellett egymás mellékhatásait csökkentsék (pl. valsartan/amlodipin). Alapvetõ szempont, hogy csökkentsék a globális kardiometabolikus kockázatot, melyet a többi rizikófaktor egyidejû kezelésével érhetünk el (antidiabetikum, sztatin és aszpirin), és mindezt a betegek életminõségének romlása nélkül, esetleg javításával igyekezzünk elérni. Nem kis feladat... Összefoglalás 100 80 60 40 20 0 Hypertonia Hypertonia + BKH Stroke szívelégtelenség koszorúér-bet. 18.500 beteg összesített eredményei alapján (Veterans Administration, USPHS, EWPHE, SHEP, STOP-Hypertension, MRC, Syst-Eur), hogy a systolés vérnyomás 12-13 Hgmm-es átlagos csökkentése 4 éves követés során 21 %-kal csökkenti a koszorúér-betegség, 37 %-kal a stroke, 25 %-kal a CV- és 13 %-kal az összmortalitást. A kezelés alapelveit azonban mégsem csupán a vérnyomás számszerû értékének kívánt szint alá történõ csökkentése jelenti természetesen ez is fontos. A népbetegségnek számító hypertonia világszerte a legfõbb oka az igen magas CV halálozásnak és morbiditásnak. Nem véletlenül születnek egyre frissebb módszertani ajánlások, melyek közül a sokat idézett 2007-es európai ajánlás számít a legkorszerûbbnek. Ez az ajánlás felsorolja azokat a célszerv-károsodásokat, melyek döntõen tünetmentes állapotok, azonban jelenlétük, igazolásuk nagy rizikót jelent, emiatt vizsgálatuk, keresésük minden hypertoniás betegben indokolt és kötelezõ! Az elmondottak kihangsúlyozzák a tünetmentes atherosclerosis minél szélesebb körû keresésének, alapos kivizsgálásának jelentõségét, mely a klasszikus rizikófaktorokkal együtt vizsgálva, de azoknál nagyobb prediktív erõvel jelzik elõre az egyén CV veszélyeztetettségét. Irodalomjegyzék 1. Benczúr B.: Hypertonia, érfalak, stroke. Praxis 2008;17:5:297-308. 2. He J., Whelton PK.: Elevated systolic blood Praxis, 2008. 17. évf. 12. szám

11 pressure and risk of cardiovascular and renal disease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and randomized controlled trials. Am Heart J. 1999;138(3 Pt 2):211-9. 3. Stamler J., Stamler R., Neaton JD.: Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med. 1993;153:598-615. 4. Mancia G. et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25:1105-87. 5. Dahlöf B., Devereux RB., Kjeldsen SE. et al. Cardiovascular mortality and morbidity in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003. 6. Okin PM., Devereux RB., Jern S. et al for the LIFE Study Investigators. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004; 292:2343-2349. 7. Simon A., Chironi G., Levenson J.: Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease. Hypertension 2006;48:392-6. 8. Simon A. and Levenson J.: May subclinical arterial disease help to better detect and treat highrisk asymptomatic individuals? J Hypertens 2005, 23: 1939-1945 9. Touboul P. J., Hennerici M. G., Meairs S., Adams H., Amarenco P., Bornstein N., Csiba L., Desvarieux M., Ebrahim S., Fatar M., Hernandez Hernandez R., Jaff M., Kownator S., Prati P., Rundek T., Sitzer M., Schminke U., Tardif J.-C., Taylor A., Vicaut E., Woo K. S., Zannad F., Zureik M. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004-2006) Cerebrovasc Dis 2007;23:75-80 10. Wyman RA. et al.: Is the ankle-brachial index a useful screening test for subclinical atherosclerosis in asymptomatic, middle-aged adults? Wisconsin Medical Journal 2006,105:50-4. 11. Anand V. Doobay, Sonia S. Anand: Sensitivity and Specificity of the Ankle-Brachial Index to Predict Future Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005;25; 1463-1469 12. Roman MJ. et al: Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than brachial pressure does. The Strong Heart Study. Hypertension 2007;50:197-203. 13. Williams B., Lacy PS., Thom SM., Cruickshank K., Stanton A., Collier D., Hughes AD., Thurston H., O'Rourke M.: Differential impact on blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal result of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006,113:1213-25. 14. Baulmann J., Schillings U., Rickert S., Uen s, Düsing R., Illyes M., Cziraki A., Nickering G., Mengden T.: Anew oscillometric method for assessment of arterial stiffness:comparison with tonometric and piezoelectronic methods. Journal of Hypertension 2008, 26:523-528 15. Rajzer M., Wojciechowska W., Klocek M., Palka I., Brzozowska-Kiszka M., Kawecka-Jaszcz K.: Comparison of aortic pulse wave velocity measured by three techniques: Complior, SphygmoCor and Arteriograph. Journal of Hypertension 2008, 26:2001-2007. A szerzõ elérhetõsége: Dr. Benczúr Béla Cím: Hetényi Géza Kórház Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály 5000, Szolnok Tószegi út 21. Tel.: 56/503-603