KONVENCIONÁLIS HEMOSZTÁZIS LABOR DIAGNOSZTIKA (Fibrinogén, protrombin idő, INR, részleges tromboplastin idő, faktor szintek, AT, D-dimer) Tőkés-Füzesi Margit 2014.11.08.
Laboratórium Koncentrálódás Automatizálás Széles vizsgálatspektrum Sok minta Nagy teljesítményű rendszer Háttér készülékek
Laboratórium Mintaazonosítás Mintaelőkészítés: centrifugálás Sürgős vizsgálatkérés lehetőség Minőségirányítás Karbantartás Informatika TAT Szakértők, konzultációs lehetőség
Fényposta
csőposta Trombocitaaggregációs vizsgálatokhoz nem alkalmas!! 1853
POCT Kis számú minta Kevés analit Nagyon sürgős TAT Minta nem szállítható Nem érdemes szállítani Teljes vér felhasználása
Egy kis preanalitika. 1. Cső: szilikonozott üveg vagy műanyag zárt, vákuumos 2. Antikoaguláns: Na 3 -citrát pufferolt : 0,105-0,109 M (3,2%) vagy 0,129 M (3,8%) CTAD (citrát/teofillin/adenosin/dipiridamol) 3. Antikoagulált plazma ph: 7,1-7,35(PI ) 4. Cső feltöltöttsége: 100% 5. Vér-citrát arány: 1:9 (Fbg, APTI, PI recalcifikáció) 6. Htc > 55% vagy < 30 7. Tű méret: 0,7-1,0 mm (19-22G) 8. Leszorítás: < 1 min
Egy kis preanalitika. 1. Levételi sorrend, kanül: 2-ik cső, összeforgatás 3-4* 2. Szállítási hőmérséklet: szobahő 3. Analízisig eltelt idő: < 2h (heparin monitorozás) 4. Cenrifugálás: 1500-2000g 15 perc, 15-20 0 C 5. Fagyasztás: gyors 6. Tárolás: -80 0 C, -20 0 C <8 nap 7. Felolvasztás: gyors, vízfürdő 37 0 C
Preanalitikai hiba cső alultöltöttség (1cm) Alultöltött Pontos levétel PI: INR 1,28 (71%) PI: INR 1,09 (89%) APTI: 33,8 s APTI: 30,1 s TI: 15,9 s TI: 15,2 Fibrinogén: 1,57 g/l Fibr.: 2,81 g/l D-di: 1500 ug/l D-di: 1786 ug/l Lejárt cső, kánikula, szárnyas tű-levegő, áttöltés
Véralvadás PI mérés - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás extrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: thromboplastin (III fakt) és Ca 2+ - referencia tartomány: (%-ban 80 120%) PR 0,85 1,15 INR 0,90 1,15
PI megnyúlás: - extrinsic út faktorainak hiánya K-vit. hiány májbetegség (acut májkárosodás!) streptokináz, rekombináns tpa terápia mérgezés antiphospholipid att. pl. LA rossz vér/citrát arány
INR Monitorozás K-vitamin antagonisták: Warfarin Syncumar Terápia: élelmiszer K-vitamin egyéb fehérjéhez kötődő gyógyszerek felszívódás, metabolizmus
30perc
A PI mérés nemzetközi standardizálása PI = s, % beteg plazmájából mért PI (s) PR normál referencia plazmából mért PI (s)
A PI mérés nemzetközi standardizálása ISI = International Sensitivity Index a reagens (thromboplastin) érzékenysége a WHO referencia készítményéhez (ISI értéke 1,0) viszonyítva INR = International Normalized Ratio INR= PR ISI Pl. ha a PR=3,54 és a reagens ISI=1,08 az INR=3,54 1,08 =3,92
Véralvadás APTI mérés (aptt, PTT) - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás intrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: parciális thromboplastin (csak PL részt tartalmaz), felszín aktivátor (kaolin, szilikon, elagsav) és Ca 2+ - referencia tartomány: 27 33 sec
APTI megnyúlás: intrinsic alv. faktorok hiánya fibrinogén hiány, dysfibrinogenaemia alv faktor ellen termelt att (higítás) Lupus anticoaguláns heparin terápia (dabigatran, rivaroxaban) trombolítikus terápia orális anticoaguláns terápia acut DIC rossz vér/citrát arány
Véralvadás Fibrinogén meghatározás - direkt meghat. kinetikus turbidimetria és immunológiai teszt - biológiai hatás alapján Clauss módszer - reagens: - 1:9 arányban higított plazma + thrombin feleslegben - kalibrációs görbe ismert fibrinogén konc. plazmával - referencia tartomány: 2 4 g/l - Fibrinogén konc. csökken: - csökkent szintézis (májkárosodás) - növekedett felhasználás (DIC) - Fibrinogen konc. nő: - akut fázis reakció - krónikus gyulladás - veleszületett
A fibrinogén szerkezete
Fibrinogenolysis
Véralvadás D-dimer meghatározás - Fibrinolízis, fibrin degradációs termékek (DXD,DD/E, D-dimer) keletkezése, kollektív gyűjtőnév - D-dimer FDP-vel (fibrin, fibrinogén) szemben stabilizált fibrinre specifikus, létrejöttét thrombus képződés előzi meg - Kimutatás: turbidimetria, monoklonális att.-el bevont latex particulum, D-dimer jelenlétében részecske aggregáció, turbiditás csökken. OD csökkenés arányos a jelenlévő D-dimer mennyiséggel - Kalibrációs görbe ismert koncentrációjú D-dimer standarddal, ΔOD változás kivetítése, koncentráció, fibrinogénnel nincs keresztreakció - Referencia tart: módszer függő μg/l, ng/ml, FEU
Véralvadás D-dimer meghatározás Értékelés: Negatív eredmény: vénás thromboembólia gyanúja kizárható (mélyvénás thr., tüdőembólia, DIC) Nem használható artériás thr. folyamat kizárására (infarktus, stroke) Pozitív eredmény: szervezetben thrombus lebontás folyik - nem tud kül. tenni intra- és extravasalis folyamat közt - Vigyázat!!:
- hematóma (trauma, posztoperativ áll.) - gyulladás, tumor környezetében kis erekben mikrothrombus - érrendszer más területén pl. szív üregeiben, aneurizmákban, kismedencei, hasi stb. vénákban kialakult vérrög - terhesség!!!
D-dimer értékek terheseknél Gesztációs hét D-Dimer ug/l FEU cut-off <500 16. hét 26. hét 36. hét medián 448 2,5 th -97,5 th 304-1214 medián 618 2,5 th -97,5 th 382-1748 medián 1082 2,5 th -97,5 th 520-2072
Véralvadás anticoaguláns therápia 1. Nem frakcionált heparin (UFH) APTI 1,5 2,5 X 2. Kis molsúlyú heparin (LMWH) Xa faktor gátlási teszt 3. Preventív célból kis dózisú heparin nem 4. Orális anticoaguláns: - coumarin, warfarin PI INR VKA - rivaroxaban PI-INR rivaroxaban, PT-R - dabigatran ECT, higított TI 5. Heparinról orális anticoaguláns PI, APTI (36-48h átállás után majd két naponta) 6. Fibrinolyticus terápia - előtte szűrés haemorrhagiás diathesisre (vérzési idő, thr.szám,pi,apti,ti) - alatta TI - Heparinra való átálláskor APTI
Oralis AntiCoaguláns - kezelés Acenokumarol Syncumar életidő 10h Warfarin Marfarin - életidő 36h R és S enantiomer Terápiás tart: 2-3 INR; 2,5-3,5 műbillentyű VKORC1 (K-vit-epoxid reduktáz) polimorfizmusok és mutációk hiperszenszibilitás és rezisztencia CYP2C9 metabolizmus (CYP2C9*2-30%, CYP2C9*3-90% - vérzés kumarin adag csökkentés)
APTI APTI, PI közös út + PI APTI, PI normál intrinsic út Véralvadás - Heparin kezelés? + TI TI, reptilase normál Heparin TI normál + APTI keveréses teszt (50%bet.+50% kontroll plasma) APTI kev.t.normál Faktor hiány Faktor szűrés APTI kev.t. Inhibitor jelenléte Antitest szűrés - Lupus anticoaguláns - VIII. faktor elleni att
Véralvadás PI +APTI PI,APTI közös út PI, APTI normál VII faktor hiány? Inhibitor jelenléte? + PI keveréses teszt (50% bet. + 50% kontroll plazma) PI kev.t. normál PI kev.t. VII faktor hiány: - veleszületett inhibitor jelenléte: - ritka - májbetegség - K-vit. hiány
Antithrombin mérés alapelve - Szintetikus chromogén szubsztrát - FXa inaktiváció - Lépések: - 1. plazma + ismert menny. borjú FXa fölös heparin jelenlétében inkubáció - 2. el nem reagált FXa aktivitás mérés chromogén szubsztráttal (S-2765, N-α-Z- D-Arg-Gly-Arg-pNA.2HCl). Paranitroanilin felszabadulás, kinetikus mérés 405 nmen, fordítottan arányos a mintában jelenlévő AT-al. - Eredmény: % aktivitás, 71-115%
Antithrombin defektus - veleszületett (2%) I.-es típus,,,valódi defektus,, Atg + Aktiv II.-es típus diszfunkcionális(iia,iib) NAtg + Aktiv heparin kötő def.(iic)
Antithrombin defektus - szerzett - közvetlenül thrombózis után - májbetegség (cirrhosis) - nephrózis szindróma - heparin terápia alatt - konszumpciós koagulopathia (DIC) - hemodilúció - metasztatikus tumor - súlyos trauma - súlyos égés - L-asparagináz kezelés NEM JÁR EGYÜTT FOKOZOTT THROMBÓZIS RIZIKÓVAL!!!!
AT szint csökkenés - i.v. és s.c. heparin 30%-kal csökkenti a szintjét - ösztrogén - OAC - rivaroxaban is!! - mérése 1 héttel az anticoaguláns abbahagyása után ajánlott
,,Heparin rezisztencia,, - nem reagál a kezelésre még nagy dózisú heparin esetén sem - csökkent AT szint esetén heparin kezelés nem hatásos (UFH, LMWH) emelt dózis hasznos lehet - emelt dózisra sem reagál i.v. AT koncentrátum - AT koncentrátum: - nincs ajánlás egyéni megfontolás - Thrombate III (humán plazma koncentrátum - Atryn (rekombináns)
Véralvadási faktor defektusok Örökletes - Haemophilia A és B - vwf betegség 2N típus - más véralvadási faktor hiányok Szerzett - Májbetegség - K-vitamin hiány - OAC túladagolás - DIC
Haemophilia A és B Coag. Faktor hiány Öröklődés Haemophilia A F VIII X-kromoszómához kötött recesszív Haemophilia B F IX X-kromoszómához kötött recesszív Incidencia 1/10.000 férfi 1/50.000 férfi Súlyosság Szövődmény Faktor szint < 1% - súlyos spontán vérzés 1-5% - mérsékelt közepes sérüléseknél vérzés 5-25% - enyhe sebészeti beavatkozás, trauma során vérzés lágyrész vérzés
Szerzett faktor hiányok Májbetegség K-vitamin hiány K-vitamin antagonisták Vesebetegség DIC
Szerzett faktor hiányok Májbetegség I. Alvadási faktorok csökkent szintézise 1. Fibrinogén, prothrombin, F V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, prekallikrein, HMWK 2. Antithrombin, protein C, protein S, fibrinolitikus fehérjék II. Aberráns szintézis 1. Fibrinogén 2. F II, VII, X, IX abnormál analógjai
Szerzett faktor hiányok K-vitamin hiány I. Nem megfelelő bevitel 1. Étrend 2. Széles spektrumú antibiotikum - bélflóra pusztulás II. Csökkent K-vitamin felszívódás 1. Epeút elzáródás (epekő, szűkűlet, tumor) 2. K-vitamin felszívódási zavar (sprue, coeliakia, ulceratív colitis, makacs hasmenés - gyerekeknél) 3. Gyógyszer (cholestyramine) III. K-vitamin antagonista kezelés (kumarin származékok, warfarin) - májban tárolt K-vit. 2-3 napra elegendő!!
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: PI megnyúlt APTI megnyúlt TI megnyúlt vérzési idő megnyúlt fibrinogén szint alacsony v. normál thrombocyta szám alacsony FDP (D-dimer) emelkedett Kezelés: - K vitamin (10 mg) - FFP - prothrombin komplex koncentrátum - thr. transzfúzió
Szerzett faktor hiányok Vese betegség akut és krónikus vesebetegségben vérzési hajlam uraemiában thrombocytopaenia nephrosis szindróma izolált F IX és XII hiány vesztés Antithrombin III és plasminogén fokozott vesztés miatt
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: PI megnyúlt APTI megnyúlt vérzési idő megnyúlt Thr. szám alacsony anaemia
Heparin Indukálta Trombocitopénia HIT
HIT HIT teszt
Köszönöm a figyelmet! Kérdések: Dr. Tőkés Füzesi Margit +36 72 536168 *0265