Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK LAPJA

Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK LAPJA IV. évfolyam W 3-4. szám W 2002. õszerkesztõ: Gyetvai Gyula dr. Markhot erenc Kórház Belgyógyászati Osztálya; 3301 Eger, pf.: 15. % 36/411-444 Szerkesztõbizottság: Dalmi Lajos dr. (HAJDÚ-BIHAR M.), Godó Béla dr. (NÓGRÁD M.), Kolozsy Zoltán dr. (SZABOLCS-SZ.-B. M.), Túry erenc dr. (BORSOD M.) W Hirdetésfelvétel és médiatámogató: Internet: Egészségügy+Üzlet tematikus portál + http://www.euuzlet.hu É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354, %/fax: 313-2027, E-mail: eplusl@mail.datanet.hu) IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 45

Személyi hírek» Az ezévi egészségügyi vonatkozású Széchenyi-díjas régiónkból: Dr. Muszbek László, az MTA rendes tagja, a Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar egyetemi tanára, a Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet igazgatója,» A gyöngyösi Bugát Pál Kórházban emléklapot kaptak: Dr. Gedeon András nyugállományú fõorvos, aki az elsõk között alkalmazott itthon pacemakert, valamint Dr. Lovász Teréz fõorvos, a pszichiátria vezetõje és Dr. Juhász Mária, a röntgenosztály fõorvosa. Hírek régiónkból» A miskolci Szent erenc Kórházban (ov. fõorvosa Dr. Szûcs Gabriella) bevezették a digitális röntgeneljárást, amely megszünteti például a korábbi filmtárolási problémákat, és jelentõsen csökkenti a filmhasználattal kapcsolatos költségeket is. Lehetõséget nyújt ugyanakkor a pontosabb képrögzítésre és diagnosztizálásra, ezáltal lényegesen kisebb az esélye annak, hogy meg kell ismételni a vizsgálatot. Az intézményben megkezdték egy új hidroterápiás gyógymedence kialakítását is.» Az ÁNTSZ Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Igazgatóságának adatai szerint a megye férfiai átlagosan két-három évvel is kevesebb ideig élnek, mint az országos átlag. Ennek legfõbb okai a dohányzás és az alkoholfogyasztás okozta ártalmak. A megyében az élve születések száma folyamatosan csökken. A leggyakoribb halálokok Szabolcsban is a keringési betegségek, s a daganatos betegségek állnak a második helyen.» Az ÁNTSZ Gyöngyösi Intézetének (városi tisztifõorvos Dr. Deák Zsuzsanna) elemzése szerint az országos szintet emellett szignifikánsan meghaladja férfiaknál a vastagbél és végbél, nõknél a légcsõ, a hörgõk és a tüdõ rosszindulatú daganata miatt bekövetkezett halál. Úgy az országos, mint a budapesti arányoknál jócskán magasabb az egy háziorvosi praxisra jutó ellátottak száma.» Ebben az évben ünnepli 275. jubileumi évfordulóját az egri Markhot erenc Megyei Kórház és Rendelõintézet (fõigazgatója Dr. Kovács József). Az Irgalmas Rend 1728- ban nyitotta meg a kórház Minaret melletti épületét, amelyben jelenleg az ideggyógyászat és a bõrgyógyászat mûködik. Különlegességnek számít, hogy korábban kolostorokban, rendházakban kezdték el gyógyítani a betegeket, de az egri létesítmény kimondottan kórháznak épült. Ebbõl, és az egykori szegényházból lett 1950-ben a városi kórház, akkor 755 ággyal, s abból fejlõdött a mai szintre a megyei intézmény, ahol már 1.127 ágy fogadja a betegeket. (Még a fõvárosban sincs ilyen idõs intézmény, országos viszonylatban pedig az elsõ 15 között van.)» Nyílt közbeszerzési eljárást követõen privatizálták a DEOEC Radiológiai Klinikáját, A nyertes a Nemzetközi Egészségügyi Központ Kft. lett. Az egyetem (rektora Nagy János) jelentõs hasznot, kétmilliárdos beruházást vár az új konstrukciótól. elelõs kiadó és terjesztõ: Radó Nyomda Kft. ügyv.: Radó István, 3300 Eger, Balassa u. 30. % fax/üz.: 36/428-084 Honlap: http://agria.hu\radonyomda W E-mail: radonyom@mail.agria.hu 46 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

MEGHÍVÓ - VIII. Debreceni Nephrologiai Napok 2003. május 28-31. A Debreceni Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszéke tisztelettel meghívja Önt és munkatársait a 2003. május 28-31. között megrendezendõ VIII. Debreceni Nephrologiai Napokra, amelynek helyszíne a DEOEC Elméleti Tömbje lesz. A kongresszus elõtti szokásos szimpóziumot május 27-én a Debreceni Akadémiai Bizottság Székházában rendezzük meg. E továbbképzés évrõl-évre a családorvosok, továbbá a belgyógyászati,- gyermekgyógyászati- és nephrologiai szakterületen, valamint a társszakmákban dolgozó kollégák naprakész nephrologiai felkészítését tûzi ki céljául. E cél elérésének eredménye jól tükrözõdik a rendezvény iránt érdeklõdõk számának ugrásszerû emelkedésében és a nephrologiai betegellátás érezhetõ javulásában. A legutóbbi DNN-en már több mint 800 kolléga vett részt az ország különbözõ pontjairól. A rendszeres látogatók száma elérte a 49%-ot. ontosnak tartjuk a kongresszuson résztvevõ kollégák észrevételeit és javaslatait. Kezdettõl fogva egy olyan visszajelzõ információs rendszert vezettünk be, amelynek segítségével évrõl-évre formáljuk és reformáljuk a DNN-t. Ezúton is köszönettel tartozunk annak a közel 500 kollégának, akik javaslataikkal elõsegítik a VIII. DNN eredményes megrendezését. A résztvevõk a rendezvény magas szakmai színvonalát, az elõadók jó felkészültségét, az elõadások idejének pontos betartatását, az oldott, kötetlen légkört és a kellemes kikapcsolódást nyújtó kulturális és szórakoztató programokat emelik ki. Hasznosnak tartják az elõadások jobb megértését szolgáló megbeszéléseket, vitafórumokat, kerekasztal megbeszéléseket és betegbemutatásokat. A tanfolyamot belgyógyász, gyermekgyógyász, nephrologus, családorvos és rezidens kollégáknak, valamint Ph.D. hallgatóknak ajánljuk, de minden más érdeklõdõt is szívesen látunk. I N O R M Á C I Ó K: www.dote.hu/nephrology A telefonon, faxon, vagy e-mail-en jelentkezõknek programfüzetet és regisztrációs lapot küldünk: Dr. Kárpáti István és Pápai Zsuzsanna (zspapai@ibel.dote.hu) Tel./ ax./üzenetrögzítõ: (52) 413-653, Cím: VIII. Debreceni Nephrologiai Napok Dr. Kárpáti István Debreceni Egyetem OEC I.sz. Belgyógyászati Klinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Pf.: 19. Kongresszusi szervezõ iroda: (regisztráció, szállás, étkezés, kulturális programok) Club Service Kft. Patakvölgyi Éva irodavezetõ 4024 Debrecen, Kossuth u. 3. II/5., Tel: 52/522-222, ax. 52/522-223, 52/522-224, Mobil: 06-30-326-48-68 E-mail: clubserv@mail.datanet.hu A kongresszus részletes programja 2003. február 1-tõl az alábbi honlapon is elérhetõ: www.dote.hu/nephrology Dr. Kárpáti István a Magyar Nephrologiai Társaság Oktatási Bizottságának elnöke, a konferencia titkára IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 47

Borsod-A.-Z. Megyei Kórház, Miskolc II. Belgyógyászati Osztály (1) ( ov. fõorvos: dr. Juhász László) Sebészeti Osztály (2) (ov. fõorvos: dr. Bende Sándor) Gastrocolicus és gastrojejunocolicus fistulák 25 éves beteganyagunkban SÜMEGI JÁNOS DR. 1, BEZSILLA JÁNOS DR. 2, JUHÁSZ LÁSZLÓ DR. 1, Összefoglalás: A gastrocolicus és gastrojejunocolicus fistulák ritka, de esetenként súlyos, életveszélyes szövõdményei lehetnek számos hasi kórfolyamatnak. A szerzõk 25 éves beteganyagukban tekintik át ezek elõfordulását, etiológiáját, a klinikai tüneteket, a diagnosztikus és terápiás eredményeket. A vizsgált idõszakban 10 betegnél gastrocolicus, ugyancsak 10 betegnél 11 esetben gastrojejunocolicus sipolyt találtak. A gastrocolicus fistulák hátterében 9 esetben malignus colon transversum, vagy gyomor tumor, a gastrojejunocolicus sipolyok többségénél (8/11) partialis gyomor resectio után kialakult marginalis fekély állt. Leggyakoribb tünet a fogyás, a hasi fájdalom és a hasmenés volt. A sipolyok diagnosztikájában az irrigoscopia bizonyult a leghatékonyabbnak (10/10). 16 betegnél 24 mûtétet végeztek, ebbõl 16 en bloc resectio volt. A 7 reoperáció közül 6-ra varrat insufficientia miatt kényszerültek. 3 beteget a praeoperativ, 4 beteget a postoperativ idõszakban veszítettek el. Hangsúlyozzák a korai diagnózis és az intenzív perioperativ kezelés fontosságát. Kulcsszavak: gastrocolicus fistula, gastrojejunocolicus fistula, A gastrocolicus, vagy gastrojejunocolicus fistula számos benignus, vagy malignus hasi kórfolyamat,valamint mûtéti beavatkozás szövõdményeként kialakulhat, mégis ritkán találkozunk vele. A fistula a következményes maldigestio-malabsorptio révén - az alapbetegségtõl függetlenül - a beteg állapotát jelentõsen ronthatja, akár életveszélyes állapotba is sodorhatja. A gyors diagnózis és a megfelelõ kezelés a beteg gyógyulási esélyeit növeli. Beteganyag és módszer Retrospective vizsgáltuk a gastrocolicus és gastrojejunocolicus fistulák elõfordulását a B.-A.-Z. Megyei Kórház II. Belgyógyászati és Sebészeti Osztályainak beteganyagában l978. január 1. és 2003. január 1. között. Az adatokat belgyógyászati és sebészeti kórlapokból, zárójelentésekbõl, mûtéti naplókból, endoscopos leírásokból és kórbonctani jegyzõkönyvekbõl nyertük. A diagnózis radiológiai, endoscopos, mütéti és sectios leleteken alapult. Eseteink kapcsán vizsgáltuk a kórfolyamat etiológiáját, a klinikai jellemzõket, a diagnosztikus módszerek hatékonyságát és a terápiás eredményeket. Eredmények Gastrocolicus fistulát 10 betegnél találtunk. Nemi arány: 8 ffi:2 nõ. Átlagéletkoruk 57,9 év (34-82 év). Az alapbetegség 6 betegnél colon transversum cc., 3 betegnél ventricularis cc., 1 esetben M. Crohn volt. 48 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

11 gastrojejunocolicus fistulát észleltünk szintén 10 betegnél (egyik betegünknél 4 évvel a fistula sikeres mütéte után újabb sipoly alakult ki). Valamennyi páciens férfi volt. Átlagéletkoruk: 55 év (39-77 év). Az alapbetegség 8 esetben partialis gyomor resectio után kialakult marginalis fekély, két esetben colon transversum tumor, l esetben Hodgkintipusú gyomor lymphoma volt. A tünetek közül a fogyás, hasi fájdalom és a hasmenés volt a leggyakoribb. A leginkább figyelemfelkeltõ tünetet, a faeculens hányást és/vagy bûzös eructatiot 8 betegnél észleltük (1. táblázat). l. táblázat Tünetek ogyás:... 17 ájdalom:... 16 Hasmenés:... 13 Hányás:... 10 Ebbõl faeculens hányás és/vagy bûzös eructatio:... 8 Tapintható hasi terime:... 5 Gastrointestinalis vérzés:... 3 Láz:... 2 Mechanikus ileus tünetei:... 2 Colon perforatio tünetei:... 1 A kimutatásban az irrigoscopia bizonyúlt a leghatékonyabbnak (10/10). A gyomor rtg. szenzitivitása ennél alacsonyabb volt (5/7). 2 gyomor rtg. és 2 irrigoscopia esetén a kontrasztanyag rendellenes megjelenését a vizsgáló nem tudta helyesen értelmezni, nem született diagnózis. Elsõ vizsgálatként végzett gastroscopiával három esetben igazoltuk a fistulát, két esetben az alapos gyanú merûlt fel (2. táblázat). Ennél lényegesen nagyobb arányban (13/18) tudtuk ezzel a módszerrel tisztázni az alapbetegséget. Alsó endoscopiával sipolyt nem tudtunk igazolni, az alapbetegséget is csak 1 alkalommal sikerült azonosítani. A fentiekbõl következõen a legtöbb fistulát radiológiai módszerekkel igazoltuk (10/21). Két esetben a klinikai tünetek, endoscopos eltérések és bizonytalan radiológiai jelek alapján állítottuk fel a diagnózist. három esetben urgens, ugyancsak 3 esetben elektív mütét során észleltünk fistulát (3. táblázat). 2.táblázat A vizsgálati módszerek hatékonysága (18 beteg kivizsgálási adatai voltak elérhetõk) Irrigoscopia:... 10... 10 pozitiv Gyomor rtg.:... 7... 5 pozitiv Alsó endoscopia:... 6... valamennyi negativ... alapbetegségre vonatkozóan poz.:... 1 elsõ endoscopia: 18 1.vizsgálatként poz.:... 3 1.vizsgálatként gyanú:... 2 alapbetegségre vonatkozóan poz.:... 13 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 49

3. táblázat A fistula igazolásának módjai Radiológiai:... 10 (8 irrigoscopia, 2 gyomor rtg.) Endoscopos:... 3 Klinikum+radiológia+endoscopia:... 2 Mûtét:... 6 A terápiás eredményeket a 4. táblázatban tüntettük fel. 24 mûtétet végeztünk, közülük 16 en bloc resectio volt. A reoperációk többségére (6/7) varrat insufficientia miatt került sor és ez volt a postoperatív halálesetek 75 %-ának (3/4) oka is. 3 beteget a praeoperatív idõszakban vesztettünk el. 4. táblázat Terápiás eredmények 16 betegnél 24 mûtét történt Primaer mütétek: 1 explorativ laparotomia inop. tu. ventr., 16 resectios mütét Reoperációk: Okok: A postop. szakban Okok: Nem került mûtétre Okok: 4 betegnél 7 mûtét 1 postop. ileus 6 varrat insuff. 4 beteg exitalt. 1 sepsis 2 varrat insuff.-peritonitis 1 varrat insuff.-vérzéses shock 4 beteg. 3 beteg mûtét elõtt exitalt. (1 lymphoma ventriculi 1 tu. ventriculi cum. met. gener. 1 ulcus marginalis vérzéses shock) 1 beteg PPI mellett gyógyult. Megbeszélés A gyomor, a jejunum és a colon transversum anatómiai közelsége alapot teremt arra, hogy közöttük bizonyos kórfolyamatokban rendellenes összeköttetés, sipoly alakuljon ki. Gastrocolicus fistulával leggyakrabban elõrehaladott ventricularis és a colon transversum aboralis felét érintõ tumorokban, míg gastrojejunocolicus sipollyal rendszerint resectios gyomormütétek után kialakult un. marginális fekélyek szövõdményeként találkozunk.az elõbbiek mellett számos egyéb kórfolyamat állhat a háttérben: malignus gyomor és colon lymphoma, vese, epehólyag és hasnyálmirigy carcinoma, 50 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

1. ábra Partialis gyomor resectio után kialakult gastrojejunocolicus sipoly irrigoscopiás képe. 2. ábra Endoscoposan észlelt fistula nagy marginalis fekély alapján. IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 51

retroperitonealis sarcoma, benignus ventricularis fekély, IBD, tuberculosis, syphilis, mycosis, cytomegalovirus fertõzés, hasi tályogok, colon diverticulitis, pancreas pseudocysta, irradiáció, ischaemias colitis, hasi trauma, különbözõ hasi sebészeti beavatkozások, és az utóbbi években percutan endoscopos gastrostomia szövõdményeként is leirták (2,6,8,10,13,14,18). Az utóbbi 2 évtizedben néhány szerzõ a benignus ventricularis fekélyekhez társuló fistulák megszaporodását észlelte, amit a salicylátok és az NSAIDok egyre kiterjedtebb alkalmazásával magyaráztak (9,12,17,18). Beteganyagunkban NSAID fekélyhez társuló sipoly nem fordult elõ, ugyanakkor feltünõen magas a marginális fekélyek szövõdményeként kialakult gastrojejunocolicus fistulák száma. Ezen esetek mindegyikében felmerült Zollinger-Ellison syndroma gyanúja, de ezt igazolni csak egy esetben post mortem tudtuk, a gastrinoma a duodenum csonkban helyezkedett el. A colon, a gyomor és a jejunum rendellenes kommunikációja lehet teljesen tünetmentes, azonban a tünetek skálája a folyadék és elektrolitháztartás egyensúlyának életveszélyes felborulásáig terjedhet. A hasmenés, hányás, fogyás, anaemia nem specifikus tünetek, sok esetben megegyeznek az alapbetegség tüneteivel, emiatt késhet a diagnózis. Beteganyagunkban a fistulára jellegzetesnek tartott tüneti triászt (faeculens hányás és/vagy bûzös eructatio,fogyás, hasmenés) csak 8 betegnél észleltünk (8/21), ez az arány az irodalmi adatoknak megfelel (9,13,14). Az alapvetõ patogenetikai tényezõ a colon-bennék regurgitációja a gyomorba ill. a jejunumba. A bacteriális kontamináció és a toxinok kárositják a vékonybél mucosa mûködését, hyperperistalsis, hasmenés és malabsorptio alakul ki (7). Ezen elmélet mellet szól Brooke megfigyelése, aki oralis antibiotikum alkalmazása mellett a steatorrhea csökkenését észlelte (4). Strang tanulmánya szerint a gastrocolicus fistulás betegek hasmenései enyhébbek. Ennek magyarázata, hogy a gyomor bactericid savas közege csökkenti a bélsárral regurgitált baktériumtömeget mielõtt az a vékonybélbe jut (18). Ebben a hatásban az intakt mûködésû pylorusnak is jelentõs szerepe van. Gastrojejunocolicus sipoly esetén a colon-bennék közvetlenül kerül a vékonybélbe. Ezzel szemben Al-Jurf a hasmenések kialakulásában a sipolyon át a colonba jutó gyomorsav irritáló hatását hangsúlyozza és savszekréció-gátló alkalmazását javasolja (1). Steer az epesavak csökkent conjugációjának a szerepét emeli ki, ami zsir malabsorptióhoz, a vékonybél mucosa károsodásához vezet (19). Nagyobb átmérõjû sipolyokon át a táplálék a vékonybelet kikerülve közvetlenül juthat a colonba. Ez a patomechanizmusa a postprandialisan jelentkezõ, az elfogyasztott táplálék jól felismerhetõ részeit tartalmazó hasmenéseknek. Összességében számos patogenetikai faktor úgymint a sipoly mérete, a gyomorsav secretio mértéke, a pylorus mûködése, a vékonybél morfológiai és functionalis állapota együttesen határozzák meg a tünetek súlyosságát. A diagnosztikus módszerek közül az irrigoscopia a leghatékonyabb. Különbözõ tanulmányokban 85-100 %-ban biztositotta a diagnózist, szemben a gyomor rtg. vizsgálat 25-80 %-os szenzitivitásával (1,5,13,14,21). A különbséget az irrigoscopia kivitelezésekor a colonban létrehozott nagyobb intraluminalis nyomás magyarázza (21). Anyagunkban az irrigoscopia minden esetben (10/10), a gyomor rtg. az esetek közel ¾ részében (5/7) ábrázolta a fistulát. A rtg. felvételeken a sipoly-járat csak kivételesen azonosítható, a kontrasztanyag hirtelen megjelenése a colonban - vagy irrigoscopia esetén a gyomorban - adja a diagnózist. Az utóbbi évtizedekben az endoscopia erõsen háttérbe szoritotta a hagyományos radiológiai vizsgálatokat, igy a fistulák véletlenszerû felfedezésére gyakorlatilag nincs esély. A radiológus kollégák ilyen irányú tapasztalata is kisebb, ez magyarázza, hogy 4 esetben (4/15) a leírt rtg. eltéréseket nem értékelték helyesen, nem született diagnózis. Az endoscopiának az alapbetegség igazolásában van elsõdleges szerepe. 52 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

A szövettani mintavétel az alapbetegség benignus, vagy malignus voltának differenciálásában segít (17). Gastroscopia során sipolyt jelez, ha bûzös foetor kiséretében bélsár regurgitációját észleljük a gyomor ulcerált, vagy tumorosan infiltrált területében, de nagy fistulanyílás esetén be is juthatunk a colonba. Magunk 18 esetben végeztünk gastroscopiát. Elsõ vizsgálatként csak 3 esetben tudtunk sipolyt igazolni, további 2 esetben az alapos gyanú merült fel. Gastroscopiával 13, coloscopiával 1 esetben tisztáztuk az alapbetegséget. További lehetõség a sipoly kimutatására a kontrasztanyagos CT. Ennél olcsóbb módszer indigocarminnal festett beöntõfolyadék alkalmazása. Amennyiben gastroscopos vizsgálat, vagy nasogastricus szondán át történõ leszívás kapcsán festékanyag megjelenését észleljük a gyomorban az fistula jelenlétét bizonyítja. A jeges tea elfogyasztása után észlelt hideg hasmenés, a piros zselatintól származó red diarrhea, a néhány betegnél észlelt acidic diarrhea és a tejjel táplált csecsemõknél leírt fehér hasmenés szintén fistula jelenléte mellett szól (20). A terápia az alapbetegségtõl és a fistula okozta tünetek súlyosságától függ. Peptikus fekély esetén erõteljes savszekréció-gátlás elegendõ lehet a tünetementes, vagy enyhe tüneteket okozó sipoly záródásához (7,12). Egyik tünetszegény benignus fekélyes betegünknél mi is sikerrel alkalmaztunk protonpumpa-gátlót. Crohn-betegséghez társuló fistulák esetén is hatékony lehet a konzervativ kezelés, különösen jó eredményt várhatunk az infliximab terápiától (14,15,16). Speciális helyzetekben megkísérelhetõ a fistula fibrinragasztóval történõ zárása. A folyadék és elektrolitháztartás súlyos zavarával járó sipolyok esetén mûtét szükséges, de az esetek döntõ többségében az alapbetegség megoldása is igényli a sebészi beavatkozást. A mûtét sikerének záloga az intenzív praeoperativ elõkészítés (a só-vízháztartás rendezése, antibiotikus elõkészítés, sz.e. vér ill. fehérje pótlás,stb.) és a gondos postoperatív ellátás. A magas mortalitás miatt a 6o-as évekig a két, vagy háromüléses procedurákat ajánlották. A mûtéti technika, a prae- és postoperatív medikáció fejlõdése lehetõvé tette az un. one-stage mûtéteket, melyek során a fistulát az érintett gyomor, vékonybél és colon területtel együtt en bloc resecalják (11). Ezen mûtétek mortalitását különbözõ tanulmányokban 2,6-5,7 % közé teszik (3,14). Mi praeoperative 3 beteget vesztettünk el, közülük kettõnél generalizált malignus folyamat, míg a harmadik betegnél marginalis fekélybõl kiinduló profuz vérzés volt a halál oka. A magas postoperatív halálozás (4/16) és a reoperációk nagy száma (7/23) a mûtéti nehézségeket jelzi és a perioperatív ellátás fontosságára hívja fel a figyelmet. Enyhe tünetekkel járó, egyébként inoperabilis tumorhoz társuló fistula esetén nem indokolt mûtét (2). Összefoglalva a gastrocolicus, vagy gastrojejunocolicus fistulák ritkán észlelt, de esetenként súlyos szövõdményei számos hasi kórfolyamatnak. Tüneteiket gyakran elfedik az alapbetegség tünetei. Kimutatásukban az irrigoscopia a leghatékonyabb. Megoldásuk általában sebészi. A korai diagnózis mellett a mûtét sikerében kiemelt jelentõségû a gondos prae- és postoperatív ellátás. Irodalom 1. Al-Jurf AS.,Jochimsen PR.,: Gastrocolic fistula: preparation for surgery.am J Proct Gastroenterol Col Rect Surg.1979:30:30-2 2. Aqel NM., Tanner P., Drury A., rancis ND, Henry K.,: Cytomegalovirus gastritis with perforation and gastrocolic fistula formation. Histopathology,1991:18:165-8 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 53

3. Barber KW., Waugh JK., Priestley JT.,: Operation in one stage for gastrojejunocolic fistula. Surg Clin N Am 1962:42:1443 4., Brooke BN., Cooke WT.,: Surgical aspects of the malabsorption syndrome. Surg Clin North Am 1959:39:1243-51 5. Christiansen S., Ram MD., Sachatello C.,Griffen WO.,: Management of gastrocolic fistula. Am Surg 1981:47:63-6 6. Cody JH.,Divicenti C.,Cowick DR.,Mahanes JR.,: Gastrocolic and gastrojejunocolic fistulae: report of twelve cases and review of the literature. Ann Surg 1975:181(3):376-80 7. Ekbom A.,Liedberg G.,:Gastrocolic fistula. Acta Chir Scand 1982:148:551-2 8. ox VL., Abel SD., Malas S., Duggan C-. Leichtner AM.,: Complications following percutaneous endoscopic gastrostomy and subsequent catheter replacement in children and young adults 9. rikker MJ.,Lucas RJ.,: Gastrocolic fistula caused by benign gastric ulcer in the patient who has not had prior operation. Am Surg 1986:52(8):446-51 10. Ghahremani G.G.,Olsen J.,: Gastrocolic fistula secondary to diverticulitis of the splenic flexure.dis Colon Rectum 1977:17(1):98-99 11. Hansen CP.,Lanng C.,Christensen A.,Thagaard CS.,Lassen M.,Klaerke A.,Tonnesen H.,Ostgaard E.,: Gastrocolic fistulas. Acta Chri Scand 1988:154:287-89 12. Levine MS.,Kelly MR.,Laufer I.,Rubesin SE.,Herlinger H.,: Gastrocolic fistulas: the increasing role of Aspirin. Radiology 1993:187:359-61 13. Logio T.,Chaiken B.,Roth J.,Newman E.,Siegel T.,: The management of Crohn s colitis with colonogastric fistula. Dis Colon Rectum 1987:3o(9):699-704 14. Pichney LS., antry GT.,Graham SM.,: Gastrocolic and duodenocolic fistulas in Crohn s disease. J Clin Gastroenterol 1992:15(3)205-11 15. Present DH., Rutgeerts P., Targan S., Hanauer SB., Mayer L., at al.,: Inflixamab for the treatment of fistulas in patients with Crohn s disease. N Engl J Med. 1999:340(18):1398-405 16. Schreiber S.,Campieri M., Colombel J at al.: Use of anti-tumour necrosis factor agents in inflammatory bowel disease. European guidelines for 2001-2003. Int J Colorectal Dis. 2001:16:1-11 17. Soybel DI.,Kestenberg A.,Brunt EM.,Becker JM.,: Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer: report of four cases and update of the literature.br J Surg 1989:76:1298-1300 18. Strang GI.-,Bradbrook RA.,Privett J.,Espiner HJ.,Mather GH.,: Benign gastrocolic fistula healing with conservative management.arch Surg 1977:112:651-4 19. Steer ML.,Glotzer DJ.,: Colonic exclusion bypass principle. Arch Surg. 1980:115:87-9 20. Tavenor T.,Smith S.,Sullivan S.,: Gastrocolic fistula. J.Clin. Gastroenterol.,1993:16(3):189-91 21. Thoeny RH.,Hodgson JR.,Scudamore HH.,: The roentgenologic diagnosis of gastrocolic and gastrojejunocolic fistulas. Am J Roentgenol 196o:83:876-81 Levelezési cím: dr. Sümegi János 3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76. 54 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

Markhot erenc Kórház III.Belgyógyászati Osztály 1 ( osztályvezetõ: Dr. Gyetvai Gyula), Neurológiai Osztály 2. (osztályvezetõ: Dr. Moldován János), Radiológiai Osztály 3 (osztályvezetõ: Dr. azekas Péter), Pathológiai Osztály 4 : (osztályvezetõ: Dr. Vadnay István) A pajzsmirigymûtött betegek gondozásának jelentõségérõl egy ahr-szindrómás beteg kapcsán SZILÁGYI EDIT DR. 1, BERHÉS ISTVÁN DR. 1, SEMJÉN JUDIT DR. 2., KÖTELES MÁRTA DR. 3, BARÁTH LUKÁCS DR. 4, GYETVAI GYULA DR. 1 Összefoglalás: A szerzõk egy 75 éves nõbeteg esetét ismertetik, akinél 32 évvel subtotalis strumectomia után ahrsyndromát diagnosztizáltak. A klinikai tünetek,-epilepsia, extrapyramidalis mozgászavar, dementia, tetania és a laboratóriumi eredmények: Se Ca, l,29 mmol/l, Se P: l37 mmol/l, stsh. 4,49 mu/l, PTH. 0,42 pmol/l, a dg-t megerõsítették. A koponya CT vizsgálat szimmetrikus meszesedéseket mutatott a kisagyban, a törzsdúcokban, a basalis ganglionokban és a fehérállományban. Napi 3 x 25 csepp AT-10, calciumpótlás hatására a klinikai tünetek lényegesen javultak, a beteg 4 évig önellátó volt. Intercurrens betegségben 2001-ben exitált. elhívják a figyelmet a strumamûtét utáni rendszeres gondozás jelentõségére. Hangsúlyozzák, hogy minden convulsioval járó kórképben a calcium anyagcsere és a mellékpajzsmirigy mûködés ellenõrzése kötelezõ, az epilepsiás roham a hypoparathyreosis egyetlen tünete lehet. Summary: The authors describe a case of a seventy-five-year-old female patient in which ahr-syndrome Was diagnosed for 32 years after substotalis strumectomia. The clinical symptoms; epilepsy, extapyranidal kinetic dysfunction, dementia, tetania and the laboratory result: Se Ca, l,29 mmol/l, Se P: l37 mmol/l, stsh: 4,49 mu/l, PTH: 0,42 pmol/l confirmed the diagnosis. The skull CT examination showed symmetrical calciffication in the celebrum, ganglion basles (putamen, globus pallidus, nuclei caudati ) and the white matter. The clinical symptoms got better significantly by the daily 3x 25 drapps AT-10 and the substitution of calcium and the patient was sef-supporting for four years. She wited intercurrens illness in 2001. The authors lay stress on that calcium metabolism and the function of parathyreoida are obligatory to be controlled in every illness with convulsiveness, and the epileptic fit can be the only symptom of hypoparathyreosis. A ahr-betegség fõbb klinikai jellemzõi az epilepszia, extrapyramidalis mozgászavar, dementia, bõr- és mozgásszervi tünetek, morfológiailag röntgennel és CT-vel kimutatható kifejezett mértékû szimmetrikus meszesedés a corpus striátumban, pallidumban és a nucleus dentatusban. Az elváltozások hypoparathyreosisra vezethetõk vissza, melynek következménye az alacsony serum kalcium és magas foszfor szint, csökkent kalcium és foszfor ürítés a vizeletben. A PTH szint pseudohypoparathyreosisban ( PHP ) igen magas, secunder hypoparathyreosisban (HP) alacsony. A HP-k feloszlását az I. táblázatban a következõ oldalon mutatjuk be. Közleményünkben egy secunder HP-ban, mérsékelt hypothyreosisban szenvedõ 79 éves nõbeteg esetét ismertetjük, akinek strumamûtéte után 32 évvel diagnosztizáltuk betegségét. PHP = pseudohypoparathyreosisban, PTH = parathormon, HP = hypoparathyreosis IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 55

Esetismertetés: Cs.J-né 75 éves beteg 1997. április 20-án került felvételre intézetünk Neurológiai Osztályára. Kórelõzményében: 1965-ben struma nodosa miatt subtotalis struma resectio szerepel, 1992-ben kétoldali vesetuberculosis miatt kezelték, 1993-ban meningeoma miatt operálták. Szédüléses panaszok miatt 1996-ban és 1997. áprilisában a Neurológiai Osztályon kezelték. Ismételt felvételére 1997. április 20-án került sor szédülés, fulladás, étvágytalanság, gyengeség, hányás miatt. Heteroanamnesis szerint felfogása nehézkes, idõnként zavart, kezein görcsök jelentkeznek. Neurol. status: Dementálódás jelei. Oralis automatizmusok. A végtagokon enyhe rigor. Testszerte élénk sajátreflexek, a felsõ végtagon baloldali, az alsó végtagon jobboldali túlsúllyal. Mk. oldalon Hoffman, Trömner-reflex. A végtagokon idõnként flexiós tónusfokozódás. Az érzõkör kooperáció hiányában nem vizsgálható. Tumor recidiva irányában végzett vizsgálatok negatívak. A szérum Ca-szint igen alacsony volt; 1,4 ill. 1,29 mmol/l, ezért endocrinológiai kivizsgálásra átvettük. Nagyfokú zavartság miatt anamnaesis nem vehetõ fel, a hozzátartozók elmondása alapján tetániára utaló jelek közvetlenül a strumamûtét után már észlelhetõk voltak, azonban gondozásra nem járt. A korábban ismertetett neurológiai statuson kívül, Trousseau és Chvostek jel pozitív. Testszerte rángások. Dyspnoes, hasmenése van. A Neurológiai Osztályon több, osztályunkon két epilepsziás rohama volt. Statusában külön említést érdemel a hypo-thyreosisra jellemzõ arc (1. kép) és a tetaniás kéz. Laboratóriumi leletek: Vizelet: fs: 1010, vh: 5, a,p, s: 1. táblázat Hypoparathyreosis I.) IDIOPATHIÁS HPT (300 ESET) A.) Multiple Endocrin Deficiency Autoimmun Candidiasis /MEDAC syndroma/: hypothyreosis, Addison-kór, anaemia perniciosa, vitiligo, alopecia (I. típus) A II. típustól polyglandularis autoimmun insufficientia HLA asszociáció /B 8, DR 3/ gyermekkori kezdet, autoszomális recesszív öröklésmenet, HLA associatio hiánya, 20 éves kor után jelentkezik (autoszomális domináns) öröklésmenet különbözteti meg B.) Kearns-Sayre syndroma: idiopathiás hypoparathyreosisnak ophtalmoplegiával, retinadegeneratióval, myopathiával és ataxiával való ismeretlen eredetû társulása. II.) POSTOPERATÍV HPT strumaresectio (nõ férfi= 5:1) pajzsmirigymûtét, mellékpajzsmirigyek eltávolítása, érlekötések III.) NEONATALIS HPT 1. kép D. Reinwein G. Benker nyomán (9) neg, Ubg: norm. Vérkép: Hgb: 106 G/l, Htk: 0,30, vs: 5,2 G/l, Thr: 119 G/l. Qualitatív vérkép: norm. Vércukor: 5,8 mmol/l, Kreatinin: 55 umol/l, CN: 3,6 mmol/l, GGT: 47 U/l, GOT: 29 U/l, Choleszterin: 4,9 mmol/l, LDL-Chol: 3,49 mmol/l, HDL-Chol.: 0,91 mmol/l, Triglic: 1,11 mmol/ l, Na: 137 mmol/l, K: 3,9 mmol/l, Se fehérje: 62 g/l, Se albumin: 35 g/l, Se Mg: 0,85 mmol/l., Se Ca: l,45 mmol/l, Se P: l37 mmol/l, Ca ++ 0,7l mmol/l., U-Ca conc.: 0,96 mmol/l, U-P conc: 4,7 mmol/l, U-kreatinin conc.: 8,6 mmol/l., Emissziókor: Se Ca: 2,3 mmol/l, U-Ca conc.: 6,3 mmol/l, U-P conc.: 5,4 mmol/l. Hormoneredmények: stsh: 4,49 mu/ml, / N: 0,3 3,5 /, T3: 0,86 mmol/l / N: 1,2 3,4 / T4: 79 nmol/l / N: 50 150 /, Parathormon: 0,42 pmol/l / N: 1,2 6,7 /, 56 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

ACTH. 3,46 pmol/l / N 2,2 13,2 /, Se cortisol: 8 h: 0,64 umol/l / N: 0,26 0,67 /, 24 h: 0,32 umol/l / N: 0,06 0,28 /. Genetikai vizsgálat: normális karyogram Koponya CT: szimmetrikus meszesedések a kisagyban, a törzsdúcokban, a basalis ganglionokban, a fehérállományban. (1. a, b, c, d ábra) A beteg napi 2x 1 amp.( 0,5 g)calcimusc, majd napi 2x 500 mg per os calcium, 3 x 0,25 csepp AT 10 kezelésben részesült. Tetániás panaszai, hasmenései megszûntek, tudatállapota javult, fokozatosan mobilizálhatóvá vált. Emissiókor a calcium szint alsó tartományában volt. Rendszeresen ellenõriztük, a mentalis és fizikai állapota tovább javult, 4 évig önellátó lett. Ismételt felvételére 2001. januárban került sor bronchopneumonia, cardiorespiratoricus insuffitientia miatt. A kezelés ellenére exitált. Kórbonctani leletébõl kiemeljük az agy szövettani vizsgálatát. Az agyvelõben felismerhetõ a szürkés-fehér állományra tagozódás, a kisagy nucleus dentatusa, a törzsdúcok nucleus caudatusa, 1.a ábra Kétoldali cerebelláris és centrális agytörzsi calcificatio 1.b ábra Intenzív calcinum depositio a basalis ganglinoma, bifrontalisan és occipitalisan 1. c ábra Szimmentrikus masszív perirentricularis fehérállomány meszesedés 1.d ábra Mészlerakódás a középagyban a ventralisan és a fronto-tempolaris fehérállományban IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 57

putamen és pallidum, valamint a jobb félteke parietalis lebenyébõl vett anyagokban egyaránt dominál a disszeminált, apró gócos elmeszesedés, mely fõleg a kisebb-nagyobb erek falában ad jellegzetes képet, néhol csak a media vagy adventitia területén gyöngyfûzérszerûen vagy porszerûen néhány sávban elhelyezkedve, máshol a media és adventitia területén homogén calcificált gyûrût képezve, ismét máshol az érlument is kitölti a mészlerakódás és az agy állományban utóbbi helyeken calcificált apró spiculumok láthatók. Dg.: Calcificatio striata dentalis (morbus ahr). (3. ábra) 3/1. ábra: A fehérállomány ereinek kiterjedt elmeszesedése Kossa-reactióval kimutatva 3/2. ábra: ahr-betegségben meszet tartalmaz a capillarisok fala, a nagyobb ereken elsõsorban a media és az adventitia. (Kossa-festés) 3/3. ábra: Mindkét oldalon diffúz mészlerakódás a törzsdúcok finom érhálózatában (Kossa-festés) 3/4. ábra: A calcificatio jellegzetes lokalizációja a kisagyban. (Kossa-festés) Megbeszélés A kétoldali symmetrikus agyi meszesedést egymástól függetlenül Wirchow és Bamberger már 1855-ben leírta, mégis Európában ahr-t tekintik a tünetegyüttes leírójának, (2) aki 1931-ben esetet közölt, amelyre az agyalapi dúcok nem scleroticus elmeszesedése volt jellemzõ. 58 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

Mészlerakódás az agyban számos kórképben megfigyelhetõ, a leggyakrabban phacomatosisokban, (Sturge-Wéber-syndromában, sclerosis tuberosában), neurotrop vírus, varicella és herpes encephalitisek után, toxoplasmosisban, cysticercosisban, szénmonoxid mérgezést, sugárkezelést követõen és hypoxiás állapotokban ill. után. A pseudocalcium-calcium komplex képzõdése és depositioja a capillárisok, kisarteriák falára localisálódik, kizárólag csak a média és az adventitia érintett. Az erek pusztulásával a mészrögök az idegszövetben halmozódnak fel. A pathophysiológiai jellemzõ eltéréseket magyar szerzõk is vizsgálták. ( 3,5 ) A betegségre korábban a röntgen, újabban a CT-vizsgálat hívja fel a figyelmet. Hazánkban a CT-vizsgálat fontosságára elsõként Széplaki és munkatársai mutattak rá. (11.) ahr-betegségben a tünetek neurológiai-psychiátriai endocrinológiai triaszt alkotnak. A neurológiai tünetek változatosak, s a calcificatio localizációjával és mértékével bizonyos összefüggést mutatnak. (10.) A leggyakrabban elõforduló symptomák a következõk: tetania, tetaniás equivalensek, extrapyramidalis tünetek / parkinsonismus, chorea, choreo-athetosis /, epilepsia, izomgörcsök, paraesthesiák, cerebellaris tünetek, koordinációs zavarok / ataxia, skandáló beszéd, tremor /, hányás, hasmenés. A psychés tünetek is változatosak, kezdve az affektivitás zavarától, a szorongásos állapottól a teljes indítékszegénységig, organikus depressióig és dementiáig. (7.) A tetania oka a hypocalcaemia. A PHP tárgyalása meghaladja e kézírat kereteit, ugyanakkor a genomikai vonatkozások tekintetében kiemelésre érdemes Szilágyi és munkatársai közleménye, melyben rámutatnak arra, hogy a betegség különbözõ formái egy családon belül is elõfordulhatnak. (12.) A postoperatív HPT leggyakrabban struma mûtét után alakul ki, de mellékpajzsmirigyek sérülhetnek egyéb nyaki mûtét, érlekötések, irradiáció következtében is. ( 8. ) Esetünkben, a ahr-betegségre jellemzõnek tartott típusos törzsdúci localisatio magyarázza az extra-pyramidalis, Parkinson-szerû tüneteket, a rigort, a hypo- és akinesist, a cerebellaris meszesedés az ataxiát, a gyakori eleséseket, a corticalis megjelenés pedig az epilepsiás rosszulléteket, a depressiót és dementiát. Az intracranialis meszesedés extrém mértéket ért el, ami valószínûleg összefügg a strumectomia óta eltelt hosszú idõtartammal és a postoperatív hypoparathyreosis kezeletlen voltával. Bár az aetiológia kézenfekvõ volt, s a ahr-betegségre jellemzõnek tartott tünetek csaknem teljes arzenálja fellelhetõ volt. A computer tomographia a meningeoma mûtét idején jelentõs, típusos lokalizációjú, intracerebralis meszesedést mutatott, a betegség mégsem került felismerésre annak ellenére, hogy a beteg mûtét után közvetlenül jelentkezõ tetaniás rosszulléteit hypocalcaemiás, hypoparathyreosisos eredetûnek tartották, de az agydaganat miatti mûtétnek is szerepet tulajdonítottak az ismétlõdõ epilepsiás rosszullétek kiváltásában. Elképzelhetõ, hogy a mûtétnek vagy a beállított antiepilepticumnak (Tegretol) szerepe volt a hypocalcaemia súlyosbodásában ill. a hypocalcaemiás epizódok gyakoribbá válásában, s ez okozta a beteg állapotának progressioját a mûtétet követõ években. A hypocalcaemia viszont maga is fokozza a görcskészséget és epilepsiás rohamokat provokálhat. Adott esetben fontos lehet a tetania és epilepsia elkülönítése. A hypoparathyreosis kezelése során EEG-vizsgálattal kell meggyõzõdni az epilepsiás mûködészavar fennállásáról. Az anticonvulsív gyógyszerek, elsõsorban a barbiturátok és hydantoin készítmények a máj enzimmûködés fokozódása révén elõsegítik a D-vitamin bontását, ami osteomalaciához, hypocalcaemiához és tetániához vezethet. (1.) Hazánkban 1995-ben 7978, 2002-ben 6230 pajzsmirgy mûtétet végeztek, ezen belül totális thyreoidectomiára 686 ill. 1371 esetben került sor ( 4.). Az adatokból kitûnik, hogy IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 59

a jelentõs mûtéti szám csökkenés mellett, nõ a radikális mûtétek száma. A postoperatív HP, tetánia elõfordulása 0,4 l4 % ( 8.) A nagy szórás több okra vezethetõ vissza: válogatott beteganyag ( oncologiai sebészet ), a sebészeti team felkészültsége, stb. ontos adat, hogy mûtét után 7-45 %-ban a seca-szint átmenetileg csökken, s bár a hypocalcaemia többnyire enyhe lefolyású, a rendszeres kontroll mégis ajánlott különösen totális thyreoidectomia után, ismételten operáltak és idõs betegek esetében. (6.) A post operatív gondozás ma gyakorlatilag megoldott, esetünk azonban arra hívja fel a figyelmet, hogy nem minden esetben érvényesülnek a szakmai protokollok. A ahrsyndroma kialakulásáért a tartós kezeletlen hypocalcaemia volt a felelõs. Minden konvulzióval járó kórképben a Ca-anyagcsere és a mellékpajzsmirigy mûködés ellenõrzése kötelezõ, ugyanis az epilepsziás roham a hypoparathyreosis egyetlen tünete lehet. Az eset tanulsága, hogy struma mûtét, egyéb nyaki beavatkozások után a betegek (endocrinológiai) gondozásba vétele mindenképpen indokolt és szükséges. Irodalom 1. Domokos I., Kocsis J., Szûcs A., Julesz J., László.: A kétoldali szimmetrikus intracerebralis meszesedések ( ahr-betegség) endokrin vonatkozásai. Orv.Hetil.1985.126.44.2701-7. 2. ahr Th.: Idiopathische Verkalkung der Hirngefässe Zbl.allg.Path. 1931.50.129.- 3. Guseo A., Boldizsár., Gellért M.: Elektromikroszkópos vizsgálatok ahr-betegségben. Ideggyógyászati szemle 1975. 28. 455-463. 4. Gyógyinfók. Adatbázis 1995.2002. 5. Iványi A., Takács M.: Az intracerebralis, nem arteriosclerotikus érelmeszesedés, a ahr-betegség. Orv. Hetil.1989. 130.2. 83-85. 6. Kovács L., Góth M., Szabolcs I., Hubina E., Szilágyi G., Vörös A.: A pajzsmirigy mûtéteket követ hypocalcaemia okai Ca és Csont 2001. 4.(1).26-3l. 7. Lipták J., Kiss J., Kiss K., Weláczky K.: ahr-betegségben észlelt depressio. Orv. Hetil. 1978.119. 52. 3195-98. 8. Prendiville S., Burmann K.D., Wartofsky L., és mtsa. Evaluation and treatment of postthyreoidectomy hypocalcemia. The Endocrinológist 1998. 8. 34-40. 9. D. Reinwein-G.Benker: Endokrinológia és anyagcsere. Springer-Verlag 1991.Budapest 120.- 10. Seijiron A., Katsuyoshi T., Kimiyoshi I., et al.: A rare case of idiopathic Hypoparathyroidism with varied Neurológical Manifestations. Internal Med. 1996. 35. 2. 129-134. 11. Széplaki., László I., Szenke K., Deák Bárdos G. A törzsdúcok szimmetrikus meszesedése az u.n.,, ahr betegség Orv. Hetil. 1982. 123. 45. 2793-95. 12. Szilágyi G., Szabolcs I., Góth M., és mtsai.: Pseudohypoparathyreosis különbözõ formái egy családban. Orv. Hetil. 1985. 126. 11. 641-44. Levelezési cím: Szilágyi Edit dr. Markhot erenc Kórház III. Belgyógyászati Osztály, 3300 Eger, Knézich K. u. 60 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

Sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztálya A közösségben szerzett pneumonia diagnosztikus és terápiás kérdései DR. KINCSES JÓZSE Összefoglalás: A szerzõ a bevezetésben leszögezi, hogy a közösségben szerzett pneumonia a gyakori, és potenciálisan súlyos betegségek közé tartozik ma is. Kezelése zömmel empirikus alapon történik, az erre felhasznált antibiotikumok mennyisége jelentõs, költsége magas. Ezután a betegség diagnosztikájával és kezelésének kérdéseivel foglalkozik. A betegség diagnosztikájának kérdései között elemzi az anamnesztikus adatok és fizikális leletek jelentõségét a diagnosztikában és a prognózis meghatározása során. A laboratóriumi vizsgálatok felsorolásakor hangsúllyal szól a mikrobiológiai diagnosztika jelentõségérõl, majd ismerteti a közösségben szerzett pneumonia kórokozójaként legnagyobb szerepet játszó baktériumokat. A terápia részleteinek tárgyalása során ismerteti a fertõzés, és a beteg állapotának objektív megítélését lehetõvé tevõ paramétereket (pontrendszereket), valamint a presumptív antibiotikum választás nehézségeit (hatékony antibiotikum kiválasztása, hatásos szöveti koncentráció elérése, megfelelõ dozírozás és adagolási mód stb.). Kulcsszavak: mikrobiológiai diagnózis, a pneumonia súlyossága, hospitalizáció, hatékony antibiotikum, individuális gyógyszer-adagolás Key words: microbiological diagnosis, degree of the pneumonia, hospitalization, effective antibiotic, individual drug administration. Summary: The diagnostic and therapeutic problems of community acquired pneumonia The author in the introduction makes it clear, that community acquired pneumonia is most common and even to this day can be potentially a serious disease. Management is largely empirical which invariably requires large amounts of antibiotics at high costs. The history and physical examination of the patient is very important in determining the prognosis. In the analysis of the various laboratory examination special attention is paid to the microbiological examination with respect to the infecting bacteria.in the analysis of the therapy the author introduces the offending bacteria and the parameters used in the objective determination of the condition of the patient. urther more the difficulties encountered in the presumptive selection of antibiotics (selection of effective antibiotic, effective tissue concentration and acceptable dose). A közösségben szerzett (otthon/területen szerzett, community acquired pneumonia: CAP) pneumonia a gyakori, és potenciálisan súlyos betegségek közé tartozik ma is. Súlyos formája elsõsorban idõseken és bizonyos alapbetegségben szenvedõkön fordul elõ, e betegeknél hospitalizációra/intenzív osztályos kezelésre is gyakran sor kerül, sõt a fejlett országokban a halálhoz vezetõ infekciós betegségek között a leggyakoribb (1). Kezelése zömmel empírikus alapon történik, a terápiára felhasznált antibiotikumok mennyisége jelentõs, költsége magas. IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 61

Az alábbiakban a betegség diagnosztikájával (így mikrobiológiai diagnosztikájával) súlyosságának objektív meghatározásával és a kezelés közte az antibiotikum terápia kérdéseivel foglalkozunk. A cikk nem csak az alapellátásban dolgozókat szólítja meg, hanem az alapellátástól a kórházi általános osztályokon dolgozó kollégákon át az intenzív osztályig igyekszik egy vezérfonalat adni, e betegség(csoport) egységes szemléletû diagnosztizálásához és kezeléséhez. Diagnosztika 1./Anamnézis és fizikális vizsgálat Szemben a nozokomiális pneumoniákkal, ahol sem az anamnézis, sem a fizikális vizsgálati lelet nem informatív, e két diagnosztikai elem a közösségben szerzett pneumoniák esetében a mai napig megõrizte informatív értékét olyannyira, hogy bizonyos (a késõbbiekben ismertetésre kerülõ) prognosztikai jelentõséggel is rendelkeznek (14). A beteg pár napos anamnézisében rossz közérzet, erõs hidegrázás, majd láz, kínzó oldaltáji fájdalom, száraz, fájdalmas köhögés szerepel. A köpet szívós, esetleg vérrel festenyzett (11). Rákérdezésre közösségben halmozottan elõforduló megbetegedés (katonaság, idõsek otthona, üdülõtábor stb.), külföldi tartózkodás, otthon tartott állatok, légkondicionált helységben való tartózkodás, HIV-fertõzésre hajlamosító tényezõk stb. derülhetnek ki (13). izikális vizsgálattal a tüdõ felett tompulat kopogtatható, hörgi légzés és krepitáció hallható. A pulzus-, és légzésszám minden esetben meghatározandó. A klinikai kép alapján egyesek megpróbálják elkülöníteni a típusos és az atípusos pneumoniát, de ez alapján csak a betegek infekcióra adott eltérõ reakcióját lehet regisztrálni (5), a,,típusos baktériumok által okozott pneumonia sok esetben sem a klinikai, sem a radiológiai kép alapján nem különíthetõ el az,,atípusos kórokozók által okozott pneumoniától. 2./ Laboratóriumi vizsgálatok A fehérvérsejt szám, a CRP-, vérkép-, és egyéb vérkémiai vizsgálatok végzése rendkívül fontos, feltétlenül elvégezhetõk, a pneumonia súlyosságának és a beteg általános állapotának megítéléséhez adnak segítséget: pl: Pneumococcus pneumoniában magas (15-20 G/l) fvs. számot lehet találni, vagy a nagyon magas (>30 G/l) és nagyon alacsony (< 4G/l) fvs. szám rossz prognózis jele (5). 3./ Radiológiai vizsgálatok Bár a kezdõdõ tüdõgyulladásra utaló radiológiai jelek megjelenéséhez 24-48 órára van szükség, minden pneumoniás, vagy arra gyanús beteg esetében törekedni kell a kétirányú mellkas-röntgen vizsgálat elvégzésére. Ez segíthet a pneumonia verifikálásában, utal a kiterjedésre, felderítheti az esetleges alapfolyamatot (pl: neoplasma), kimutathat pleurális folyadékot, abscessust, és lehetõvé teszi a folyamat követését. 4./ Mikrobiológiai diagnózis A kórokozó izolálására az alsó légutakból, vagy kimutatására hemokultúrából még ott is ritkán kerül sor, ahol minden mintavételi eljárás rendelkezésre áll. A háziorvosi gyakorlatban bizonyos vizsgálatok elvégzése illuzórikus (pleura punktátum, mély légúti aspirátum stb.), de más vizsgálatokra még kórházi körülmények között is ritkán kerül sor (hemokultúra, szerológiai vizsgálatok stb.). 62 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó

A köpet Gram-festése és tenyésztése bár eredménye nagy fenntartással értékelhetõ, pl: ha látóterenként 25-nél több fehérvérsejtet, és kevesebb, mint 10 laphámsejtet tartalmaz ma reneszánszát éli (12). A tenyésztés eredménye akkor utal egyértelmûen kórokozóra, ha olyan mikroorganizmus tenyészik ki, ami a légutakban normálisan nem fordul elõ pl: Mycobacterium, de ha egy egyébként egészséges pneumoniás felnõtt köpetébõl S. pneumoniae tenyészthetõ ki, annak kórokozó szerepe igen valószínû (4). A rendelkezésre álló mikrobiológiai vizsgálatok adta lehetõségekkel élni kell, hiszen az oki diagnózist bizonyítva célzott terápiát tesznek lehetõvé. Egy kis mikrobiológia Az antibiotikum-alkalmazás nagy kérdése nem az, hogy milyen antibiotikumot adjunk, hanem az, hogy milyen kórokozót akarunk leküzdeni! De miután a fertõzésért adott esetben felelõs baktériumot jelenlegi módszereinkkel a kezelés elkezdéséig nem tudjuk kimutatni, terápiánk javarészt presumptív (empirikus, tapasztalati) lesz, azaz az adott esetben a fertõzésért a legnagyobb valószínûséggel felelõs kórokozó/baktérium feltételezésén alapul! Ha,,kórokozóban akarunk gondolkozni, akkor akár tetszik, akár nem meg kell ismerkednünk azokkal az ágensekkel, amelyek a közösségben szerzett pneumoniákat okozzák. Közösségben/otthon szerzett pneumonia (CAP) leggyakoribb kórokozói: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Staphylococcus aureus (MSSA, esetleg MRSA) Gram-negatív bélbaktériumok (pl. Klebsiella pneumoniae) Vírusok Streptococcus pneumoniae A Streptococcus pneumoniae egyrészt mint az otthon szerzett pneumonia elsõ számú kórokozója érdemel figyelmet: a leggyakoribb kórokozója a CAP-nak, másrészt a legsúlyosabb formákat idézheti elõ, emellett világszerte fokozódó penicillin-rezisztenciája érdemesíti erre. Gram-pozitív coccus, tokos baktérium. Az egészséges emberek garatjában elõfordul. Kórokozó képességét a szervezetben való gyors elszaporodásával fejti ki, erõteljesen invazív, toxint nem termel. Tokja stabil polysaccharida, ennek tulajdonságai határozzák meg a törzs patogenitását, virulenciáját és determinálja a kórokozó szerotípusát és antigenitását is. A tok protektív antigén is, vagyis az ellene termelõdött antitestek biztosítják a védettséget, de csak az adott szerotípus ellen. A S. pneumoniae lobáris pneumoniát okoz, de okozhat meningitist, sepsist és fõként gyermekeken otitis mediát, sinusitist is. A pneumococcusok az oropharyngeális flóra aspirációja vagy inhalációja útján jutnak a tüdõbe. A betegség lefolyását befolyásolja, hogy a betegnek van-e valamilyen kísérõbetegsége (lásd: PORT score). A legtöbb antibiotikummal szemben érzékeny, de terjednek a penicillin-rezisztens, IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó 63

vagy penicillinre mérsékelten érzékeny formái (ma kb. 40 %). A rezisztenciát a kórokozó penicillinkötõ fehérjéinek (PBP) módosulása okozza, eddig S. pneumoniae esetében nem észleltek béta-laktamáz aktivitást. Ennek megfelelõen a jó általános állapotú, egyébként egészséges, 65 év alatti betegek pneumoniája esetén, ha azt nagy valószínûséggel S. pneumoniae okozza, az elsõnek választandó szer a kristályos, emelt dózisú parenterális penicillin. Minden esetben, amikor ettõl nem várható eredmény mérsékelten érzékeny pneumococcus, súlyos állapotú beteg, penicillin-allergia, hospitalizáció stb. második, (vagy harmadik) generációs cefalosporint vagy makrolidot, esetleg légúti fluorokinolont (levofloxacint) kell alkalmazni. Azt a populációt, amelynek a pneumococcus-pneumoniája láz, elégtelen táplálkozás, kiszáradás, az elektrolit-háztartás felborulása, hipoxia kialakulása stb. miatt veszélyes lehet (csecsemõk és idõsek) célszerû védõoltásban részesíteni. Haemophilus influenzae A H. influenzae Gram-negatív coccobacillus, a garatképletek normál flórájához tartozik. Leggyakrabban a felsõ légutak hurutos megbetegedését, krónikus bronchitises betegek akut, purulens exacerbációját idézi elõ, de pneumoniát is okozhat. Bizonyos alapbetegségek krónikus obstruktív tüdõbetegség, alkoholizmus, diabetes mellitus, rosszindulatú betegségek, HIV-fertõzés, alultápláltság, idõs kor hajlamosítanak H. influenzae pneumoniára. A fertõzés kialakulásában mind az oropharyngeális váladék aspirációjának, mind a cseppfertõzésnek lehet szerepe. Purulens meningitist, otitist, empyemákat, endocarditist is okozhat, de elõidézhet arthritist és sepsist is. A H. influenzae miután a törzsek közel 50 %-a laktamázt termel penicillin-rezisztensnek tekintendõ. Leküzdésére laktamáz-gátlóval kombinált ampicillin-származékot, második-harmadik generációs cefalosporinokat vagy fluorokinolonokat használhatunk. Moraxella catarrhalis A M. catarrhalis a normál torokflóra tagja lehet, Gram-negatív, vese alakú diplococcus. Egészséges gyermekekben és felnõttekben akut laryngitist, tracheobronchitist, otitis mediát, sinusitist okozhat. Az oropharyngeális váladék aspirációja útján okoz leggyakrabban megelõzõ akut felsõ légúti infekciót követõen gennyes bronchitist, pneumoniát. A közösségben szerzett pneumoniák egyik gyakori kórokozója. Azok a betegek különösen veszélyeztetettek, akiknek valamilyen súlyos alapbetegségük van. A törzsek több, mint 90 %-a béta-laktamázt termel, ezért kezelése laktamázinhibítorokkal kombinált béta-laktámokkal, vagy második-harmadik generációscefalosporinokkal, esetleg,,légúti fluorokinolonokkal javasolt. Staphylococcus aureus A staphylococcusok igen elterjedt baktériumok, az emberi bõr, légutak és tápcsatorna állandó flórájához tartoznak, gyakoriak az orr és nasopharynx nyálkahártyáján. Gömb alakú baktériumok, Gram-pozitívak. Sokszor okoznak bõrgennyedéseket, sebgennyedéseket, de tályogot és akár sepsist is. Nem ritka a staphylococcusok által okozott pneumonia (bronchopneumonia), meningitis, endocarditis, osteomyelitis és az ételmérgezés képében jelentkezõ enteritis sem. A S. aureus fertõzés legjelentõsebb forrása és egyben rezervoárja a kolonizált/fertõzött beteg és a baktériumot tünetmentesen hordozó egészségügyi személyzet (keze, orrürege). A staphylococcusok változó arányban rezisztensek penicillinekkel, ill. (oxacillinnel/ 64 IV. évfolyam, 3-4. szám 2002. XII. hó