1 A gastrooesophageális reflux és a légzıszervi tünetek/betegségek kapcsolata A Tüdıgyógyászati és a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium ajánlása (2003) Összeállitotta: dr. Berta Gyula BEVEZETÉS A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) gastroenterológiai megnyilvánulásai gyakoriak, és jórészt ismertek. Kevésbé ismert az orvosi köztudatban az, hogy a GERD nagyon gyakran egyéb szervek megbetegedésének álarcában is felléphet, illetve befolyásolja azokat. Ez a gastrooesophageális reflux betegség extraoesophageális, vagy supraoesophageális manifesztációja. Az extraoesophageális manifesztáció gyakran lép fel gastrointestinalis tünetek-, és morfológiai módszerekkel kimutatható oesophagitis nélkül is. Az extraoesophageális GERD feltőnıen gyakran utánoz légzıszervi betegséget, ilyenkor tünetei a légzıszervek-, illetve a mellkas betegségeire utalnak. A GERD nemcsak utánozza a légzıszervi tüneteket, hanem gyakran társul is légzıszervi betegségekhez, ebben az esetben a két betegség tünetei megtévesztıen keverednek, összemosódnak. A prevalencia adatokból következtetve tüdıgyógyászhoz gyakran fordulnak betegek olyan légúti panaszokkal, amiknek hátterében GERD van. Ha a valódi ok felismerése elmarad, akkor a konvencionális tüdıgyógyászati terápia eredménytelen lesz, ami a beteg további szenvedéséhez és bizalomvesztéséhez vezet. A GERD EXTRAOESOPHAGEÁLIS MANIFESZTÁCIÓJÁNAK PATOGENEZISE A GERD légúti manifesztációinak létrejöttében elsısorban a vagalis reflexmechanizmusok játszanak szerepet. Ezek a reflexek köhögési ingert, és/vagy bronchokonstrikciót váltanak ki akkor, amikor a nyelıcsıbe savas gyomortartalom kerül. Az ismétlıdı reflux epizódok bronchialis hiperreaktivitáshoz vezethetnek. A reflux a felsı oesophagus sphincter elégtelensége következtében mikroaspirációt is okozhat, ami köhögési ingert, akut bronchospasmust vált ki, illetve ismétlıdve hozzájárulhat a tüdı destruktív parenchimás betegségének létrejöttéhez, vagy súlyosbodásához.
2 A fenti patogenetikai tényezık közül több ugyanazon betegben szimultán, illetve különbözı idıpontokban is hathat. A GERD LÉGÚTI MANIFESZTÁCIÓJÁNAK MEGNYILVÁNULÁSI FORMÁI A GERD az alábbi légúti tünetek-, illetve betegségek kiváltásában, vagy súlyosbításában szerepelhet: Krónikus köhögés Asztma COPD Fulladás Mellkasi fájdalom Krónikus gyulladások, destruktív betegségek Alvászavarok. A GERD LÉGÚTI MANIFESZTÁCIÓINAK JELLEGZETES TÜNETEI A gégetájról és a szubglottikus régióból származó tünetek. Köhögés A refluxos köhögés többnyire improduktív, rohamszerő, minél jobban próbálja a beteg kiköhögni a köhögésre ingerlı valamit, annál erısebb a köhögési inger. Gyakori, hogy a tartós köhögés helyett-, vagy azzal együtt köhécselés van. A köhögés ingere jellegzetesen a gégetájról, vagy a felsı szubszternális régióból indul, nem mélyrıl. Eleinte gégészeti betegségnek tőnik. A köhögés nem ritkán éjszaka, lefekvés után kezdıdik, vagy akkor válik intenzívebbé. Az esetek kisebb hányadában a köhögés lehet produktív is, több-kevesebb, néha kifejezetten sok savanyú-, keserő-, nyúlós köpet ürül a köhögés kiváltójaként, vagy eredményeként. Hangképzési zavarok Gyakori tünet GERD-ben szenvedı betegeknél a rekedtség. Ez többnyire idıleges, a rekedtség és a hibátlan hangképzés periódusa váltakozik. A hang fátyolos lesz, fokozatosan halkul el. Psychés tényezık, hirtelen izgatottság jellemzıen kiválthatják a tünetet (telefonálás, közönség elıtti megnyilvánulás), ami egészen az afoniáig fokozódhat. A szubsternális régióból származó tünetek
3 A szubszternális régióból származó tünetek gyakran összemosódnak az epigasztriális tünetekkel, mert az epigasztriumot a beteg még a mellkasra lokalizálja, az itt jelentkezı szenzációkat az esetek túlnyomó többségében légúti-, illetve tüdı eredetőnek véli. Égı érzés (heartburn, pyrosis), Ezt a szegycsont mögött érzi a beteg, de nem a nyelıcsövét, hanem a légcsövét nevezi meg a tünet forrásaként ( légcsıhurut ). Ez a tünet szintén gyakran készteti köhögésre a beteget. Különösképp félrevezetı a szubszternális, égés, ha hiányoznak a GER típusos, gastroenterológiai tünetei, és a beteget csak a légzıszervi tünetek kínozzák. Gyakori, hogy a szegycsont mögötti kellemetlen érzés nem éri el az égés intenzitását, hanem szegycsont mögötti nyomásra panaszkodnak a betegek, Ha ez elég tartós és intenzív, a betegek fulladásként élik meg, és így is számolnak be arról, amit éreznek. Ez a panasz a refluxos eredető köhögéssel együtt gyakori oka a hamis asztma diagnózisoknak. A mellkas egyéb tájairól származó tünetek. A reflux következtében a mellkasban bárhol felléphetnek tünetek, amelyek nemcsak fájdalmat, hanem a legkülönbözıbb, mellkasi diszkomfort érzéssel jelölhetı panaszokat (nyomás, feszítés, zsibbadás, fáradás, stb.) okozhatják. Sem légzéssel, sem mozgással nem függenek össze. Fellépésük periodikus, idınként-, de nem szükségszerően, étkezéssel összefüggı, és órákig eltartanak. Éjszakai fellépésük gyakori, mivel fekvı helyzetben a reflux is gyakoribb. A GERD-DEL TÁRSULÓ LÉGZİSZERVI BETEGSÉGEK ELİFORDULÁSÁNAK GYAKORISÁGA A refluxos betegek esélye a krónikus respiratórikus betegségek társulására erısen fokozott az egészséges kontrollokhoz képest, mind a felnıttekben, mind a gyermekekben Idült köhögés és reflux A GERD-okozta köhögés elıfordulási gyakoriságát a köhögéssel jelentkezı betegek 10-40%- a közé teszik. A reflux által indukált köhögıs betegeknél nemcsak a lokális (reflexes) mechanizmus, vagy a mikroaspiráció felelıs a köhögésért, hanem egyúttal a köhögés is gerjeszt refluxot, a megnövekedett transzdiaphragmális nyomás, és az alsó oesophageális sphincter átmeneti lazítása révén. A GERD-el összefüggı köhögés megszőnése agresszív antireflux kezelésre csaknem minden betegnél elérhetı. Hatékony kezelés csak hosszú idıtartamú terápiától várható. A
4 köhögés megszőnésének átlagos ideje két hónap (7-tıl 90 napig). A kezelés elhagyása (ha egyáltalán lehetséges) fokozatos legyen. A GERD krónikus betegség, ezért a köhögés visszatérhet a kezelés elhagyása után, és az így kiújuló epizódok további, tartós kezelést igényelnek. Asztma és reflux Az irodalmi adatok szerint asztmás felnıttek 60-80%-ánál, az asztmás gyermekek 50-60%-ánál fordul elı GERD, és ezekben az esetekben a reflux az egyik leggyakoribb ingere az asztmás epizódoknak (köhögési- vagy fulladási roham). A légúti rezisztencia fokozódása folytatódik akkor is, amikor a sav már kiürült. Az intraoesophageális sav valószínőleg olyan pulmonális választ indukál, amely folyamatos bronchokonstrikciót eredményez, és olyan légúti inflammációs kaszkádot indít el, ami a késıbbiekben is fenntartja a hörgıszőkületet. A GERD/asztma összefüggés öngerjesztı szituáció, amiben a reflux súlyosbítja az asztmát, ez viszont további refluxot indukál. A GER fontos triggere az asztmás epizódoknak. Emiatt a légúti tünetek jó összefüggést mutattak az asztmásoknál a savas regurgitáció epizódjaival. Az eredeti betegségtörténet gyakran már nem is tisztázható, az adott betegben, ha a hangsúly a reflux felé tolódik, akkor a GERD, ha az asztmás tünetek felé, akkor az asztma az elıtérbe kerülı diagnózis. Az ilyen beteg számára, függetlenül attól, hogy melyik rendellenesség az ok, az orvos feladata az, hogy állítsa meg ezt a mechanizmust. A GER hatással van az asztma tüneteire, de nincs hatással a tüdıfunkcióra. Az antireflux kezelés javítja az asztma tüneteit és mérsékli az antiasztmatikum igényt, de nem javítja a tüdıfunkciót. Gyakori, hogy azok az asztmások, akiknek a GERD epizódok légúti tünetet okoznak (bronchodilatator) inhalert használnak, mivel asztmás tünetként élik meg a köhögést, vagy fulladást. A GERD kezelésének hatása az asztmára Vizsgálatok szerint a GERD gyógyszeres kezelésének hatására a vizsgált betegek 69%-ában javultak az asztmás tünetek, és a betegek 62%-ánál csökkenteni lehetett az asztma gyógyszeres kezelését Ezek a vizsgálatok többnyire protonpumpa bénítókkal (PPI) történtek. Az asztmás panaszok javulása, a megfelelı adagban adott PPI kezelés idıtartamától is függ.
5 A GERD hatékony kezelése egyértelmően javít az asztmások állapotán változatlan asztmakezelés mellett, vagy lehetıvé teszi az antiasztmatikus kezelés intenzitásának csökkentését. Több közlés van arra vonatkozóan, hogy a korábban szteroid rezisztensnek vélt asztma megszelídült, és jól befolyásolhatóvá vált, amikor a kísérı reflux betegséget adequat módon és kellı ideig kezelték. Az asztma kezelésének hatása a GERD-re. Azoknak az asztma elleni szereknek lehet szerepe a refluxos tünetek kiváltásában, amelyek a simaizmok ellazulásával hatnak. Elsısorban a ß 2 -agonisták és a teofillin származékok jöhetnek szóba. A korszerő antireflux kezelés birtokában nem indokol az asztma kezelésének korlátozása a refluxtól való félelem miatt. COPD és reflux A fellelhetı irodalmi adatok megegyeznek abban, hogy a GERD szignifikánsan növeli a COPD kialakulásának esélyhányadosát. A COPD tünetei és a refluxos események közötti összefüggés különösen azoknál a betegeknél egyértelmő, akiknek a FEV 1 értéke a kell érték 50%-a alatt van. Fulladás és reflux A betegek az extraoesophageális reflux számos, a légutakra és mellkasra lokalizálódó tünetét élik meg fulladásként, ezért ez a tünet igen gyakran szerepel a GERD betegeknél. A kóreredet kiderítése sokszor nehéz, rendszerint az antireflux kezelésre való panaszenyhülés igazít el. Mellkasi fájdalom Szintén gyakori tünet, észlelésekor mind a pulmonológiai, mind a kardiális etiológiát ki kell zárni, és az antireflux kezelés itt is megoldáshoz vezethet. A tüdı krónikus gyulladásai és destruktív betegségei, és a reflux. Krónikus pneumónia, tüdıabscessus, bronchiektázia és tüdıfibrózis okaként szóba jöhet a GERD a refluxos mikroaspiráció következményeként. Alvászavarok A refluxos tünetek megléte gyakoribb az obstruktív alvási apnoeban szenvedı betegek között, mint azoknál, akiknek nincs alvászavaruk (50% versus 33%). Az obstruktív alvási apnoeban észlelt apnoe-hypopnoe index a GERD súlyosságával mutatott összefüggést.
6 A GERD-OKOZTA LÉGÚTI TÜNETEK/BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Általános meggondolások A légúti betegséget utánzó refluxos betegeket többségében légúti betegnek tartják, ezért a tünetek alapján általános és célzott broncho-pulmonológiai vizsgálatok sora történik náluk. Negatív eredmény esetén azonban elmarad annak kiderítése, hogy ha nem légúti betegség okozza a tüneteket, akkor GERD lehet-e a háttérben. Fontos annak figyelembe vétele, hogy az alább felsorolt vizsgálatok nagyobbik részét mellızni lehet, de a vizsgálatok köre legalább is radikálisan csökkenthetı, ha bizonyos gyanújelek alapján gondolunk a GER lehetıségére. Ha a GERD gyanúja nem igazolódik, akkor természetesen a légúti tünetek légzıszervi eredetét gondosan tovább kell kutatni. Azoknál a valódi pulmonológiai betegségeknél, ahol a GERD vagy oka a betegség kialakulásának, vagy jelentıs szerepe van a légúti betegség fellángolásában, és a GERD következtében/kíséretében kialakult légzıszervi betegség áll az elıtérben, ennek kivizsgálása, kezelése, követése és gondozása a tüdıgyógyászat szakmai szabályai szerint történik. A diagnosztikus vizsgálatok Kórelızmény Pontos és célzott felvétele különösen ott fontos, ahol a GERD álruhában jelenik meg. Elengedhetetlen, a panaszok pontos tisztázása. Nem fogadható el a fulladok, köhögök fáj a mellkasom közlés, és annak átvétele a kórelızménybe anélkül, hogy a beteg nem mondaná el ezeknek a panaszoknak a részleteit. (Ilyenkor gyakran kiderül, hogy a fulladás substernális nyomás, a köhögés inkább krákogás és torokköszörülés, vagy improduktív köhécselés, a mellkasi fájdalom pedig független terheléstıl, légzéstıl, de összefügg, pl. étkezéssel). Fontos, hogy a panaszok milyen napszakban, milyen testhelyzetben, milyen trigger hatására lépnek fel, és mitıl múlnak el. Fizikai vizsgálat A mellkas fizikai vizsgálata a szokásos szabályok szerint. Mellkasröntgen felvétel A morfológiai légúti betegségek többsége jó minıségő kétirányú mellkasrtg. felvétellel kimutatható, gyakorlott vizsgáló (lehetıleg tüdıgyógyász) által kiadott negatív rtg. lelettel kizárható.
7 Spirometria Spirometriás alapvizsgálattal (FVC, FEV 1 PEF) felfedhetık a durvább légzésfunkciós károsodások, illetve azok a légúti betegségek, amik funkciózavarhoz vezetnek. A normális spirometriás értékek viszont nem zárják ki a reverzibilis, esetenként fellépı funkciózavarral járó légúti betegséget (pl. asztma) Amennyiben a panaszok hátterében az elızıekben részletezett alapvetı vizsgálatokkal nem sikerült a panaszok mögött légzıszervi betegséget kimutatni, de gyanúnk mégis erre irányul, akkor igénybe kell venni speciális vizsgálómódszereket. Képalkotó vizsgálatok CT, HRCT, MRI Elsısorban a tüdıfibrózis, illetve bronchiektáziák bizonyításában vagy kizárásában elengedhetetlenek, de egyéb, más módszerekkel fel nem deríthetı morfológiai betegségek kimutatásában is fontos szerepük van. Ultrahang vizsgálatok Szóba jöhetnek szubszternális strúma, illetve mellkasfal közeli, vagy a mellkasfalban levı betegségek vizsgálatában Izotóp vizsgálatok A kisvérköri keringés vizsgálatára, centrális tumorok indirekt kimutatására, illetve a parenchima lokalizált defektusainak felfedésére alkalmasak. Endoszkópia Bronchoscopia Elsısorban a köhögés elkülönítı diagnosztikájában elengedhetetlen, ha más módszerekkel (vagy terápiás teszttel) nem deríthetı fel a köhögés oka. Krónikus légúti idegentest, hörgı deformitások, tracheobronchialis dyskinezis ennél célszerőbb módszerrel nem deríthetı ki. Esetenként sor kerülhet endoszkópos biopsziákra is a diagnózis tisztázására. Tüdıfunkciós vizsgálatok Részletes spirometria, illetve egésztest pletizmográfia. Egyes légterek, azok aránya, légzésmechanika- illetve részletesebb áramlási paraméterek vizsgálhatók, finomabb funkcionális diagnosztikát biztosítva. Csúcsáramlás monitorozása A beteg otthonában végzett, napi kétszeri csúcsáramlás méréssel felderíthetık olyan légzésfunkciós ingadozások, amik alapján asztma valószínősíthetı.
8 A bronchialis hiperrektivitás, illetve reverzibilitás vizsgálata. A légúti obstrukció provokálása normális légzésfunkciós állapotban, illetve a meglévı obstrukció azonnali oldása bronchodilatatorral szintén az asztma diagnosztikájában segít. Diffúziós vizsgálatok Az alveolokapilláris gázcsere károsodása elsısorban tüdıfibrózisban, de más, a tüdı paremchimáját érintı kórképekben is kimutatható ezzel a módszerrel. Allergológiai vizsgálatok Az in vivo (bırtesztek) és in vitro (IgE, specifikus IgE) allergológiai vizsgálatoknak inkább kiegészítı szerepük van. Túlérzékenység megléte nem bizonyítja az allergén etiológiai szerepét, hiánya pedig nem zárja ki az esetleges allergiás eredetet. A rejtélyes, (mert GERD okozta) légúti tüneteknél nagyon gyakran felmerül azok allergiás eredete, indokolatlanul. A légutak bakteriológiai vizsgálata Krónikus légúti tüneteknél elsısorban bakteriológiai diagnosztikára kerül sor, de elhúzódó légzıszervi betegség hátterében gomba fertızés is állhat, aminek kiderítésére tenyésztés, illetve szerológiai vizsgálat jön szóba A RESPIRATÓRIKUS TÜNETEKKEL JÁRÓ GERD TERÁPIÁJA A kezelés alapelve: 1. A GERD okozta légúti tüneteket csak a GERD adequat kezelésével lehet eredményesen gyógyítani. 2. Ebben az esetben a GERD kezelés szabályai számottevıen nem különböznek a betegség oesophagealis formájában alkalmazottaktól. A fenti alapelvek mindenekelıtt a valódi légúti betegség nélküli, az extraoesophagealis reflux okozta légzıszervi tünetekre vonatkoznak, de nagymértékben alkalmazhatók a GERD légúti szövıdményeire is, tehát azokra a kórképekre, ahol (különösen régóta fennálló állapot esetén) a két betegség alig választható el egymástól, párhuzamos kezelésük feltétele az eredményes gyógyításnak. Az extraoesophagealis reflux kezelése Bevezetı kezelés Extraoesophagealis manifesztáció esetében a kezelésnél szem elıtt kell tartanunk, hogy a GERD egyéb szervi szövıdményeivel állunk szemben, agresszívebb kezelésre van szükség, mint klasszikus GERD-tünetek esetében.
9 Bevezetı kezelésként ami adott esetben egybeeshet a PPI-teszttel emelt dózisú PPI-t kell adni: naponta kétszer, a szokásos terápiás dózis két-háromszorosát. Ha a betegnél sikerül elérni a teljes tünetmentességet, 2-3 hónap után megkísérelhetı a kezelés fokozatos leépítéssel történı elhagyása. Ez mintegy a PPI-teszt ellenpróbája. Amennyiben a beteg tünetei visszatérnek, valószínőleg tartós savgátlás válik szükségessé. Fenntartó kezelés Az extraoesophagealis tünetek fenntartó kezelésében ugyancsak a PPI-k a fıszereplık. Tartós tünetmentesség esetén a kétszer adott teljes dózisú PPI adagja csökkenthetı. A beteget a minimális, teljes tünetmentességhez szükséges gyógyszeradagon kell tartani. Az extraoesophagealis tünetek kezelésére többnyire folyamatos gyógyszerszedés szükséges. Antireflux mőtét Extraoesophagealis tünetek esetén minden olyan betegnél meg kell fontolni az antireflux mőtét indikációját, aki már fiatal korban folyamatos PPI szedésre szorul. A PPI-re jól reagáló betegnél a mőtét várható kilátásai jók. Minden olyan betegnél, akinek súlyos, terápia rezisztens alsó légúti tünetei vannak ugyancsak szóba jöhet az antireflux mőtét Az extraoesophageális refluxban szenvedı beteg gondozása A GERD extraoesophagealis tüneteiben szenvedı betegek krónikus betegek, akik folyamatos gondozásra szorulnak. Kezelés nélkül életminıségük rendkívül rossz. Folyamatos PPI-szedés esetén a beteget fokozottan kell ellenıriznünk, figyelnünk. Figyelemmel kell lennünk a gyógyszerkölcsönhatásokra, mert egyrészt a savhiány számos gyógyszer felszívódását módosíthatja, másrészt a cytochrom P 450 enzimrendszeren át metabolizálódó gyógyszerekkel lehetséges interakció. A PPI-t szedı betegeket idıszakosan küldjük gasztroenterológus szakorvoshoz! A tartós PPI szedés atrophiás gastritis kialakulására hajlamosít, Helicobacter pylori jelenlétében ennek valószínősége még nagyobb. Helicobacter pylori pozitivitás esetén a folyamatosan PPI-t szedı betegeknél a baktérium eradikációja ajánlott. (Figyelem! PPI szedés mellett a Helicobacter pylori kilégzési teszt álnegatív eredményt adhat!)