Szomatizáció (lelki zavarok-testi tünetek) Székely Judit SE I. sz. Gyermekklinika
A test nem gyógyítható a lélek nélkül Platon: Mert az a legnagyobb hiba a betegségek kezelésénél, hogy vannak orvosok csak a test, és vannak orvosok csak a lélek gyógyítására. Dualista szemlélet okai Csak fiziológiailag igazolható okok számítanak tudományosan elfogadottnak Pszichológiai irányzatok csak lelki tényezıket vesznek figyelembe Komplex megközelítés A mentális betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezık kontextusában értelmezhetık A szomatikus betegségek kialakulásában és lefolyásában a lelki tényezıknek is szerepe van Pszichoszomatikus szemlélet
Szomatizáció Az érzelmi zavarok elsıdlegesen testi tünetben való megjelenítıdése (konvertálódása) Az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet Ha az érzelmi zavar tünetei megfelelnek valamely mentális zavar diagnosztikus kritériumainak, azt kell diagnosztizálni Depresszió, szorongásos kórképek részjelensége is lehet vegetatív zavar, vagy fájdalom A szomatizáció során kialakuló zavarok lehetnek: Szomatoform zavarok (fájdalom vagy funkcionális testi tünet) Pszichofiziológiai zavarok (fizikális szervi eltérések) Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok
A szomatizáció folyamata A pszichoszociális tényezık stresszként hatnak: kilendítik a szervezetet nyugalmi állapotából Hármas válasz: Emócionális (feszültség, kontrollálhatóság vagy kontroll vesztés) Vegetatív (neurohumorális, immun) Viselkedéses (lemerevedés, menekülés, támadás) Stressz: minden életesemény, mely váratlan vagy/ és intenzív érzelmi hatást idéz elı a gyermek életében és jelentıs alkalmazkodást igényel (pozitív életesemény is lehet) A tartós vagy krónikus stressz hatásai az egyénre Vegetatív rendszer kimerülése Általános adaptációs szindróma (Selye J.) 1. Alarmállapot (szimpatikus túlsúly) 2. Rezisztencia állapota (paraszimpatikus hatások) 3. Kimerülési állapot (vegetatív szinten) Érzelmi zavar kialakulása A tartós kontrollvesztés szorongást, depressziót idéz elı
Stressz-hatások a gyermekkorban A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik Aktuális ingerek összevetése az elızı tapasztalatokkal (hippocampus) Gyermekeknél kevesebb a tárolt információ Érzelmek minısítése (amygdala) Inger-igény (genetikus) Új ingerre (változások) való reakció (öröm, vagy feszültség) Kompetencia-igény (a helyzet feletti kontroll megtartása vagy átengedése) Gyermekkorban a szülı a kompetens személy Kisgyermek korban a szülı jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat Szorongó szülı (anya) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek (reálisnál fenyegetıbb világ képe épül be) A szorongó szülı reakciója a váratlan helyzetekben inadekvált: (modellkövetéssel beépül) A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülıi modell
Szomatizációra prediszponáló tényezık Biológiai: Fokozott hajlam a szorongásra (genetikus) Fokozott vegetatív válaszkészség Egyéni biológiai reakciók (vegetatív válaszok) Vegetatív visszacsatolás hiánya Szervi vulnerabilitás Pszichológiai: Biztonságot nem nyújtó anyai attitüd (szomatizáló, szorongó, túlféltı, érzelmileg elhanyagoló) Konfliktus-telített családi miliı Pszichotrauma (szex. abuzus) Gyermek személyisége: Érzelmeit nehezen megélı és kifejezı (ezt helyettesíti a testi panasz) Introvertált Lazításra képtelen Teljesítmény orientált, perfekcionalista Szociokulturális: Iskolai ( túlzott elvárások, vagy sorozatos kudarcok) Család szociális gondjai Média hatások (szorongáskeltı ingerek, feldolgozatlan információ-halmaz)
Szomatizációval összefüggı kórképek Szomatoform zavarok: Hisztériás szomatoform zavarok Konverziós zavarok Szomatizációs zavarok Szomatoform vegetatív diszfunkciós zavar Szomatoform fájdalomzavar Preokkupációs zavarok Hipochondriázis Test diszmorfiás zavar Pszichofiziológiai zavarok Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok
Szomatizációs zavarok besorolása (BNO X.) A pszichofiziológiai zavarokat az egyes szervek betegségei között lehet kódolni Szomatoform zavar (BNO X.: F 45..) F45.0 Szomatizációs zavar F45.1 Nem differenciált szomatoform zavar F45.2 Hipochondriázis F45.3 Szomatoform vegetatív diszfunkció F45.30 Szív és érrendszer zavara F45.31 Felsı emésztıcsatorna zavara F45.32 Alsó emésztıcsatorna zavara F45.33 Légzırendszer zavara F45.34 Urogenitális traktus zavara F45.38 Egyéb szervrendszer zavara F45.4 Állandó szomatoform fájdalom zavar F45.8 Egyéb szomatoform zavarok
Szomatizációs zavarok besorolása (DSM IV.) Szomatoform zavarok (300..) Hypochondriázis (300.7) Test dysmorphiás zavar (300.7) Konverziós zavar (300.11) Szomatizációs zavar (300.81) Fájdalom zavar (300.80)
Szomatoform zavarok (1.) Hisztériás szomatoform zavarok formái Konverziós zavarok Szomatizációs zavarok Konverziós zavarok A szorongás az akaratlagos mozgás vagy szenzoros mőködés területén létrejövı tünetté konvertálódik Jellemzıi: a stresszre akutan alakulnak ki a tünetek a tünetképzés nem akaratlagos Kezelés: pszichoterápia (szuggesztív, dinamikusan orientált)
Szomatoform zavarok (2.) Hisztériás szomatoform zavarok: Szomatizációs zavarok Az érzelmi zavar (szorongás, depresszió) a belsı szervekre lokalizálódó panasszá (vegetatív zavar) vagy fájdalom szindróma tünetébe konvertálódik A betegség elıny csak mélyebb konverzióval érhetı el (hisztériás konverziós tünetek el nem fogadása a környezet részérıl) krónikus hisztériás neurózis : Briquet szindróma A tünet jelentkezése gyakran nem szituatív Tudattalan folyamat, az érzelmi zavar sem tudatosul A pszichogén eredet elfogadása nehezített lehet A tüntetek fennállása fluktuáló, vagy állandósult A diagnózishoz a visszatérı, és gyakran változó testi panaszoknak legalább két éve fenn kell állniuk
Szomatoform zavarok (3.) SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK (DSM IV.) Számos fizikális panasz az elızményben 30. életév elıtti kezdettel. Éveken keresztül, számtalan negatív fizikális vizsgálati lelet. Jelentıs szenvedést és funkcióromlást okoz a szociális mőködésben Az alábbiak mindegyikének teljesülnie kell: Négy fájdalom tünet legalább 4 régióban vagy funkcióval kapcsolatban Két ( nem fájdalom jellegő) gastrointestinalis tünet Egy ( nem fájdalom jellegő) szexuális zavar Egy pseudo-neurológiai tünet (pl.koordinációs z.) Az alábbi kettıbıl egy kritériumnak megfelel: Megfelelı kivizsgálással sem lehet igazolni a szervi betegséget Ha valamilyen testi betegség igazolódik is, a fizikális panaszok és a szociális funkcióromlás a testi vizsgálatokkal, laborokkal igazolt károsodásnál nagyobb mérvő. A tünetet nem szándékosan produkálja a beteg Pontos epidemiológiai adatok nincsenek ( A nemek aránya közel azonos) A betegekkel fıleg az alapellátás orvosai találkoznak. A lefolyás krónikus, mert a beteg nem, vagy ritkán fogadja el a pszichogén eredetet és az ennek megfelelı kezelést.
Szomatoform zavarok (4.) NEM DIFFERENCIÁLT SZOMATOFORM ZAVAR Ha a diagnosztikus kritériumai nem teljesülnek, ez állítható fel Gyermekkorban általában csak ez használható Nincsenek meg a tüneti kritériumok, vagy az idıtartam Nem okoz jelentıs funkció romlást Hiányzik a modorosság a panaszkodásban A szomatikus betegségek kizárása mellett más pszichiátriai kórképektıl is differenciálni kell: Depresszió, szorongásos kórformák, schizophrénia részjelenségeként is elıfordulnak testi panaszok A szomatizációs zavar tartós fennállása másodlagosan szorongást, deprimáltságot eredményezhet A betegek dependencia igénye nagy, de a pszichoterápiára való alkalmasság rossz: alexitimiás jegyek miatt Terápiás lehetıségek: Pszichoterápia : csak a terápiás kapcsolat megszilárdulása után lehet elfogadtatni, feltárni a pszichogén tényezıket és megkezdeni a célzott kezelést. Gyógyszeres kezelés a másodlagos szorongás vagy depresszió szükségessé tehet
Szomatoform zavarok (6.) SZOMATOFORM VEGETATÍV DISZFUNKCIÓ (BNO X. F 45.3 A vegetatív idegrendszer befolyása alatt álló szerv-vagy szervrendszer betegségére utaló panaszok A tünetek alapja lehet objektív vegetatív izgalmi állapot, vagy csak szubjektív panasz Pylorus spasmus Meteorizmus Köldök colica Cor nervosum Aerophagia Globus hysthericus Pszichogén pluritus A szervi okok kizárása és a pszichogén tényezık feltárása a dg. alapja Terápia: pszichoterápiák
Szomatoform zavarok (7.) ÁLLANDÓ SZOMATOFORM FÁJDALOM ZAVAR (BNO X. F 45.4) Egy vagy több anatómiai területre vonatkozó fájdalom áll a klinikai kép elıterében, amely elég súlyos ahhoz, hogy klinikai figyelmet indokoljon. A fájdalom klinikailag jelentıs szenvedést vagy a szociális funkciók romlását okozza. A pszichológiai faktorok jelentısége valószínősíthetı a fájdalom kezdetével, súlyosságával exacerbációjával vagy fennmaradásával kapcsolatban. A tünetet nem szándékosan produkálja. A fájdalom nem magyarázható jobban hangulatzavar vagy pszichotikus zavar jelenlétével. Epidemiológia: nincsenek pontos adatok (a krónikus fájdalom az egyik leggyakoribb panasza az orvoshoz fordulóknak) A szomatoform fájdalom csak a testi betegségek kizárása után diagnosztizálható (lehetnek orvosilag jelentéktelen eltérések, de ezek a fájdalom mértékét nem magyarázzák) Szokványos fájdalomcsillapítók hatástalanok Családi halmozódás: (elsıfokú rokonoknál a szorongásos kórképek, depresszió és addikció )
Szomatoform zavarok (5.) HIPOCHONDRIÁZIS: (Diagnosztikus kritériumok (DSM IV) Súlyos betegségtıl való félelem vagy súlyos betegség meglétének hite (azzal való állandó foglalkozás), melynek alapja, hogy a beteg a magán észlelt fizikális jelenségeket félreértelmezi. A bajjal való foglalkozás a megfelelı orvosi vizsgálat és megnyugtatás ellenére megmarad. A félelem nem téveseszme értékő, nem korlátozódik a külsı megjelenésre (mint a Test diszmorfiás zavarnál) Klinikailag jelentıs szenvedést és a szociális funkciókban jelentıs romlást eredményez. A tünetek fennállásának idıtartama min. 6 hónap Epidemiológia: becsült adatok alapján az alapellátásban a betegek 4-6 %-a. Kezdete: fiatal felnıtt kor (20-30 év) Pszichogén jellemzık: Sajátos kognitív séma a betegségrıl (sokszor kuriózumnak tartja) Prominens betegszerep viselkedés (részletesen tájékozódik a tünetekrıl, az orvost leértékeli) Személyiségjegyek: nárcisztikus (egocentrikus, szenzitív) vagy kényszeres (makacs, kicsinyes, sértıdékeny) Hátterében gyakran felfedhetı a pszichotrauma, mely az addig magabiztos, lelkiismeretes betegnél szorongást, regressziót okoz. Terápiás lehetıségek: pszichoterápia. Nehézségei: a beteg a vélt betegség igazolását (ennek érdekében újabb vizsgálatokat vár) és nem a tünetek megszüntetését.
Szomatoform zavarok (6.) TEST DYSMORPHIÁS ZAVAR (DSM IV:300.7 A küllem (fizikális megjelenés)képzelt defektusával való foglalkozás. Ha valamilyen enyhe fizikális anomália jelen is van, a személy aggodalma túlzott A defektussal való állandó foglalkozás klinikailag jelentıs szenvedést vagy funkcióromlást eredményez Kezdete: serdülıkorban Kevés az epidemiológiai adat (szégyellik, titkolják) Pathogenezise nem tisztázott Kényszerességgel való összefüggés Serotonerg rendszer érintettsége SSRI szerek hatékonyak lehetnek
Szomatoform zavarok terápiás megközelítése Behaviorista nézıpont: a szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak, a beteget távol tarják a szorongást keltı helyzetektıl, konfliktusoktól és biztosítják számára a megfelelı figyelmet, törıdést. Kognitív nézıpont: a tünet kommunikációs eszköz (másképpen nem kifejezhetı érzelmek közlése a külvilággal): a feszültség azért konvertálódik testi tünetté, hogy a beteg számára elfogadható és kényelmes módon kommunikálhassa problémáját. Pszichodinamikus megközelítés: tudattalan, szorongást keltı konfliktust tükröz a tünet (a szorongás oldására jön létre a konvertálódás testi tünetté) Elsıdleges és másodlagos nyereség (betegség- elıny) Freud: Elektra-komplexus (a lányok erıs szexuális késztetése apjuk iránt, vetélkedés anyjukkal az apa vonzalmáért. Megoldódás: az anya dominanciája és a kulturális tabuk miatt vágyai fölé kerekedik az elutasítás, irtózás. Komlexusként fennmaradva minden szexuális késztetés erıs szorongást kelt Gyakori a gyermekkori szex abúzus az anamézisben Terápiás módszerek: Megerısítésen alapuló: megfosztják a beteget tünet jutalmazó jellegétıl. A tünetmentességet jutalmazzák. Konfrontáción alapuló: nyíltan közlik a tünetnek nincsenek szervi okai, igyekeznek eltántorítani a beteg- szereptıl Szuggeszción alapuló: (gyakran hipnózisban) határozottan biztosítják a beteget, hogy tünetei elmúlnak Belátáson alapuló: a szorongást keltı konfliktusok tudatosítása és átdolgozása
Pszichofiziológiai zavarok Nincs külön besorolásuk a pszichiátriai kórképek közé az érintett szervrendszer betegségei között találhatók Az idetartozó betegségeket (az utóbbi idıben) két csoportba sorolják: Hagyományos pszichofiziológiai zavarok: pszichoszomatikus betegségek Új pszichofiziológiai zavarok: pszichoneuro-immunológiai zavarok
Pszichoszomatikus betegségek Kardiovaszkuláris betegségek: Ischaemiás szívbetegségek Hipertónia Gyomor-bélrendszer betegségei: Gyomor-és nyombél fekély Irritábilis colon szindróma Colitis ulcerosa Légzırendszer betegségei: Asthma bronchiale Hiperventillációs tünetcsoport Fejfájások Tenziós fejfájás Migrain Endokrin zavarok Hyperthyreosis Premenstruális disztressz tünetcsoport Bırgyógyászati betegségek Ekzema Psoriasis
Pszichofiziológiai zavarok Az utóbbi évtizedek kutatásai kimutatták, hogy a stressz a hagyományosan szomatikus hátterőnek tartott betegségek( infectiók, tumorok) kialakulásában is jelentıs szerepet játszik Az életeseményekhez való szociális alkalmazkodást osztályozó skálát állítottak össze A diákok számára összeállított skála 83, különbözı pontértékő állítást tartalmaz (Crandall et al.,1992) Retrospektív vizsgálatok egyértelmően igazolták, hogy a megbetegedett emberek a megelızı években sokkal több sorsfordulót (stresszt) értek meg, mint az egészségesek Késıbb prospektív vizsgálatokkal bejósolták a megbetegedés valószínőségét Egyre több betegség volt összefüggésbe hozható az elızı évben átélt életesemények mennyiségével Ezek az eredmények sarkalltak az immunrendszer és a stressz kapcsolatának vizsgálatára és vezetett egy új tudományterület kialakulásához: pszichoneuro-immunológiai kutatások
Stressz szerepe az immunrendszer mőködésének gyengítésére Neurotranszmittereken keresztül: A stressz a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozása mellett növeli az agy noradrenerg mőködését, ami fokozza a szimpatikus hatást, másrészt csökkenti az immunvédekezést Lymphocyták kétféle noradrenerg receptora: az alacsony NA koncentrációra érzékenyek növelik, a magas koncentrációra érzékenyek csökkentik az immunvédekezést Hormonális mechanizmus: A stressz a hypothal.-hypophysis-mellékvese tengelyen keresztül fokozza a corticosteroidok kibocsátását, mely elıször serkenti a szervek mőködését. Kb. 30 perc után a stressz-hormonok szintje ugrásszerően megnı. A szervezet a túlmőködés ellen védekezve a különbözı receptor-mezıkön keresztül gátló hatást indít be. Az egyik receptor-mezı a Ly-on van: a gátló parancsra termelıdésük csökkenni kezd, tehát a túl magas corticosteroid szint rontja az immunrendszer aktivitását.
Stresszre adott válaszok A stresszre létrejövı életmód-változások is ronthatják az immunvédekezést A stressz okozta feszültségtıl kevesebbet eszik, alszik, mozog az egyén és gyakran fokozza az élvezeti szerek használatát. Az életmódbeli és viselkedés változások gyorsíthatják a a vegetatív és immun rendszer kimerülésének folyamatát Személyiségstílusok: A stresszre optimizmussal, jó megküzdési stratégiákkal rendelkezık immunmőködését jobbnak találták A szomatizációra hajlamosító személyiség jegyek: Alexitimia: Az érzelmek megélésének és kommunikációjának képtelensége (testbeszéd) A-tipusú személyiség: Állandóan ellenségeskedı, cinikus, versengı, türelmetlen (cardiovascularis betegségekben szignifikánsan gyakoribb) Személyiség típus nem volt igazolható!
Pszichofiziológiai zavarok a gyermekkorban Az életkor-specifikus zavarok jellemzıi: A tünet hátterében organikus betegség ismételt vizsgálatokkal sem igazolható gyakran felesleges és káros az ismételgetés: a betegség tudat elmélyülését okozhatja Csak a pszichoszociális tényezık feltárásával található meg a valódi ok! Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzıi Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk) Az elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek) Perfekcionalista (teljesítményében maximalista) Dependencia igényük fokozott Alexitimiás jegyek: érzelmek megélésének és kifejezésének gyengesége Szomatizációra hajlamosító szülıi attitüdök: A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el A szülıi minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól
Szomatizációs zavarok gyermekkorban A szomatizáció gyermekkorban minden korosztályban gyakori, de a felnıttkori diagnosztikus kategóriák nem mindig használhatók! Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függıen Csecsemı- és kisdedkor: hasfájás (köldök-kólika) étvágy és alvászavarok (veget. diszfunkció) Óvodás- és kisiskolás kor: gastrointestinalis zavarok (hasfájások, pszichogén hányás, obstipáció) urogenitális zavarok(neurogén hólyag, enuresis) infekciókra fokozott hajlam a szeparációs helyzetek okozta szorongás miatt Iskoláskor: fejfájások (Tenziós típus: szomatizácós, Migrain: stressz trigger faktor) jellegő) infekcióra való hajlam az iskolai teljesítmény-és szeparációs szorongás miatt Serdülıkor: Az iskoláskorra is jellemzık mellett a vegetatív labilitás collapsushajlama Anorexia, bulimia nervoza
A szomatizációs zavarok terápiája A helyes orvosi hozzáállás: a panaszt komolyan vevı, a szenvedést elfogadó a szervi ok keresését reális keretek között tartó Egyszerőbb esetek rendezhetık az alapellátásban empatikus beszélgetések A gyermekpszichiáter feladatai: A pszichopathológiai háttér feltárása A pszichoterápiás terv kialakítása a személyiségjegyek okozta nehézségek figyelembe vételével: A pszichoterápiára gyakran nem motiváltak Verbális és kognitív terápiára kevésbé alkalmasak Nonverbális terápiák sikeresebbek
A szomatizációs zavarok terápiája A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: Relaxációs tréning Biofeedback-tréning Hipnózis Belátásos terápiák Kognitív terápiás módszerek (öninstrukciós tréning ) Támogató csoportok A gyerek betegségére vonatkozó szülıi attitüd megismerése és kezelése A szülı szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét,vagy megerısíti a gyereket a tünethordozásban A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés követése is feladata a pszichoterápeutának Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: Csak középsúlyos vagy súlyos tünetek esetén indokolt Anxilolitikumok, antidepresszivumok adásának szakmai és finanszirozásbeli nehézségei
Ajánlott irodalom Kopp M. Berghammer R.: Orvosi pszichológia Medicina Könyvkiadó Rt, 2005. (335-446.) Ronald J. Comer: A lélek betegségei Osiris Kiadó Bp., 2000. (322-350.) Tringer L.: A pszichiátria tankönyve, Semmelweis Kiadó Bp., 1999. (361-369.) Child and Adolescent Psyhological Disorders Oxford University Press New York- Oxford 1999. (320-344.)