Az Önkormányzati Kórház Sárvár, közleménye A thrombosis profilaxis aktuális kérdései Traumatológiai és nagyízületi protézisműtéten átesett betegek együttműködése DR. KORCSMÁR JÓZSEF Érkezett: 2009. március 17. ÖSSZEFOGLALÁS Egy évtized óta számos közlemény foglakozik traumát szenvedett és nagyízületi protézisműtéten átesett betegek thrombosis profilaxisával. Alapvető megállapítások közé tartozik, hogy a betegek magas kockázatú csoportba tartoznak, ezért prolongált profilaxis szükséges. Az utóbbi időszakban bevezetett új terápiás lehetőségek, ellentmondó következtetések késztették a szerzőt a thrombosis profilaxis aktuális kérdéseinek áttekintésére. Kulcsszavak: Anticoagulánsok Terápiás használat; Arthroplastica Szövődmények; Beteg együttműködés; Posztoperatív komplikációk Megelőzés; Sérülések Szövődmények; Thrombosis Megelőzés; J. Korcsmár: Actual questions of thromboprophylaxis. The patient s compliance after trauma or major articular prosthesis surgery Since a decade a number of publications have considered thromboprophylaxis in major trauma patients, and in patients who undergone major orthopaedic surgery. Their basic statements include that these patients are in the high risk group and need prolonged prophylaxis. New and recently available therapeutic possibilities, contradictory conclusions stimulated the author to review actual questions of thromboprophylaxis. Key words: Anticoagulants Therapeutic use; Arthroplasty, replacement Adverse effects; Patient compliance; Postoperative complications Prevention and control; Thromboembolism Prevention and control; Wounds and injuries Complications; BEVEZETÉS Magyarországon a szív- és érrendszeri betegségek változatlanul a halálozási és rokkantsági statisztikák élén állnak. A vénás thromboembolia (VTE) gyakorisága jelentős, a pontos incidencia nem ismert, mert sokszor tünetmentesen zajlik. Megközelítően a kórkép éves incidenciája 100/100000 lakosra tehető, 45 50 éves kortól exponenciálisan növekszik. Hazánkban a VTE halálozás 100000 lakosra vonatkoztatva 10 fő, ami 3 10-szer nagyobb az Európai Unió országaihoz viszonyítva. A fenti szomorú adatok is alátámasztják, hogy minden szakma, így a traumatológia és az ortopédia is, amelyek beteganyaga magas kockázatú, korszerű thrombosis profilaxist végezzen. Thrombosis profilaxis nélkül a tünetekkel járó és a tünetmentes VTE kockázata elektív csípő- vagy térdprotézis, csípőtáji törés, illetve nagy trauma esetén 40 80%. Az ajánlott profilaxis prolongáltan LMWH (kis molekulatömegű heparin) adása, vagy fondaparinux. Protézisműtéteknél rivaroxaban vagy dabigatran is lehet. (Magyarországon 2008. december 1-jétől alkalmazhatók). A gyógyszerek előírás szerinti adagolása csak akkor lehet eredményes, ha a betegek otthonukban is folytatják a kórházban megkezdett profilaxist. Így meghatározó tényező a bete- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2. 183
gek együttműködése, azaz a betegek compliance-e az adott készítménnyel szemben. Fontos adat, hogy a betegek meddig alkalmazták az adott készítményt. THROMBOSIS PROFILAXIS A TRAUMATOLÓGIÁBAN A traumatológiai betegek körében nagy a VTE veszélye. Egy prospektív vizsgálatban profilaxis nélküli, 716 major traumát szenvedett betegnél felmérték az MVT (mélyvénás thrombosis) gyakoriságát. Közülük 349 betegnél végeztek venográfiát. Az alsó végtagi MVT aránya 57,6% (201 beteg), a proximalis MVT aránya 18,1% (63 beteg) volt. Kétoldali venográfia elvégzésekor az alsó végtagi bilaterális MVT gyakorisága 18%, a proximalis MVT-é 3% volt. 201 beteg közül csak 3 beteg esetén (1,5%) észleltek thrombosisra utaló klinikai tünetet. A három halálos tüdőembólia a 15., a 16., és 18. napon következett be, azonban a hirtelen halál előtt egyik betegnek sem volt trombózisra utaló klinikai tünete (5). Traumatológiában a közepes, a nagy és igen nagy VTE-kockázatú betegeknek az LMWH profilaxis a teljes mobilizálásig, azaz a rehabilitáció teljes ideje alatt javasolt, ami nagy és igen nagy kockázat esetén legalább 6 hétig tart, kiegészítve mechanikus profilaxissal (4). A thrombosis megelőzése érdekében a baleseti sebészetben hármas stratégiának kell érvényesülnie: primer, definitív műtét (terhelés- vagy legalább mozgás-stabil csontegyesítés), korszerű utókezelés korai mobilizációval, mechanikai módszerek alkalmazásával, és gyógyszeres kezelés (3, 9, 13). NAGYÍZÜLETI PROTÉZISMŰTÉTEN ÁTESETT BETEGEK A csípőprotézis- és térdprotézis műtéten átesett betegek körében is nagy a VTE veszélye. Hatásos profilaxis hiányában 41% 85% az aszimptómás mélyvénás thrombosis, 5% 36% a proximalis MVT, és 0,1% és 1,0% a halálos tüdőembólia incidencia. Emellett a műtét utáni VTE-kockázat tartósan fennáll. Egy klinikai vizsgálatban Sikorski és munkatársai 499 teljes csípőprotézis-műtéten átesett betegnél a thrombosis leggyakrabban a műtét utáni negyedik napon fordult elő, de a fokozott kockázat a műtét után legalább 18 napig fennállt (12). White és munkatársai 1998-ban közölt vizsgálatában 19586 csípőprotézis és 24059 térdprotézis műtétes beteg adatait értékelték, a VTE kumulatív incidencia 2,8%, illetve 2,1% volt. A diagnózis felállításának medián ideje csípőprotézis műtét után 17, térdprotézis műtét után 7 nap volt. A kórházi thrombosis profilaxist a betegek 88%-a megkapta, de a betegeknek csak 32%-a folytatta hazatérésük után. Az eredmény azt mutatta, hogy az események a csípőprotézises betegek 76%-ában és a térdprotézis műtétes betegek 47%-ában otthon következett be (15). Dahl és munkatársai a VTE-általi veszélyeztetettség időtartamát még hosszabbnak találták azoknál a betegeknél, akik csak négy napig kaptak kórházi profilaxist, mert az MVT klinikai tünetei átlagosan a csípőprotézis műtét után a 27. és térdprotézis műtét után a 16. napon következtek be (2). A korai klinikai vizsgálatokban nem az élettani adatok, hanem átlagos kórházi tartózkodás ideje alapján határozták meg a profilaxis időtartamát és megállapították, hogy a 7 14 napos profilaxis csökkenti a VTE kockázatát. A 2001-es ACCP (American College of Chest Physicians) evidencia szintű ajánlásban is ez az időtartam szerepelt a javasolt prevenció időtartamára. Később azonban kimutatták, hogy a prolongált, legalább öthetes profilaxis a klinikai tünetekkel járó és aszimptómás VTE gyakoriságát legalább a felére csökkenti, a major vérzések gyakoriságának növekedése nélkül (14). *Azon a napon összehasonlítva, amikor a legtöbb beteg kapta a profilaxist. 184 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
Két klinikai vizsgálatban (Bergqvist és Planes) a kórházi távozást követő egyhónapos enoxaparin profilaxis szignifikánsan csökkentette a VTE kockázatát a placebóval szemben, miközben a major vérzések gyakorisága nem nőtt. Az eredmények megerősítették, hogy a major ortopédiai műtétek után a VTE-általi veszélyezettség 35 napig fennáll, és a prolongált profilaxis több major vérzés nélkül, szignifikánsan csökkenti a MVT gyakoriságát(1, 11). A 2004-ben megjelent 7. ACCP-irányelv csípőprotézis vagy csípőtáji törés műtéte után prolongált, 28 35 napos LMWH profilaxist javasolt (6). Az Egészségügyi Minisztérium 2005- ös szakmai irányelve (4) az LMWH profilaxist csípő- és térdprotézisek esetén legalább 35 napig vagy a teljes mobilizálásig javasolja. A Nemzetközi Konszenzus 2005-ben megjelent ajánlása szerint a csípőprotézis műtét után az LMWH profilaxis 4 6 hétig szükséges (10). A 8., 2008- as ACCP ajánlásban a csípőprotézis, térdprotézis, csípőtáji törés miatt műtétre kerülő betegeknek, a thrombosis profilaxis a műtét utáni 35. napig javasolt (7). Bár az irodalomban beszámoltak arról, hogy a csípő és térdprotézis műtétek után a betegek 88% 100%-ánál alkalmaznak valamilyen profilaxist, de nem volt ismert hogy mennyi ideig tartott valójában az adagolás. A 2007-ben publikált GLORY (Global Orthopaedic Registry) 13 ország 100 kórházában összesen 15020 major ortopédsebészeti műtétes beteg (közülük 6639 csípő- és 8326 térdprotézis) adatait elemezte. A nemzetközi vizsgálat a valós életet tükröző gyakorlatot mérte fel. A regiszter elsődleges célja a csípő és térdprotézis műtétes betegek körében a VTE-események gyakoriságának felmérése volt. Másodlagosan azt akarták felmérni, hogy a betegek megkapták-e az ajánlásoknak megfelelő, hatásos, prolongált profilaxist. A VTE kumulatív incidenciája a műtét utáni három hónapig csípőprotézis műtéteseknél 1,7%, térdprotézis műtéteseknél 2,3% volt. A VTE-bekövetkezés átlagos ideje csípőprotézis után: 21,5 nap (SD 22,5), térdprotézis után: 9,7 nap (SD 14,1) volt. A csípőprotézis műtéten átesett betegek 75%-ánál, a térdprotézises műtétes betegek 57%-ánál a kórházi távozás utáni ötödik nap után (medián idő) következetett be a thrombosis. Az elbocsátó ajánlásban javasolt profilaxis ellenére a műtétet követő hetedik napon túl a betegek egynegyede már nem részesült védelemben. Annak ellenére, hogy a VTE kockázata meghaladja a kórházi tartózkodás idejét, a prevenciót rövidebb ideig alkalmazták (14). BETEGCOMPLIANCE INJEKCIÓ VAGY TABLETTA A GLORY adatai szerint a betegcompliance az injekciós készítménnyel kedvezőbb volt, mint a tablettával. Az összes csípőműtétes az LMWH profilaxist a kórházi távozás utáni 5. napig megkapta, azonban a 28. napon betegek több mint egyharmada már nem állt LMWH védelem alatt. Az USA-ban széles körben alkalmazott és az ACCP irányelvekben is ajánlott warfarin szedését a betegek 4,5%-a már nem folytatta a 3. napon, 66%-a az 5. napon, 75%-a a 7. napon és 86%-a 28 nappal a műtét után (1. ábra). A műtét után az injekciót a betegek körülbelül kétharmada megkapta, ezzel szemben a tablettás készítményt kevesebb, mint a betegek 1/8-a vette be. A térdprotézis műtétes betegek szintén megkapták az LMWH profilaxist a műtét utáni 5. napig, de a 28. napon a betegek 40%-a már nem részesült profilaxisban. A kórházi távozás napján a warfarin profilaxist a betegek 40%-a, a 28. napon a betegek 74%-a már nem folytatta (2. ábra). A prolongált profilaxist tehát az LMWH-t kapók 60%-a, warfarint kapók 26%-a folytatta a 28. napig. Az összehasonlítás az orális antikoagulánsok közül a warfarinra vonatkozik, de üzenete mindenképpen figyelmet igényel más per os alvadás gátló készítmény adagolásakor is. Magyarországon a közelmúltban közlemény jelent meg (8) nagy ortopédiai műtéten átesett és traumát szenvedett, prolongált thrombosis profilaxist kapó betegek compliance-áról. Az Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2. 185
injekció és tabletta gyógyszerforma elfogadásáról és alkalmazásáról kérdéseket tettek fel az LMWH-t kapó betegeknek. 2008. október és december között 298 beteget otthonában személyesen kerestek meg és standard kérdőív alapján kérdéseket tettek fel. A gyógyszeres profilaxis otthoni alkalmazásának elemzése során a beteg-együttműködés és a terápiahűség szempontjai miatt felmerült az egyéb gyógyszerek együttes szedésének problémája, valamint az alternatív kezelési megoldások betegek általi értékelése. A megkérdezettek több mint fele, 55%-a rendszeresen szedett valamilyen más gyógyszert, átlagosan napi öt szemet. Csupán a megkérdezettek 47%-a említette, hogy nem fordult elő olyan alkalom, amikor valamelyik gyógyszerét elfelejtette bevenni. Ez összhangban van azzal a megfigyeléssel, mely szerint a rendszeres gyógyszerszedők a gyógyszereik felét veszik csak be az előírt módon. Az LMWH-profilaxist kapó betegek 41%-a nem volt biztos abban, hogy újabb gyógyszert venne be, illetve azt mondta, hogy biztosan nem venné be. Ez azt jelzi, hogy így is túl nagy terhet jelent számukra a már eddigi előírt gyógyszerek szedése. Néhány hetes kúra sem változtatna sokat ezen a hozzáálláson. A betegek 34%-a, ha tehetné, nem venné be az új gyógyszert. Ez az arány az úgynevezett önmeggyőző használóknál 58% volt. A választ adók 94%-a szerint a tabletta esetén nagyobb az esélye annak, hogy elfelejti, és csupán 6% gondolja ezt az injekció beadásáról. A tabletta kihagyása kevesebb aggodalmat okozott a válaszadóknak. A betegek 22%-a aggódott jobban, ha kimarad a napi adag bevétele, ezzel szemben az injekció kihagyása nagyobb aggódással, bizonytalanság érzéssel járt. A VTE profilaxisára alkalmazott, baleset és műtét utáni otthoni preventív kezelés alkalmazása jelentős mértékben függött a betegek érzelmi érintettségétől és elkötelezettségétől. A kívánt terápiahűséget akkor sikerült a legnagyobb mértékben elérni, ha a beteg érzelmi elkötelezettsége magas volt, és teljes mértékben hitt abban, hogy a saját biztonsága érdekében végig kell folytatnia a kezelést. A terápiahűség szempontjából ebben a betegcsoportban nem volt különbség a negatívumoktól való félelem és a pozitív hasznokba vetett hit megélői között. Egyéni preferenciáik határozták meg, hogy mi motiválta jobban őket. A biztonság megélése és az ennek következtében megvalósult nagyobb terápiahűség szempontjából az injekciós gyógyszerformának pozitív szerepe volt, a gyógyszer komolyságát és megbízhatóságát közvetítette a betegeknek. Emellett az injekció beadása nagyobb odafigyelést kíván, nagyobb fegyelemmel is párosul, mint a tabletták bevétele. A vizsgált betegcsoportban a compliance magasabbnak mutatkozott, mint ami a gyógyszeres kezelés legtöbbjére jellemző, hiszen néhány eltéréstől eltekintve a betegek közel annyi injekciót váltottak ki és használtak fel, mint amennyit kezelőorvosuk rendelt nekik. 1. ábra A profilaxis az idő függvényében összehasonlítva a csípőprotézis műtét utáni VTE incidenciával. 2. ábra A profilaxis az idő függvényében összehasonlítva a térdprotézis műtét utáni VTE incidenciával. 186 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
MEGBESZÉLÉS Az irodalmi adatok, hivatalos ajánlások alapján egyértelmű, hogy traumatológiai és nagyízületi protézisbeültetésen átesett betegek VTE tekintetében nagy kockázatú csoportot alkotnak. Ezért a thrombosis profilaxis valamennyi formáját alkalmazni kell, a gyógyszeres kezelés prolongáltan alkalmazandó. Legmegfelelőbbnek változatlanul az LMWH mutatkozik, a betegek többsége megértve a célokat, vállalja a következetes injekciózást. Az új, per os alkalmazható készítmények indikálásánál különösen fontos a betegek megbízhatóságának vizsgálata, nem feledve azt a tényt, hogy az átlag magyar idősebb emberek többsége napi 5 6 vagy még több tablettát szed. IRODALOM 1. Bergqvist D., Benoni G., Bjorgell O., Fredin H., Hedlundh U., Nicolas S., Nilsson P, Nylander G.: Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement. N. Engl. J. Med. 1996. 335: 696-700. 2. Dahl O. E., Gudmundsen T. E., Haukeland L.: Late occurring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients. Acta Orthop. Scand. 2000. 71: 47-50. 3. Detre Z.: A vénás thrombosis prophylaxisa traumatológiai esetekben. Érbetegségek, 2000. 7: 83-90. 4. Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A thromboemboliák megelőzése és kezelése. Egészségügyi Közlöny, 2005. 50. évf. 12. szám, 1. kötet. 1919. 5. Geerts W. H., Bergqvist D., Pineo G. F., Heit J. A., Samama C. M., Lassen M R., Colwell C. W., American College of Chest Physicians: Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008. 133: 381S-453S. 6. Geerts W. H., Code K. I., Jay R. M., Chen E., Szalai J. P.: A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N. Eng. J. Med. 1994. 331. (24): 1601-1606. 7. Geerts W. H., Pineo G. F., Heit J. A., Bergqvist D., Lassen M. R., Colwell C. W., Ray J G.: Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126: 338S-400S. 8. Lantos Z.: LMWH otthon. Kórház, 2009. 1-2: 54-56. 9. Naumov I., Nyárády J., Farkas G., Vámhidy L., Bukovecz T., Wiegand N.: Az enoxaparin és a Na-heparin terápia hatékonyságának összehasonlítása medence és trochantertáji töréseknél. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45. (3): 201-206. 10. Nicolaides A. N., Breddin H. K., Carpenter P., Coccheri S., Conard J., De Stefano V., The European Genetics Foundation; Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; International Union of Angiology; Mediterranean League on Thromboembolism: Thrombophilia and venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines according to scientific evidence. Int. Angiol. 2005. 24: 1-26. 11. Planes A., Vochelle N., Darmon J. Y., Fagola M., Bellaud M., Huet Y.: Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: Double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet, 1996. 348: 224-228. 12. Sikorski J. M., Hampson W. G., Staddon G. E.: The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after total hip replacement. J. Bone Joint Surg. 1981. 63-B: 171-177. 13. Traumatológiai Szakmai Kollégium: Thrombosis prophylaxis. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2001. 44. (2): 158-162. 14. Warwick D., Friedman R. J., Agnelli G., Gil-Garay E., Johnson K., FitzGerald G., Turibio F. M.: Insufficient duration of venous thromboembolism prophylaxis after total hip or knee replacement when compared with the time course of thromboembolic events. Findings from the Global Orthopaedic Registry. J. Bone Joint Surg. 2007. 89-B: 799-807. 15. White R. H., Romano P. S., Zhou H., Rodrigo J., Bargar W.: Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch. Intern. Med. 1998. 158: 1525-1531. Dr. Korcsmár József 9700 Szombathely, Rumi Rajki I. u. 23. korcsmar@chello.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2. 187