A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház, Traumatológiai Osztály közleménye Antibiotikus spacer alkalmazása szeptikus szövődménnyel járó csípőtáji törések kezelésében Előzetes közlemény DR. JUHÁSZ LÁSZLÓ, DR. DETRE ZOLTÁN, DR. MAGYAR MÁTYÁS, DR. NEMES JÁNOS Érkezett: 2003. október 17. ÖSSZEFOGLALÁS Az antibiotikus spacer-t kiterjedten alkalmazzák coxitis és szeptikus csípőprothesisek kezelésére. Mégis az elérhető irodalomban nem találtunk közlést alkalmazásáról combnyaktörés osteosynthesisét követő infekt állapotban. A fedett repozíció és minimálisan invazív fixálás (például kanülált csavarozás) ma a combnyaktörés ellátásának választott módszere. Ennek az eljárásnak hozzávetőlegesen 2% az infekciós szövődménye. A fertőzött combnyak szintézist a rögzítő fémanyag eltávolításával, úgynevezett Girdlestone-csípő kialakításával, alapos kitakarítással és lokális, valamint általános antibiotikus kezeléssel gyógyítjuk. Ez a kezelés azonban akadályozza az amúgy is elesett, idős betegek mobilizálását és a későbbi protetizálás esélye csekély, a prognózis rossz és a rehabilitáció nehézkes vagy kérdéses. Ezért olyan eljárást kerestünk, amely egyszerre felel meg mindkét kritériumnak, vagyis terápiás hatású és egyben lehetővé teszi a korai rehabilitációt. Eredményeink alapján az antibiotikus spacert ajánljuk választandó eljárásnak a fertőzött csípőtáji törések kezelésére. A módszer nemcsak a fertőzés gyors visszaszorítását biztosítja, hanem távtartóként (spacer) sokkal ideálisabb anatómiai feltételt teremt egy későbbi TEP-beültetéshez. Egyidejűleg lehetőséget kínál a korai mobilizációra és rehabilitációra, valamint a betegek korai emisszióját elősegíti. Az antibiotikus spacer jelentősen javította ezen súlyos betegcsoport prognózisát. Kulcsszavak: Csípőtáji törések Szövődmények; Debridement; Gyógyszeres kezelés; Arthroplastica, csípő; Csípőprotézis; Protézisek és implantátumok; Posztoperatív komplikációk; L. Juhász, Z. Detre, M. Magyar, J. Nemes: The use of antibiotic containing spacer for treatment of infected hip fractures Antibiotic spacer is widely used in infected hip prosthesis surgery. However, no reference has been found concerning its use in infected internally fixed hip fractures. Closed reduction and open fixation is the treatment of choice for hip fractures. The rate of septic complications in this patient group often debilitated by other diseases ranges around 2%. The treatment of an infected hip synthesis consists of removal of implants, Girdlestone hip, thorough debridement and the use of local and systemic antibiotics. This treatment hinders the mobilisation of these patients and the prognosis for a late prosthesis implantation and rehabilitation especially in elderly age group is extremely poor. Therefore we were looking for a method that simultaneously implements both criteria ie. therapeutic for the infection and allows early rehabilitation. The antibiotic spacer is proposed as the treatment of choice for infected internally fixed hip fractures. Its use guarantees not only the rapid suppression of the infection but acting as a spacer provides much better anatomical conditions for later THR surgery. In addition, it enhances rehabilitation and early discharge of the patient. The use of spacer significantly improved the prognosis for these patients. Key words: Hip fractures Complications; Arthroplasty, replacement, hip; Debridement; Drug therapy; Hip prosthesis; Prostheses and implants; Postoperative surgical complications; BEVEZETÉS A combnyaktörés elsősorban az idős kor típusos sérülése. A sérültek relatív nagy száma, a társult betegségek miatt ez a sérülés minden traumatológiai osztályon kiemelt jelentőséggel bír. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3. 189
Még fedett, kanülált csavarozás esetében is a helyi haematoma, a locus minoris resistentiae elősegíti a korai és késői szeptikus szövődmények kialakulását, amelynek gyakorisága 2% körüli. Korai felületes fertőzésnél a mielőbbi feltárás, sebészi debridement, szívó-öblítő drainage az esetek nagyobb részében biztosítja a gyógyulást. A mély, ízületre is ráterjedő fertőzés a traumatológiai ellátás csődje, kezelése nehéz, hosszadalmas feladat (6). A kezelés vége rendszerint az úgynevezett Girdlestone állapot, amely minden esetben a beteg rokkanttá válását eredményezi. Évtizedek óta ezeket a módszereket alkalmazzuk. A késői protetizálás a kialakult lágyrész állapot és csontállomány miatt nehéz, eredménye nem kielégítő. Csípőprotézis műtétek utáni Girdlestone-állapotok feldolgozása során (Forgon, Mühsammer és Boda) 34 esetben 7 beteg volt elégedett az eredménnyel, figyelembe véve, hogy nem a combnyaktöröttek korának és általános állapotának megfelelő betegcsoportot vizsgáltak (4, 7, 8). A csípő- és térdízületi protetikában az antibiotikus spacer alkalmazása, mint a szeptikus esetek műtéti kezelésének egy állomása, már egy évtizede ismert és alkalmazott. Általában a műtéti leletnek megfelelően kialakított, műtét alatt elkészített spacer-eket alkalmaztak (5, 10, 11, 12). Két ülésben elvégzett protéziscserét elsősorban csípőízületi endoprotézis utáni szeptikus esetekben közöltek (10). A magyarországi közleményekben több cikk jelent meg csípő- és térdprotézis utáni szeptikus szövődmény ellátásáról spacer alkalmazásával. Csípőízületi gennyedések két lépcsős, spacer technikájáról nem traumás esetekben Mühsammer és Farkas közöltek (3, 8). A fertőzött csípőtáji szintézis miatt frusztrálódott betegek ellátására olyan módszert kerestünk, amely egyidejűleg megszünteti a fertőzést, és ugyanakkor anatómiailag alkalmasabb környezetet teremt egy későbbi protetizálásra, lehetővé téve a beteg megfelelő rehabilitációját. ANYAG ÉS MÓDSZER Osztályunkon eddig hat betegnél alkalmaztuk ezt az új módszert szeptikus csípőízületi szövődmény szanálására. Két esetet részletesen ismertetünk. I. eset: S. L. 53 éves férfi 2000. április 11-én lépcsőn esett le. Bal oldali instabil pertrochanter törés és azonos oldali II. fokú nyílt darabos intra-supracondylaris femurtörés miatt primeren elvégeztük a csípőtáji törés DHS szintézisét, a distalis femurtörés retrográd velőűrszegezését. A műtétet követően 10 napig, 38 fokig terjedő lázas állapot alakult ki. We 18-100-60 mm/ó volt. Öt napig Zinacef, Klion, majd két hétig Doxycyclin per os antibiotikus kezelést alkalmaztunk. 2000. szeptember 11-én az elhúzódó törésgyógyulás, a DHS lemez elmozdulása miatt lemezcserét végeztünk. A műtéti feltárás során szeptikus szövődményt nem észleltünk, We 21 mm/ó volt. Csaknem egy év múlva, 2001. augusztus 22-én fokozódó nyugalmi és terhelési csípőfájdalom miatt jelentkezett. A röntgenfelvételen az ízületi rés teljesen eltűnt, a fej subluxálódott. A 110 mm/ó We érték miatt ízületi punkciót végeztünk, a punctatum tenyésztése Staphylococcus aureust igazolt. Antibiotikus védelemben 2001. szeptember 21-én a DHS-fémanyagokat és a combfejet eltávolítottuk, az acetabulumot porctalanítottuk, sebészi debridement mellett Gentamycin-tartalmú spacert, illetve a lemezágyba PMMA-láncot ültettünk be. Három nappal később a spacer luxatiója miatt fedett repozíciót végeztünk, majd a beteget a 3. héttől mobilizáltuk lábsúly terhelés mellett. Négy hétig Prostaphillin-Tubocin-Gentamycin im. kezelést alkalmaztunk, majd további 3 hétig per os Dalacint adtunk. 2002. január 17-én a spacer-t eltávolítottuk, totálprotézist ültettünk be, antibiotikus csontcementtel, majd január 31-én műtéti vérömleny miatt feltárást, a haematoma kimosását, drainage-t végeztünk. Süly- 190 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3.
lyedése 12-90-28 mm/h, CRP 4,6-44-5,6. Tartósan láztalan volt, a bakteriológiai vizsgálatok eredmény negatív volt. Ezt követően 2002. szeptember 26-án bal térdízületi panaszok miatt artroszkópos meniscus reszekciót végeztünk. Ekkor csípője panaszmentes volt, csípő flexió 0/100 fok, abdukció 30 fok, a beteg segédeszköz nélkül teljes terheléssel járt. Süllyedése 2003. január 13-án 16 mm/h, tartósan láztalan és panaszmentes. Hasonlóan negatív statust észleltünk mind klinikailag, mind a labor leletek vonatkozásában a két éves kontrollon is (1 3. ábrák). 1. ábra Csípőtáji törés, DHS-szintézis után, az ízületi rés teljesen eltűnt, a fej subluxálódott. II. Eset: G. I. 63 éves nőbeteg. A nam néziséből kiemelendő: bronchopneumonia, reflux oesophagitis, gastritis chronica, krónikus májbetegség, embolia pulmonum, thrombophlebitis, pulmonaris tbc. 2002. január 1-jén elesett. Medialis combnyaktörés miatt primer műtétet végeztünk (kanülált csavarozás). A második naptól mobilizációját elkezdtük. 2002. január 5-én ismét elesett, a kontroll röntgenfelvételen a törésben elmozdulást, zömülést észleltünk. Három nappal később lázas lett, a műtéti területben bőrpír jelent meg, az CRP 20,4 mg/l volt. 2002. január 11-én műtétet végeztünk, mely során szívóöblítő drenázs mellett sebészi debridement-t végeztünk. 2002. február 4-én reakciómentes, pp. gyógyult sebbel, láztalan állapotban, mobilizálását követően bocsátottuk el. 3. ábra TEP-műtét utáni röntgen 2. ábra Spacer-beültetés utáni felvétel Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3. 191
2002. március 4-én lázas állapot miatt jelentkezett kontrollra, ekkor az CRP 23,5 mg/l volt. Feltételeztük, hogy a folyamat az ízületbe terjedt, ezért március 6-án újabb műtétet végeztünk, amely során combfej reszekció történt a fémanyagok eltávolításával, Gentamycin tartalmú spacer beültetéssel. Három hétig iv. Totacef, majd hét hétig per os Dalacin kezelést folytattunk. Ekkori kezelése során a We érték 64-40-33 mm/ó. A bakteriológiai vizsgálat eredménye coagulase negatív Staphylococcus aureus volt. Szövődménymentes sebgyógyulást követően, részterheléssel mobilizálva bocsátottuk el. Süllyedése 04/12 és 07/02 között 10 és 8 mm/h között volt. 2002. július 16-án a spacer eltávolítását követően totál protézis beültetést végeztünk antibiotikus cementtel, 5 napig iv. Augmentin, majd 6 hétig per os Dalacin terápia következett. 2002. július 23-án CRP 14 mg/l, We 14mm/ó volt, teljes terheléssel járt. 2002. december 20-án We 8 mm/ó. Csípőfunkció 0/100 fok, abductio 30 fok, adductio 30 fok. 2003. január 31-én, a kontrollon panaszmentes, teljes terheléssel jár, láztalan, süllyedése 8 mm/h. A 18 hónapos kontrollvizsgálatkor láztalan, a műtéti terület gyulladásmentes, egy bottal jár (4 6. ábrák). 4. ábra Kanülált csavarral végzett osteosynthesis a primer műtét után 8 héttel 6. ábra TEP-implantáció utáni röntgen 5. ábra Műtéti kép spacer-rel 192 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3.
EREDMÉNYEK Hat operált betegünknél combfej eltávolítás után, és a Gentamycin tartalmú spacer beültetését követően a gyulladásos tünetek rövid időn belül megszűntek. A süllyedés és a CRP normalizálódott. Mindnyájuknál teljes járásképességet, önellátást értünk el. A panaszok és tünetek rendeződése után sikeres TEP-beültetés történt négy esetben. Ötödik betegünk a további műtétet nem vállalta, hatodik még TEP-beültetés előtt áll. A szeptikus csípőízületi szövődményt követően a betegek rehabilitációja sikeres volt. MEGBESZÉLÉS Bár az esetszám szerény és végső következtetésre nem jogosít fel, de tapasztalatunk alapján fontosnak tartjuk a következőket. A csípőtáji törések esetén korai szeptikus szövődmény jelentkezésekor agresszív sebészi ellátás, debridement, szívó-öblítő drenázs mielőbbi elvégzése szükséges. Amennyiben ez nem vezet eredményre, késői szeptikus esetekben, illetve amikor az ízületi fertőzés is kialakult, a következő kezelési terv felállítását javasoljuk: Lokális bakteriológiai vizsgálat, haemocultura, ízületi punkció; A beteg belgyógyászati állapotának, kooperációs készségének pontos felmérése; Infektológus bevonása az antibiotikus protokoll meghatározásában; Laboratóriumi paraméterek rendszeres követése, rögzítése (We és CRP kiemelkedő jelentőségű); Először a fémanyag és combfej eltávolítása, a vápa porctalanítása, radikális debridement, majd antibiotikum tartalmú, megfelelő méretű, gyárilag előállított spacer beültetése javasolt, emellett antibiotikus kezelés iv. 1 3 hétig, majd per os folytatása további 3 6 hétig. Laboratóriumi paraméterek rendszeres követése, rögzítése (a We és CRP értékeknek kiemelkedő jelentősége van); Részterheléssel mielőbbi mobilizálás, a klinikai tünetek és a laboratóriumi eredmények szoros követése; A spacer beültetése után körülbelül 2 3 hónap múlva antibiotikus cementtel rögzített TEP-beültetése, ismételt 6 hetes antibiotikus kezelés. Összegezve, antibiotikum tartalmú spacer beültetését javasoljuk választandó eljárásnak a csípőtáji törések szeptikus szövődménye esetén. A spacer és a sebészi debridement alkalmazásával nemcsak a szeptikus szövődmény gyors szanálása érhető el, hanem a későbbi totál csípőprotézis beültetés számára is lényegesen jobb anatómiai feltétel alakítható ki. (6). A betegek állapota látványosan javul, korábban és könnyebben mobilizálhatók, életminőségük jelentős javulást mutat. Az általunk hozzáférhető irodalomban nem találtunk olyan közleményt, amelyben csípőtáji törések szeptikus szövődményének ellátására ezt a módszert alkalmazták volna. Javasoljuk a spacer szélesebb körű alkalmazását, és a tapasztalatok összegyűjtését. A bemutatott eljárás hátránya a spacer ficamodásának veszélye. IRODALOM 1. Boda A.: Tapasztalataink a Péflacine alkalmazásával csontízületi gennyedésekben. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 249-254. 2. Cser I., Kiss J., Sólyom L., Perlaky Gy.: Csípőízületi endoprotézisek reoperációi. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1994. 37: 201 210. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3. 193
3. Farkas P., Boda A., Kállay M., Élő Gy.: Csípőízületi gennyedések kezelése spacer-technikát követő endoprotézis beültetéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 44: 25-32. 4. Forgon M., Vámhidy L., Magdics M.: Girdlestone szerinti combfej-resectiós arthroplastica a csípőprotézisek infect szövődményeinek gyógyításában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1990. 33: 1-9. 5. Herzog R., Morscher E.: Die Behandlung der infizierten Totalprothesenarthroplastik des Hüftgelenks. Orthopäde, 1995. 24: 326 334. 6. Manninger J., Cserháti P., Fekete K., Kazár Gy.: A combnyaktörés kezelése osteosynthesissel. Bp. Medicina. 2002. 7. Lakatos J., Csákányi L., Kempelen J.: Excisiós arthroplastica mint a totális csípőízületi endoprotézis szövődményeinek végső megoldása. Magyar Reumatológia, 1989. 30: 71 76. 8. Mühsammer M., Boda A,: Fertőzött csípőízületi endoprotézisek kezelésével szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 321-327. 9. Sanzen L., Carlsson A. S.: The diagnostic value of C-reactive protein infected total hip arthroplasties. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-B: 638 641. 10. Sólyom L.: Szeptikus csípőprotézis-lazulás kezelése két ülésben végzett reimplantációval és antibiotikummal kevert csontcementből kialakított,,spacerrel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1997. 40: 221 230. 11. Than P., Kránicz J. Halmai V.: Térdízületi totál endoprotézis beültetést követő infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 273-277. 12. Tóth K.: Antibotikus spacer alkalmazása a totál térdízületi protézis suppuratiója esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: Suppl. 174. Dr. Juhász László Szent János Kórház Traumatológiai Osztály 1125 Budapest, Diós árok 1. Email: city.med.rend@axelero.hu 194 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 3.