A p a j z s m i r i g y b e t e g s é g e k á l t a l á n o s o r v o s i ú t m u t a t ó j a Bajnok László, Mezôsi Emese Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Hetényi Géza Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszéki Csoport, Pécs A pajzsmirigy-funkciózavar felismerése sokszor a jó szemû orvos blikkdiagnózisa. A jellegzetes hyperthyreotikus beteg csillogó, szúrós tekintetû, izgága, türelmetlen, a súlyvesztés nyilvánvaló jelével, tenyere melegen verítékes, piros, aminek vizsgálata során feltûnô lehet a finomhullámú tremor is. A kontrasztanyag jódja hetekkel a CT, angiográfia stb. után okozhat tüneteket, melyeket az alapbetegség következményének is vélhetünk! A hypothyreotikus beteg megjelenése (sápadt, pöffedt, bamba arc, a laterális szemöldök hiánya), meglassultsága, kézfogása (száraz, vastag bôr), rekedt hangja árulkodó lehet. Hypothyreosis Hyperthyreosis Közös Idegrendszeri, általános Memóriazavar, aluszékonyság, lehangoltság Idegesség, álmatlanság, remegés Fáradékonyság, közérzetromlás Anyagcsere Hízás, fázékonyság Fogyás, fokozott étvágy, izzadékonyság, Súlyváltozás meleg-intolerancia Bôr Száraz, sápadt, vastag Verítékes, meleg; köröm-töredezettség Hajhullás Szem Periorbitális duzzanat Tág szemrés, szárazságérzés Keringés Bradycardia, folyadékretenció Tachycardia, palpitáció Hypertonia Mozgásszervi Reumatikus fájdalom Proximális izomgyengeség Gastrointest. Székrekedés Hasmenés Szexuális Menstruációs zavar, libido Pajzsmirigy Struma, göbösség Labor TSH, koleszterin TSH Kóros TSH 1. táblázat: A pajzsmirigy-mûködészavarok gyakoribb tünetei A pajzsmirigy-funkciózavar felismerése sokszor a jó szemû orvos blikkdiagnózisa. A jellegzetes hyperthyreotikus beteg csillogó, szúrós tekintetû, izgága, türelmetlen, a súlyvesztés nyilvánvaló jelével, tenyere melegen veríté kes, piros, aminek vizsgálata során feltûnô lehet a finom hul - lámú tremor is. A kontrasztanyag jódja hetekkel a CT, an - giográfia stb. után okozhat tüneteket, melyeket az alap be - tegség következményének is vélhetünk! A hypothyreotikus beteg megjelenése (sápadt, pöffedt, bamba arc, a laterális szemöldök hiánya), meglassultsága, kézfogása (száraz, vastag bôr), rekedt hangja árulkodó lehet. Mikor kérjünk szûrô jellegû TSH-t? TSH-szûrést indokoló állapotok: Pszichés zavarok. Teljesítôképesség, életminôség-romlás. Struma. Hôérzetzavarok. Hajhullás, egyéb bôrpanaszok. Indokolatlan súlyváltozás. Palpitáció, tachycardia. Hypertonia kialakulása/romlása. 33
Kardiológiai problémák: pitvarfibrilláció, szívelégtelenség kialakulása. Hypercholesterinaemia. Reumatikus fájdalmak. Székürítési zavarok. Menstruációs zavarok jelentkezése. Különösen a nôk veszélyeztetettek. Idôsebb hypercho les - terinaemiás betegeknél azért indokolt a TSH szûrése, mert a manifeszt hypothyreosis kezelése a koleszterint is rendez - heti, a statin- myopathia nagyobb veszélyét hordozza. Minden esetben meg kell jelölni a labor számára, hogy kóros TSH-érték esetén szabad pajzsmirigyhormon-vizs gálat is történjék! Ha a TSH kóros, de a szabad hormon ér tékek a referenciatartományban vannak, általában szub kli nikus funkciózavarról van szó (ha a TSH 0,1 alatti: szub kli nikus hy per - thyreosisról, ha a referenciatartomány feletti: szubklinikus hypothyreosisról). Ezek, definíciójuk ellenére nem jelleg ze - tesen ugyan, de okozhatnak tüneteket. Mi a teendô, ha kóros a TSH? A beteg endokrinológushoz irányítandó, lehetôség szerint idôközben elvégzett pajzsmirigy- ultrahangvizsgálat lele - tével. Ha a klinikai kép és/vagy laborlelet súlyos és az elôjegyzés hosszú, a kezelést meg lehet és kell kezdeni! Pajzsmirigy-szcintigráfia, -citológia végzése általában nem szükséges az alapellátás szintjén. Mikor kérjünk ismételten TSH-t? TSH-t a háziorvos a szabálykönyv szerint havonta is - mé teltethet, amire a hyperthyreosis thyreostatikus gátló - sze res kezelésének kezdetén szükség is van. Általában azonban ritkábban kell ellenôrzés, az L-tiroxin beállítása kapcsán pl. 1,5 3 hónap között. Általában évente egyszer szükséges TSH-vizsgálat, élethosszig, ha nincs szükség az L-tiroxin-dózis korrekciójára, illetve radiojód-kezelés után L-tiroxin-szubsztitúció nélkül is. A hyperthyreosis konzervatív kezelésének elkezdése Általában Metothyrinnel végezzük a gátlószeres kezelést, erre allergiások, terhesek, szoptatós anyák esetén propil - tiouracillal (PTU). Akinél a Metothyrin agranulocytosist okozott, PTU-t sem kaphat! A kezdô Metothyrin-adag enyhe esetben 2x1, középsúlyosban 3x1, súlyosban 2x2, extrém esetben 3x2. Magasabb adagok mellett gyakoribb az allergia is! Az adagok néhány héten belül rendszerint csökkentendôk. A nyugtató mellett rutinszerûen alkal - mazandó béta-blokkolók közül a propranolol speciális elô nye, hogy a T4 T3 átalakulás gátlása révén is javítja a hyperthyreosist, ami különösen a súlyosabb esetekben lehet fontos. Standard kezdô adagja általában 3x20 mg, de a beteg kiképezhetô nyugalmi pulzusa szerinti titrálásra. Mivel a fiatal betegek általában nem szednek rendsze re - sen gyógyszert, a gyógyszerszedés fontosságának hang - súlyozása külön figyelmet érdemel. Továbbá a következôket kell tudnunk, illetve ismer tet - nünk a beteggel: 1. Láz, torokgyulladás, esetleges szájfekély jelentkezése esetén azonnali fehérvérsejt- szám-meghatározás szük - séges, egyébként 2 hetente, mindaddig, amíg egy tab - letta feletti a Metothyrin adagja! 2. Ha dohányzik, különösen fontos, hogy abbahagyja, mert a Graves Basedow-kór sokkal ritkábban gyógyul meg dohányosokon és az endokrin orbitopathia (EOP) sok - kal gyakoribb, rosszabb lefolyású. A jódtartalmú kont - raszt anyagot, illetve az egyéb jódtartalmú gyógy sze re - ket, vitaminkészítményeket, jódozott sót, tengeri ere - de tû halat, rákot, szóját, vagy vörös ételfestéket tartal - mazó, illetve a pácolt élelmiszereket átmenetileg lehe - tôleg kerülni kell! 3. A beteg pihenésének lehetôség szerinti segítése (táp - pénz és szóbeli ráhatás). 4. Szempanaszok esetleges jelentkezése vagy romlása ese tén (szemfájdalom, duzzanat, pirosság, dülledés, kettôs látás stb.) soron kívül forduljon orvoshoz! Meg kell azonban nyugtatnunk Graves Basedow-kóros be - tegünket, hogy komoly EOP csak ritkán alakul ki. 5. Súlygyarapodás várható. A súlyfelesleg kerülése céljá ból egészséges étrend és a késôbbiekben, ha a beteg állapota már engedi, fokozottabb fizikai aktivitás lehet indokolt. A hyperthyreosis gátlószeres, vagy a radiojóddal tör - ténô kezelésének elsô hónapjaiban szükség van a sza - bad hormonok meghatározására is, mert a TSH hóna po - kig szupprimált lehet, miközben a szabad hormonok már normalizálódtak, vagy a túlkezelés következtében akár kó rosan alacsonyak. Az utóbbi késôbb átmenetileg nor - mális TSH-val is járhat. Az 1. hónapos szabad hormonszint csökkenésének mértékét tapasztalt szakorvosnak célszerû megítélnie, mert a nem megfelelô ütem a gátlószer dózisá - nak módosítását és/vagy L-tiroxin elkezdését teheti szük - ségessé. Az átmeneti iatrogén hypothyreosis legnagyobb veszélye az EOP manifesztálódása. A hyperthyreosis további kezelése A thyreostatikus kezeléssel általában megszüntethetô a hyperthyreosis (ha nem, a leggyakoribb ok a nem megfelelô gyógyszerszedés). Kombinált (Metothyrin L-tiroxin) kezelés indokolt, ha: minimális dózisú Metothyrin (napi ½ tbl.) mellett is hypothyreoticus a beteg és/vagy a hormon - szintek erôsen ingadoznak. 34
Idôvel fordítsunk gondot a tüneti kezelés fokozatos leépítésére és a hyperthyreosis megállapítása elôtt diag - nosz tizált, de azzal összefüggô betegségek (hypertonia) fennállásának ismételt értékelésére. Ha az ok Graves Basedow-kór, másfél év körüli thyre o - statikus kúrával a betegek kb. fele véglegesen meggyó gyul, a másik fele kiújul általában elôbb, mint utóbb. Ha TRAKpozitív marad, fel kell készülnünk a szinte törvényszerû recidívára. A Graves Basedow-kór kiújulása gyakoribb nagy, illetve göbös pajzsmirigy és/vagy dohányzás esetén is. A toxikus (multi)noduláris struma okozta hyperthyreosis thyreostatikumra sosem gyógyul meg (csak kontrollálható). A gátlószer elhagyása vagy a lentebb tárgyalt radiojódkezelés után 1, 3, 6 és 12 hónappal (tünetek és/vagy kó - ros elôzô érték esetén korábban is) indokolt pajzsmi rigy - funkciós szûrés. Tudnunk kell azt is, hogy a hyperthy re - osis egyéb kezelése (gátlószeres, mûtét) után is gyakoribb a késôi hypothyreosis, továbbá, hogy a terhesség utáni hónapokban pedig általános a kiújulás. A radiojód-kezelés Ha a beteg gátlószerrel nem gyógyítható meg, élethosszig tartó Metothyrin helyett általában radiojód-kezelés a cél - szerû (kivéve, ha jódkontamináció miatt nem végezhetô, illetve, ha ritkán, a lentebb tárgyalt mûtét indikáció áll fenn). A radiojód-kezelés az I-131 adag és a szociális körülmények által meghatározott sugárvédelmi szabá - lyok tól függôen járó betegként és néhány napos benn - fekvéssel végezhetô. A radiojód-kezelés után ritkán fáj - dalmas thyreoiditis alakul ki és a hyperthyreosis súlyos - bodhat. Ezért számottevô manifeszt hyperthyreosis mellett nem végezhetô, elôzetesen gátlószeres kezeléssel elért euthyreoid állapotra kell törekedni (1-2 hetes Metothyrinszünetben el lehet végezni a radiojód-kezelést). Trachea - kompresszió nagy strúma megduzzadásakor következhet be, ritkán. Ha a beteg EOP szempontjából az átlagosnál ve szélyeztetettebb (de nincs manifeszt EOP), néhány he - tes kisebb dózisú metil-prednizolon-kúra csökkentheti az I-131 kiváltotta EOP kockázatát. Ha az elsô I-131 adag fél év után sem szünteti meg a hyperthyreosist, a kezelés ismételhetô. Másrész viszont, sajnos még megfelelô dózistervezés mellett is idôvel a betegek közel fele hypothyreoticus lesz (akár 10 éven túl is). A rosszindulatú betegség és/vagy késôbbi gyermek - vállalás kockázatát nem befolyásolja (fennálló terhesség esetén ellenjavallt). A tipikus szubakut thyreoiditis Tünetegyüttes: felsô légúti hurutot követôen 2 héttel, láz, fül felé sugárzó nyaki fájdalom, kifejezett általános tünetek, hyperthyreosis, érzékeny, duzzadt, tömött pajzsmirigy (a két lebeny érintettsége különbözô lehet), CRP magas, de a fehérvérsejtszám nem, (inhomogén, hypoechogén szerkezet az UH-n, hiányzó izotópfelvétel). Sajnos a betegek eleinte leggyakrabban pharyngitisként (tévesen) kerülnek kezelésre. El kell továbbá különí te - nünk a leukocytosissal, lágyrész- és nyirokcsomó-duzza - nattal és bôrpírral is járó akut, bakteriális thyreoiditistôl. Terápia: metil-prednizolon 32 mg 1 hét, 16 mg 2 hét, majd lehetôség szerint csökkentve, a tünetektôl függôen, enyhébb vagy recidív esetekben (vagy szteroid-kontraindikáció esetén elsôként) non-szteroid gyulladásgátló, hyperthyreoticus fázisban propranolol, sze. szedatívum, a hypothyreoid fázisban hormonpótlás. Lefolyása: a hyperthyreosis gyorsan csökken, átmeneti hypothyreosis gyakori, 10%-ban a hypothyreosis végleges, a teljes restitúció 3 6 hónap múlva várható, recidíva elôfordulhat. Post partum thyreoiditis Tünetegyüttes: a szülések 5 9%-át követi, a szülést követô elsô 6 hónapban jelentkezik, háromfázisú lefolyás, de elôfordul csak hypervagy hypothyreosis is, a hyperthyreosis nem típusos, a fáradékonyság, ingerlékenység dominál, nyaki fájdalom nem jellemzô, mérsékelten nagyobb, tömöttebb pajzsmirigy. Prognózis: permanens hypothyreosis 20 30%, 9 év múlva 50%, újabb terhesség esetén a recidíva esélye 70%. A hypothyrosis kezelése Az L-tiroxin kezdôadagja a laboratóriumi és klinikai sú lyos - ság, valamint a társbetegségek függvényeként válasz tandó, naponta egyszer alkalmazva: enyhe esetben 37,5 50 mcg, sú lyosabb esetben 75 100 mcg. Idôseknél, koronária bete - 35
geknél a kezdô dózis általában 25 mcg, s a dózisemelés las - sabb legyen. A dózisváltoztatás általában 25 mcg lép csôk ben történik, de ha a TSH kell és van különbsége már kicsi, vagy óvatosság szükséges, 12,5 mcg változtatás a cél szerû. Fontos tudni, hogy felezni lehet, negyedelni nem a tablettát! Külön fel kell hívni a beteg figyelmét, hogy reg gel, éhgyomorra, kevés vízzel vegye be az L-tiroxint és utána fél óráig ne kávéz - zon, ne egyen! A késôbbiekben kér dezzünk is rá, hogy mindez szabályosan történik-e! Terhesség esetén az elôzôleg beállított pajzsmirigy-hor monpótlás kihagyása tilos, sôt általában 50% körüli dó ziseme lésre van szükség. Mivel a koraterhes pajzsmirigy funkciós ered mények értékelése sokszor nehéz, az ilyen beteg a terhesség felismerésekor sürgôsen endokrino ló gushoz irányítandó! Általában Mikor kell jód táplálék-kiegészítôként? Napi 200 mcg jodid vagy jódot tartalmazó multivitamin szedésére van szükség, a következô csoportokban: Serdülôk. Terhes vagy szoptató nôk. Struma nodosa mûtét után, ha a pajzsmirigyellenes antitest negatív. Tilos alkalmazni: Hyperthyreosis. Krónikus thyreoiditis. Struma nodosa. Göbös pajzsmirigybetegség TSH referenciatartomány Basedow-kór gátlószeres kezelése 0,5 2,5 Struma nodosa mûtét utáni hormonpótlás 0,5 2,5 Terhesség elôtti, közbeni hormonpótlás 0,5 2,5 Pajzsmirigy rák mûtét utáni elsô év <0,1* (szupprimált) Pajzsmirigyrák késôbb (általában) 0,1 1,0 *De FT4 a referenciatartomány felsô határa közelében legyen! 2. táblázat: TSH célértékek A pajzsmirigygöbök leggyakoribb oka kolloid-degeneratív folyamat ( struma nodosa ), ami jódhiány esetén (idetar to - zik hazánk is) sokkal gyakoribb betegség, mint meg fe lelô jódellátottság esetén. Általában euthyreoid, s L-tiroxin szup - pressziós kezeléssel érdemben nem javítható, s a jód adása is ellenjavallt már, mert hyperthyreosist provokál hat. Ritkán egy vagy több göb hiperfunciós lesz: általában évekig csak a TSH alacsonyabb (kivéve a rapid fellán golást okozó masszív jódkontaminációt), majd évente né hány százalékban spon - tán is manifesztté válik (szabad hormonok is emelkedettek). A tartósan fennálló szubkli ni kus hyperthyreosis is ártalmas, elsôsorban a fokozott csont vesztés és gyakoribb pitvarfib ril - láció miatt. Általában radiojód-kezelés a választandó, mert a hyperthyreosis rend szerint tartósan szûnik, ugyanakkor a hypothyreosis ritkábban alakul ki, mint Graves Basedow-kór esetén, to vábbá a göb mérete csökkenhet is. Extrém nagy pajzs mi rigy esetén azonban mûtét szükséges (minél nagyobb a pajzsmirigy annál kisebb méretcsökkenés várható a ra dio - jód-kezeléstôl). A kompressziós tünetek közül a lefek vésre jelentkezô fulladás, belégzési stridor a legjelleg ze tesebb. Gyanú esetén sürgôsen szakorvoshoz irányítandó a beteg, mert az elkésett mûtét nehezen kezelhetô tra cheo ma lati á - hoz vezethet. A substernalis strumát csak spe ci fikus tünetek esetén kell mûteni. Egyéb göbösséghez vezetô pajzsmirigybetegségek: kró - nikus thyreoiditis, Graves Basedow-kór, daganatok. Általában az 1 cm-nél nagyobb göbök esetében indo kolt citológiai vizsgálat és ultrahangos követés. Ha a min tavétel elégtelen, lehet eredményes az újabb próbálkozás, de di - agnosztikus citológiai lelet esetén nem szükséges késôbbi ismétlés. A göbök általában izotóposan hidegek. A fen ti - ekben részletezett radiojód-kezelés lehetôsége miatt leg - inkább a normális alatti TSH esetén indikált a szcintigráfia. Ha göb nem nô az évek során, az ultrahangos követést fel lehet függeszteni. Továbbra is szükséges azonban az idôszakos tapintás (a beteget is célszerû erre megtanítani). 3 cm-nél nagyobb göb általában mûtétet javall. Melléklet A pajzsmirigy tapintása A pajzsmirigy vizsgálatára az életkorhoz kötött vagy egyéb szûrôvizsgálatok során, vagy (nyaki vagy egyéb) pana szok esetén kerülhet sor. A pajzsmirigy tapintása az egyik legnehezebb lépése a fizikális vizsgálatnak, mivel a göbök általában nem kemé nyek. A nem gyakorlott vizsgáló még a nagy, 2-3 cm kö zötti gö - böknek sem tapintja a felét! Ezért térünk ki külön a pajzs mi - rigytapintás ismertetésére. Alapelvként megfo gal mazható, hogy a nyak koncentrált tapintása során leg a lább 30 másodpercet el kell idôznünk. Fontos a megfelelô fej helyzet: túlságosan hátrahajtott nyak esetén a substernalis részek is tapintható akká válhatnak ugyan, de a feszülô nyaki lágy részek nehe zí tik a megítélést. A vizsgálatot hátulról végezzük, a jugulum ból in - dul va, felszínesebben, majd mélyebben áttapintva a pajzs mirigyrégiót, ujjbe gyünk különbözô pontjait használva, s csak az után nyeletjük a beteget, miután megismerkedtünk a tájék ta - pintási le letével. Fontos, hogy nyelés közben se a beteg feje, se a vizsgáló ujjaink ne mozogjanak (csak a vizsgált pajzs mi rigy). 36
Hypothyreosis Hyperthyreosis Közös Idegrendszeri,mozgásszervi Carpal tunnel-szindróma Apátia Anyagcsere Hízás Szem Orbitafájdalom Keringés Low voltage Pitvarfibrilláció Szívelégtelenség Egyéb Gynaecomastia, osteoporosis (tartós esetben) Labor Anaemia (makrociter) Alk. foszfatáz, kalcium, GOT, GPT 3. táblázat: A pajzsmirigy-mûködési zavarok kevésbé gyakori tünetei Figyelnünk kell a felbukkanó göbökre és arra, hogy a pajzs - mirigy alsó széle elérhetôvé vált-e. Ezt követôen gondot kell fordítanunk a szomszédos nyirokcsomó-régi ók áttapintására. A hyper- vagy hypothyreosis tünetegyüttese lehet sze gé - nyes és/vagy atípusos, ugyanakkor az elhanyagolt hypervagy hypothyreoticus beteg is kerülhet életveszélyes álla pot - ba! A ritka hypophysisbetegségek esetén a pajzsmi rigy funk - ciós tesztek másként értékelendôek: hypopitu ta ris mus ban normális TSH mellett alacsony tiroxinszint jelzi a szekunder hypothyreosist, centrális hyperthyreosisban pedig az FT4 mellett a TSH is magasabb. Amiodaron okozta pajzsmirigybetegség Amiodaron szedése mellett mind hyper-, mind hypothy re o sis elôfordulhat, ezért ez az egyébként is veszélyes ke zelés csak idôszakos TSH-ellenôrzés mellett folytatható bizton ság gal. Az amiodaron indukálta hyperthyreosis nem ritkán spe ci ális ke - zelési formákat is involvál, komoly szakorvosi kihívást jelent. A hyperthyreosis okai Graves Basedow-kór (fiatalokon a leggyakoribb forma). Toxikus (multi) noduláris strúma (idôsökön a leggyakoribb forma). Szubakut thyreoiditis (a. típusos, b. fájdalmatlan vagy c. post partum forma) korai fázisa. Iatrogén (amiodaron indulálta, L-tiroxin-túlkezelés, radiojód-terápia után). Koraterhességi (általában kezelést nem igénylô) hyperthyreosis. A betegségek elkülönítésében a klinikai adatokon túl az ultrahang, szcintigráfia és a Graves Basedow-kórra spe cifi - kus TSH-receptor-ellenes antitest (TRAK) vizsgálata segíthet. Thyreotoxikus krízis Krízis a nem kezelt hyperthyreosis végállapotaként, illetve külsô vagy belsô provokáló tényezôk hatására alakulhat ki. Azonnali intézeti kezelés szükséges, mert kezelés mel lett is magas a mortalitás (a nélkül pedig néhány nap alatt 100%). A hyperthyreosist súlyossá minôsítô leggyakoribb tünetek: Keringés, légzés, vese: súlyos tachycardia, tachypnoe, szív- és légzési elégtelenség, polyuria, dehidráció, majd oliguria. Pszichés: zavartság, delírium, ébrenléti tudatzavar. Gasztroenterológiai: hányás, hasmenés, icterus. Láz Az endokrin orbitopathia (EOP) Fontos, hogy korán gondoljunk (a beteg is, orvos is) az EOP lehetôségére. A kezelés megkezdésekor tartott be teg tájékoz - tató mellett legyünk tisztában azzal is, hogy ilyen tünetek je - lentkezhetnek elôzetes pajzsmirigybe tegség nél kül is (ilyen - kor az endokrinológus által kérhetô TRAK-vizs gálat még nor - mális TSH mellett is jellegzetesen pozitív). Ha a betegnél ke - zelést igénylô EOP alakul ki, legmegfe le lôbb a hetenként egy szeri (pulzatilis), kezdetben 500 mg, majd 250 mg metilprednizolon lökéskezelés, de súlyos, nem reagáló esetben retrobulbáris irradiációra is szükség lehet (utóbbi diabeteses re - tinopathia esetén ellenjavallt). Tudnunk kell azt is, hogy mi vel az EOP-os hyperthy reo ticus betegünk gyakorlatilag sosem gyógyul meg gátló szeres kezelés mellett, s mivel a radiojódkezelés potenci á lisan ronthatja az EOP-ot, ezért elôbb-utóbb szinte min den ilyen beteg pajzsmirigymûtétet igényel, álta lá - ban radi ká lis formában, mert az az EOP lefolyását is javít hat - ja. Ennek biztosítása céljából azonban a mûtét után azonnal el kell kezdeni a 100 125 mcg induló adagú L-tiroxin-ke ze - lést, nem lehet kivárni az általában szokásos hat hetet. Mikor indokolt hyperthyreosis miatt pajzsmirigymûtét? Extrém nagy pajzsmirigy. Malignitás göbben nem vethetô el. Közeljövôben terhességet tervez a beteg. EOP. A hypothyreosis leggyakoribb okai: krónikus thyreoiditis, iatrogén ártalom (hyperthyreosis kezelése, 37
egyéb pajzsmirigymûtét, amiodaron). Kinél kell kezelni a szubklinikus hypothyreosist? A szakirodalomban is vita van, hogy a 4 10 közötti TSH feltét le nül kezelendô-e. A következô esetekben indokolt - nak tartható: krónikus thyreoiditis (emelkedett pajzsmirigyellenes antitesttiter), nagy strúma, infertilitás, depresszió. A pajzsmirigyrák A pajzsmirigyrákot legtöbbször (sajnos) maga a beteg ta pint - ja elôször. Az ilyen betegek többsége a pajzsmirigy (csak - nem) teljes eltávolítását igényli (ha ez nem történt meg az el - sô mûtét során, második, komplettáló mûtét szükséges). Differenciált karcinóma mûtéte után általában a kis pajzs - mi rigymaradék radiojódos elpusztítása ( remnant abláció ) is indokolt, amikor az esetleges nagyobb áttétek is látha tó vá válhatnak. Egy évig szuppressziós adagban kell alkal maz nunk az L-tiroxint. Egy év után ismételt kockázat fel mérés ese dé kes (tapintás, thyreoglobulin, nyaki ultrahang alapján), amikor rendszerint kis kockázatúvá sorolható a beteg, s kevésbé agresszív, (0,1 1,0) közötti TSH is ele gen dô. Még a mak ro - me tasztázisos betegek egy része is gyó gyítható radiojódkezeléssel. A ritka medullaris rák esetén csak annyi L-tiroxinra van szükség, hogy a TSH normális legyen. Az esetleges áttét irá - nyában kalcitoninszint mérésével vizsgálódunk, pozi ti vitása esetén a nyaki ultrahang mellett PET/CT indokolt. A há zi or - vosnak tudnia kell arról, hogy a medullaris rák lehet örök - lôdô (MEN) szindróma részjelensége is. A pajzsmirigyrák élethosszig tartó szakorvosi gondozást igényel, s mivel általában kritikus a TSH pontos beállítása, ez legcélszerûbben endokrinológiai követés. Az irodalom a szerzônél rendelkezésre áll. 7624 Pécs, Ifjúság út 13. 38