Mi történt? Mi történt?

Mi történt? 62 éves hipertoniás, és diabeteses férfi egyik hajnalban rosszul lesz. Mentık a legközelebbi kórházba szállítják, ahol megállapítják, hogy myocardialis infarktusa van, és PCI-t (percutan coronaria intervencio) végeznek. A beteget több napos kezelés után kiengedik a kórházból és rehabilitáción vesz részt. AMI elıtti gyógyszerei Rampiril 1x10 mg Amlodipin 1x5 mg Merckformin 3x850 mg Mi történt? 62 éves hipertoniás, és diabeteses férfi egyik hajnalban rosszul lesz. Mentık a legközelebbi kórházba szállítják, ahol megállapítják, hogy myocardialis infarktusa van, és PCI-t (percutan coronaria intervencio) végeznek. A beteget több napos kezelés után kiengedik a kórházból és rehabilitáción vesz részt. AMI elıtti gyógyszerei Rampiril 1x10 mg Amlodipin 1x5 mg Merckformin 3x850 mg Vajon hány esetben történik ez? 1

Beteg-együttmőködés aktuális kérdései Dr. Hankó Balázs Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Gyógyszerészi gondozás 2013. 09. 30. 2

1.1. Definíciós háttér I. Compliance, adherencia, perzisztencia Van-e különbség Többféle megközelítés Mennyiség idı Compliance Annak mértéke, hogy a beteg milyen mértékben követi az eü. szakemberek terápiás utasításait. (WHO) A beteg és az egészségügyi személyzet együttmőködése a betegség ismérveinek felállításában és a terápiában. (Klinikai gyógyszerészet jegyzet) Adherencia az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelı viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén. Perzisztencia A beteg folyamatos gyógyszerszedési képessége. 1.1. Definíciós háttér II. Laikus hipotézis a beteg saját meggyızıdése szerint teljes mértékben betartja a terápiás ajánlásokat, azonban az általa feltételezettek, tájékozatlanság, ismerethiány miatt a gyakorlata nem egyezik az elıírtakkal Szándékos nem szándékos non-adherencia Szándékos Mellékhatás, dozírozás, ár stb. Nem szándékos Elfelejti bevenni 3

1.1. Definíciós háttér III. Holisztikus megközelítésben mi minden tartozhat ide Nem váltja ki a felírt készítményt Elsı alkalommal Késıbbi alkalmakor Nem íratja újra fel a készítményt Dózis kihagyás, eltérés Nem megfelelı idızítés Másnak felírt gyógyszert alkalmaz Gyógyszert olyan étellel, itallal vesz be ami interakcióban áll Lejárt készítmény bevétele Nem megfelelı minıségő készítmény alkalmazása Nem megfelelıen tárolt készítményt alkalmaz Nem megfelelı technika a gyógyszerbevétel során Forrás:www.adultmeducation.com 1.2. Több mint definíciós különbség! Compliance modell Adherencia/concordancia modell Concordance model Annak mértéke, hogy a beteg milyen mértékben követi az eü. szakemberek terápiás utasításait. (WHO) Az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelı viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén 4

1.2. Több mint definíciós különbség! - Szükséges szakmai kompetenciák - Utasítás szerint szedendı Megegyezés szerint szedendı Szükséges kompetenciák: -Szakmai ismeretek -Beteg preferenciák ismerete -Kommunikációs képességek 1.2. Új definíció a betegegyüttmőködés területén Adherencia: Az adherencia az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelı viselkedése a gyógyszerszedés, diéta, és az életmódváltozás területén. (WHO- 2003, Adherence to long term therapies) 5

1.3. Non-adherencia jelentıssége I. A krónikus betegek kb. 50%-a nem elıírás szerően alkalmazza a gyógyszereket Eltérı adatok Függ betegségtıl, de a mérési módszertıl is * * Di Matteo 1948-1998 között végzett vizsgálatok (513db) Forrás: Hankó Balázs. Betegegyüttmőködés aktuális kérdései I. Gyógyszerészet 50. 619 623. 2006. 1.2. Non-adherencia jelentıssége II. Kardiovaszkuláris gyógyszerek szedése az USA-ban 2002 Felírt gyógyszer Kiváltott Bevett Folyamatosan Szedett* *A folyamatosan terápián lévı betegek 22%-a kisebb dózist alkalmaz Forrás: Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006 6

1.3. Non-adherencia jelentıssége III. USA halálozás okok éves becslés,cdc 2002; McCarthy 1998 1 A: Szívbetegségek B: Daganatok C: Stroke D: Gyógysz. Nonadherencia* E: Légúti betegségek F: Balesetek G: Diabetes H: Influenza/tüdıgyulladás I: Alzheimer kór J: Nephropathia K: Szepszis * Becslés (125 000/év) PGEU jelentés szerint évente az EU-ban 194500 beteg hal meg 2 Forrás: 1. Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006; 2. http://www.pgeu.org/default.aspx?tabid=1076 1.3. Non-adherencia jelentıssége IV. Több, mint 10%-a kórházi beutalásoknak (Vermiere et al, USA, 2001) A megelızhetı DRP-k 20%-ának hátterében (Gurwitz et al, USA, 2003) * 100 milliárd dollár évente (Vermiere et al, USA, 2001) 125 milliárd Euro veszteség évente (PGEU, 2008) * Michael C. Sokol et al. Impact of Medication Adherence on Hospitalization Risk and Healthcare Cost. Med Care 2005;43: 521 530) 7

Vázlat 1. Betegegyüttmőködés definíciós háttere és jelentıssége 2. Betegegyüttmőködést befolyásoló tényezık 3. Hogyan prediktálható a betegegyüttmőködés 4. Hogyan javítható az együttmőködıkészség 8

Beteg egészségi állapota Betegtıl függı tényezık Egészségügyi ellátástól, ellátó személyzettıl függı tényezık Terápiától függı tényezık Társadalmigazdasági tényezık 2.1. Betegtıl függı tényezık I. Fizikai tényezık Látási nehézség Hallási nehézség Kognitív zavarok Mozgáskoordinációs problémák Nyelési nehézségek 9

2.1. Betegtıl függı tényezık II. Pszichés, viselkedés tényezık Betegség ismeret (rizikó) Gyógyszeres terápia szükségességének ismerete Terápiával kapcsolatos elvárások, remények Terápia folytatásával kapcsolatos képesség, biztonság Motiváció Félelem a mellékhatásoktól Félelem a hozzászokástól Betegség mint stigma Egészségügyi ellátással kapcsolatos frusztráció Stressz, idegesség, harag Abúzus 2.1.1.Látási nehézségek * El tudja-e elolvasni a betegtájékoztatót, utasításokat? Meg tudja-e különböztetni a gyógyszeres dobozokat, tablettákat? * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008. 10

2.1.2. Hallási nehézségek Hallja-e amit mondunk a gyógyszertárban? Hogyan biztosítható a diszkréció? * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008. 2.1.3. Mozgáskoordinációs zavarok Eljut-e a gyógyszertárba, hogy gyógyszereit kiváltsa? Remegı kezekkel be tudja-e adni a gyógyszert? * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008. 11

2.2. Terápiától függı tényezık Terápia komplexitása Napi adagok száma Szedett gyógyszerek száma Gyógyszeradagolási technikák nehézsége Terápia idıtartama Terápiás váltások gyakorisága A terápia azonnali hatásának elmaradása Aktuális, potenciális mellékhatások Stigmával járó gyógyszerek szedése Terápia össze egyeztethetetlensége az életmóddal Jelentıs viselkedésváltozás szükséges 2.3. Szociális, gazdasági tényezık Alacsony egészségügyi mőveltég Családi, szociális támogatás hiánya Változó lakáskörülmények, hajléktalan Nagyfokú elfoglaltság Egészségügyi rendszerhez való nehéz hozzáférés Biztosítás hiánya Kulturális különbségek Idıskori gyógyszerabúzus 12

2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség Egészségügyi mőveltség olyan tudás és kompetencia megszerzése, amely az adott állapot menedzselését, és ezen keresztül egy jobb minıségő élet élését teszi lehetıvé* ** *A Páciensek Európai Fóruma (European Patients Forum - EPF) Konferenciája (2008. április 8-9 Brüsszel)**OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008. 2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008. 13

2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség Mutassa be, hogy hány darab tablettát kell egy nap bevennie! Két tablettát kell szájon át bevenni naponta kétszer Egészségügyi mőveltség és gyógyszerszedési instrukciók megértése - 395 beteg az USA 3 államában * Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication, 2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség Megértés Helyes Bemutatás Alacsony csekély kielégítı Beteg egészségügyi mőveltség * Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication, 14

2.4. Egészségügyi rendszertıl függı tényezık Eü. szakember-beteg kapcsolat Eü. szakember kommunikációs képessége A beteg és az eü. szakember betegség megközelítésében lévı különbség Pozitív megerısítés hiánya az eü. szakember részérıl A rendszer hiányosságai a betegoktatás és nyomonkövetés terén Betegegyüttmőködés területén lévı hiányos ismeretek Jó színvonalú betegtájékoztatók Betegbiztosítás és gyógyszerelés kapcsolata Magas gyógyszerköltségek Hozzáférési akadályok Hosszú várólista Folyamatos ellátás hiánya 2.5. Beteg egészségi állapotától függı tényezık Krónikus betegségek Tünetmentes betegségek Tünetek súlyossága Depresszió Pszichotikus betegségek Mentális visszamaradotság 15

2.5.1. Depresszió Depressziós krónikus betegek együttmőködı készsége szignifikánsan rosszabb (Krueger et al, 2005) * * * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008. Vázlat 1. Betegegyüttmőködés definíciós háttere és jelentıssége 2. Betegegyüttmőködést befolyásoló tényezık 3. Hogyan prediktálható a betegegyüttmőködés 4. Hogyan javítható az együttmőködıkészség 16

3.1. Egy gyors lista, hogy kikre és mikre kell kiemelten figyelni Alacsony egészségügyi mőveltségőek Hajléktalanok Depressziósok Pszichés betegségben szenvedıek Valamilyen abúzúsban szenvedıek Kognitív zavarokban szenvedık Feledékenyek Ideges betegek Nem ismeri a betegségét Nem hisz a terápiában Nem hisz a gyógyszerek hatékonyságában Komplex gyógyszerelésőek Gyógyszerszedésben megfáradtak/elege van belıle Kellemetlen gyógyszeradagolási rend Magas gyógyszerköltségek Hozzáférési nehézségek Terápiás nyomonkövetés hiánya Nem jelent meg a kontrollon Forrás: www.adultmeducation.com; Krueger et al, 2005; Osterberg and Blaschkle 2005 3.2. Adherencia menedzsment program (CMAG) Új terápia kezdés Eü. mőveltség Gyógyszerismeret Tájékozottság Jó nem jó T+M- III. A~ T-M+ II. A~ Változási hajlandóság Szociális támogatás Motiváció Magas Alacsony T+M+ IV. A T-M- I. A vagy Folyamatos terápia T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsony T-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magas T+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsony T+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó Módosított Morisky teszt Felmérés folyamata Intervenció tervezése 17

3.2.1. Egészségügyi mőveltség mérése Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine 3.2.2. Gyógyszerismeret felmérése 18

3.2.3. Változási hajlandóság mérése Nem felkészült a változásra Változás megtörtént 3.2.4. Szociális támogatás DUKE-UNC-FSSQ 19

3.2.5. Módosított Morisky teszt 20

Vázlat 1. Betegegyüttmőködés definíciós háttere és jelentıssége 2. Betegegyüttmőködést befolyásoló tényezık 3. Hogyan prediktálható a betegegyüttmőködés 4. Hogyan javítható az együttmőködıkészség 4.1.1. Betegtıl függı tényezık - látási nehézség - A gyógyszertárba érkezı 50 év körüli nıi beteg látása erısen csökkent. Kérdésre elmondja, hogy mindennapos gyógyszerszedésében nincs segítsége. Vérnyomása az elmúlt idıszakban meghaladta a 145/90 értéket, ezért az eddig szedett amlodipin mellé még egy új készítményt is írtak fel. Recepten szereplı gyógyszerek: Ramipiril Prevent 5 mg tabl. (1x1) Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. (1x1) Mit mond a betegnek, hogyan tudná biztosítani azt, hogy a gyógyszerbevétel biztonságos legyen? 21

4.1.1. Betegtıl függı tényezık - látási nehézség - Recepten szereplı gyógyszerek: Ramipiril Prevent 5 mg tabl. 5 mg tabletta: halvány piros, oblong, lapos felülető, mindkét oldalon felezıvonallal ellátott tabletta, egyik oldalán a "5/HMP", másik oldalán "5 és Hoechst logo" jelzést tartalmaz. Törési felülete fehér vagy csaknem fehér. Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. Tabletta: fehér, kerek, enyhén bikonvex, metszett élő, egyik oldalán felezıvonallal ellátott tabletta. De akár lehetne így is helyettesíteni Ramace 5 mg kapszula Rózsaszín/fehér, nem átlátszó kemény zselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula mindkét felén fekete színő "93" és "7211" jelölés látható. De ez is lehet megoldás Norvasc 10 mg tabl. Fehér, nyolcszöglető, lapos tabletta, egyik oldalán "PFIZER", másik oldalán "AML-5 ill. AML-10" jelzéssel ellátva. Törési felülete fehér. 4.1.1. Betegtıl függı tényezık - látási nehézség - Recepten szereplı gyógyszerek: Ramipiril Prevent 5 mg tabl. 5 mg tabletta: halvány piros, oblong, lapos felülető, mindkét oldalon felezıvonallal ellátott tabletta, egyik oldalán a "5/HMP", másik oldalán "5 és Hoechst logo" jelzést tartalmaz. Törési felülete fehér vagy csaknem fehér. Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. Tabletta: fehér, kerek, enyhén bikonvex, metszett élő, egyik oldalán felezıvonallal ellátott tabletta. De akár lehetne így is helyettesíteni Ramace 5 mg kapszula Rózsaszín/fehér, nem átlátszó kemény zselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula mindkét felén fekete színő "93" és "7211" jelölés látható. De ez is lehet megoldás Norvasc 10 mg tabl. Fehér, nyolcszöglető, lapos tabletta, egyik oldalán "PFIZER", másik oldalán "AML-5 ill. AML-10" jelzéssel ellátva. Törési felülete fehér. 22

4.1.1. Betegtıl függı tényezık - nyelési nehézség - A szomszédos rendelıbıl felhívja a neurológus szakorvos, hogy egy 55 év körüli betegének eddig az epilepsziájára lamotrigine hatóanyagú antiepileptikumot (Lamictal 50 mg tabl.) írt fel. Azonban a betegnek az utóbbi idıben nyelési nehézségei vannak. Van-e valamilyen olyan lehetıség amivel ezt a hatóanyagot könyebben be lehet vennie a betegnek? Lehetıség van diszpergáló tabletták alkalmazására, pl.: Lamotrigin Orion 50 mg diszpergálódó tabl. A tabletta feloldható kevés vízben, elrágható, vagy lenyelhetı egészben is megfelelı mennyiségő vízzel. 4.1.1. Betegtıl függı tényezık - nyelési nehézség - A szomszédos rendelıbıl felhívja a neurológus szakorvos, hogy egy 55 év körüli betegének eddig az epilepsziájára lamotrigine hatóanyagú antiepileptikumot (Lamictal 50 mg tabl.) írt fel. Azonban a betegnek az utóbbi idıben nyelési nehézségei vannak. Van-e valamilyen olyan lehetıség amivel ezt a hatóanyagot könyebben be lehet vennie a betegnek? Lehetıség van diszpergáló tabletták alkalmazására, pl.: Lamotrigin Orion 50 mg diszpergálódó tabl. A tabletta feloldható kevés vízben, elrágható, vagy lenyelhetı egészben is megfelelı mennyiségő vízzel. 23

4.1.1. Problémára fókuszáló stratégia Betegtıl függı tényezık Probléma Vakság Látási problémák Siketség Csökkent hallás Mozgási problémák Nyelési nehézségek Megoldási javaslat Szóbeli üzenetek pontossága; hangos könyv; braille írás; eltérı nagyságú-alakú gyógyszertartók; tabletta alakok gyakorlása; elıre dozírozott gyógyszerek Nagy betőjő írott anyag, honlapok; kontrasztos anyagok; színkódok alkalmazása a gyógyszereknél; Lassú szájról olvasható beszéd; írószerek bevonása; írott tájékoztatók; piktogrammok Csendes környezet; jobban halló fül; lsd elıbb. Gyógyszerkiszállítás; egyszerően nyitható gyógyszerek; elıreosztás; Gyógyszerforma választás, milyen gyógyszert lehet étellel, itallal keverve bevenni 4.1.1. Problémára fókuszáló stratégia Betegtıl függı tényezık Probléma Vakság Látási problémák Siketség Csökkent hallás Mozgási problémák Nyelési nehézségek Megoldási javaslat Szóbeli üzenetek pontossága; hangos könyv; braille írás; eltérı nagyságú-alakú gyógyszertartók; tabletta alakok gyakorlása; elıre dozírozott gyógyszerek Nagy betőjő írott anyag, honlapok; kontrasztos anyagok; színkódok alkalmazása a gyógyszereknél; Lassú szájról olvasható beszéd; írószerek bevonása; írott tájékoztatók; piktogrammok Csendes környezet; jobban halló fül; lsd elıbb. Gyógyszerkiszállítás; egyszerően nyitható gyógyszerek; elıreosztás; Gyógyszerforma választás, milyen gyógyszert lehet étellel, itallal keverve bevenni 24

4.1.2. Problémára fókuszáló stratégia Probléma Komplex gyógyszerelés A terápia azonnali hasznának hiánya Krónikus terápia Kellemetlen mellékhatások Terápiával kapcsolatos meggyızıdés Terápiától függı tényezık Megoldási javaslat Szükségtelen gyógyszerek meghatározása, elhagyása; frekvenciacsökkentés, készítményen belüli kombinációk; mellékhatásra ható gyógyszerek azonosítása, emlékeztetı stratégia; gyógyszerek listája Mi várható a gyógyszertıl tájékoztatás; Dozírozás egyszerősítse; emlékeztetı stratégia, napi tevékenységhez kötött gyógyszerszedés; családtagok bevonása a támogatásba Kockázat-haszon bemutatása; mellékhatás kezelési lehetıségei; kevesebb mh-al rendelkezı készítmény alkalmazása Betegpreferenciák felmérése; terápia céljainak közös meghatározása; 4.1.2. Problémára fókuszáló stratégia Probléma Komplex gyógyszerelés A terápia azonnali hasznának hiánya Krónikus terápia Kellemetlen mellékhatások Terápiával kapcsolatos meggyızıdés Terápiától függı tényezık Megoldási javaslat Szükségtelen gyógyszerek meghatározása, elhagyása; frekvenciacsökkentés, készítményen belüli kombinációk; mellékhatásra ható gyógyszerek azonosítása, emlékeztetı stratégia; gyógyszerek listája Mi várható a gyógyszertıl tájékoztatás; Dozírozás egyszerősítse; emlékeztetı stratégia, napi tevékenységhez kötött gyógyszerszedés; családtagok bevonása a támogatásba Kockázat-haszon bemutatása; mellékhatás kezelési lehetıségei; kevesebb mh-al rendelkezı készítmény alkalmazása Betegpreferenciák felmérése; terápia céljainak közös meghatározása; 25

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia - szociális gazdasági tényezık - Gyógyszertárában a beteg az alábbi gyógyszereket szeretné kiváltani: Diaprel Mr 30 mg tabl. 1x2 Ednyt 10 mg tabl. 1x1 Atoris 20 mg tabl.1x1 Quamatel 20 mg filmtabl. 2x1 Stimuloton 50 mg filmtabl. 1x1 Furosemid 40 mg tabl. 1x1 Kaldyum 600 mg ret. kapszula 2x1 Plavix 75 mg filmtabl. 1x1 tabl Movalis 15 mg tabl 1x1 tabl. A beteg arra panaszkodik, hogy nem tudja kiváltani a gyógyszereit, túl költségesek. Milyen megoldásokat ajánl fel? 4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia Szociális gazdasági tényezık Probléma Alacsony szintő egészségügyi mőveltség Szociális támogatás hiánya Nagyfokú elfoglaltság Magas gyógyszerköltségek Kulturális különbségek Megoldási javaslat Legegyszerőbb kifejezések használata; piktogramok használata; visszakérdezéses technika, családtagok bevonása Családtagok bevonása; Betegegyesülethez való irányítás, Gyógyszerszedés napi ritmushoz illesztése; emlékeztetı technika Generikus program; Közgyógyellátás kezdeményezése; A kulturális hatások gyógyszerszedést csökkentı okainak vizsgálata. 26

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia Szociális gazdasági tényezık Probléma Alacsony szintő egészségügyi mőveltség Szociális támogatás hiánya Nagyfokú elfoglaltság Magas gyógyszerköltségek Kulturális különbségek Megoldási javaslat Legegyszerőbb kifejezések használata; piktogramok használata; visszakérdezéses technika, családtagok bevonása Családtagok bevonása; Betegegyesülethez való irányítás, Gyógyszerszedés napi ritmushoz illesztése; emlékeztetı technika Generikus program; Közgyógyellátás kezdeményezése; A kulturális hatások gyógyszerszedést csökkentı okainak vizsgálata. 27

4.1.4. Problémára fókuszáló stratégia Egészségügyi rendszertıl függı tényezık Probléma Eü. szakember-beteg kapcsolat Eü. szakember kommunikációja Megoldási javaslat Pozitív, támogató, bizalmi kapcsolat kialakítása; betegbevonás a döntésekbe, betegtájékozottság, változási hajlandóság mérése; akadályok feltérképezése; Gyógyszerbevétel napi tevékenységhez kötése; Kommunikációs stratégia! (lsd. külön elıadás!) 4.1.4. Problémára fókuszáló stratégia Egészségügyi rendszertıl függı tényezık Probléma Eü. szakember-beteg kapcsolat Eü. szakember kommunikációja Megoldási javaslat Pozitív, támogató, bizalmi kapcsolat kialakítása; betegbevonás a döntésekbe, betegtájékozottság, változási hajlandóság mérése; akadályok feltérképezése; Gyógyszerbevétel napi tevékenységhez kötése; Kommunikációs stratégia! (lsd. külön elıadás!) 28

4.1.5. Problémára fókuszáló stratégia Beteg egészségi állapotától függı tényezık Depresszió Probléma Tünetmentes betegség A terápia azonnali hasznának hiánya Pszichés problémák Megoldási javaslat A betegség progressziójával kapcsolatos tájékoztatás; milyen preventív lépések lehetnek, mik a következményei a kezelés elmaradásának Haszon-kockázat bemutatás Nyílt párbeszéd a betegségrıl; betegség kémiai hátterének megbeszélése; gyógyítható betegség, kezelés várható idıtartama; gyakoribb mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; Betegség kezelésének ismertetése, emlékeztetık; mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; család-támogatók informálása; dózis-titrálás; 4.1.5. Problémára fókuszáló stratégia Beteg egészségi állapotától függı tényezık Depresszió Probléma Tünetmentes betegség A terápia azonnali hasznának hiánya Pszichés problémák Megoldási javaslat A betegség progressziójával kapcsolatos tájékoztatás; milyen preventív lépések lehetnek, mik a következményei a kezelés elmaradásának Haszon-kockázat bemutatás Nyílt párbeszéd a betegségrıl; betegség kémiai hátterének megbeszélése; gyógyítható betegség, kezelés várható idıtartama; gyakoribb mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; Betegség kezelésének ismertetése, emlékeztetık; mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; család-támogatók informálása; dózis-titrálás; 29

WHO 2003 Komplex stratégia szükséges! WHO 2003 Komplex stratégia szükséges! 30

4.2. Komplex adherencia javító stratégia Új terápia kezdés Eü. mőveltség Gyógyszerismeret Tájékozottság Jó nem jó T+M- III. A~ T-M+ II. A~ Változási hajlandóság Szociális támogatás Motiváció Magas Alacsony T+M+ IV. A T-M- I. A vagy Folyamatos terápia T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsony T-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magas T+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsony T+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó Módosított Morisky teszt Felmérés folyamata Intervenció tervezése 4.2.1. Tájékozottság nem jó; motiváció alacsony Motivációs interjú Betegségspecifikus tájékoztatás és nonadherencia következményei Gyógyszereléssel kapcsolatos tájékoztatás Miért szükséges a gyógyszer Dozírozás, és ennek mindennapi életritmushoz való illesztése Kihagyott, vagy késıbb bevett dózis Mellékhatások Visszakérdezéses technika Családtagok, gondozók oktatása 31

4.2.2. Tájékozottság nem jó; motiváció magas Motivációs támogatás, újra-megerısítés Betegségspecifikus tájékoztatás, és non-adherencia következményei Gyógyszereléssel kapcsolatos tájékoztatás Miért szükséges a gyógyszer Dozírozás, és ennek mindennapi életritmushoz való illesztése Kihagyott, vagy késıbb bevett dózis Mellékhatások Mit kell tennie mielıtt elfogyna a gyógyszere Visszakérdezéses technika Családtagok, gondozók oktatása 4.2.3. Tájékozottság jó; motiváció alacsony Motivációs interjú Emlékeztetı technikák alkalmazása Szociális támogatás Családtagok, gondozók motiválása 32

4.2.4. Tájékozottság jó; motiváció magas Motivációs megerısítés A kezelés során fellépı esetleges problémák áttekintése, mit tegyen ilyenkor 4.3. Motivációs interjú A motivációs interjú egy beteg-orientált tanácsadás, azzal céllal, hogy elérje a beteg magatartásának változását, azáltal hogy segíti a betegeket az ellentmondások feltárásában és megoldásában. Segít a betegnek abban, hogy megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések kapcsolhatók a problémához megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések gátolják a problémamegoldást szembenézve ezekkel segítse az új viselkedésmodell kialakítását 33

4.3. Motivációs interjú Alapelvek Rezisztencia kezelése Empátia biztosítása Viták kerülése Ellentmondások kezelése Önbizalom támogatása 4.4. A változás transzteoretikus modellje Cselekvés elıkészítése cselekvés Elhatározás fenntartás végállapot Elhatározás elıtti állapot visszaesés 34

Változás fázisa Elhatározás elıtti állapot Elhatározás kulcsstratégia Felvilágosítás Tudatosság Érzelmi elfogadás A beteg önbizalmának erısítése, hogy képes lesz a kívánt változást véghezvinni Alkalmazható lépések Személyes tájékoztatás, felvilágosítás biztosítása Régebbi változási próbálkozások elismerése Alkalmat teremteni a beteg betegségével kapcsolatos érzéseinek kifejezésére A változást meggátoló tényezık azonosítása, megbeszélése, elhárítása Pozitív visszacsatolás a beteg képességeirıl Tisztázni a döntés elınyeit, hátrányait Helytelen feltételezések A beteg megfelelıen tájékozott A tájékoztatás elegendı a változáshoz Nem szabad az érzelmi tényezıket figyelmen kívül hagyni, erısebb az informáltságnál Nem szabad figyelmen kívül hagyni a család, barátok hatását Nem szabad a beteget az ambivalens érzések miatt kritizálni Cselekvés elıkészítése Cselevési terv megalkotása A beteg bátorítása arra, hogy konkrét, elérhetı célokat fogalmazzon meg Megerısíteni a beteget a már elért eredményekben Nem szabad általános változásokat megfogalmazni Nem szabad a lebecsülni az elért változásokat Cselekvés Fenntartás Viselkedési képességek fejlesztése Szociális támogatás Problémamegoldó készség fejlesztése Szociális, környezeti támogatás biztosítása Önfejlesztı anyagok, programok biztosítása Elısegíteni, hogy a beteg felmérje és megelızze a lehetséges nehézségeket Elbotlás, visszaesés esetén biztatni, hogy újra kezdje a változási folyamatot Motivált beteg esetében újabb célok, kihívások megfogalmazása A csak tájékoztató anyagok, programok ajánlása helytelen Ne feltétezzük, hogy a kezdeti eredmény állandósul Nem szabad a beteget a botlásokkor, visszaesésekkor hibáztatni 4.5. Záró példa 43 éves betegünknek három tizenéves gyermeke van néhány hónappal ezelıtt állapították meg, hogy magasvérnyomása mellett a koleszterinszintje is emelkedett. Azóta a mért értékek nem nagyon csökkentek. Gyógyszerelése metoprolol zok 50 mg napi 1, és simvastatin 20 mg napi 1. A gyógyszertárban kb. 2 hónapja volt, és kérdésünkre elmondja, hogy nem járt más gyógyszertárban, és 2 hónapja 1-1 doboz gyógyszert váltott ki. A beszélgetésbıl az is kiderül, hogy igazán nem érzi magát betegnek, és nem gondolja, hogy gyógyszereit szednie kellene. Mit tehetünk annak érdekében, hogy a beteg a kitőzött anyagcsere célértékeket elérje? 35

Vázlat 1. Betegegyüttmőködés definíciós háttere és jelentıssége 2. Betegegyüttmőködést befolyásoló tényezık 3. Hogyan prediktálható a betegegyüttmőködés 4. Hogyan javítható az együttmőködıkészség Köszönöm a figyelmet! 36