A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye A calcaneus stop típusú arthrorisis eredményességének értékelése a gyermekkori flexibilis lúdtalp kezelésében Dr. Terebessy Tamás, Dr. Kiss Sándor, Dr. Holnapy Gergely, Dr. Domos Gyula, Dr. Szőke György Érkezett: 2009. február 16. Összefoglalás A subtalaris arthrorisis eljárások a gyermekkori flexibilis lúdtalp sebészi kezelésére az utóbbi 10 15 évben ismét népszerűvé váltak. A szerzők célul tűzték ki a sinus tarsin keresztül a talus testébe vezetett csavarral végzett arthrorisis (calcaneus stop) indikációjának és eredményeinek objektivizálását. Az eljárás eredményeinek értékeléséhez radiológiai és pedobarográfiás méréseket végeztek. A műtét hatására a talo-calcanealis, a talo-metatarsalis, valamint a talus vertikális billenését leíró szögek egyaránt csökkentek. A pedobarográfiás mérések a preoperatív medialisan terhelődő talp posztoperatív lateralis terhelődését, azaz a láb supinatióját igazolták. A szerzők kijelentik, hogy a klinikai és röntgendiagnosztika elégséges a műtét indikációjának felállításához, a pedobarográfia a módszer nyomon követésének hasznos eszköze. Véleményük szerint a műtét utáni talpi nyomásviszonyok fiziológiástól részben eltérő részleteinek tisztázására további vizsgálatok szükségesek. Kulcsszavak: Calcaneus; Csavarozás; Lúdtalp Műtéti kezelés; Subtalaris ízület Műtéti kezelés; Gyermekkor; T. Terebessy, S. Kiss, G. Holnapy, Gy. Domos, Gy. Szőke: Evaluation of the result of calcaneus stop type arthrorhysis in treating flexible flatfoot in childhood In the past 10 15 years the subtalar arthrorhysis method is a current procedure in the treatment of flexible flatfoot. The aim of the present study was to evaluate the results and the indication of the subtalar arthrorisis performed by a screw driven into the talus through the tarsal sinus (calcaneus stop). Radiological and force plate measurements were done to evaluate the results of the procedure. Decrease of the talo-calcaneal, the talo-metatarsal and the talar pitch angle were observed after surgery. The force plate measurement proved the varisation of the foot postoperatively. The authors declare that clinical and radiological examination is enough to indicate surgery, while force plate measurements are useful for monitoring the results. The authors opinion is that further investigation is needed to clarify the postoperative force distribution of the foot. Key words: Bone Screws; Calcaneus; Child; Flatfoot Surgery; Subtalar joint Surgery; Bevezetés A flexibilis lúdtalp annyira gyakori elváltozás a gyermekkorban, hogy több szerző a szalagok lazaságával összefüggő anatómiai variánsként említi, amely az esetek többségében nem igényel kezelést (13, 14, 16). Más szerzők úgy vélik, hogy a gyermekkori lúdtalp számos felnőttkori fájdalmas állapot kiindulópontja lehet, ezért következetes kezelése szükséges (9, 11, 16). A probléma megválaszolása mindmáig a szakirodalom egy vitatott kérdése, azonban a súlyos calcaneus valgus deformitással járó esetek kezeletlenül hagyása nehezen magyarázható az ortopédiai gyakorlatban. Az esetek többsége az alkalmazott fizioterápia, korrekciós betétek és cipők használata mellett javulást mutat, azonban mintegy 5%-ban, általában a súlyos sarok valgus deformitással járó esetekben a konzervatív terápia hatástalan (15). Évtizedek óta számos közlemény jelent meg a gyermekkori flexibilis lúdtalp sebészi kezeléséről (2, 3, 6). A Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 245
lehetséges sebészi beavatkozások egyike a subtalaris ízület arthrorisise, amely eljárás a subtalaris ízület pronatiós mozgását akadályozza valamilyen módszerrel (11, 12). A 90-es évek második felétől az arthrorisis kialakítására a calcaneus stop módszer terjedt el, amely a subtalaris pronatiót proprioceptív reflexív segítségével gátolja (4, 10). Több közlemény jelent meg a többféleképpen elvégezhető calcaneus stop műtét tetszetős klinikai eredményeinek bemutatására. Az eljárás eredményeinek részletes radiológiai és pedobarográfiás értékelésével azonban kevés tanulmány foglalkozik. Vizsgálatunkban célul tűztük ki a sinus tarsin keresztül a talus testébe vezetett csavarral végzett arthrorisis indikációjának és eredményeinek radiológiai és pedobarográfiás objektivizálását. Anyag és módszer 1. ábra Klinikai fotó a lábakról calcaneus stop műtét előtt (A) és után (B). A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 2004 2007-ig calcaneus stop módszerrel operált 20 fokot meghaladó calcaneovalgus esetek radiológiai és pedobarográfiás vizsgálatait értékeltük. A vizsgálatba 28 pes calcaneovalgusos beteg (54 láb) műtétjét vontuk be, a betegek átlagéletkora 10,8 év (6 14), nemi megoszlása 18 fiú, 10 leány volt. Kontrollcsoportként pedobarográfiás vizsgálatokat végeztünk a klinikailag enyhe, vagy mérséklet fokú lúdtalpas, illetve lábdeformitást nem mutató gyermekek esetében. Kontrollcsoportjainkban a radiológiai vizsgálatokat mellőztük. Műtéti technikaként (1. ábra) a sinus tarsin keresztül a talus testébe vezetett csavar által kiváltott arthrorisist választottuk (9, 10). A lábakról készült terheléses oldalirányú röntgenfelvételeken meghatároztuk a talus vertikális dőlésszögét (TV), a talo-calcanealis (TC), a talo-metatarsalis (TFM), valamint a calcaneus vertikális dőlésszögét (CP calcaneal pitch). A szögek meghatározásához kijelölt egyenesek a talus hossztengelye, az I. metatarsus diaphysis tengelye, a calcaneus alsó corticalisára fektetett egyenes és a támasztófelszín voltak (7). Pedobarográfiás mérések során Zebris PDM Többfunkciós Talpnyomásmérő által előállított talpi nyomás értékekkel dolgoztunk. A talpról a számítógép egy számmátrixot hoz létre. A mátrix minden eleme a talpfelület egy egy négyzetcentiméterének nyomásértékét jelzi N/cm 2 -ben. Az eredmények értékeléséhez dinamikus vizsgálatot használtunk, amely azt jelenti, hogy a nyomásmérő és a talp érintkezési felületén minden vizsgálati pillanatban megjelenik a vizsgált személy teljes testsúlya. Első lépésben meghatároztuk a talp tengelyét (foot progression angle), amit a reprodukálhatóság és standardizálás miatt felvételeinken a II. lábujj közepe és a sarokcsontnak a talajjal történő első érintőpontja határozott meg. A talpról előállított szám- 246 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
mátrixot a talptengely és arra merőleges 2 db (egy proximalis és egy distalis) egyenes által 6 db talpi nyomáseloszlás szegmentre osztottuk (2. ábra). A proximalis egyenes a calcaneusnak megfelelő talpi nyomás-zóna elé, a distalis egyenes a metatarsus fejeknek megfelelő talpi nyomászóna mögé került. A proximalis és distalis egyenesek, ezáltal kialakítják a pedobarográfiás mérések során általánosan elfogadott és használt előláb (forefoot FF), lábközép (midfoot MF) és sarok (calcaneus C) régiókat. A talptengelynek megfelelő egyenes a fenti régiókat további két medialis és lateralis régióra osztja. Meghatározásra kerültek tehát a lateralis (LFF) és medialis (MFF) előláb, a lateralis (LMF) és medialis (MMF) lábközép és a sarok lateralis (LC) és medialis (MC) talpi nyomásértékei. A mért értékekből a spasticus gyermekek járásanalízise kapcsán Freeman Miller és munkacsoportja által ajánlott valgus/ varus indexet a (MMF+MFF) (LMF+LFF)/ (MMF+MFF+LFF+LMF) képlet segítségével számítottuk ki (8), valamint a fenti képlet elméletének megfelelően meghatároztuk az előláb, a lábközép és a sarok relatív lateralis/medialis terhelődési arányszámát az (MFF LFF)/(MFF+LFF), az (MMF LMF)/ (MMF+LMF) és az (MC LC)/(MC+LC) képletek segítségével. A fenti képletek mindegyikében a medialis nyomásértékekből kivontuk a lateralis nyomásértékeket majd osztottuk a régió teljes nyomásértékével, így azok eredménye 1 és +1 közötti számot ad. Amennyiben a képlettel számított érték nulla közelében van, úgy a vizsgált régió nyomáseloszlása megegyezik a medialis és lateralis oldalon. A pozitív értékek medialis terhelődést, a negatív értékek lateralis terhelődést jeleznek. A posztoperatív pedobarográfiás felvételeken észlelhető kifejezett nyomásemelkedésnek megfelelően az V. metatarsus bázis területének nyomásértékeit (VMB) külön meghatároztuk (2. ábra nyíllal jelölt rész) és a relatív túlterhelődést a VMB/ (MFF+LFF+MMF+LMF+MC+LC) képlettel modelleztük. Eredmények 2. ábra A pedobarográfiás mérések során meghatározott talptengely és az előláb-, lábközép- és sarokrégiót kijelölő egyenesek, valamint az V. metatarsus bázisát megjelölő terület (nyíl). Radiológiai mérések A talus vertikális dőlésszöge 37,5±2,8 fokról 27±2,0 fokra módosult, a talus a lúdtalpas lábakon a vertikális irányba billent helyzetéből a műtét eredményeképpen horizontálisabb tengelyállásúvá vált. A talus hossztengelye és a calcaneus által bezárt szög 46,4±3,0 fokról 38,0±3,3 fokra módosult, a két lábtőcsont sagittalis síkú széttartása mérséklődött (3. ábra). A talus hossztengelye és az I. metatarsus hossztengelye által bezárt szög a műtét hatására Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 247
22,5±3,4 fokról 9,0±1,5 fokra csökkent, ami a láb ellapult hosszboltozatának korrigálódást jelzi. A calcaneus vertikális dőlésszöge (calcaneal pitch angle) a műtét következtében szignifikáns változást nem mutatott. Az I. táblázat összefoglalva mutatja a műtétek radiológiai eredményeit. I. táblázat A calcaneus stop műtétek radiológiai eredményeinek összefoglalása Meghatározott szög Műtét előtt Műtét után Talus vertikális dőlésszöge (TV) 37,5 ± 2,8 27,0 ± 2,0 Talocalcanealis szög (TC) 46,4 ± 3,0 38,0 ± 3,3 Talo-metatarsalis szög (TFM) 22,5 ± 3,4 9,0 ± 1,5 Calcaneus vertikális dőlésszöge (calcaneal pitch angle) 14,4 ± 3,5 17,2 ± 2,9 3. ábra Oldalirányú röntgenfelvétel a lábról calcaneus stop műtét előtt (A) és után (B). Pedobarográfia A valgus/varus index a lábdeformitást nem mutató csoportban 0,51±0,11; a mérsékelten lúdtalpas csoportban 0,24±0,07 volt. Az érték a súlyos calcaneovalgus esetekben 0,01±0,09-ről a calcaneus stop műtétet követően a három hónapos kontrollvizsgálat alkalmával 0,32±0,14-re módosult. Az előláb nyomásviszonyai nem tértek el szignifikánsan az egészséges, a minimális valgus deformitást mutató és a súlyos lúdtalpak esetén, a calcaneus stop műtét hatására azonban enyhe fokú lateralis terhelődés volt mérhető az előlábon (0,09±0,02 vs. 0,07±0,05). A relatív lateralis/medialis terhelődési arányszám a lábközép esetében a deformitás nélküli lábak esetében 0,89±0,08-nak, a mérsékelten lúdtalpas gyermekeken 0,69±0,12-nek adódott. A súlyos calcaneovalgus lábak esetében a műtét a lábközép relatív lateralis/medialis terhelődési arányszámát 0,01±0,07-ről 0,66±0,17-re módosította (4. ábra). A sarokcsont relatív terhelődése az egészséges lábakon 0,04±0,03; az enyhe esetekben 0,05±0,09 volt. A műtéttel kezelt betegcsoportban ez az érték műtét előtt 0,16±0,1-nek adódott, amely a műtét után 0,13±0,07-re változott. Az V. metatarsus bázisára eső relatív nyomás nem mutatott szignifikáns különbséget a deformitás nélküli, a minimális valgus deformitású és a súlyos lúdtalpak esetében, a calcaneus stop műtét azonban a terület relatív terhelődését 0,03±0,01-ről 0,08±0,03-ra módosította. A II. táblázat összefoglalva mutatja a pedobarográfiás mérések eredményeit. 248 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
II. táblázat A calcaneus stop műtétek pedobarográfiás eredményeinek összefoglalása. Egészséges láb Minimális valgus Műtét előtt Műtét után Valgus/varus index 0,51 ± 0,11 0,24 ± 0,07 0,01 ± 0,09 0,32 ± 0,14 Előláb (FF) 0,03 ± 0,01 0,11 ± 0,03 0,09 ± 0,02 0,07 ± 0,05 Lábközép (MF) 0,89 ± 0,08 0,69 ± 0,12 0,01 ± 0,07 0,66 ± 0,17 Sarok (C) 0,04 ± 0,03 0,05 ± 0,09 0,16 ± 0,10 0,13 ± 0,07 V. metatarsus bázisra eső nyomásérték 0,03 ± 0,01 0,08 ± 0,03 4. ábra A jobb láb pedobarográfiás talplenyomata calcaneus stop műtét előtt (A) és után (B). Megbeszélés A gyermekkori flexibilis lúdtalppal foglalkozó közlemények a deformitás kiindulópontjaként a calcaneus valgus irányú elbillenését és a talus medio-plantaris kitérését a két csont következményes divergenciáját említik (1, 4, 5, 10). Vizsgálatunk során a flexibilis lúdtalpas gyermekek számára a konzervatív kezelésre nem reagáló, klinikailag 20 fokot meghaladó calcaneus valgus esetén javasoltunk műtétet. Annak ellenére, hogy a műtétre nem javasolt lábakról a legtöbb esetben nem készítettünk röntgenfelvételt, így a kontrollcsoport eredményeit bemutatni nem tudjuk, a műtétes csoportban a radiológiai mérések eredményei jól tükrözik a fenti deformitások jelenlétét. A calcaneus stop műtét a klinikai eredményeknek megfelelő radiológiai változásokat hozta az oldalirányú röntgenfelvételeken a talus vertikális dőlésszögének csökkenésével, a talus és a calcaneus divergenciájának csökkenésével, valamint a talo-metatarsalis szög korrigálódásával. Az a megfigyelés, hogy a calcaneus vertikális dőlésszöge (calcaneal pitch angle) nem változott, érthető, ha feltételezzük, hogy a műtét következtében kialakuló Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 249
proprioceptív inger a calcaneus varizálódását és adductióját eredményezi, de nem okoz lényegi változást a calcaneus vertikális helyzetét meghatározó Achilles ín tónusában. Freeman Miller és munkacsoportja által javasolt talpi valgus/varus index egy származtatott mutató, amely figyelmen kívül hagyja a sarok billenését, mégis információt nyújt a láb medialis lateralis terhelődési viszonyairól. Esetünkben a mutató kifejezett lateralis terhelődést mutatott az egészséges gyermeklábakon, míg a lateralis terhelődés csökkenése jelentkezett a mérsékelt fokú calcaneovalgus esetekben. Megközelítőleg egyező medialis lateralis terhelést észleltünk a klinikailag súlyos lúdtalpak esetén, amelyet a műtét a mérsékelt valgusnál és a normál calcaneus tengelyállásnál mérhető lateralis terhelődés közé korrigált. Nem meglepő, hogy az előláb terhelődési viszonyai megegyeznek a különböző fokú calcaneovalgus deformitások esetén, az azonban, hogy a calcaneus stop műtét lateralis terhelődést eredményezett az előlábon nehezebben magyarázható. Véleményünk szerint a műtét okozta proprioceptív inger a musculus tibialis posterior fokozott tónusos működését eredményezi, amely a calcaneus tengelyének normalizálódásával párhuzamosan a teherviselő I-es talpi sugarat is kiemeli a terhelésből. A jelenség számos esetben megfigyelhető a közvetlen posztoperatív időszakban is, amikor a gyermek a külső talpélt terhelve, az öregujjat megemelve jár, hogy elkerülje az implantátum által okozott fájdalmat. A fentiek értelmében igen jól magyarázható a műtét két leglátványosabb következménye, mely szerint a valgus lábak lábközépi régiójának megegyező medialis lateralis nyomásviszonyai az egészséges lábakon észlelhető lateralis terhelődés irányába mozdulnak, valamin a sarokcsont medialis terhelődése a műtét hatására lateralizálódik. A sarokcsont talpi nyomáseloszlásának értékelésekor azzal a feltételezéssel éltünk, hogy a pedobarográfiás felvételeken megjelenő sarki medialis vagy lateralis terhelődés megfeleltethető a sarokcsont valgus, illetve varus irányú billenésének. Vélhetően a proprioceptív inger nagyságának szabályozhatatlansága okozza, hogy a calcaneus a posztoperatív időszakban az egészséges lábakat meghaladó módon varizálódik. Nehezen magyarázható az a megfigyelés is, amely szerint az V. metatarsus bázisra jutó izolált talpi nyomás a műtét hatására több mint 2,5-szeresére nő. Az irodalomban nem találtunk olyan közleményt, amely bármely állapotban az V. metatarsus bázisának növekedett nyomásterhelését írta volna le. A jelenséget saját hipotézisünk alapján szintén a proprioceptív inger okozta következményes, relatív peronealis gyengeséggel magyarázzuk. Jelen tanulmányban a szerzők által megvizsgált radiológiai és pedobarográfiás paraméterek eltérései gyermekkori lúdtalp esetén jól korrelálnak a klinikailag megítélhető súlyossággal (konzervatív kezelésre nem reagáló, 20 fokot meghaladó calcaneus valgus). A fentiek szerint nem szükséges pedobarográfiás vizsgálat a calcaneus stop műtét elvégzéséhez, az eredmények monitorozásához azonban kifejezetten hasznos segítség. Szerzők véleménye szerint a calcaneus stop műtét a lúdtalpas lábon a fiziológiáshoz hasonló, de attól eltérő talpi nyomásmintázatot eredményez, ezért a reflexes izomműködés rutinná válása után felmerül az implantátum eltávolításának szükségessége. Az implantátum eltávolíthatóságának megítélésére, illetve a műtét után megjelenő patológiás nyomásviszonyok pontosabb tisztázására további vizsgálatok szükségesek. Irodalom 1. Chang C. H., Miller F., Schuyler J.: Dynamic pedobarograph in evaluation of varus and valgus foot deformities. J. Pediatr. Orthop. 2002. 22: 813-818. 2. de Doncker E.: Treatment of flexible valgus flatfoot. Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 1977. 63: 779. 3. Johnston W. B.: A literary review of calcaneal osteotomies in the treatment of valgus deformities. J. Foot Surg. 1982. 21: 139-142. 250 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
4. Kránicz J., Czipri M.: Korai tapasztalatok a Calcaneo-stop módszer alkalmazásával a gyermekkori lúdtalp műtéti kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 177-182. 5. Kulcu D. G., Yavuzer G., Sarmer S., Ergin S.: Immediate effects of silicone insoles on gait pattern in patients with flexible flatfoot. Foot Ankle Int. 2007. 28: 1053-1056. 6. Lepow G. M., Sands M. R.: Correction of flexible pes planus deformity: medial column stabilization procedure. Clin. Podiatr. Med. Surg. 1989. 6: 577-584. 7. Pehlivan O., Cilli F., Mahirogullari M., Karabudak O., Koksal O.: Radiographic correlation of symptomatic and asymptomatic flexible flatfoot in young male adults. Int. Orthop. 2009. 33. (2): 447-450. 8. Riad J., Coleman S., Henley J., Miller F.: Reliability of pediobarographs for paediatric foot deformity. J. Child Orthop. 2007. 1: 307-312. 9. Roth S., Sestan B., Tudor A., Ostojic Z., Sasso A., Durbesic A.: Minimally invasive calcaneo-stop method for idiopathic, flexible pes planovalgus in children. Foot Ankle Int. 2007. 28: 991-5. 10. Róth S.: Minimálisan invazív calcaneo-stop módszer pes planovalgus gyermekkori eseteiben. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47: (5): 7-61. 11. Schon L. C.: Subtalar arthroereisis: a new exploration of an old concept. Foot Ankle Clin. 2007. 12: 329-339. 12. Smith S. D., Wagreich C. R.: Review of postoperative results of the subtalar arthrorisis operation: a preliminary study. J. Foot Surg. 1984. 23: 253-260. 13. Staheli L. T., Chew D. E., Corbett M.: The longitudinal arch. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-A: 426-428. 14. Tachdjian M. O.: The child s foot. Philadelphia, W.B. Saunders, 1985. 556-597. p. 15. Wenger D. R., Leach J.: Foot deformities in infant and children. Pediatr. Clin. North Am. 1986. 33: 1411-1427. 16. Wenger D. R., Mauldin D., Speck G., Lieber R. L.: Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-A: 953-954. Dr. Terebessy Tamás Semmelweis Egyetem, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 251