Dr. Vincze Áron egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika, Gasztroenterológiai Tanszék FIGAMU XI. Kongresszusa Balatonalmádi, 2016. április 15-17.
Rifaximin-α gátolja a bakteriális RNS szintézist, irreverzibilisen gátolva a DNS függő RNS polimerázt Széles spektrumú, bactericid RNA polymerase Hosszútávú specifikus rezisztencia nélkül Nem felszívódó Gillis J.C. et al. 1995; Vrijsen R. et al. 1992
Gillis & Brogden, Drugs 1995; 49: 467-484 Jiang & DuPont, Chemotherapy 2005; 51 (Suppl 1): 67-72
Magas Rifaximin-α baktericid koncentráció a székletben még 5 nappal a kezelés abbahagyása után is 39 beteg 800 mg Rifaximin-α /nap 3 nap kezelés Jiang Zhi-Dong et al. 2000 end of treatment
Gyenge orális biohasznosulás Alacsony oldhatóság és permeabilitás rossz abszorpció/felszívódás (<0,4%) Kiválasztás, metabolizmus >99% változatlanul ürül a széklettel Vesén át minimális ürül (0,32%) Felezési idő: 6 óra Biztonságos Minimális mellékhatás (toxicitás: >125x humán dózis) Nincs szignifikáns gyógyszerkölcsönhatás Rezisztencia kialakulásának esélye alacsony
Felnőttek ( 12 éves) Az acut gastroenteritis nem gyulladásos formája (nem invazív bélrendszeri fertőzés) Hepaticus encephalopathia (HE) C. difficile okozta egyszerű colitis Vékonybél bakteriális kontamináció (SIBO) Diverticulitis nem komplikált esetei Preoperatív prophylaxis colorectalis hasi sebészetben (III. gen. cephalosporinnal)
Túlérzékenység Bélelzáródás, részleges bélelzáródás Súlyos fekélyes léziók a vastagbélben Lázzal, véres hasmenéssel járó bélfertőzés
3 hasmenéses széklet 24 óra alatt Hasi görcsök, puffadás, hányinger kíséri Utazók 30-70%-a (évente kb. 100 millió ember!) Többnyire enyhe, néhány nap alatt magától szűnik Ritkábban súlyos dehidráció 5-10%: postinfekciózus IBS
Kezelés Megelőzés DuPont HL et al. Clinical Infectious Diseases 2001. Alajbegovic S et al. Systematic Reviews 2012.
Patidar KR & Bajaj JS, Metab Brain Dis 2013; 28: 307
Rifaximin 1200 mg/nap Ammónia szint csökkent (p<0,0001) HE súlyossági fok csökkent (p<0,0001) Mas A et al. J Hepatology 2003.
Lactulose vs. rifaximin
Rifaximin fenntartó terápia 299 beteg 6 hónapon át 2x550 mg/nap rifaximin vagy placebo Remisszió fenntartása, HE miatti hospitalizáció csökkentése Bass NM et al, NEJM 2010; 362:1071
Megnövekedett számú és/vagy megváltozott összetételű baktérium flóra a vékonybélben > 10 5 (10 3 ) CFU/ml a proximalis jejunumban Többnyire a colon baktérium flóra felterjedése a vékonybélbe Microaerophilek (Streptococcus, E. coli, Staphylococcus, Klebsiella) Anaerobok (Bacteriodes, Lactobacillus, Clostridium) Ritkábban vékonybél flóra számának növekedése
Alúldiagnosztizált kórkép, pontos adatok nem ismertek Betegek egy része nem fordul orvoshoz A tüneteket a baktériumtúlnövekedést előidéző eltérésekkel magyarázzák Diagnosztikus módszerek pontatlansága Tünetmentes egyének 2,5 22% 75 év felett >50% Kóros elhízás 17% Crohn betegség 25% IBS 30 85% Krónikus pancreatitis 40% Gluténmentes étrend mellett is panaszos coeliakias betegek 50% Májcirrhosis >50% Idős laktóz intoleranciás betegek 90% Bures J et al, World J Gastroenterol 2010; 24(16): 2978
Antiobiotikus kezelés általában 7 napig Tetraciklin 1000 mg/nap Norfloxacin 800 mg/nap Amoxicillin/klavulánsav 1500 mg/nap Metronidazol 750 mg/nap Ciprofloxacin 1000 mg/nap Rifaximin 600-1600 mg/nap H2 teszt normalizációja gyakoribb Jóval ritkább a rezisztencia Bures J et al, World J Gastroenterol 2010; 24(16): 2978 Sachdev AH et Pimentel M, Ther Adv Chron Dis 2013; 4:223
Weinstock LB, Gastro Board Rev Man, www.turner-white.com
Magas a relapszus aránya 44% Relapszus rizikótényezői Idősebb életkor (RR 1,1) Korábbi appendectomia (RR 5,9) Protonpumpa gátló kezelés (RR 3,5) Lauritano EC et al, Am J Gastroenterol 2008; 103: 2031 Bures J et al, World J Gastroenterol 2010; 24(16): 2978 Relapse rate (%) 100 80 60 40 20 0 3 mo 6 mo 9 mo After rifaximin therapy
Bélbaktérium flóra megváltozása hozzájárulhat a tünetekhez, komplikációk kialakulásához Specifikus baktérium nem azonosítható Gyengén vagy nem felszívódó antibiotikumok Neomycin, paramomycin Rifaximin Széles spektrumú baktericid hatás Jól tolerálható Nem alakul ki rezisztencia Csökkenti a gázképződést, növeli a széklet volument, gyorsítja a colon tranzitot
Nyugati világban folyamatos, állandó emelkedés 5-10% volt 1930-ban 10% 40 év alatt 30-50% 50 év felett 50-70% 80 év felett mortalitás 2,5/100.000/év (USA) Sigmoid és descendens colon a betegek 90%-ában 15%-ban jobb colonfél ázsiai populációban gyakoribb Jacobs DO, NEJM 2007;357:2057
2,6 milliárd US$ 1998 és 2005 között 26%-os növekedés Betegek átlagéletkorának csökkenése Kórházi felvételek száma nőtt 0,59-ről 0,71 / 1000 lakos Mortalitás csökkent 1,6%-ról 1%-ra Összes eset 45-64 év Etzioni DA et al., Annals of Surgery, 2009; 249:210
Rostszegény étrend Vörös húsok, feldolgozott hústermékek 2-4x rizikó nagy húsfogyasztás esetén 25x is lehet! vegetariánus étrend csökkenti a kockázatot Fizikai aktivitás csökkenti a kockázatot (Aldoori WH, 1995) Elhízás 1,5-2x rizikó diverticulitisre, diverticularis vérzésre (Strate LL, 2009) Dohányzás ellentmondó adatok 3x rizikó a súlyosabb szövődményekre (Papagrigoriadis S, 1999) nincs összefüggés (Aldoori WH, 1995)
Asymptomatikus állapot 70% Symptomatikus állapot szövődmények nélkül (SUDD) rekurrens fájdalom, hasi disztenzió, székelési szokások megváltozása IBS? Szövődményes betegség akut diverticulitis 25% tályog, fistula, perforáció 15% a betegek 1/3-ánál rekurrens diverticulitis vérzés 5-15%-ban
N = 307 20 g/nap 373 595 800 mg/nap 7 napig 2 g/nap 7 napig 800 mg/nap 7 napig 56% tünetmentes (vs. 27%) 168 4 g/nap 7 napig 800 mg/nap 7 napig 217 2 g/nap 7 napig 800 mg/nap 7 napig Zullo A et al., J Gastrointestin Liver Dis, 2010; 19:295
Tünetmentesség Akut diverticulitis Bianchi M et al, Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 902 RD: rate difference 4 prospektív, randomizált tanulmány (1 kettős vak, 3 open-label), 1660 beteg Tünetmentes betegek 64% vs. 35%, NNT = 3 Szövődmények aránya: 1,5% vs. 3,2%, NNT = 59
TARGET1 & TARGET2 1260 beteg IBS székrekedés nélkül 2 hétig 3x550 mg/nap rifaximin vagy placebo Tünetek szignifikáns javulása a 2 hetes kezelés utáni időszakban Puffadás Hasi fájdalom Vizes széklet Pimentel M et al, NEJM 2011; 364:22
Akut fertőzéses gastroenteritis 800 mg/nap 3 (5) nap (2 tbs. minden 12 órában) baktériumok kimutatottságának hiányában is adható Kolorektális sebészet 800 mg/nap 3-5 nap (a műtét előtt, 2 tbs. minden 12 órában) Nem komplikált diverticulitis 800 mg/nap 5-7 nap (2 tbs. minden 12 órában) N.B.: Másodlagos profilakszis hosszútávú ismétlődő terápiát tesz szükségessé! Egyszerű colitis (Cl. difficile) 800 mg/nap 10 nap (2 tbs. minden 12 órában) Hepatikus encephalopathia 1200 mg/nap 7-15 nap (2 tbs. minden 8 órában) SIBO 800-1200 mg/nap 5-7 nap (2 tbs. minden 12 (8) órában)