Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Felnőttkori aszeptikus combfej nekrózis Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások Szinonímák: Avaszkuláris femurfej nekrózis, Necrosis capitis femoris, Idiopathiás combfej elhalás. 1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe ortopédia, rheumatológia, traumatológia (mozgásszervi betegségekkel foglalkozók) radiológia 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegség diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. A combfej nekrózisos betegek szakmai kompetenciák értelmében végzett gyógyítómegelőző ellátása. 3. Definíció A combfej egészének vagy egy részének elhalása vérkeringési zavar, érelzáródás miatt. Ez általában a combfej elülső, felső és oldalsó részét érinti, amely súlyos arthrosishoz vezethet. 3.1. Kiváltó tényezők Előfordulási gyakorisága: (B szintű evidencia -1, 4, 8, 10, 22, 24) csípőízületet érintő trauma esetén 11-45% alkoholizmus esetén 40%-ban fordul elő, ebből 73%-ban kétoldali kortikoszteroid kezelés esetén 5-25% vese transzplantáció esetén az első évben 40%, a második évben 85%, 54-80%-ban kétoldali megjelenéssel SLE esetén 5-40% rheumatoid arthritis esetén 12% haemophilia esetén 3% További okok: caisson betegség, pankreatitis, koagulopathiák, dialysis, irradiáció, Gaucher-kór, sarlósejtes aneamia, Cushing-kór, óriás sejtes arthritis, hyperurikémia (köszvény), hypercholesterinaemia és lipidaemia, dohányzás, terhesség III. trimesztere Létezik továbbá az ún. idiopathiás forma, amikor a fenti okok egyike sem mutatható ki anamnesztikusan 3.2. Kockázati tényezők Lásd előző (3.1.) pont. 4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők Általában hirtelen kezdődő csípőfájdalom, amelyet néha térdpanaszok előznek meg. A fájdalmas időszakokban sántítás jelentkezik (érintett oldal kímélő jellegű sántítása)
Az esetek egy részben kétoldali panaszok jelentkeznek változó intenzitással. Korai esetben az rtg felvétel negatív. A betegek többsége fiatal férfi. Az anamnézisben gyakran szerepel túlzott alkoholfogyasztás. (részletesen lásd 3.1. pontban.) 5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszer Csípőízület. 5.2. Genetikai háttér Nem ismert. 5.3. Incidencia prevalencia Évente Magyarországon 350-400 új eset, ami növekedni fog a traumák, kortikoszteroid kezelések, transzplantációk esetszámának növekedése és az alkohol fogyasztás növekedése miatt. Az esetek 30-70%-a kétoldali. 5.4. Morbiditás, mortalitás: (C szintű evidencia 10, 16) A csípőízületi protézis beültetés 5%-a fejnekrózis miatt történik. 3 éven belül a diagnózist követően a betegek 50%-a nagy műtéti beavatkozásra szorul. A fermur-fej beroppanása 2 évvel a panaszok megjelenése után bekövetkezik. 5.5. Jellemző életkor 30-60 év 5.6. Jellemző nem Férfi:Nő arány 4:1 5:1 II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok A beteg panaszai és az anamnézis alapján felmerülhet a betegség gyanúja. A társ- illetve alapbetegségeket kikérdezéssel, korábbi zárójelentésekkel vagy laboratóriumi vizsgálatokkal lehet bizonyítani. Képalkotó vizsgálattal kell bizonyítani a pathoanatómiai eltérést a combfejben. A diagnózis szükséges és elégséges feltétele a combfejben látható elhalt terület (általában háromszög alakú areál). A betegség stádiumait a Ficat-féle besorolás tartalmazza (Ficat 0-4 stádium) (B szintű evidencia 6, 7, 9) 2. Anamnézis A betegek egy részénél a fájdalom hirtelen jelentkezik. A beteg pontosan emlékszik az időpontra. Ez az érelzáródás (infarktus) időpontja. A betegek másik részénél a kezdet tünetmentes, a panaszok később a mechanikai eltérés, a fej beroppanása után kezdődnek. A fájdalom állásra, járásra, mozgatásra valamilyen mechanikai igénybevételre jelentkezik illetve erősödik. Nyugalomban csökken, megszűnik. Amennyiben a fájdalom éjszaka is fennáll synovitis is kíséri a folyamatot. A fájdalom gyakran a farpofa és a térd belső oldalának irányába sugárzik. 3. Fizikális vizsgálat
A csípők összehasonlító vizsgálata során észlelhető a mozgásbeszűkülés, a kontraktúra, a fájdalom (ami főleg berotációban provokálható), adott esetben a végtagrövidülés. Az ágyéki gerincet és a térdeket is meg kell vizsgálni. 4. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok 4.1. Laboratóriumi vizsgálatok Nincs specifikus laborvizsgálat a combfej nekrózis kimutatásához. A 3.1. pontban részletezett alap- illetve kísérő betegségek laboratóriumi eltérései segíthetnek a diagnózis pontosításában és az etiológia tisztázásában (pl. alkoholista beteg májenzim eltérései, hyperlipidaemiás beteg vérzsír eltérései, sarlósejtes anaemiás beteg vérkép eltérései, stb.) 4.2. Képalkotó vizsgálatok: (A szintű evidencia 3, 6, 10, 13,.15, 23) A-P összehasonlító csípő rtg felvétel és Lauenstein-felvétel (obligát) Izotóp vizsgálat (fakultatív) MR (obligát amennyiben a 3.1-ben leírt anamnesztikus adatok és a panaszok egybe vágnak, illetve az rtg negatív) UH (fakultatív) CT, 3D CT (fakultatív) Amennyiben a hagyományos rtg és az izotóp vizsgálat eredménye negatív, sürgős MR elvégzése szükséges a korai diagnózishoz. Az izotóp vizsgálat esetén az elhalás okozta kiesést gyakran elfedi a következményes synovitis okozta dúsulás. UH akkor lehet indokolt, ha kíváncsiak vagyunk, hogy van-e folyadék az ízületben. A folyadék MR-en is jól látható. CT-re illetve 3D CT-re inkább a műtétek tervezésekor lehet szükség a combfej beroppanásának pontos megítélésére. Ilyen esetben végezzük az un. Schneider-felvételeket is, amely segít a combfej állapotának felmérésében. 4.3. Egyéb: Egyéb vizsgálat általában nem szükséges 5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok Általában nem szükséges. 6. Differenciál diagnosztika Amennyiben az elvégzett vizsgálatok nem igazolják a combfej nekrózist, abban az esetben ki kell zárni első sorban az ágyéki gerincre és a kismedencére lokalizálódó illetve az elsősorban a rheumatológia körébe tartozó sokízületi érintettséget is okozó betegségeket. Ezen kívül a csípőízület algodystrophiáját, a csonttumorok közül a chondro-blastomát, osteblastomát, osteoclastomát, valamint csontmetasztázisokat, és a szalmonella okozta osteomyelítist. III. Kezelés III/1. Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Ortopédiai, traumatológiai és rheumatológiai szakrendelő. 2. Általános intézkedések: nem szükséges 3. Speciális ápolási teendők: nem szükséges 4. Fizikai aktivitás Érintett végtag tehermentesítése (könyökmankóval), úszás, kerékpározás a csípőízület vérkeringésének fokozása érdekében. 5. Diéta Alkoholfogyasztás, dohányzás leállítása, egészséges táplálkozás.
6. Betegoktatás Felhívni a kockázati tényezőkre a figyelmet. Progresszió esetén műtéti beavatkozástól remélhető állapotjavulás. III/2. Gyógyszeres kezelés 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Ortopédiai, traumatológiai és rheumatológiai szakrendelő. 2. Speciális ápolási teendők Amennyiben a beteg kezelése fekvőbeteg ellátó helyen történik, szokásos kórházi ápolást igényel. A csípőízület tehermentesítése miatt szükséges lehet speciális ápolás. 3. Ajánlott gyógyszeres kezelés: (B szintű evidencia 5, 12) Nem-szteroid gyulladás gátlók (NSAID) pl. diclofenac, harántcsíkolt izomrelaxánsok pl. tolperison, keringésjavító szerek pl. pentoxyfillin, vitaminok 3.1.Kontraindikációk: gyógyszer- vagy hatóanyagtúlérzékenység, NSAID nem adható peptikus ulcus, aktív gasztrointesztinális vérzés esetén, myasthenia gravisban nem adható izomrelaxáns 3.2.Lehetséges jelentős interakciók: lítium, digoxin, glükokortikoidok, nifluminsav (Donalgin) együtt szedése a fenti gyógyszerekkel interakciót okozhatnak 4. Kiegészítő/alternatív gyógyszeres kezelés Gyógytorna, fizikoterápiás eljárások. 5. Terápiás algoritmus Amennyiben a konzervatív módszerek nem segítenek a betegség stádiumától függően többféle műtéti beavatkozás ajánlható. III/3. Műtét 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Ortopéd sebészeti osztály, traumatológiai osztály. 2. Általános intézkedések Szokásos műtét előtti kivizsgálás lehetőség szerint ambulanter, a választott műtéti időpont előtti hetekben. Oszteotómia, arthroplasztika esetén saját vér gyűjtése. Aneszteziológiai ambulancián a beteg előzetesen jelenjen meg (esetleg bizonyos gyógyszerek szedését fel kell függeszteni). 3. Speciális ápolási teendők Az egyébként szokásos műtétek utáni ápolásra, ellátásra van szükség műtéti típustól függően (ld. 4.4. pont). 4. Sebészi kezelés 4.1. Műtéti indikáció Ficat 1. stádiumban femurfej felfúrás (core decompression) [beavatkozás kódja: WHO 57803] (C szintű evidencia 2, 3, 5, 7, 11, 12, 16, 19, 20, 21) ellentmondásos eredmények közlése miatt Ficat 2. stádiumban vérellátását megtartott csontlebeny beültetés [beavatkozás kódja: WHO 5893E] (C szintű evidencia 7, 14, 16, 17, 21) ellentmondásos eredmények közlése miatt Ficat 2-3. stádiumban, ha az elhalás mértéke nem haladja meg az 50%-ot (AP és Lauenstein-felvételen a nekrotikus terület szögösszege nem nagyobb 200 foknál illetve a Schneider 1-es felvételen a femurfej ép) flexiós oszteotómia végezhető [beavatkozás kódja: WHO 57815] (C szintű evidencia 7, 14, 16, 18, 21)
Ennél nagyobb károsodás esetén és Ficat 4. stádiumban csípőízületi arthroplasztika elvégzése javasolt [beavatkozás kódja: WHO 58150 vagy 58151] (A szintű evidencia 7, 21) A műtétek tervezésekor CT és 3D CT végezhető. 4.2. Műtéti előkészítés Az ortopédiai műtéknél szokásos előkészítés (lemosás, izolálás, stb.) szükséges. Femurfej felfúrás esetén extenziós asztal, flexiós oszteotómiánál oldalfekvés, valamint rtg képerősítő használata szükséges. Thrombosis profilaxis megkezdése LMWH készítménnyel a műtét előtti esten A beteg felvilágosítása, írásos beleegyezés beszerzése a betegtől. 4.3. Műtéti érzéstelenítés Általában a műtétek gerinc közeli (spinalis) érzéstelenítésben történnek. Ha ez nem lehetséges narkózisban (intratrachealis vagy laryngealis tubussal) végezhetők a műtétek. 4.4.Műtét 4.4.1. A femurfej felfúrás lépései A beteg asztalra fektetése háton fekvésben. A műtéti terület szőrtelenítése és antiszeptikus lemosása Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia) Bőrmetszés a nagytompor alatt a műtéttechnikai eljárásokat ismertető tankönyvek szerint. Célzó drótok alkalmazása, rtg kontroll alkalmazása mellett. A combnyak és a combfej nekrotikus területeinek megfúrása rtg kontroll alkalmazása mellett. A szokásostól eltérő történések, intraoperatív szövődmények ellátása. Szívó drain behelyezése, rögzítése. Réteges sebzárás. A seb környékének lemosása, fertőtlenítése. A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése. A beteg levétele a műtőasztalról, és kellő óvatossággal ágyba fektetése. A műtét után a műtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. Kontroll rtg felvétel készítésre a műtőasztalon, de lehetőleg a műtét napján. 4.4.2. A flexiós intertrochantericus oszteotómia lépései A beteg asztalra történő fektetése oldalfekvésben, stabilan rögzítve. A műtéti terület szőrtelenítése és antiszeptikus lemosása Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia) Bőrmetszés és a femur proximális harmadának feltárása a műtéttechnikai eljárásokat ismertető tankönyvek szerint. Elővéső behelyezése, szükség szerint célzó drótok alkalmazása, rtg kontroll alkalmazása mellett. Alapjával ventral felé néző csonték (20-30 fok) eltávolítása az intertrochantericus területen. - Elővéső eltávolítása. - Szögletlemez behelyezése, kompressziós eszköz felhelyezése, kompresszió létrehozása. Csavarok behelyezése rtg kontroll alkalmazása mellett. - A szokásostól eltérő történések, intraoperatív szövődmények ellátása, vérzéscsillapítás, öblítés. - Szívó drain behelyezése, rögzítése. - Réteges sebzárás.
- A seb környékének lemosása, fertőtlenítése. - A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése. - A beteg levétele a műtőasztalról, és kellő óvatossággal ágyba fektetése. - A műtét után a műtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. - Kontroll rtg felvétel készítésre a műtőasztalon, de lehetőleg a műtét napján. 4.4.3. Az ér- izomlebenyes csontbeültetés lépései A beteg asztalra történő fektetése háton fekvésben. A műtéti terület szőrtelenítése és antiszeptikus lemosása. Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia). Bőrmetszés a nagytompor felett, anterolateralis vagy direkt lateralis feltárás a műtéttechnikai eljárásokat ismertető tankönyvek szerint. A csípőízület tokjának megnyitása. A combnyakon ablak készítése, nekrotikus terület kikaparása kürett kanállal vagy más alkalmas eszközzel. A m.gluteus medius elülső részének leválasztása a csontos tapadással együtt és annak behelyezése az elkészített üregbe. A tokot nem zárjuk. A szokásostól eltérő történések, intraoperatív szövődmények ellátása, vérzéscsillapítás, öblítés. Szívó drain behelyezése, rögzítése. Réteges sebzárás. A seb környékének lemosása, fertőtlenítése. A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése. A beteg levétele a műtőasztalról, és kellő óvatossággal ágyba fektetése. A műtét után a műtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. Kontroll rtg felvétel készítésre a műtőasztalon, de lehetőleg a műtét napján. 4.4.4. Csípőízületi arthroplasztika lépései A beteg asztalra történő fektetése háton fekvésben. A műtéti terület szőrtelenítése és antiszeptikus lemosása. Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia). Bőrmetszés a nagytompor felett, anterolateralis vagy direkt lateralis vagy ún. minimál invazív feltárás a műtéttechnikai eljárásokat ismertető tankönyvek szerint. A csípőízület tokjának megnyitása, a nekrotikus combfej reszekciója oszcillációs fűrésszel. A medence csontban vápamarás, majd protézis vápa beültetés cementes vagy cement nélküli technikával. A combcsontban a velőűr felreszelése után protézis szár rögzítése cementes vagy cement nélküli technikával. Megfelelő nyakhosszúságú protézis fejjel repozíció, mozgásterjedelem, luxációs tendencia vizsgálata. A szokásostól eltérő történések, intraoperatív szövődmények ellátása, vérzéscsillapítás, öblítés. Szívó drain behelyezése, rögzítése. Réteges sebzárás. A seb környékének lemosása, fertőtlenítése. A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése. A beteg levétele a műtőasztalról, és kellő óvatossággal ágyba fektetése. A műtét után a műtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. Kontroll rtg felvétel készítésre a műtőasztalon, de lehetőleg a műtét napján.
4.5. Posztoperatív teendők Az ortopédiai műtétek utáni szokásos teendőkre van szükség: posztoperatív megfigyelés, fájdalom csillapítás, folyadék- és elektrolit pótlás, stb. Thrombosis profilaxis LMWH készítménnyel a posztoperatív 35-42. napig a MAITT és a MHT ajánlásai alapján (lásd. Trombosis profilaxis szakmai protokoll) Perioperatív szakban antibiotikus profilaxis (pl. 2. generációs cephalosporin készítménnyel iv. egyszeri dózis vagy 24 órás adagolás 3 részre osztva) (lásd. Sebfertőzések szakmai protokollja) 5. Fizikai aktivitás Műtétek utáni 2. nap torna és mobilizálás megkezdése. 4-10 nappal a műtétek után a betegek hazaengedhetők. Otthon a megtanult torna rendszeres végzése, operált végtag részleges tehermentesítése 6 hétig (segédeszköz használat). 6. Diéta Különleges diétára nincs szükség, de alkohol fogyasztás és dohányzás kerülendő. 7. Betegoktatás A beteget megfelelő életmódbeli tanácsokkal kell ellátni. A korai posztoperatív szakban a műtét sikerét veszélyeztető élethelyzetek kerülendők. IV. Rehabilitáció Általában az otthoni rehabilitáció elegendő. Gyógytornász igénybe vétele otthoni ápolás keretében javasolt. 6-8 hét után, ha az operált ízület funkciója nem megfelelő kórházi utókezelés szóba kerül, ahol a gyógytorna, fizikoterápia, víz alatti torna, szobakerékpár alkalmazható. Új és nehezített gyakorlatok csak fokozatosan vezethetők be. V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés: (A szintű evidencia 21) Műtétek után 6 héttel az első, ezt követően 3 hónap múlva a második és további 6 hó múlva a harmadik kontroll javasolt járóbeteg szakrendelésen. Utána évente 1 alkalommal. Oszteotómia esetén 1-2 évvel a műtét után a fémeltávolítás szóba kerül. Csípő endoprotézis esetén évente rtg kontroll szükséges. 2. Megelőzés Alkoholfogyasztás csökkentése, szteroid szedés esetén a dózis lehető legalacsonyabban tartása. 3. Lehetséges szövődmények A legyakoribb a thromboemboliás és a szeptikus szövődmény. Ezek elkerülésére thrombosis és antibiotikus profilaxis alkalmazandó. Oszteotómia esetén álízület, lemeztörés, kilazulás miatt reoperációra lehet szükség. Arthroplasztika esetén a protézis lazulása miatt revíziós műtétre lehet szükség. 4. Kezelés várható időtartama/prognózis Korai felismerés esetén, ha sikerül a fej deformálódását megakadályozni a prognózis jó. Késői felismerés esetén a konzervatív kezelés eredményessége 10% körüli. Általában 3 éven belül valószínűleg műtétre kerülhet sor. Elsősorban az arthroplasztika eredményei jók hosszú távon. Az ellátás megfelelőségének indikátorai (szakmai munka eredményességének mutatói)
Műtéti szövődmények kialakulása (oszteotómia esetén álízület képződés, csípő protézis beültetés esetén specifikus szövődmények ld. Csípő TEP szakmai protokollja) Combfej beroppanásának késleltetése core decompression esetén (MR kontroll) Ellenoldali csípőízület érintettségének időben történő észlelése Betegállományban töltött napok, betegségi nyugdíjazás, mint a gyógyeredmény minőségi mutatói VI. Irodalomjegyzék 1. Abu-Shakra M, Buskila D, Shoenfeld Y. Osteonecrosis in patients with SLE. Clin Rev Allergy Immunol. 2003 Aug;25(1):13-24. Review. 2. Aigner N, Schneider W, Eberl V, Knahr K. Core decompression in early stages of femoral head osteonecrosis an MRI-controlled study. Int Orthop. 2002;26(1):31-5. 3. Beltran J, Knight CT, Zuelzer WA, Morgan JP, Shwendeman LJ, Chandnani VP, Mosure JC, Shaffer PB. Core decompression for avascular necrosis of the femoral head: correlation between long-term results and preoperative MR staging. Radiology. 1990 May;175(2):533-6. 4. Bjorkman A, Svensson PJ, Hillarp A, Burtscher IM, Runow A, Benoni G. Factor V leiden and prothrombin gene mutation: risk factors for osteonecrosis of the femoral head in adults. Clin Orthop Relat Res. 2004 Aug;(425):168-72. 5. Castro FP Jr, Barrack RL. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis. Am J Orthop. 2000 Mar;29(3):187-94. 6. Erb RE. Current concepts in imaging the adult hip. Clin Sports Med. 2001 Oct;20(4):661-96. Review. 7. Ficat RP. Treatment of avascular necrosis of the femoral head. Hip. 1983: 279-95. 8. Gebhard KL, Maibach HI. Relationship between systemic corticosteroids and osteonecrosis. Am J Clin Dermatol. 2001;2(6):377-88. Review. 9. Hankiss J, Fekete K, Salacz T, Karlinger K, Manninger J. [Early diagnosis and management of femur head necrosis in young adult age] Orv Hetil. 1997 Oct 5;138(40):2521-6. 10. Jones LC, Hungerford DS. Osteonecrosis: etiology, diagnosis, and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2004 Jul;16(4):443-9. Review. 11. Lieberman JR. Core decompression for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jan;(418):29-33. Review. 12. Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1996 Mar;(324):169-78. Review.
13. Radke S, Kirschner S, Seipel V, Rader C, Eulert J. Magnetic resonance imaging criteria of successful core decompression in avascular necrosis of the hip. Skeletal Radiol. 2004 Sep;33(9):519-23. Epub 2004 Jun 23. 14. Matsusaki H, Noguchi M, Kawakami T, Tani T. Use of vascularized pedicle iliac bone graft combined with transtrochanteric rotational osteotomy in the treatment of avascular necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg. 2005 Mar;125(2):95-101. Epub 2005 Jan 19. 15. Saini A, Saifuddin A. MRI of osteonecrosis. Clin Radiol. 2004 Dec;59(12):1079-93. Review. 16. Saito S, Ohzono K, Ono K. Joint-preserving operations for idiopathic avascular necrosis of the femoral head. Results of core decompression, grafting and osteotomy. J Bone Joint Surg Br. 1988 Jan;70(1):78-84. 17. Salacz T, Manninger J, Szita J, Hankiss J. [Aseptic femur head necrosis and therapeutic possibilities by using a bone graft with a vascular pedicle] Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb. 1993;36(2):129-39. 18. Shannon BD, Trousdale RT. Femoral osteotomies for avascular necrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jan;(418):34-40. Review. 19. Simank HG, Brocai DR, Brill C, Lukoschek M. Comparison of results of core decompression and intertrochanteric osteotomy for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head using Cox regression and survivorship analysis. J Arthroplasty. 2001 Sep;16(6):790-4. 20. Steinberg ME. Core decompression of the femoral head for avascular necrosis: indications and results. Can J Surg. 1995 Feb;38 Suppl 1:S18-24. 21. Stulberg BN, Davis AW, Bauer TW, Levine M, Easley K. Osteonecrosis of the femoral head. A prospective randomized treatment protocol. Clin Orthop Relat Res. 1991 Jul;(268):140-51. 22. Suh KT, Kim SW, Roh HL, Youn MS, Jung JS. Decreased osteogenic differentiation of mesenchymal stem cells in alcohol-induced osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 2005 Feb;(431):220-5. 23. Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B. Magnetic resonance imaging and differential diagnosis of epiphyseal osteonecrosis. Semin Musculoskelet Radiol. 2001;5(1):57-67. Review. 24. Zalavras CG, Vartholomatos G, Dokou E, Malizos KN. Genetic background of osteonecrosis: associated with thrombophilic mutations? Clin Orthop Relat Res. 2004 May;(422):251-5. Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html
VII. Melléklet 1. Dokumentáció, bizonylat Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelő lap. Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei Fekvőbeteg szakellátásban: kórlap, műtéti beleegyezés, műtéti leírás, decursus, zárójelentés. Felhasználásra került implantátumok bizonylatai. 2. Gyakori társbetegségek Lásd 3.1. pont. 3. Érintett társszakmákkal való konszenzus Rheumatológia, traumatológia, radiológia. 4. Evidencia besorolás Classification of the level of evidence Code Level Definition A B C Strong research-based evidence Moderate research-based evidence Limited research-based evidence Multiple relevant, high-quality scientific studies with homogenic results At least one relevant, high-quality study or multiple adequate studies At least one adequate scientific study D No research-based evidence Expert panel evaluation of other information Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.