OCCULT BACTERIAEMIA (LÉTEZIK E EGYÁLTALÁN?) 1
Tak nevím (Jiři Menzel) 2
ELHÚZÓDÓ / / VISSZATÉRİ LÁZAK ismeretlen eredető láz ( FUO ): klasszikus, nosocomialis, neutropeniás, HIV-asszociált FeverWithoutSource: góc nélküli / szervi localisatio nélküli néhány napja fennálló magas lázas állapot csecsemı- és kisdedkorban periódikus lázak febris factitia 3
A LÁZ ÉRTÉKELÉSE ÉS A GYERMEKBETEG VEZETÉSE KÜLÖNBÖZİ HELYZETEKBEN 4
Humanity has but three enemies: fever famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever. (Sir William Osler) 5
A BETEG A TÜNET A TEENDİ hathetes baba monosymptomás láz hatéves gyermek hemodinamikailag stabil; kóros APR neutropeniás beteg kétéves, oltott kisded nyolc hónapos csecsemı; PCV hatéves gyermek monosymptomás láz monosymptomás láz hyperpyrexia SIRS 6
A MEGÍTÉLÉS SZEMPONTJAI IMMUNCOMPETENTIA, VACCINATIÓS STATUS HAEMODYNAMIKAI (IN)STABILITAS ÉLETKOR 7
Sir W. Osler It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has. 8
LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA + - AB SIRS + - 9
MI SZÜKSÉGES A SIRS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ? fvs és/vagy: therm + tachycardia és/vagy: tachypnoe NORMÁLÉRTÉKEK!! 10
fvs. szám korcsoport tachycardia bradycardia tachypnoe hypotensio 0-7 nap > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 1 hét- -1hó 1 hó- -1 év > 180 < 100 > 40 >19,5 v. < 5 > 180 < 90 > 34 > 17,5 v. < 5 2-5 év > 140 > 22 > 15,5 v. < 6 6-12 év > 130 > 18 > 13,5 v. < 4,5 13-18 év > 110 > 14 > 11 v. < 4,5 < 75 < 100 < 94 < 105 < 117 11
A SEPSIS FÖLISMERÉSE ÉS AZ ELSİ TEENDİK 12
INFECTIO + SIRS / FIRS SEPSIS 13
>=2 V O tudatzavar gyér pulsus hővös/foltos végtagok renyhe capill. újratelıdés 1 perc L U thermikus rés 5 perc M E N metabolicus acidosis a lactat szint megnı csökken a diuresis 1 óra R E S U S C I T A T I O!!! 14
40 (60) ml / ttkg crystalloid / colloid 1 óra alatt!!! 15
>=2 S E P T I C U S SHOCK!!! ÚJRAÉRTÉKELÉS: tudatzavar gyér pulsus hővös/foltos végtagok renyhe capill. újratelıdés thermikus rés metabolicus acidosis lactat szint megnı csökken a diuresis 16
SPECIÁLIS SEPSIS SYNDROMA: A MENINGOCOCCAEMIA 0-4. óra: aspecificus tünetek (láz, felsı légúti tünetek, hányás, hasmenés ) 0-12. óra: korai trias (hővös acrák; megváltozott sápadt +/- foltos- bırszín; lábfájdalom) 13-22. óra: a jellegzetes trias (kiütés, meningealis tünetek, tudatzavar) 17
LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA - + SIRS AB GÓC NON-INFECTIOS OK - ÉS - + + AB 18
AZ OCCULT BACTERIAEMIA 60-as évek: walk-in bacteremia demographia: 3-36 hónapos életkor prevalencia: 5 % aetiologia: S. pneumoniae és HIB (83-91 %), Salmonella sp., E. coli, S. pyogenes, N. meningitidis, S. aureus, S. agalactiae 19
LÁZAS ÁLLAPOT ÉS INVASIV FERTİZÉS HÁROMÉVESNÉL FIATALABB KORBAN MENINGITIS OCCULT BACTERIAEMIA SEPSIS ACUT VIRALIS SYNDROMA 20
LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA - SIRS - ÉLETKOR < 3 HÓ: SEPSIS KIVIZSGÁLÁS 3 HÓ 3ÉV: RÖVID IDEJE TARTÓ MONOSYMPTOMÁS LÁZ (>39 C MAGHİMÉRSÉKLET) FWS? OCCULT BACTERIAEMIA? > 3 ÉV: MASTERFUL INACTIVITY 21
LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA - SIRS - ÉLETKOR < 3 HÓ: SEPSIS KIVIZSGÁLÁS 3 HÓ 3ÉV: RÖVID IDEJE TARTÓ MONOSYMPTOMÁS LÁZ (>39 C MAGHİMÉRSÉKLET) FWS? OCCULT BACTERIAEMIA? > 3 ÉV: MASTERFUL INACTIVITY 22
AZ OCCULT BACTERIAEMIA - PREVALENCIA ÉS KÓROKOZÓK pre-hib: 5 % post-hib ; pre-pcv: 1,5 % post-pcv: < 1 % Napjaink kórokozói: E. coli, S. aureus, N. meningitidis, S. pyogenes, S. agalactiae, Salmonella spp. 23
AZ OCCULT BACTERIAEMIA - - EPIDEMIOLOGIA kimenetel: 70-95 %-uk gyógyul; persistaló bacteriaemia (4-5 %); 0,2 %-ban sepsis szervi manifestatioval kórismézés: haemocultura! rizikótényezık: a HIB elleni oltás és a PCV hiánya (5 % az occult bacteriaemia valószínősége) a legjobb predictiv értékő vizsgálat: az absolut granulocytaszám 24
A CÉL: klinikailag latens fertızés kórismézése és kezelése az occult bacteriaemia kiderítése és kezelése súlyos bakterialis fertızés megelızésére 25
AZ OCCULT BACTERIAEMIA KOCKÁZATI TÉNYEZİI a láz védettség (HIB, S. pneumoniae) < 39º + oltott alacsony rizikócsoport > 39º és / vagy: non-immun magas rizikócsoport (5 % az occult bacteriaemia kockázata) 26
A 2011. ÉVI OLTÁSI NAPTÁR 27
A PNEUMOCOCCUS SEPSISEK KÓROKOZÓI A SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZBAN 2009-BEN BETEGEINK TÖRZSEI 1 7 14 19F 38? A PCV7 TÖRZSEK 4 6B 9V 14 18C 19F 23F A PCV 13 TÖRZSEK 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F 28
DIAGNOSZTIKUS TEENDİK Minden betegnél: részletes anamnesis és belszervi vizsgálat vizeletvizsgálat Csak a magas kockázatúaknál: vérkép haemo(c)cultura >20 G/l-nyi fvs esetén: MRTG (UpToDate) 29
A KEZELÉS Ha az abs. granulocytaszám >10 G/l (a fvs. > 15 G/l;UpToDate): ceftriaxon egyetlen (50 mg/ttkg-nyi) adagja! 30
A BETEG KÖVETÉSE kontrollvizsgálat 12-36 óra múlva: láztalan, tünet- perzisztáló láz/ SIRS: mentes, HK neg.: pozitív HK/ infekciós góc: gyógyult további vizsgálatok sepsis kivizsgálás 31
A DOCUMENTALT BACTERIAEMIA KEZELÉSE lázas betegnél: S. pneumoniae meningitis hiányában 7-10 napos parenteralis célzott kezelés (OPAT?) láztalan betegnél: újabb mintavétel (HK) után emelt adagban AMOX per os (OOAT) 32
A DOCUMENTALT BACTERIAEMIA KEZELÉSE egyéb pathogen célzott parenteralis kezelés kórházban 33
A BETEG A TÜNET A TEENDİ hathetes baba monosymptomás láz hatéves gyermek hemodinamikailag stabil; kóros APR neutropeniás beteg kétéves, oltott kisded nyolc hónapos csecsemı; PCV hatéves gyermek monosymptomás láz monosymptomás láz hyperpyrexia SIRS sepsis kivizsgálás megfigyelés, célzott vizsgálatok HK; antibiotikum megfigyelés, célzott vizsgálatok abs.gr. + HK +/- AB HK + antibiotikum 34
A HARCOT NEM ADJUK FÖL 35