Asztma iskoláskor elıtt

Asztma iskoláskor elıtt Uhereczky Gábor uhereczky@ella.hu Heim Pál Gyermekkórház, Budapest Gyermekpulmonológiai szakvizsga-elıkészítı továbbképzı tanfolyam 2010

GINA 2009 special challenges that must be taken into account in managing asthma in children during the first 5 years of life, including difficulties with diagnosis, the efficacy and safety of drugs and drug delivery systems, and the lack of data on new therapies. az 5 év alatti gyermekek asztmájának kezelése speciális kihívást jelent. Ez nehézséget jelent a diagnózisban, a gyógyszerek és a bejuttatási eszközök hatásosságának és biztonságosságának megítélésében valamint abban, hogy kevés adat van az új terápiákról.

AMIT RÉGÓTA TUDUNK AZ ASZTMA HETEROGÉN BETEGSÉG - A betegség súlyossága - Légzésfunkciós eltérések - BHR - Szöveti átépülés - Gyógyszerek hatása

ASZTMÁRA HAJLAMOSITÓ GÉNEK (2008. DECEMBER) EGYPONTOS POLIMORFIZMUSOK Vercelli D: Discovering susceptibility genes for asthma and allergy. Nature Rev Immunol 2008: 8: 169-182.

A GÉNHÁLÓZAT MEGHATÁROZÓ ÚTVONALAINAK FELTÁRÁSA Ehhez szükséges a klinikai fenotípusok pontos meghatározása Falus Andrástól kapott ábra

ASZTMA-FENOTÍPUSOK: DEFINÍCIÓ Eltérı betegség-entitások a heterogén szindrómán belül - jól megfigyelhetı csoportja a tüneteknek, jeleknek vagy mérési eredményeknek, melyek gyakran fordulnak együtt elı.

A GYERMEKKORBAN KEZDİDİ ASZTMA FENOTÍPUSAI WENCZEL SE LANCET 2006: 368: 804-13. Súlyos Fix obstrukcióval járó Terhelés kiváltotta Allergiás Kortikoszteroid érzékeny Exacerbációra hajlamos

GINA 2006: WHEEZING FENOTÍPUSOK Átmeneti korai zihálás Az elsı életévben kezdıdik Negatív családi anamnézis, nincs szenzitizáció Születéskor csökkent légzésfunkció 3 éves korra megszőnnek a tünetek Fiúknál gyakoribb Nem atópiás (virális) zihálás Intermittáló légúti obstrukció vírusinfekció során Nincs eozinofil gyulladás Nincs atópia Tünetmentes az epizódok között Születéskor normális légzésfunkció Spontán javulás, megszőnés Retrospektív, epidemiológiai jelentıségő, a napi diagnosztikában nem alkalmazható! Perzisztáló atópiás zihálás Pozitív családi anamnézis Ekcéma Tünetek nemcsak vírusinfekció során 1 éves kor utáni kezdet Születéskor normális légzésfunkció, majd légúti obstrukció alakul ki Jó válasz bronchodilatátor/ics kezelésre Gyakran: elsı gyerek, közösségbe nem jár, jó szocio-ekonómiai helyzet Új fenotípus Súlyos intermittáló zihálás Ritkán fellépı súlyos nehézlégzés légúti infekció kapcsán Minimális tünetek a légúti infekción kívül Atópiás tünetek (ekcéma, allergiás szenzitizáció, se-eozinofilia) Martinez F: The Tucson children asthma study alapján

ERS Task Forces 2008 ISKOLÁSKOR ELİTTI ZIHÁLÓ FENOTÍPUSOK Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Brand P et al ERJ 2008;32:1096-110 Fenotípus Jellemzık Episodic (viral) wheeze (Átmeneti, vírus kiváltotta) Zihálás meghatározott idıközönként Tünetmentes az epizódok között Gyakran vírusos megfázás során Multiple-trigger wheeze (Több kiváltó tényezı okozta) Zihálás idınként exacerbációval ÉS tünetek az epizódok között is

GINA 2009 www.ginasthma.org GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER? A fenotípusok napi gyakorlatban történı alkalmazásának (fenotípus-specifikus terápia) még nincs itt az ideje!

PATOLÓGIA

KORAI ESEMÉNYEK AZ ASZTMA KIALAKULÁSÁBAN Mi történhet antenatalisan? Mi történhet postnatalisan?

ANTENATALIS DOHÁNYZÁS Az alveolaris érintkezési pontok közötti távolság megnövekedett Megnövekedett légúti falvastagság (Tengerimalac és humán SIDS adatok) Bush A: ERS 2007

DOHÁNYZÁS A TERHESSÉG ALATT Gátolja a légutak és a tüdı normális növekedését és fejlıdését A hatás tartós Csökkent a légzésfunkció csecsemıkorban Több a légzıszervi megbetegedés óvodáskorban

POSTNATÁLIS NIKOTIN EXPOZÍCIÓ A gyermekek > 50%! Az expozíció csökkentése évek óta sikertelen! zihálás OR 1.3-1.4 asztma OR 1,4-1.6 légúti infekció OR 1.6-1.9 erıs dózis-hatás összefüggés Dutch Health Council 2004

KORAI ESEMÉNYEK AZ ASZTMA KIALAKULÁSÁBAN Mi történhet antenatalisan? Mi történhet postnatalisan?

REMODELLING GYERMEKKORI ASZTMÁBAN Tények MITOSZ Saglani 2005, 2006

REMODELLING = MARADANDÓ SZÖVETI KÁROSODÁS Simaizom hipertrófia, subepiteliális fibrózis, angioneogenezis, retikuláris bazálmembrán megvastagodás (RBM) RBM iskoláskorban súlyos asztmában megjelenik Mikor kezdıdik?

ÖSSZEFOGLALÁS: PATOLÓGIA A tünetek megjelenése megelızi a cellularis infiltrációt 2 éves kor elıtt nincs eozinofil infiltráció, nincs RBM- megvastagodás (a reverzibilis obstrukciót mutató atópiásoknál sem!) 3 éves korban a súlyos tüneteket mutatóknál eozinofil infiltráció és RBM-megvastagodás már kimutatható A neutrophilek a korai kulcs-sejtek BAL vizsgálatok (Thorax 2005; 60: 704-5) A cysteinil leukotrienek nagyobb szerepet játszanak a gyulladásban

AZ ASZTMA PREVENCIÓJA INHALÁCIÓS KORTIKOSZTEROIDDAL Guilbert (n=285) N Engl J Med 2006 Bisgaard (n=294) N Engl J Med 2006 Murray (n=206) Lancet 2006 Rizikó Magas asztma prediktív index /API/ Asztmás anya Atopiás szülık Beválasztás > 3 obstruktív epizód Az elsı obstruktív epizód Az elsı elhúzódó obstruktív epizód vagy a második > 24 h Életkor 2-3 év 10 hónap 1.7 év ICS Folyamatosan 2 évig Intermittálva Folyamatosan, változó dózisban Követés 3 éven keresztül 3 éves korig 5 éves korig

AZ ASZTMA PREVENCIÓJA INHALÁCIÓS KORTIKOSZTEROIDDAL Guilbert (n=285) N Engl J Med 2006 Bisgaard (n=294) N Engl J Med 2006 Murray (n=206) Lancet 2006 Rizikó Magas asztma prediktív index /API/ Asztmás anya Atopiás szülık Beválasztás 2006: Az asztma természetes lefolyása nem változtatható meg Életkor 2-3 év > 3 obstruktív epizód Az elsı obstruktív epizód a leghatásosabb gyulladáscsökkentı kezelés 10 hónap korai preventív alkalmazásával! Az elsı elhúzódó obstruktív epizód vagy a második > 24 h 1.7 év ICS Folyamatosan 2 évig Intermittálva Folyamatosan, változó dózisban Követés 3 éven keresztül 3 éves korig 5 éves korig Preventív hatás NINCS NINCS NINCS

DIAGNÓZIS

Diagnózis GINA 2006 = PRACTALL = ERS Task Force = GINA 2009 A diagnózis az anamnézis és a klinikai tünetek gondos megfigyelésén és a fizikális vizsgálaton alapszik. Minél fiatalabb a gyermek, annál nagyobb a valószínősége, hogy más betegség az oka az asztma-szerő tüneteknek.

Az ismétlıdı nehézlégzéses epizódok megítélése Vírus kiváltotta zihálás? Fel nem ismert kontrollálatlan asztma? Szezonális/ allergén-kiváltotta asztmás epizód? Iniciális kezelés: 4-6 óránként adott gyors hatású β2 agonista néhány napon keresztül (a tünetek megszőntéig). Ha részletes anamnézis asztmára utal és a nehézlégzéses epizódok gyakoriak (szezononként 3x), a rendszeres fenntartó kezelés megkezdése indokolt Ez akkor is szükséges, ha ritka, de súlyos vírus-kiváltotta epizódok jelentkeznek Ha a diagnózis kétséges, fenntartó kezelés beállítása javasolt annak eldöntésére, hogy asztmáról van-e szó

Az asztma besorolása a kontroll szintje alapján Jellemzık Kontrollált Részben kontrollált (bármelyik tünet tetszıleges hét során) Nem kontrollált (3 vagy több tünete a részben kontrolláltnak tetszıleges hét során) Nappali tünetek Zihálás, köhögés, nehézlégzés Nincs (kevesebb, mint hetente 2x, rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Több mint 2x/hét (rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Több mint 2x/hét (percekig, órákig tart vagy visszatér, részben vagy teljesen oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Az aktivitás korlátozottsága Nincs (teljes aktivitás, játék, futás során tünetmentes) Bármelyik (köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben) Bármelyik (köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben) Éjszakai tünetek/ felébredés Nincs (beleértve az alvás közbeni köhögést is) Bármelyik (köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt) Bármelyik (köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt) Rohamoldó szükséglet 2nap/hét > 2nap/hét > 2nap/hét

Az asztma besorolása a kontroll szintje alapján Jellemzık Kontrollált Részben kontrollált (bármelyik tünet tetszıleges hét során) Nem kontrollált (3 vagy több tünete a részben kontrolláltnak tetszıleges hét során) Nappali tünetek Zihálás, köhögés, nehézlégzés Nincs (kevesebb, mint hetente 2x, rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Több mint 2x/hét (rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Több mint 2x/hét (percekig, órákig tart vagy visszatér, részben vagy teljesen oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Az aktivitás korlátozottsága Nincs (teljes aktivitás, játék, futás során tünetmentes) Bármelyik (köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben) Bármelyik (köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben) Éjszakai tünetek/ felébredés Nincs (beleértve az alvás közbeni köhögést is) Bármelyik (köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt) Bármelyik (köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt) Rohamoldó szükséglet 2nap/hét > 2nap/hét > 2nap/hét

Az asztma besorolása a kontroll szintje alapján Jellemzık Kontrollált Részben kontrollált (bármelyik tünet tetszıleges hét során) Nem kontrollált (3 vagy több tünete a részben kontrolláltnak tetszıleges hét során) Nappali tünetek Zihálás, köhögés, nehézlégzés Nincs (kevesebb, mint hetente 2x, rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Több mint 2x/hét (rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Több mint 2x/hét (percekig, órákig tart vagy visszatér, részben vagy teljesen oldódik gyorshatású hörgıtágítóra) Az aktivitás korlátozottsága Nincs (teljes aktivitás, játék, futás során tünetmentes) Bármelyik (köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben) Bármelyik (köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben) Éjszakai tünetek/ felébredés Nincs (beleértve az alvás közbeni köhögést is) Bármelyik (köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt) Bármelyik (köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt) Rohamoldó szükséglet 2nap/hét > 2nap/hét > 2nap/hét

FARMAKOTERÁPIA GINA 2009

Az asztma-kontrollon alapuló kezelés 5 év alatti gyermekek számára Kontrollált szükség szerinti β2 agonistával Részlegesen kontrollált szükség szerinti β2 agonistával Részlegesen kontrollált vagy nem kontrollált alacsony dózisú ICS-el Kontroller (fenntartó) gyógyszeres kezelés Folytatni a szükség szerinti β2 agonista kezelést Alacsony dózisú ICS Az alacsony dózisú ICS megduplázása LTRA Alacsony dózisú ICS plusz LTRA

Alacsony dózisú* ICS 5 év alatti gyermekek számára Gyógyszer Beclomethason dipropionate Budesonide MDI + toldalék Budesonide gépi porlasztóval Fluticasone propionate Ciclesonide Mometason fuorate Triamcinolon acetonide Napi dózis (µg) 100 200 500 100 Ns Ns Ns * Alacsony az a dózis, ami nem járt klinikai mellékhatással a biztonságossági vizsgálatokban Ns Nem vizsgált ebben a korcsoportban

Az asztma monitorozása a kontroll fenntartása érdekében Típusos esetben 3 havonta, exacerbációt követıen 2-4 hét múlva Ha a kontroll az ICS megduplázásával vagy LTRA hozzáadásával nem érhetı el, ellenırizendı az inhalációs technika, a compliance és a rizikó faktorok eliminálása Ha a kontroll 3 hónapig fenntartott, csökkenteni lehet a kezelést Tekintettel az asztma variabilitására, a fenntartó kezelés leállítása után is indokolt az asztmás gyermek gondozása (nincs-e szükség újra folyamatos kezelésre?)

Akut asztma (asztmás roham) 1. Otthoni ellátás Ebben nagy segítséget jelent a kezelı orvos által adott írásos kezelési terv Inhalált β2 agonista (2 puff toldalékkal vagy oldat porlasztóval), mely ismételhetı a kezelési tervben megadottak szerint Nyugalmas környezet biztosítása Orvosi ellátás szükséges még aznap, ha az elsı órát követıen a β2 agonista ismétlésére 3 óránál gyakrabban van szükség Otthoni orális szteroid akkor javasolt, ha a kezelı orvos szerint ezt helyesen tudják alkalmazni Ami nem javasolt Szedatívumok Mukolitikus szerek Mellkasi fizioterápia Adrenalin (csak anafilaxia, angiödéma esetén) Intravénás magnézium szulfát (nem vizsgált ebben a korcsoportban)

Akut asztma (asztmás roham) 2. Otthoni ellátás Kórházba utalás szükséges: Ha ismételt β2 agonista adása ellenére nincs javulás 1-2 órán belül (különösen 1 év alattiaknál!) Fenyegetı légzési elégtelenség esetén Ha a megfelelı otthoni ellátás bizonytalan Ha a kezdeti javulás után újra súlyos tünetek jelentkeznek 48 órán belül

Akut súlyos asztma 3. Kórházi ellátás Oxygén Gyors hatásúβ 2 agonista Szisztémás glukokortikoszteroid Aminofillin Maszkon keresztül, általában 4 l/min áramlással. Az oxigén szaturáció 94% felett tartandó. 2 puff salbutamol toldalékkal vagy 2,5 mg salbutamol oldat porlasztóval 20 percenként ismételve az elsı 1-2 órában. Orális prednizolon (1-2mg/kg 5 napig) vagy Intravénás metilprednizolon (1 mg/kg 6 óránként az elsı nap, 12 óránként másnap, majd naponta). Intenzív osztályon 6-10 mg telítı dózis, majd 0,9 mg/kg/óra plazma teofillin szint ellenırzése mellett. Orális β 2 agonista Tartós hatásúβ 2 agonista (LABA) Nem Nem

GONDOZÁS

Partneri viszony kialakítása az egészségügy és a család között Elérni, hogy a család megtanulja, mi a feladata annak érdekében, hogy az asztmás gyermek produktív, fizikailag aktív életet élhessen Segíteni a gyermeket a rizikó faktorok elkerülésében Biztosítani a gyógyszerek korrekt alkalmazását Megértetni a különbséget a tüneti és fenntartó kezelés között A tünetek megfigyelésével monitorozni az asztma-kontrollt Felismerni az állapotrosszabbodást és idıben beavatkozni Orvosi segítséget kérni szükség esetén

GINA 2009 A tartós gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos adherencia 50% A betegoktatás bármely formájának a gondozás integráns részét kell képeznie (megbeszélés, demonstráció, csoportfoglalkozás, írott anyagok, videofilmek, stb)