90 80 6070 50 40 30 20 10 0 1st 2 nd 3 rd 4 th We No st rth A GYOMOR SEBÉSZETE Dr. Németh Tibor Ph.D egyetemi docens ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika A gyomor sebészete Anatómiai áttekintés 1. Helyeződés Sebészi anatómia cardia - fornix (His-szög) szög) fundus - corpus antrum - pylorus Szövettan mucosa (str. compactum - Ca) submucosa muscularis (3 rétegû) serosa A gyomor sebészete Anatómiai áttekintés 2. A gyomor sebészete Élettani áttekintés Vérellátás coeliaca (lienalis, hepatica) gastrica, gastroepiploica sin., dext. vénás elfolyás - portális rendszer Nyirokkeringés lnn. gastr., hepat., lien., pancr.duod. duct. thor., vénás rendszer Idegellátás vagus (paraszimp.) pl. coeliacus, n. gastr. (szimp.) Funkciók előemésztés, keverés aprítás chymus mennyiségének szabályozása Gastro-oesophagealis oesophagealis sphincter Gyomor-motilitás motilitás Gyomor-emésztés (mucin, pepszinogén, HCl) Gyomor-ürülés (antrum-pylorus) A gyomor sebészeti betegségei A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / -perforáció Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / -perforáció
Gyomorkitágulás és -csavarodás Előfordulási formák Gastric Dilatation - Volvulus (G.D.V.) Gastric Dilatation - Torsion Syndrome Dilatatio sine torsionem (GD) önálló kórkép vagy bevezető szakasz elsődleges vagy másodlagos Dilatatio cum torsionem (GDV) nagytestű, idősebb fajták heveny/túlheveny forma (4-6 óra) Torsio sine dilatationem krónikus forma Gyomorkitágulás és csavarodás (GDV) Kórelőzmény A gyomor fizikai állapotváltozása Helyi változások (gyomor) Általános következmények Akut hasi kórkép Változatos, egyedi jellegzetességek Felfúvódott a kutya Nyálzás Improduktív öklendezés Gyorsan romló állapot Az utolsó etetés időpontja Diagnosztika Diagnosztika Általános vizsgálat elesettség, apátia (ritkán izgatottság) a sokk súlyosságának függvénye szapora, gyenge pulzus, pulzusdeficit CRT emelkedett kipirult vagy livid vagy cyanoticus nyh. felületes, szapora légzés Részletes (fizikális) vizsgálat hordószerűen kitelt epi- és mesogastrium dobszerűen feszes, dobos kopogt. hangú gyomor tapintható splenomegalia gyomor-, bélmotilitás gyenge vagy nincs
Diagnosztika Diagnosztika Gastrocentesis Kiegészítő vizsgálatok gastrocentesis gyomorszondázás Rtg vérgáz-analízis EKG Diagnosztika Rtg 180 -os GDV Pylorus Fundus-corpus Bal oldali fektetés Jobb oldali fektetés Terápiás protokoll I. Vénakanülálás Folyadékterápia (80-100 ml/ttkg) Alkalizálás K-pótlás antiarrythmiás kezelés (lidocain) antibiotikum glükokortikoid Terápiás protokoll II. Diagnosztika Gastrocentesis gastrocentesis anaesthesia sedatio: benzodiazepinek inductio: propofol intubálás oxigén, isoflurane, sevoflurane gyomorszondázás/gyomormosás
Diagnosztika Gastrocentesis Terápiás protokoll II. gastrocentesis anaesthesia (sedatio: benzodiazepinek) inductio: propofol intubálás oxigén, isoflurane, sevoflurane gyomorszondázás/gyomormosás Gyomorszondázás/gyomormosás Gyomorszondázás/gyomormosás Terápiás protokoll III. Konzervatív út alapvetően jó keringési-légzési státusz,könnyen levezethető szonda, normális, mérsékelt mennyiségű gyomortartalom diéta metoclopramid H2 receptor antagonisták protonpumpa-gátlók Terápiás protokoll IV. Műtéti út indikáció felső medián laparotomia gyomor-dekompresszió/kiürítés repositio gyomorfal életképességének ellenőrzése (gyomorfal-invaginálás, gastrectomia, euthanasia) lép ellenőrzése (splenectomia) gastropexia, tube-gastrostomia
Partialis gastrectomia Partialis gastrectomia (Fundus--resectio) (Fundus (Fundus--resectio) (Fundus Partialis gastrectomia Partialis gastrectomia (Fundus--resectio) (Fundus (Fundus--resectio) (Fundus Terápiás protokoll IV. Műtéti út indikáció felső medián laparotomia gyomorgyomor-dekompresszió/kiürítés repositio gyomorfal életképességének ellenőrzése (gyomorfal--invaginálás, gastrectomia, (gyomorfal euthanasia) lép ellenőrzése (splenectomia) gastropexia, gastropexia, tubetube-gastrostomia Gastropexia - incíziós - medián (midline (midline)) - tubetube-gastrostomia - preventív
Inciziós gastropexia Inciziós gastropexia Inciziós gastropexia Medián (midline) gastropexia Medián (midline) gastropexia Tube-gastrostomia
Preventív (video-asszisztált laparoszkópos) gastropexia* Preventív (video-asszisztált laparoszkópos) gastropexia* *Runge J, Mayhew P, Rawlings C: Surgical Views Laparoscopic-Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Indications and Techniques. Vet Comp 2009 Feb, *Runge J, Mayhew P, Rawlings C: Surgical Views Laparoscopic-Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Indications and Techniques. Vet Comp 2009 Feb, Preventív (video-asszisztált laparoszkópos) gastropexia* Utókezelés vérkeringés, légzés stabilizálása sav-bázis, elektrolit egyensúly EKG, antiarrythmiás kezelés metoclopramid gyomornyálkahártya-védelem diéta *Runge J, Mayhew P, Rawlings C: Surgical Views Laparoscopic-Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Indications and Techniques. Vet Comp 2009 Feb, A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / perforáció Előfordulás fiatal, játékos kutya, macska dysphagia (hasi fájdalom, kp.id.rsz. betegségei) Diagnosztika anamnesis (konkrét, időnkénti hányás, ált. jó ált. áll.) fizikális vizsg. (ált. nem kórjelző) kieg. vizsg. - Rtg, (kettős kontrasztos), gastroscopia, UH
Rtg Terápia hánytatás (biz. feltételekkel) gastroscopos eltávolítás expl. laparotomia / gastrotomia
Utókezelés pépes diéta H2 receptor blokkolók (antacidák) cimetidine (Histodil, Tagamet) ranitidine (Zantac, Quamatel) (antibiotikum) A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / -perforáció
Gyomorfekély / perforáció Előfordulás idegentest (antrum-pylorus) szteroid/nem szteroid kúra (krónikus kezelések, diclofenac) tumoros fekély/perforáció Diagnosztika anaemia, hányás, vérhányás, melaena, gastroscopia poz. kontrasztos rtg. (kitapadások, kontraszkifolyás - barium ne!) peritonitis (perf.) Terápia sebészi Gyomorfekély / perforáció exploratio a kórok megszűntetése fekély-sutura, gastroraphia partialis gastrectomia Billroth I., II. hasi drainage (perf.) gyógyszeres H2 receptor antagonisták diéta kisállatokon Indikáció terápiás (id. test, fekély, daganat, tartalom kiürítése) diagnosztikai (nyálkah., cardia, pylorus ellenőrzése) Technika a kis és a nagygörbület között ívelten zárás két rétegben (futó vagy csomós, 2/0, 3/0 felszívódó fonallal) Utókezelés diéta, antibiotikum ált. nem Szövődmények disruptio, gyomor-atónia, vérzés Pylorus - plasztikák Indikáció gyomorürülési rendell. (pylorus-obstructio, obstructio, CHPG, CPS) Technika pyloromyotomia (Fredet-Ramstedt) Pylorus-plasztikák (Heineke-Mikulitz, Y-U) Utókezelés diéta, H2 antagonisták Gastropexia/Gastrostomia Definíció Indikáció Gyomorkitágulás és -csavarodás (terápiás, preventív) tube-gastrostomia (terápiás, palliatív) Technika incíziós, belt-loop, loop, circumcostalis, midline tube-gastrostomia (Foley-katéter)
Gastrectomia Indikáció Gyomor-, nyombélfekély gyomordaganat gyomorfal-necrosis CHPG/CPS infiltratív/proliferatív gyulladás Technika Partialis resectio Billroth I. típ. gastroduodenostomia Billroth II. típ. gastrojejunostomia Billroth I. gastroduodenostomia Billroth I. gastroduodenostomia Billroth I. gastroduodenostomia Billroth II. gastrojejunostomia