A TELJESÍTMÉNYZAVAROK PSZICHODIAGNOSZTIKÁJA GYERMEK- ÉS SERDÜLŐKORBAN. AZ ÉRTELMI FEJLŐDÉS ZAVARAINAK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA. PROFIL-ELEMZÉS A HAWIK, MAWGYI-R ÉS WISC-IV TESZTEKBEN. A mentális retardáció a szellemi fejlődés lelassulásából, vagy inkomplett fejlődéséből kialakuló állapot; különböző készségek és az intelligencia minden területén kialakuló károsodás jellemzi, amely a fejlődési időszak alatt jelentkezik. Prevalencia és epidemiológia A 70 alatti IQ-val rendelkező mentális retardáltak száma a populációban 2-3% körüli az enyhe mentális retardáció gyakorisága a szociális és gazdasági helyzettől függően jelentős eltéréseket mutat, míg a súlyos retardációt ezek a tényezők lényegesen kevésbé befolyásolják A súlyos és enyhe mentális retardáció ismérvei Súlyos Enyhe Definíció IQ 50 alatt IQ 50-70 szociális működés kifejezetten károsodott enyhe károsodás, vagy nincs ok organikus okok ritkán van organikus ok családi anamnesis szülők és testvérek rendszerint normál intellektusúak szülők és testvérek között gyakori az enyhén retardált háttér különböző szociális szinteken alacsony szociális körülmények azonos az eloszlása. ritka a között gyakoribb. gyermek gyermek elhanyagolása elhanyagolása gyakori megjelenés dysmorphias küllem gyakori normál megjelenés orvosi komplikációk gyakori a fizikális eltérés (cerebralis bénulás). gyakoriak az egészségügyi problémák. az életkilátások megrövidülnek. alacsony a fogamzóképesség pszichiátriai gyakrabban társul súlyos pervazív komplikációk betegséggel, hiperaktivitással, autizmussal, önkárosítás különösen gyakori. a pszichiátriai betegség megítélését megnehezíti a mentális állapot ritka a fizikális eltérés. átlagos az egészségi szint. az élettartam normális. a fertilitás normális más gyermekekhez hasonló a pszichiátriai betegségek megjelenése, de előfordulása gyakoribb. Okok a súlyos szellemi fogyatékosok 72%-nál találtak organikus okot, míg az enyhe retardáltaknál csak 14%-ban (Prenatalis genetikai: Down-szindróma, 3-as X szindróma, cri-du-chat szindróma, galatozémia, fenilketonuria, lipofuscinosis, Hunter szindróma, fragilis X szindróma, Prader-Willi szindróma, Angelmann szindróma, DeLange szindróma, Rubinstein-Taybi szindróma, sclerosis tuberosa; Prenatalis és környezeti: rubeola, toxoplasmosis, cytomegalovírus, HIV, congenitalis alkohol szindróma, diabetes, sepsis; Prenatalis multifaktoriális: cerebrális bénulás, epilepszia, hydrocephalus, dysmorphiás szindrómák; Perinatalis: anyai cardiovascularis sokk, magzati distressz és hypoxia, intraventricularis haemorrhagia, respirátoros distressz szindróma; 1
Posztnatális: baleset, meningitis, encephalitis, hypothyreosis, agytumor, cranialis irradiatio, ólommérgezés) az intelligencia-szint egy adott populációban kb. 50%-ban (plusz-mínusz 20%) genetikailag meghatározott; az enyhe mentális retardáció erősen familiáris, de tisztázatlan, hogy ez mennyiben genetikai és mennyiben környezeti hatás a rossz szociális körülmények között élő gyermekek az intelligencia tesztekben gyengébb eredményt érnek el, különösen a verbális próbákban A pszichoszociális környezetnek nagy és állandó hatása van az intelligenciára Nincs egy rövid kritikus periódus az intelligencia fejlődése idején, amikor akár a depriváció, akár a fokozott fejlesztés különös súllyal esne latba. az intelligencia fejlődése folyamatos tranzakciók eredménye, amely a felnövő gyermek és a környezet között napról-napra a felnőtté válásig folyamatosan zajlik és hat. (Vetró, 2008) Klinikum, tünettan a) Enyhe mentális retardáció IQ 50-55-től kb. 70-ig Az enyhén retardált gyermekek később kezdenek el beszélni, de legtöbbjük eléri a mindennapi élethez szükséges beszédkészséget Legtöbbjük eléri a teljes függetlenséget az önellátás és a gyakorlati készségek területén, bár fejlődésük sokkal lassabb a normálisnál Az iskolában nagy nehézséget okoznak a szellemi teljesítményt kívánó feladatok, különösen sok problémájuk van az írás-olvasással Ha ehhez érzelmi és szociális éretlenség társul, a következmények még súlyosabbak. b) Mérsékelt mentális retardáció IQ 35-40-től kb. 50-55-ig nyelvi és értelmi képességük fejlődése lassú, és ezek elérhető szintje behatárolt önellátási és mozgáskészségük visszamaradott, sokan egészéleten át felügyeletre szorulnak, önálló életvitelre igen ritkán képesek iskolai munkában való előrehaladásuk behatárolt, bizonyos százalékuk képes az olvasáshoz, íráshoz, számoláshoz szükséges alapvető készségek elsajátítására egyszerű gyakorlati munkát el tudnak végezni, szociális fejlődést mutatnak, próbálnak kapcsolatot teremteni. c) Súlyos mentális retardáció IQ 20-25-től 35-40-ig többségük motorosan károsodott, vagy más deficitje is van jelentős központi idegrendszeri károsodás vagy fejlődési rendellenesség valószínű nagy valószínűséggel egész életükben állandó támogatást igényelnek d) Nagyon súlyos mentális retardáció IQ 20-25 alatt, kevés utasítást értenek meg legtöbbjük mozgáskorlátozott, vagy mozgásképtelen, inkontinens és csak a legalapvetőbb nonverbális kommunikációs formákra képes alig vagy egyáltalán nem képesek alapvető szükségleteik kielégítésére, állandó felügyeletre szorulnak e) Más mentális retardációk akkor használjuk, amikor az intellektuális retardáció fokának megállapítása nehéz vagy lehetetlen érzékszervi vagy testi károsodás miatt: vakok, süketnémák, súlyos magatartási rendellenesség, vagy testileg fogyatékos ember esetén 2
Diagnosztika képességvizsgáló eljárások A képességvizsgáló eljárások az értelmi funkciók, az intellektus színvonalának megállapítását célozzák. A kórlélektanban az intelligencia nemcsak az új helyzethez való feladatmegoldó alkalmazkodást jelenti, hanem mérlegelnünk kell az intellektus késleltetett fejlődését, a funkciók kiesését, és a következményeit. Arra is választ kaphatunk, hogy a mért teljesítmény megfelel-e a vizsgált személy adottságainak, illetve, hogy az értelmi szint hanyatlása reverzibilis, vagy irreverzibilis-e. a) Fejlődési skálák 1. Vineland-skála: Doll szociális érettségi skálája, melynek alapgondolata, hogy a teljesítménydeficit, a tanulási zavar hátterében legtöbbször mentális inkompetencia és/vagy szociális inkompetencia húzódik meg. Az adaptív magatartás sérülésének vizsgálata több funkciós területre kiterjed: általános önkiszolgálás, önirányítás, elfoglaltság, kommunikáció, helyváltoztatás, szociális szint, stb. A teszt életkori tartománya 0-25 év, és fokozatosan nehezedő feladatokat tartalmaz. Nem csak a vizsgálati helyzetben mutatott teljesítményt méri, hanem a szülők beszámolójára is támaszkodik, és azt standardizált normákhoz viszonyítja. 2. A Brunet-Lézine-féle vizsgálati módszer az 1-48 hónapos gyermekek pszichomotoros fejlődészavarainak korai felismeréséhez nyújt diagnosztika támpontot. A skála játékos próbái felkeltik a gyermek érdeklődését, és így viselkedés reakciói természetesek, még a számára idegen környezetben is. Így, ahol még intelligenciatesztek nem használhatók, itt a mozgás és szenzomotoros koordináció, a beszéd és a szenzibilitás korai szakaszainak vizsgálatára alkalmas módszer. A teszt 5 skálát tartalmaz: A. optikus; B. kézmozgás; C. nagymozgás; D. beszéd; E. akusztikus észlelés. A csecsemők és kisgyermekek vizsgálatában, a napi gyakorlatban a Brunet-Lézine- teszt alkalmazható legsikeresebben, mivel magyarországi gyermekekre adaptált. b) intelligencia-vizsgáló tesztek 1. A Raven-féle Progresszív Mátrixok teszt az összetett adatokon alapuló következtetés képességét méri, azaz, hogy a személy mennyire képes átlátni az ingereket és megtalálni közöttük az összefüggéseket. Ez az általános intelligencia (a Spearman-féle "g") lényege, amely független a nyelvi készségektől és az iskolai végzettségtől. A mérőeszköz a különböző változatai révén akár már 6-8 éves kortól egészen időskorig használható. A mérőeszköznek 3 változata van: Standard Progresszív Mátrixok (SPM), Színes Progresszív Mátrixok (CPM) és a Nehezített Progresszív Mátrixok. (APM). Az SPM és az APM verziók serdülőknél és felnőtteknél használhatók (azzal a különbséggel, hogy az APM az átlagnál jobb intellektuális képességűek tesztelésére alkalmas), a CPM pedig 6-11 éves gyermekek körében alkalmazható. Az SPM változat 60, az APM 48 (12+36), míg a CPM változat 36 feladatból áll. A nyerspontok a nemi és az életkori övezeteket figyelembe vevő konverziós táblázatok segítségével alakíthatók át IQ pontszámokká, melyhez hazai standardokat alkalmazunk. Az intelligencia mérésének egyik legkedveltebb nonverbális mérőeszköze szinte valamennyi tesztelési környezetben kiválóan alkalmazható: pl. iskolaérettségi vizsgálat, pályaválasztási tanácsadás, klinikai pszichodiagnosztika. 2. A Snijders-Oomen nem verbális intelligencia tesztkészlet, mely már 3 éves kortól alkalmazható. Jól használható minden esetben, amikor a verbális kommunikáció gátolt; akár hallási fogyatékosság, dadogás, extrém szorongás, autizmus, depresszió vagy más ok áll fenn. Bizonyos résztesztjei hasonló felnőttek intelligenciájának megállapítására is felhasználhatók. A többi teljesítménytesztekhez hasonlóan az egyes résztesztek eredményeit egy standarddal való összehasonlítás után értékeljük. Ezen kívül új szempont volt a performációs próbáknál, a formaészlelésen és manipulációs készségen túl, hogy az absztrakt gondolkodást és helyzetfelismerést is vizsgálják. A teszt óvodás változata lehetővé teszi a korábbinál alacsonyabb életkortól - 2 és 5 évestől 7 éves korig - az óvodáskorúak fejlettségi szintjének meghatározását. 3
3. A Budapesti Binet kontrollként alkalmazható minden intelligencia vizsgálatnál a ma is alaptesztként közismert és használatos eszköz új, egységesített formája (Baranyai - Lénárt), mely alkalmas a 3-14 éves gyermekek értelmi fejlődésének vizsgálatára. 4. Wechsler-féle intelligencia-vizsgálat. D. Wechsler a teszt összeállításakor meghatározta a legfontosabb intelligencia-funkciókat, melyek, mint részteljesítmények együttesen jellemzik a legmegbízhatóbban az összteljesítményt. OWI - óvodás változat 4-6;6 év. Olyan intelligenciavizsgáló eljárás, amellyel már óvodás korban fel lehet mérni a mentális képességek viszonylag széles skáláját mind a verbális, mind pedig a performációs területen. Bár még magyar standardok nem állnak rendelkezésre, egyéb kontroll tesztek mellett alkalmas az intelligencia nívó megítélésére, továbbá arra, hogy feltárja az értelmi fejlődés zavarait. HAWIK, és HAWIK-R (Hannover Wechsler Intelligenztest für Kinder) a német változat, amely az amerikainak jelentős átdolgozása, de ezt adaptálták legkorábban magyar környezetre. A HAWIK már jóval a standardizálás előtt használatban volt Magyarországon. Hátránya, hogy a verbális próbák rövid élettartalmúak, változó ismeretekre építenek, gyorsan elöregednek. MAWGYI-R - gyermek változat, 5;8 16;7 év. A Magyar Wechsler Gyermek Intelligencia teszt "R" revideált változata, a korábbi "HAWIK" teszt felváltására készült el. Az első Magyarországi standarddal rendelkező teszt, amelyben a performációs feladatok és verbális részpróbák váltakozva következnek, hogy a tesztfelvétel változatosabb legyen a gyermekek számára. Bevezették a megszakítási kritérium elvét, átdolgozták a verbális itemeket, de a teszt felépítése alapvetően hasonló a HAWIK-hoz. MAWI - felnőtt változat, 16-60 év. A 16-60 év közötti személyek individuális vizsgálatára alkalmazható, magyar standard táblázatokkal rendelkezik. A teszt nagy előnye, hogy az egyes részpróbákat tetszés szerinti sorrendben exponálhatjuk. Rövid idő alatt értékes információkat kaphatunk a vizsgálati személyről, pl. szkizofréniás bizarrériák, paranoid vonatkozások esetén. Felhívhatja a figyelmet a gondolkodás zavaraira, az alkalmazkodás zökkenőire. A depressziós, epilepsziás, szkizofrén, organikus károsodott, mentálisan leépült, demens betegeknél, az értelmi fogyatékosoknál a felvételi idő meghosszabbodhat. Hátránya, hogy kidolgozása és standardizálása régen történt, próbái elavultak. Az újabb felnőtt Wechsler teszt (WAIS) hazai standardjának kidolgozása folyamatban van. WISC-IV lásd lent Profil-elemzés A HAWIK, a MAWGYI-R és a MAWI tesztek felépítése hasonló, Wechsler intelligenciafelfogását tükrözi. Ennek értelmében a résztesztek két nagy csoportba sorolhatók: verbális és performációs részpróbák, az intelligencia kvócienst pedig életkori táblázatokból olvassuk le. Verbális részpróbák: 1. általános ismeretek, 2. általános megértés, 3. számismétlés, 4. számolási gondolkodás, 5. közös jelentés. Performációs részpróbák: 1. jel-szám szimbólum, 2. képkiegészítés, 3. képrendezés, 4. mozaik, 5. összeillesztés. (MAWGYI-R megnevezései; az egyes próbák megnevezése tesztenként némileg eltérő.) A MAWGYI-R-ben a HAWIK-hoz képest számos item megváltozott, változott a felvétel sorrendje és a pontozás módja -, de a próbák továbbra is ugyanazokat a részképességeket mérik, ezért a profil-elemzés menete lényegében megegyezik a HAWIK és MAWGYI-R teszteknél. 4
A tesztfelvételt követően három értéket határozunk meg: VQ (verbális kvóciens), PQ (performációs kvóciens) és IQ (általános intelliegncia-szint. A további elemzés megállapítja a VQ és PQ viszonyát: ± 4 pontos eltolódást már értelmezhetünk, de igazán jelentősége a gyakorlatban a 10 pont fölötti különbségnek van. VQ>PQ organikus idegrendszeri károsodásra utal, míg a PQ>VQ rendszerint környezeti elhanyagolás jele lehet. Következő lépésben az egyes részpróbák értékpontjait az öt (verbális vagy performációs) részpróba értékpontjainak átlagához hasonlítjuk, így meghatározhatjuk valamely terület deficitjét, vagy a tehetség-faktorokat. Wechsler intelligencia-felfogása az értelmi képességek kettős arculatát hangsúlyozza; elméletileg minden részpróba két fő faktort tartalmaz: g és s faktort, ahol a g az általános, minden kognitív funkcióban jelen lévő intellektuális faktor, s pedig a specifikus képességeket képviseli, melyek egy adott feladat megoldásában részt vesznek. Minden részpróba megoldásában több specifikus kognitív funkció vesz részt; ezek ismeretében a teljesítmény-profil megrajzolása után megállapíthatjuk, melyek azok a kognitív struktúrák, melyek az intellektuális feladatok megoldását jellemzően gátolják vagy segítik a vizsgálati személynél. Így pl. tudjuk, hogy a figyelmi koncentráció deficitje jellemzően befolyásolja a számismétlés, számolási gondolkodás és jel-szám szimbólum próbák eredményét. Az egyes részpróbák megoldásához főként a következő specifikus kognitív funkciókra van szükség: 1. általános ismeretek: intellektuális nyitottság, tanulékonyság, információk rendezésének és megtartásának képessége, hosszú távú emlékezet 2. általános megértés: hétköznapi életre vonatkozó gyakorlati információk felfogása, kombinálása; szociális tájékozódás; mindkét próbában erősen érvényesülnek kulturális és családi hatások 3. számismétlés: rövid távú akusztikus memória, mentális forgatás, mentális műveletek rugalmassága, figyelmi koncentráció 4. számolási gondolkodás: számolási rutinműveletek, ismeretek rugalmas alkalmazása új helyzetben, figyelmi koncentráció, akusztikus információk feldolgozása és dekódolása, logikai gondolkodás 5. közös jelentés: verbális analógiás gondolkodás, elvont fogalmi gondolkodás, kategóriarendszerek azonosítása 6. jel-szám szimbólum: általános pszichomotoros gyorsaság, monotónia-tűrés, figyelmi koncentráció, vizuo-motoros koordináció, új ingerek feldolgozási sebessége, tanulékonyság 7. képkiegészítés: egészlátás, megfigyelőképesség, lényeges és lényegtelen ingerek szétválasztása 8. képrendezés: ok-okozati gondolkodás, logikai gondolkodás, szociális tájékozódás, vizuális információfeldolgozás, széria-alkotás; a legeltérőbb kognitív műveleteket igénybe vevő próba, kulturális hatás érvényesül 9. mozaik: analizáló-szintetizáló képesség, térbeli és síkbeli pozíciók felismerése, finommozgások ügyessége, konstruktivitás 10. összeillesztés: egészlátás, rész és egész viszonyának felismerése, egyszerű szeriális műveletek, konstruktivitás A WISC-IV teszt felépítése másfajta intelligencia-felfogáson alapul. A tesztet faktoranalízis segítségével alakították ki, és azt találták, hogy az általános intelligenciát legjobban egy négy vagy ötfaktoros modell írja le. A WISC-IV az intellektuális teljesítményt négy index mentén méri: Verbális megértés Index (VmI), Perceptuális következtetés Index (PkI), Munkamemória Index (MmI) és Feldolgozási sebesség Index (FsI). A g faktorral, vagy folyékony intelligenciával legszorosabb összefüggést ez utóbbi mutat; a kristályos, kultúrafüggő intelligenciával pedig leginkább a verbális megértés mutat rokonságot. 5
A teszt a következő szubteszteket tartalmazza: - Verbális megértés: 1. Általános megértés, 2. Szókincs, 3. Közös jelentés, valamint kiegészítő próbákként a 4. szótalálás és 5. általános ismeretek. - Perceptuális következtetés: 1. Mozaik-próba, 2. Képi fogalomalkotás, 3. Mátrix következtetés, kiegészítő próba: 4. Képkiegészítés. - Munkamemória: 1. Számismétlés, 2. Betű-szám szekvencia, kiegészítő próba: 3. Számolás. - Feldolgozási sebesség: 1. Kódolás, 2. Szimbólumkeresés, kiegészítő próba: 3. Törlés. A profil készítésekor tehát először öt értéket határozunk meg, az értékpontok összege alapján: VmI, PkI, MmI, FsI, valamint az általános intelligencia hányadost: TtIQ. Ennek megállapítása után következik az indexek közötti különbségek kiszámítása és értelmezése. A különbségek mértékének kritikus értékét életkori táblázatból nyerjük; csak a kritikus értékkel megegyező, vagy azt meghaladó különbségeket értelmezzük. A következő lépés a szubtesztek eredményeinek összevetése, valamint az erősségek és gyengeségek meghatározása. A szubtesztek értékpontját az összes szubteszt (10 db.) értékpontjának átlagához viszonyítjuk. Kivételt képez az az eset, amikor a VmI és PkI között szignifikáns különbség van; ekkor a két indexhez tartozó szubteszteket csak az adott index értékpontjainak átlagához viszonyíthatjuk. Az MmI és FsI szubtesztjeit mindig csak a teljes teszt átlagával vetjük össze. A profil elemzéséhez tartozik még a folyamat-pontszámok kiszámítása három szubteszt esetében: a mozaik-próbában összevetjük a gyors megoldással szerzett pontszámot a jó megoldásért járó alappontszámmal; a számismétlésben összehasonlítjuk az ingersorrendű és a fordított sorrendű felidézés pontszámait; a törlés próbában (ha ezt a résztesztet felvettük) kiszámítjuk a rendezett, illetve a rendezetlen mintában való keresés pontszámait. A különbségek kritikus értékét minden esetben táblázatból olvassuk le. Az intelligencia-profil értelmezése továbbá itt is a MAWGYI-R-hez hasonlóan történik; meg kell keresnünk azokat a kognitív műveleteket, amelyek az adott mintázatot eredményezik. Az egyszerűség kedvéért álljanak itt csak azokhoz a szubtesztekhez tartozó funkciók, melyek másak, illetve nem szerepelnek a korábbi Wechsler tesztekben. - szókincs: szóismeret, fogalomalkotó készség, általános tudás, tanulási készség, hosszú távú emlékezet, nyelvi fejlettségi szint, verbális kifejezőkészség - képi fogalomalkotás: elvont, kategoriális gondolkodás készsége - mátrix következtetés: vizuális információ-feldolgozás, absztrakt gondolkodási készség, analógiás és szériális gondolkodás; erősen összefügg a fluid és az általános intelligenciával, relatíve nyelv- és kultúrafüggetlen, nem igényel kézügyességet - betű-szám szekvencia: mentális manipulációs készség, figyelem, rövid távú auditív emlékezet, téri-vizuális képzelőerő, feldolgozási sebesség - szimbólumkeresés: feldolgozási sebességen kívül rövid távú vizuális emlékezetet, vizuális-mozgásos koordinációt, kognitív flexibilitást, vizuális diszkriminációt és koncentrációt is mér. Irodalom: Vetró, Á. (2008) Gyermek- és ifjúságpszichiátria, Medicina, Budapest Tesztek kézikönyvei www.oshungary.hu www.pszichoteszt.com 6