Icterus Definició A bır, a sclera, a nyálkahártyák sárga elszínezıdése, amely egy epefesték felhalmozódása (hyperbilirubinaemia) okoz. Epefesték= bilirubin + származékai (legalább 20-féle bomlástermék). Klinikailag látható icterus nem észlehetı, amíg a se bilirubin koncentráció a 23-51 umol/l-t nem éri el. (Újszülöttnél 85 umol/l). A sietıs hallgatónak Icterus általában a legkorábbi és egyetlen jele a májmőködés zavarának. Újszülött-csecsemınél enyhe icterus, sötét barna vizelet és acholiás széklet biztos májbetegség jele. Bilirubin a plazmában 4 formában fordul elı: nem-konjugált bilirubin albuminhoz kötve (vízben inszolubilis) nem-konjugált, szabad bilirubin (albuminhoz nem kötött) (sejtmembránon átjut!) konjugált bilirubin [BMG, BDG] (vízben oldódik, epébe kiválasztódik, vizeletben megjelenı frakció) δ frakció (kovalensen kötıdik albuminhoz), megjelenik a szérumban, ha a konjugált bilirubin ki választása hepatobiliáris okokból gátolt Bilirubin és származékai a vizeletben: konjugált bilirubin (fokozott kiválasztás esetén sötét-sárga, barna) urobilirubinogén (fokozott: májbetegségben, csökkent epeút elzáródásban) Bilirubin származékok a székletben: több mint 20 féle bomlástermék Stercobilinogén stercobilin (barna színő festék) Terminológia: indirekt nem-konjugált direkt konjugált. (A direkt kifejezés nem helyes kvantitative, mert a direkt magába foglalja a konjugált és a δ frakciót is.
A bilirubin az egyik legjelentısebb anti-oxidáns molekula a szervezetben (ascorbin-sav, húgysav [urat], E-vitamin). Keletkezése Kizárólag a hemoglobin, vagy hem lebontásából származik. Ez a RES.ben zajlik. Hem: - elöregedett vvt - vvt extravasatum 80% - vvt destrukció - hemoproteinek (myoglobin, citochrom p450)
Újszülöttkori hyperbilirubinaemia Fokozott bilirubin keletkezés (hemolízis, vérzésbıl származó többlet,lebomló vér) Elégtelen hepatocyta felvétel (szepszis csökkent albumin kötıdés, vagy éretlenség miatt kevesebb ligandin a cytosolban (ligandin, Y protein, újabban glutathione S- transferase) Csökkent hepatocyta excretio (glucuronyl-transferase alacsony aktivitása [Gilbert kór], fizikai blokk [biliáris atresia], choledochus cysta fokozott enterális reabszorpció (entero-hepatikus körforgás) felsı GI obstrukció Diagnosztikai lépések: Klinikai-kémiai laboratóriumi diagnosztika totál bilirubin (B u, B c, B δ ) koncentráció konjugált bilirubin (B c ) koncentráció konjugált/nem-konjugált aránya enzim aktivitás (GOT [ASAT], GPT [ALAT], GGT, ALP, LDH LDH/ASAT aránya > hemolysis feltételezhetı Képalkotó diagnosztika Hasi UH Nukleáris medicina, izotóp vizsgálat
Differenciál diagnosztikai segítség újszülöttkori sárgasághoz 1. Hemolitikus kiváltó okok valószínősíthetıek ha: icterus 24-48 óra alatt alakul ki sápadtság kíséri hepato-splenomegália fototerápia nem csökkenti a se bi szintet Anyai vércsoport Rh negatív, vagy O fıcsoportú testvérek elhúzódó icterusa, transzfúzió igénye 2. Az icterus megjelenése 24 órán belül i. szepszis ii. hemolízis (immun, non-immun) iii. Criegler-Najjar szindróma Második-harmadik életnapon jelentkezik i. fiziológiás icterus ii. elégtelen kalória és folyadékbevitel elsı héten jelentkezik, de perzisztál 14 napon túl is i. obstruktív okok ii. anyatejes icterus (fokozott enterohepatikus recirkuláció, és a glukuronyl transferáz gátlása) iii. hypothyreoidismus (nem konjugált) iv. panhypopytuitarismus v. UTI 3. Etnikum Glukóz-6-P-dehidrogeneáz defektus.nem konjugált hyperbilirubinemia 4. Pozitív családi anamnézis Rh inkompatibilitás spherocytosis (szülıknél: splenectomia, cholecystectomia, fólsav szupplementáció?) Alpha-1 antitrypsin hiány Gilbert kór konszanguinitás (Crigler-Najjar, anyagcsere betegség) 5. Szepszis 6. Cholestatikus icterus acholiás széklet sötét vizelet 14 napon túli icterus
1. Emlékezz: az icterus csak tünet és nem diagnózis! 2. Figyelembe veendı szempontok: Megjelenés ideje: o elsı 24 óra o 24 óra és 14. életnap o 14. életnap után Hyperbilirubinaemia fajtája. A beteg magas kockázatú csoportba sorolható-e? Rossz, vagy késıi diagnózis esetén o mag-icterus fejlıdhet ki o nem veszed észre a szepszist, vagy más alapbetegséget o elkésel az extrahepatikus biliáris atrézia diagnózisával (cirrhosis) o Ha a bilirubin emelkedés > 12umol/l/nap ( a fototerápia ellenére) vércsere indikált. Betegek: Icterus neonatorum TPN asszociált cholestasis. Oka, pathomechanizus ismeretlen. Lehetséges háttér: i. magas cc dextrose infúzió hepatotoxikus lehet. (Lipid nem) ii. magas protein dózis (3-6 g/kg/nap) esetén korábban alakul ki direkt hyperbilirubinaemia iii. csökkent bélmozgás és béltartalom: entero-hepatikus recirculáció iv. béltartalom stasisa kapcsán kialakult abnormális bélflóra (mikrobiom), s ezek toxinjai. v. aminosav hiány Intrahepatikus epeút atresia