Zajácz Magdolna Juhász Ferenc Ungváry Lilla 27. fejezet
Általános rész A szem felépítése és funkciói Zajácz Magdolna A látószerv három fô részbôl áll: szemgolyó (bulbus oculi), szemideg (nervus és tractus optici) a központi idegrendszeri kapcsolatokkal, járulékos szervek (organa accessoria seu adnexa oculi). Ide tartoznak az izmok (musculi oculi), a védôszervek (szemhéjak és kötôhártya), a könnyszervek (apparatus lacrimalis: glandula lacrimalis, puncti lacrimales, canaliculi lacrimales, saccus lacrimalis). A szem ún. elsô jelzôrendszer : közvetlenül jelzi számunkra a külvilág jelenlétét és egyes sajátosságait (exteroceptor). Mint analizátor, a külvilág látott sajátosságait továbbítja az agykéreg felé. A látott dolgok sajátosságai a tudatunkban mint azok alakja, színe, világossága és távolsága jelentkezik. Ezek szerint a szem közvetítésével létrejött felismerésben 4 funkciót különböztetünk meg: alak- és tárgylátást, színérzést, fényérzést, mélységlátást. A szem páros szerv. Az egyik szem hiánya esetén a szem az elsô három funkciót tudja állapotának megfelelôen teljesíteni. A 4. funkció, azaz a mélységlátás különleges helyzetet foglal el. Megvalósításához a két szem és a külsô szemizmok alkotnak együttesen egy érzékszervet. A látószervi károsodások vizsgálata, értékelése Zajácz Magdolna Anamnézis Rendkívül fontos az anamnézis. Az egyes szembetegségekre maximálisan jellemzôek lehetnek a beteg által elmondott adatok. Ezek meghatározhatják a további vizsgálatok irányát, célszerû összetételét. Egyes betegek nem mindig tudják megfogalmazi tényleges panaszaikat. A szememmel jöttem vagy fáj a szemem mondják. Ez utóbbi kifejezés sokszor valójában nem is fájdalmat, hanem esetleg látásromlást jelent. Ilyenkor van helye a célzott kérdések feltevéseinek, esetleg a (fiatalabb) kísérô bevonásának (a beteg engedélyével). Legfontosabb az, hogy kiderüljön a látásromlás létrejöttének formája és ideje. A lassú látásromlás cataractát, esetleg simplex glaucomát stb., a hirtelen látásromlás ideghártya-leválást, vérzést, embolia arteriae centr. retinaet stb. jelenthet. Fontos megtudni a beteg általános betegségeit, a használt gyógyszereket is. A szem vizsgálata A szem vizsgálata során az elsô lépés az arc és a szemek külsô megtekintése. Megítéljük a szemhéjak állapotát, a szemrés tágasságát, az esetleges exophthalmust, kancsalságot stb. E vizsgálat
1174 27. FEJEZET alapján eldönthetô, hogy milyen speciális vizsgálómódszereket alkalmazunk a továbbiakban. A kötôhártya vizsgálata. Kézzel, szükség esetén feltáró mûszerrel (szemhéjterpesztô, Desmarres-kanál) fel kell tárni a szemrést. Jól látható az alsó áthajlás és a bulbáris kötôhártya alsó és középsô része. A felsô áthajlás és a felsô tarzális kötôhártya csak a felsô szemhéj kifordításával (kézzel vagy Desmarres-kanállal) ítélhetô meg. A szem biomikroszkópos (réslámpa) vizsgálata. A réslámpával legelôször a szem elülsô részeit tekintjük meg. Kiválóan látható ezzel (6 60-szoros nagyítással) a kötôhártya és a cornea, továbbá a könnyfilmréteg tisztasága vagy esetleges szemcsézettsége. Egyes réslámpákhoz olyan feltétek is tartoznak, amelyek lehetôvé teszik a cornea vastagságának vagy a csarnok mélységének megmérését (pachometria). A modern réslámpákra tehetô applanációs tonométerek segítségével megmérhetô a szem belnyomása. Nagyon fontos a réslámpával együtt használható, több szemrész vizsgálatára alkalmas hármastükör. Ez egy speciális kontaktkagyló, amit az érzéstelenített szemre helyezünk. A mûszerben elhelyezett tükröknek különbözô a dôlésszöge. A szögtôl függôen a fundus, a retina középperifériája, perifériája és a csarnokzug vizsgálható vele. A könnyszervek vizsgálata. A könnyszervek, a könnytermelés, a könnyelvezetés vizsgálata napjainkban nagyobb jelentôséggel bír, mint régebben. Vonatkozik ez fôként a könnytermelésre. Nem túlzás, ha azt mondjuk, hogy a száraz szem szinte népbetegséggé vált. Nagyon sok embernek szemcsés a könnye (porszemcsék, környezeti ártalom), és a kívánatosnál kevesebb a mennyisége. Ez súlyos, szúródásos panaszokat, sôt látásromlást is okozhat. Elôfordulhat, hogy a látásélesség a cseppentés elôtt szélsôséges esetben 0,1 0,2, cseppentés után 1,0. Mindenesetre látásvizsgálatkor, ha a beteg nem tudja tovább olvasni a tábla jeleit, a tapasztalt szemorvos párszor pislogtatja, és gyakran rögtön tovább tud olvasni. A könnytermelést a Schirmer-próbával vizsgáljuk. Fél cm széles és 5 cm hosszú szûrôpapírcsík végét fél cm-re behajtjuk, és a felfelé nézô beteg alsó szemhéjába akasztjuk. A papír felszívja a könnyet. Normálisan a papírcsík 5 perc alatt átnedvesedik egy 10 15 mm-es szakaszon. Ha kisebb szakasz nedvesedik át, a könnytermelés csökkent mértékû. A könnyfilmstabilitás vizsgálata is fontos. Fluorescein oldattal megfestjük a könnyet, majd a beteget felszólítjuk, hogy ne pislogjon. Réslámpával figyeljük, hogy mikor jelennek meg száraz, megfestett foltok a cornea felszínén. Ha 30 másodpercnél rövidebb a könnyfilm felszakadási idô ( break up time ), a könnyfilm stabilitása csökkent. Gyulladásos szembetegségek, idegentestek miatt a szem könnyezik. Tartós könnyezés a könnylevezetô utak elzáródása esetén következhet be. A könnyutak átfecskendezése, szondázása segítségével megállapítható az elzáródás helye. A pontos hely kimutatására szolgál a dakriocisztográfia. Ehhez röntgen-kontrasztanyagot kell a könnyutakba fecskendezni. A könnyútelzáródások megoldása általában mûtéti. Exofthalmometria. Ránézéskor már látható az exophthalmus, hiszen az egyik legfeltûnôbb tünet az, ha a két szem nem egyformán helyezkedik el az orbitaszél elôtt. Ennek többféle oka lehet. Az egyik szem lehet nagyobb, mint a másik (nagyfokú rövidlátás), állhat kijjebb, mint a másik (exophthalmus), de állhat beljebb is, mint az ellenoldali (enophthalmus). Az utóbbi általában orbitális sérülés következménye. Az exophthalmus a Basedow-kór (angolszász irodalomban: Graves disease) vezértünete. Lehet egy, gyakrabban kétoldali. Ugyancsak exophthalmust, esetleg a bulbus diszlokációját okozhatják különbözô orbitális elváltozások, leggyakrabban tumorok. Az exophthalmus a Hertel-féle exoftalmométerrel mérhetô. E mûszerrel a két oldalon lévô tükör segítségével oldalról láthatjuk mindkét corneát és a felül elhelyezett mm-skálát. A mûszerrel lemérhetjük, hogy a corneák csúcsa hány milliméterrel van a külsô orbitaszél elôtt. Normálérté-
27. FEJEZET 1175 kek alig határozhatók meg, hiszen az anatómiai sajátosságok az értéket erôsen befolyásolják. Fontos azonban az oldalkülönbség vagy az értékek változása. A cornea vizsgálata. A cornea fokális fényben is vizsgálható, a legjobb tájékozódást azonban a réslámpás vizsgálat nyújtja. A cornea normális körülmények között sima, csillogó, átlátszó. A hámhiányok kimutatására festéket (fluoreszcein) használunk. A hámhiányos területek zöldre festôdnek. A cornea érzékenységét is vizsgálhatjuk. Megsodort, vékony vattaszállal megérintjük a corneát. Ha a cornea érzékenysége normális, azonnal pislog a beteg. Bizonyos betegségekben (fôleg vírus eredetû keratitisben) a cornea érzékenysége kifejezetten csökkent. A pupillareakció vizsgálata. A pupilla fényreakciója jól vizsgálható a vizsgálólámpa fokális fényével és a réslámpa fényével is. Ha a fényt a pupillára vetítjük, az normális körülmények között azonnal beszûkül. A konszenzuális fényreakció során az egyik szem megvilágításakor a másik szem pupillája is beszûkül. A pupilla közelre tekintéskor is szûkül. Ez a mûködése a konvergenciával kapcsolatos. Ezt nevezzük konvergenciareakciónak. Szemtükrözés. A szemtükröt 1851-ben Helmholtz fedezte fel. Lényege, hogy tiszta törôközegek mellett a szem belsejébe vetített fény visszaverôdik, és a visszaverôdô sugarak a vizsgáló szemébe jutva létrehozzák a vizsgált terület képét. A szemtükörrel megvizsgáljuk a pupillán keresztül a szem belsejét. A szemben lévô homályokat sötét foltok, pontok alakjaiban észleljük az egyébként narancssárga visszfény (chorioidea színe) területén. A homályok elhelyezkedése is megállapítható a szem mozgatása által. A szem forgási középpontja elôtt elhelyezkedô homályok a szem mozgásaival azonos, a mögötte levôek ellenkezô irányban mozdulnak el. Az üvegtesti homályok mozdulatlan szemtartás mellett is továbbúsznak. Szemtükrözés egyenes képben. Elektromos szemtükörrel történik. A szemfenék csak akkor látható élesen, ha a vizsgált és a vizsgáló is emmetropiás fénytörésû. Ellenkezô esetben a tükörben elhelyezett konvex és konkáv lencsékkel (Rekoss-korong) a fénytörési hibák korrigálhatók és korrigálandók. Egyenes képben 14 16- szoros nagyítással látunk. Az egyenes képben való vizsgálat alkalmas nívókülönbségek mérésére is, 0,3 mm 1,0 D-nak felel meg. Szemtükrözés fordított képben (indirekt oftalmoszkópia). 30 40 cm távolságból végezzük, a vizsgált és a vizsgáló közé helyezett 13 20 dioptriás konvex lencsével. A vizsgálat végezhetô binokuláris indirekt oftalmoszkópiával is. Ezzel a módszerrel fordított képet nyerünk. Elônye, hogy lényegesen nagyobb terület látható egyszerre, mint direkt ofalmoszkóppal, viszont kisebb, csak 4 5-szörös nagyítással. A látásélesség (visus) vizsgálata Az anamnézis felvétele után az elsô mindig a látásélesség megállapítása. A tárgyak felismerése szempontjából legfontosabb a központi alaklátás, amely tulajdonképpen a fovea centralisban keletkezett kép feldolgozását jelenti. E folyamat eredményét nevezzük látásélességnek (visus, jele: V). A látott tárgy szélsô pontjairól, a szem optikai csomópontján át húzott képzeletbeli egyenesek által közrefogott szög a látószög. A látósszög nagyságát a tárgy nagysága és annak távolsága befolyásolja. Tapasztalati tény, hogy minél kisebb tárgyat ismer fel valaki és minél nagyobb távolságról, annál jobb a látása. A látószög jele az α. Az elôbbi tapasztalati tény képletben kifejezve: V = 1/α. Ha a felismert tárgy látószögét (például percben kifejezve) behelyettesítjük a fenti képletbe, megkapjuk a látásélesség számszerû értékét. A látásélesség mérésének gyakorlati kivitelezése látástáblák segítségével történik. A táblán felülrôl lefelé fokozatosan kisebbedô számok, be-
1176 27. FEJEZET tûk vagy jelek helyezkednek el, mégpedig olyan nagyságban, hogy meghatározott távolságból nézve, meghatározott látószögnek feleljenek meg. A jeleket úgy készítik, hogy elvileg 5 x 5 kis kockára beosztott területen helyezik el ôket. A jel vonalvastagsága és a közti részek minden irányban azonos látószögûek. Az egész jel a látószög ötszöröse (27.1. ábra). 27.1. ábra. A látásélesség vizsgálatára használt jelek szerkesztése A számokat és betûket nehéz minden részletükben azonos látószöggel szerkeszteni. Ezért alkottak jeleket (például a 27.1. ábrán látható az ún. Ammon-jel). Ezek valóban azonos felismerési értékûek (izognosztikus), és azonos látószögûnek készíthetôk (izogonikus). Magyarországon a vizsgált 5 m-re ül az olvasótáblától. Egyes országokban a távolság 6 m, Amerikában 20 láb (kb. 6 m). Nálunk a Kettesyféle decimális látásélesség-vizsgáló tábla a szabvány (27.2. ábra). A tábla jobb oldalán számok, a bal oldalán pedig Ammon-jelek találhatók. A gyakorlatban a betegekkel általában a számokat olvastatjuk, noha azok, mint mondottuk, nem teljesen azonos felismerhetôségûek. A táblán látható középsô elválasztó vonal alatti második számot, a 34-et gyakran tévesztik azok, akik a kisebb, alatta lévô 71-et jól elolvassák. Gyakorlott szakember számára azonban kiválóan és objektíven megítélhetô a látásélesség a számok, esetleg mind a három számsor olvastatásával. Az Ammon-jeleket gyermekek és analfabéták esetén alkalmazzuk. A teljességhez hozzátartozik annak megemlítése, hogy kisgyermekek részére vannak játékokat (pl. pettyes labda, autó stb.) ábrázoló táblák is. A Kettesy-féle visustábla legfelsô száma vagy je- le 0,1 visusértéknek (10 látószög) felel meg. A táblán összesen 12 érték van. Tíz érték 0,1 1,0- ig, közbeiktatva egy 0,15 és 0,25-ös érték (felülrôl a második és negyedik). A választóvonal felett 0,1 0,5-ig, alatta 0,6 1,0-ig terjed a látásélesség. Az alsó vonal alatt még található három 1,5 és három 2,0-nek megfelelô érték, amelyek felismerése azonban csak bizonyos foglalkozásokat (pl. berepülôpilóta) ûzôktôl kívánható meg. A beteg látásélessége alatt mindig a korrigált látásélességet kell érteni. Példa: V 0,5+1,0 D = 1,0 azt jelenti, hogy a szemen a nyers látás 0,5, a legjobb korrekcióval (+1,0 D) 1,0. Ha 0,1-nél kisebb a beteg látásélessége, akkor rendelkezésünkre áll egy külön kis tábla, amelyen a 0,1 értéknek megfelelô nagyságú Ammon-jel látható, ezt kell 4 3 2 1 m-rôl felmutatni, a betegnek pedig meg kell mondania, mely irányba áll a jel nyitott része. A jel felismerése 4 m-rôl 0,08, 3 méterrôl 0,06, 2 méterrôl 0,04, 1 méterrôl 0,02, fél méterrôl 0,01 látásélességnek felel meg. A jel helyett esetleg az ujjainkat is felmutathatjuk a betegnek. Ha a szemen nincs tárgylátás, megvizsgálandó a fényérzés. Sötét szobában égô gyertya fényét kell a betegnek észlelni. Visusként megadjuk azt, hogy hány méterrôl észlelte a szem a fényt. Ha a fény észlelésén kívül a gyertya lángjának az irányát is fel tudja ismerni (lokalizálja), az már egyben látótérvizsgálat is, és ez az ideghártya, a látóideg funkciójának bizonyos fokú megmaradására is
27. FEJEZET 1177 27.2. ábra. A Kettesy-féle látásélesség-vizsgáló tábla utal. A rossz fényérzés általában gyógyíthatatlan állapotot jelent. A távoli látásélesség mellett vizsgálni kell a közeli látást is. A rövidlátók például, akik korlátozott távoli látásélességgel rendelkeznek, jól láthatnak közelre, ezért helyzetük megítélése eszerint, illetve egyénileg kell, hogy megtörténjen. A közeli látás vizsgálatára a Csapody-féle olvasópróba szolgál (27.3. ábra), illetve e célra vannak kellô mértékben lekicsinyített jelek és számok. A Csapody-olvasótábla szöveges részei mellett I XIII-as számozás látható. Minden szövegnagyság bizonyos látásélességnek felel meg. 30 cm-rôl nézve és felismerve az I-et 1,0, a XIII-at 0,08 távoli visusértéknek felel meg. A folyamatos olvasás (normális újság-, illetve könyvbetûkkel) 0,4 0,5 távoli látásélesség alatt nem, vagy csak nehezen kivitelezhetô. Mindez természetesen nem vonatkozik a rövidlátókra. A rövidlátás fokáról, illetve a szemfenék állapotától függôen gyenge távoli látású egyének is jó közeli látással rendelkezhetnek. Presbyopia. Közelre nézéskor csak akkor keletkezhet éles kép az emmetrópiás szem retináján, ha a szem törôereje fokozódik, azaz a szem
1178 27. FEJEZET 27.3. ábra. A Csapody-féle olvasópróba egy oldala (felülrôl lefelé a VII., VI., V. és IV. szövegnagyságnak felel meg) alkalmazkodik. Az alkalmazkodás (akkomodáció) mechanizmusa során a corpus ciliare izomzata összehúzódik, a zonularostok ellazulnak, a lencse saját rugalmassága következtében domborúbbá válik. Ez a rugalmasság azonban az élet folyamán fokozatosan csökken, így az akkomodáció is csökken, majd fokozatosan megszûnik. Az alkalmazkodás csökkenése az öregszemûség vagy presbyopia. A preszbiópiás távolra változatlanul (ha emmetrópiás) jól láthat, de a közeli munkáját már nem tudja végezni. Az alkalmazkodás csökkenésének mértéke általában: 40 45 éves korig 1,0 D, 45 50 éves korig 2,0 D, 50 55 éves korig 2,5 D, 55 60 éves korig 3,0 D. A hipermetrópiás egyének esetében a fenti, kortól függô dioptriaszám hozzáadandó a távoli korrekcióhoz. A miópiások is preszbiópiások lesznek, és a távoli látást szolgáló szemlencsékbôl levonandók a fenti, kortól függô D-számok. A presbyopia tehát nem betegség, hanem természetes és szükségszerûen bekövetkezô állapot. Ma már kiválóan korrigálható bifokális, esetleg multifokális (progresszív) szemüvegekkel. Aggraváció, szimuláció. Az aggraváció a fennálló betegség tüneteinek szándékos eltúlzása. A szimuláció meghatározott cél érdekében a szem valamely funkciójára vonatkoztatott hiányosság színlelése. Ezeknek a fordítottja is elôfordul. Ha valaki például olyan állást akar kapni, amelyre a szemei állapota miatt nem alkalmas, igyekszik hibáját elleplezni (disszimuláció). Ez utóbbi törekvés ritkábban fordul elô, mint az elôzô kettô. Valószínû azonban, hogy a megváltozott munkaviszonyok között, a munkanélküliség miatt elôfordulásával egyre inkább kell számolnunk. Mindhárom felsorolt esetben meg kell kísérelnünk a színlelés leleplezését. Az összes funkcionális vizsgálat közül a látás mértékének a színlelése a leggyakoribb, és a betegek számára a legkönnyebb. Ha valaki például elhatározza, hogy csak az olvasópróba két felsô számát olvassa el, akkor ugyanazt akárhányszor és bármikor pro-
27. FEJEZET 1179 dukálhatja. Ugyanakkor például a késôbb tárgyalandó látótérkiseséseket nem képes az ember ugyanúgy színlelni. Ha a látásvizsgálat eredménye nem egyezik azzal, amit vártunk, célszerû elôször objektív vizsgálatokat végezni. A fénytörés objektív meghatározására szolgálhat a tükrözés egyenes képben és a skiaszkópia. Sokkal gyorsabb módszer azonban az automatikus refraktometria. Az automata refraktométer ma már szinte minden szemészeti rendelôben vagy optikai boltban megtalálható. Lényege, hogy az alkalmazkodást nem igénybe vevô jelet fotodiódák segítségével elektronikusan élesre állítja, ezt analizálja, és néhány másodperc elteltével közli (kiírja) a fénytörési hibát. A leleplezés sikere érdekében fontos, hogy a vizsgált ne vegye észre ilyen irányú törekvéseinket. A teljes kétoldali vakságot nehéz színlelni, ezért leleplezése könnyû. A látó szem pupillája ugyanis fényre szûkül, ami tudatosan nem akadályozható meg. Fél szem vakságát is könnyû ellenôrizni a konszenzuális pupillareakcióval (a szemre rávilágítva a másik szem pupillája szûkül). Gyenge látás színlelésekor nehezebb megállapítani a látás valódi mértékét. Objektív vizsgálati módszer az optokinetikus nystagmus vizsgálata. A vizsgált folyamatosan mozgó alakzatra, pl. csíkokra tekint, ami a szemén jól megfigyelhetô optokinetikus nystagmust vált ki. A mozgó mintára különbözô látószögû mozdulatlan, változó nagyságú jelek vetíthetôk. Ahogy a jel a vizsgált számára láthatóvá válik, azt akaratlanul is fixálja és a nystagmus megszûnik. Sajnos, az utóbbi idôben ilyen mûszerek nincsenek forgalomban. Gyakran azonban elegendôk a szemorvosi rendelô szokásos eszközei is a helyzet tisztázására. Ismeretes például az, hogy a szimuláló betegek szemüveggel általában jobban hajlandók látni. Ha például egy +4,0 D-s szemüveget teszünk a próbakeretbe, ez hirtelen lerontja a látást. Ha erre ráhelyezünk egy 4,0 D-s üveget, akkor az hatásában planüvegnek felel meg, de a szimuláló beteg ezzel többet hajlandó olvasni, mint az üres kereten keresztül. Ismeretes a tükörpróba is. A látást Ammon-jelekkel megállapítjuk, majd a vizsgáltat a tábla alá ültetjük, a székre pedig, ahol elôzôleg ült, egy nagy tükröt helyezünk. Felszólítjuk, hogy újra olvassa a táblát. Ha ugyanannyit olvas, akkor a látása legalább a bevallott duplája, mivel a tükörrel a távolságot duplájára növeltük. A szimulálás ténye tehát bizonyított. Természetesen a látásélesség-vizsgálaton kívül ilyen esetekben egyéb funkcionális vizsgálatot is el kell végezni, esetleg neurológiai és pszichiátriai vizsgálatot is. Maga a szimulálás ténye eleve kizárhatja a felelôsségteljes munkakörben való foglalkoztatást. Ritkán, de az is elôfordulhat, hogy a célneurózis más betegség (pl. agytumor) bevezetô tünete lehet. A látásélesség károsodásainak értékelése A látásélesség (centrális látás) véleményezésére elôször Maschke készített táblázatot. Ez mindkét szem látásélességét figyelembe veszi, és százalékban adja meg a két szem összesített látásélességének megfelelô látószervi károsodást. Az eredeti táblázat értékei 0 125 %-ig terjedtek. Ezt a táblázatot az Országos Orvosszakértôi Bizottság elavultnak tekintette, és Csapody István Látáspróbák c. könyvében (Medicina, 1980) már egy javított táblázat jelent meg. Ugyanez a javított példány található a Süveges Ildikó által szerkesztett Szemészet c. egyetemi tankönyvben (Medicina, 1998). E módosítás alapján ma 0 100%-ig terjedô értékeket adunk meg. Hazánkban jelenleg is ez a táblázat van érvényben, de olyan módosítást ajánlunk, amelyik a kisebb látásélességeknél a százados különbségeket is figyelembe veszi (27.1. táblázat). Az egyes országokban elfogadott táblázatok között vannak ugyan különbségek, de ezek igen kicsik. A DOG (Német Szemorvostársaság) által elfogadott táblázat például fôként a kisebb látásélessé-
1180 27. FEJEZET 27.1. táblázat. A látószervi károsodás súlyosságának megállapítása százalékban, a két szem látásélessége alapján B/J 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 szeou fé 1.0 0 0 0 0 0 0 5 10 10 15 20 20 25 30 30 0.9 0 0 0 0 0 0 5 10 10 15 20 20 25 30 30 0.8 0 0 0 5 5 0 10 10 15 15 20 20 25 30 30 0.7 0 0 5 5 10 10 10 15 15 15 25 25 30 30 30 0.6 0 0 5 10 10 10 10 15 20 20 25 25 30 40 40 0.5 0 0 0 10 10 10 15 15 25 25 30 30 35 50 40 0.4 5 5 10 10 10 15 20 20 25 25 30 30 40 50 50 0.3 10 10 10 15 15 15 20 35 30 30 40 40 50 50 50 0.25 10 10 15 15 20 25 25 30 40 50 50 50 60 70 70 0.2 15 15 15 15 20 25 25 30 50 50 50 50 60 70 70 0.15 20 20 20 25 25 30 30 40 50 60 60 60 60 90 90 0.1 20 20 20 25 25 30 30 40 50 60 60 80 90 90 90 0.05 25 25 25 30 30 35 40 50 60 60 60 90 100 100 100 szeou 30 30 30 30 40 50 50 50 70 70 90 90 100 100 100 fé 30 30 30 40 40 40 50 50 70 70 90 90 100 100 100 Látáskárosodás Össz-szervezeti (%) egészségkárosodás (%) Teljes látásveszteség az egyik szemen 25 24 Két szem teljes látásvesztesége 100 85 gek területén 3 5%-kal nagyobb munkaképesség-csökkenés %-ot ajánl. A táblázatok megalkotásánál a jó értelemben vett szakmai igazságosság kell, hogy vezérelv legyen. A táblázatok létrehozásának legfôbb értelme az, hogy objektíven mérhetô szempontból tegye lehetôvé az egységes döntéshozatalt. A táblázat használata a következô. Vízszintesen található a jobb szem visusa 1,0 fé-ig. A bal oldalon az elsô függôleges számsor ugyanaz a bal szemre vonatkoztatva. Megkeressük a mindkét szem korrigált látásélességének megfelelô értéket. A függôleges és a vízszintes metszésvonalnál található szám a látásélesség szempontjából fennálló látószervi károsodás %-a. Példa: ha mindkét szemen 0,8 a látásélesség, a károsodás foka 0%. Ha a jobb oldalon 0,05, bal oldalon fé a látás, a munkaképesség-csökkenés 100%. A látásból eredô egészségkárosodáshoz adódik még az esetleges más funkciózavarból adódó százalék. Ezeknek azonban szintén mérhetôen objektívnek kell lenni. A látótér vizsgálata A térnek azt a részét, amelyet mozdulatlan fej és szemtartás mellett egyszerre átlátunk, látótérnek nevezzük. A gyakorlatban a perifériás látásnak nem annyira az élessége, mint a kiterjedése fontos. Az ideghártyának a fovea centralison kívüli részeire vetôdô képek a körülöttünk lévô világról való tájékozódásunkat segítik elô. Bizonyos területen mozgást látunk, kisebb területen színeket is.
27. FEJEZET 1181 A látótér vizsgálata kinetikus periméterrel (Goldmann-periméter) ajánlott abban az esetben, ha a látótér beszûkülését, nagyobb széli kieséseket vagy scotomákat akarunk kimutatni. Goldmann-periméterrel, 1 cm 2 felületû vizsgálójel esetén, a következô látótérhatárok tekinthetôk normálisnak: Tárgylátótér (fehér jellel): nazálisan és felül 60 o, alul 70 o, temporálisan 90 o Színes látótér: o kék jel: nazálisan és felül 50 o, alul 50 o, temporálisan 70 o o piros jel: nazálisan és felül 40 o, alul 40 o, temporálisan 50 o o zöld jel: nazálisan és felül 30 o, alul 30 o, temporálisan 40 o A látótérvizsgálat másik eljárása (statikus perimetria) az, amikor a látótér egyes, szükségesnek ítélt pontjain határozzuk meg a fényinger küszöbértékét. A statikus perimetria legmodernebb módja a számítógéppel vezényelt automatikus perimetria. Ezzel általában a centrális látóteret (30 -ig) vizsgáljuk és értékeljük. A látótéren belül kisebb scotomák kimutathatók. Egyes betegségek (pl. glaucoma, maculadegeneráció) nyomon követésére, a progresszió megítélésére kiválóan alkalmas. Az automata perimetria, így a küszöbperimetria is egyre inkább a korszerû szemészeti ellátás részévé vált mind diagnosztikai területen, mind a terápia meghatározásában. Az országban viszonylag kevés automata periméter van. Az eredmény nemcsak a mûszertôl, hanem a vizsgált személy együttmûködésétôl, sokszor a vizsgálatot végzô asszisztenstôl is függ. Tehát sok a hibalehetôség. Ezek a módszerek korántsem elégítik ki a funkciócsökkenés megítéléséhez szükséges egységesség kritériumát. A látótér károsodásainak értékelése Juhász Ferenc A látótér-károsodások megítélése szempontjából irányadónak kell tekintenünk a kinetikus perimetria eredményét. Ezzel kimutathatók azok a nagyobb látótérkiesések, esetleg koncentrikus beszûkülés, amik kifejezetten befolyásolják a munkaképességet. Vannak olyan munkák, ahol a perifériás látótér csaknem olyan fontos, mint a centrális látás. A látótérszûkületnek a végzett munkának megfelelô egyedi értékelése is fontos. Ehhez szükségesek kiindulási értékek, amelyeket az esetek többségében felhasználnak (százalékban kifejezve). A látótér-károsodás értékeit a visus vagy az egyéb funkciók károsodásaiból adódó értékekkel kell kombinálni. A látótér károsodásának értékelése során a látótér 8 meridiánban mért normális kiterjedését vesszük alapul (27.2. táblázat, 27.4. ábra). Goldman-periméteren a 27.4. ábrán jelzett nyolc irányban mért fokokat összeadva normális látótér esetén 500 -ot kapunk, melyet 5-tel elosztva megkapjuk a teljes, 100%-os látótérfunkciót (100%-os funkció mellett a látótér funkciókárosodása 0%). A látótér-károsodás százalékos értékének kiszámítási képlete tehát: az aktuális látótér kiterjedése (fokban) 100 = 5 = a látótér-károsodás %-a. A vizsgálat természetesen szükség szerinti számú meridiánban is elvégezhetô, és a fenti képlet a helyzethez alakítható. A látótér károsodásainak értékelésére használható a 27.3. táblázat is. A 27.2. táblázat. A normális látótér értékei nyolc meridiánban A látás iránya A látás foka 1. Temporális 85 2. Alsó temporális 85 3. Alsó egyenes 65 4. Alsó nazális 50 5. Nazális 60 6. Felsô nazális 55 7. Felsô egyenes 45 8. Felsô temporális 55 Összes 500
1182 27. FEJEZET 27.4. ábra. A látótér-károsodások értékelése 27.5 ábra és a 27.4. táblázat hasonlóképpen használható a látópálya különbözô részeinek közös érintettsége miatt kialakuló látótérkiesések értékelésére. Nem teljes féloldali vagy kvadráns látótérkiesések esetében a károsodások a kiesésnek megfelelôen alacsonyabbra értékelendôk. A jobb és bal oldali homonim hemianopsia különbözô megítélése azzal indokolható, hogy egyesek szerint a jobb oldali olvasásnál jobban zavar, mint a bal oldali. 27.3. táblázat. A látótér károsodásainak értékelése A beszûkülés jellege, foka A látószervi károsodás %-a 1. Koncentrikus (kétoldali) látótér-beszûkülés >60 5% >50 15% >40 30% >30 45% >20 75% >10 90% >5 100% 2. Az egyik szemen normális látótér, a másik szemen koncentrikus beszûkülés >50 5% >30 10% >10 15% >5 25% 3. Koncentrikus beszûkülés a másik szem hiánya mellett >50 40% >40 50% >30 60% >20 80% >10 90% >5 100%
27. FEJEZET 1183 27.5. ábra. Jobb oldali homonim hemianopsia 27.4. táblázat. A látópálya különbözô részeinek kóros érintettségei miatt kialakuló látótérkiesések értékelése Kiesés jellege A nagy dioptriaszámú szemüvegek szintén koncentrikus látótérszûkülést eredményezhetnek. Mozgászavarok, diplopia A látószervi károsodás %-a Homonim hemianopsia: b.o.: 40% j.o.: 45% Bitemporális hemianopsia: 25% Binazális hemianopsia: 10% Homonim kvadránskiesés felül: 20% Homonim kvadránskiesés alul: 30% Kétoldali felsô horizontális hemianopsia: 30% Kétoldali alsó horizontális hemianopsia: 60% Hemianopsia+egyszemûség: 80% Kettôs látás (diplopia) valamely külsô szemizom (vagy szemizmok) kóros mûködése (paresis) miatt jön létre. A jól mûködô izmú szemmel fixált pont a szem foveájára kerül, a másik, bénult izommal rendelkezô szemben pedig ugyanazon pont képe az ideghártya más pontjára vetül. A képek távolsága a kancsalítás mértékétôl függ. A képek távolsága a bénult izom irányába tekintve nô. Az ellenkezô irányba tekintve a képek közelednek, majd egybeolvadnak. Vizsgálata a következôképpen történik. Mozdulatlan fejtartás mellett nézetjük a beteget minden irányba. A beteg jelzi azt, hogy hol észlel kettôs látást. A vizsgáló orvos is észleli a mozgáskorlátozottságot, és ebbôl már következtethet a károsodott izomra. A kettôs képeket sötét szobában gyertyával, a beteg szemei elé tett vörös, illetve zöld üveggel is vizsgálhatjuk. A beteg jelzi, hogy a szemek különbözô irányba való mozgatásakor mikor és hol lát két gyertyát, és azok milyen helyzetben helyezkednek el. Pontos, mérhetô és regisztrálható diagramot ad a mozgászavarról a Hess-féle koordiméter. A betegek a kettôs látást megfelelô fejtartással kompenzálhatják. A diplopia és a hibás tájékozódás miatt a beteget rosszullét, szédülés foghatja el, különösen munkavégzés közben, olvasás, lépcsônjárás alkalmával. Mindez megszûnik a bénult szem takarására, ugyanakkor viszont megszûnik a térlátás is. Ha a bénulás maradandó, a kettôs látás elmúlhat szuppresszió (a hibás kép elnyomása centrális gátlással) által. A szemizom bénulása érinthet egy izmot, de lehet csoportos is:
1184 27. FEJEZET Ophthalmoplegia totalis. Az összes szemizom bénul. A szem mozdulatlan, a szemhéj ptotikus, a pupilla reakciója megszûnik, alkalmazkodás nincs. Oka ott keresendô, ahol az idegek egymáshoz közel futnak (az agyalap vagy az orbitális csúcs). Ophthalmoplegia oculomotorica totalis. Ptosis, strabismus divergens, tág pupilla, alkalmazkodási képtelenség. Az ok leggyakrabban az okulomotoros törzs léziója. A n. abducens és trochlearis izolált bénulása. A n. abducens a temporális szemizmot, a n. trochlearis a felsô ferde szemizmot innerválja. Ophthalmoplegia interna. A sphincter pupillae bénulása (mydriasis). Szemizombénulások esetén a károsodás helyét és okát kell megkeresni. Helye szerint a károsodás lehet kortikális, szupranukleáris, faszcikuláris, bazális, orbitális, miogén. Az ok lehet a központi idegrendszer bármely betegsége, a perifériás ideg betegsége vagy sérülése, orbitabetegségek, izombetegségek. A diagnózis felállításához és a gyógyításhoz általában ideggyógyász, belgyógyász közremûködése, képalkotó eljárások igénybevétele szükséges. Ha a beteg a szemészeti tünetet, a kettôs látást nem tudja fejtartással kompenzálni, az ebbôl eredô látószervi károsodás 20%-ra értékelhetô. Ha a kettôs látás csak az egyik szem takarásával viselhetô el, a látószervi károsodás értéke 30%. A m. rectus internus bénulása a közeli munka végzésében okozhat nehézséget, és ugyancsak 20%-ra értékelendô. A beteg küllemének a kancsalítás miatti romlása (esztétikai szempont) 5%. A szem egyéb funkciókárosodásai, kimutatásuk, értékelésük Nystagmus. A nystagmus a szem akarattól független, kisebb-nagyobb szaporaságú és sebességû mozgása. Mindkét szemen jelentkezhet szinkron és azonos iránnyal (asszociált), de lehet különbözô is (disszociált). A nystagmus lehet különbözô irányú és típusú, azonban következménye mindig a látásélesség kifejezett csökkenése. A veleszületett nystagmusok nem gyógyíthatók. Vizsgálatukra szerkesztettek ugyan nystagmográfot, de ez nemigen található meg a szemészeteken, és nincs is különösebb jelentôségük. A nystagmusok megítélése a látásélesség alapján történik. Térlátás, mélységlátás. A térlátás, mélységlátás a binokuláris látás legmagasabb foka, harmadfokú binokuláris látásnak is nevezzük. A szem ezen funkciója bizonyos foglalkozásokhoz elengedhetetlen (pl. repülôgép-vezetés, magaslati foglalkozás stb.), a vizsgálatára mégis alig van lehetôség. Térlátással nem rendelkezô (pl. félszemû egyén) egy idô (1 év) eltelte után még gépjármûvezetésre (magán) is alkalmassá válik, mert a távolságokat a szemfenéki kép nagysága, a fények és az árnyékok eloszlása, a határvonalak perspektivikus lefutása, a színek változása alapján meg tudja ítélni. Nem lehetséges mélységlátás akkor, ha az egyik szem látásélessége 0,1 alá csökken, vagy ha nagyfokú anisometropia miatt a szemfenéki képek nagysága között jelentékeny a különbség (anisoconia). A mélységlátás, térlátás intaktságának foglalkozásválasztásánál lehet jelentôsége. A látószervi károsodások megállapításánál más faktorral (pl. visus) együtt értékelendô. Adaptáció. A szemnek a fény mennyiségéhez való illeszkedését nevezzük adaptációnak. Az a- daptációt két mechanizmus együttes mûködése hozza létre: a kisebb jelentôségû a pupilla fényre és sötétségre történô szûkülése és tágulása; a másik oka (sok ezerszeres fénymennyiség-változáshoz való alkalmazkodás) a pálcika csap rétegben lezajló fotokémiai folyamatokban rejlik. Az adaptaciós zavart rendszerint látáscsökkenés és látótérszûkület kíséri (pl. degeneratio pigmentosa retinae), ezért a megítélés alkalmával ezek a
27. FEJEZET 1185 döntôek. Ha kivételesen önálló tünet az adaptáció zavara, egyénileg elbírálandó. A beteg adaptométerrel vizsgálandó. A legtöbb adaptométer a fényingerküszöböt határozza meg, azaz azt a legkisebb fénymennyiséget, amelyet az adott körülmények között a beteg észlel. Színlátás. A színtévesztés öröklött és veleszületett állapot. Génjei az X-kromoszómához kapcsoltak, az öröklôdés menete nemhez kötötten recesszív. Nem gyógyítható, tulajdonságai miatt a pályaválasztási tanácsadás hatáskörébe tartozik, munkaképesség-csökkentô tényezôként nem jön szóba. A színlátásnak vannak szerzett zavarai is, de ezeknek a veleszületett színtévesztéshez semmi közük nincs. Bizonyos, fôleg a nervus opticust érintô elváltozások a látótér színhatárainak szûkülését, esetleg színscotomát okozhatnak. A törôközeg homálya miatt (pl. cataracta) is fokozottan elnyelôdhetnek a rövidebb hullámhoszszúságú fénysugarak, ezért a környezetet a beteg sárgásabbnak, vörösebbnek láthatja. Színlátászavart okozhatnak a retina felszínének elváltozásai (pl. vérzés, exsudatum) is. Ezekben az esetekben azonban a megítélést a látáscsökkenés, a látótérkiesés határozza meg. A fenti károsodások 5 10%-os látószervi károsodást eredményeznek, s ezek az értékek a fô károsodások értékeivel kombinálandók. Speciális vizsgálatok Ultrahangvizsgálat. Ha 8 15 MHz frekvenciájú UH-hullámokat bocsátunk át a szemen, azok áthaladva a szöveteken az akusztikai tulajdonságuktól függôen különbözô jeleket adnak. Ezeket a jeleket képernyôn megjeleníthetjük. Az adatok tárolhatók, és a különbözô idôpontokban végzett vizsgálatok eredményei összehasonlíthatók. A- és B-képes ultrahangvizsgálat ismeretes. Az A-képes módszert a szemgolyó hosszának meghatározására használjuk. A B-kép a szem akusztikai metszetét ábrázolja. Alkalmas ideghártya-leválás, üvegtesti homályok, intraokuláris és retrobulbáris tumorok, intraokuláris idegentestek kimutatására. Nagy jelentôsége különösen azokban az esetekben van, ahol leucoma corneae vagy cataracta miatt a szem belsejének szemtükörrel való megítélése lehetetlen. Fluoreszcein angiográfia (FLAG). A kubitális vénába fecskendezett 5 ml 10%-os Na-fluoreszcein oldat 10 13 másodperc múlva megjelenik a chorioidea ereiben, majd az a. centralis retinaeben, még késôbb a vénákban is. Speciális funduskamerával 1 2 -ként sorozatfelvételek készülnek. Normális esetben az erek nem engedik át a festéket, kóros körülmények között festékszivárgás látható. A FLAG értékes felvilágosítást adhat a retina és a chorioidea gyulladásos és érbetegségeiben, a pigmentepithel és a papilla elváltozásairól, a macula degenerációiról és az intraokuláris daganatokról. Elektroretinográfia (ERG). Az ERG-vel a retina fényingerrel kiváltott akciós potenciálját regisztráljuk. Egyes betegségekben, pl. tapetoretinális degenerációk, ideghártya-leválás, siderosos bulbi, toxikus retinopathiák esetében az ERGhullámok kioltottak, csak egyenes vonalat kapunk a regisztrációs lapon. Ma már nemcsak a pálcikák és a csapok, de a ganglionsejtek akciós potenciálját is vizsgálhatjuk (mintaváltásos ERG). A ganglionsejt-pusztulással járó betegségekben (glaucoma, atrophia nervi optici) adhat felvilágosítást. Elektrookulográfia (EOG). Az EOG a szemmozgások által kimutatható potenciálváltozásokat regisztrálja. Diagnosztikus jelentôsége lehet a pigmentepithelium és a macula betegségeiben. Elektromiográfia (EMG). A külsô szemizmok funkcióinak vizsgálatára szolgál. Segítségével el lehet különíteni az idegbénulásokat a myopathiától.
1186 27. FEJEZET Kritikus fúziós frekvencia (CFF). Ha a szemre egyre gyorsuló ütemben fényjeleket vetítünk, az egyén egyre gyorsuló fényvibrálást fog észlelni. Ha a frekvenciát fokozzuk, egy értéknél hirtelen egybeolvadnak a fényjelek, és ettôl kezdve a szem nem vibrálást lát, hanem folyamatos fényt. A kritikus érték normálisan 40/s. A CFF-értékek a retinareceptorok, a látóideg és a látókéreg állapotáról adnak információt. Papillitis és neuritis retrobulbaris esetében pl. a CFF kifejezetten csökken. Képalkotó eljárások. Komputertomográfia (CT). A CT a szem és az orbita vizsgálatához kiválóan felhasználható. A szemet érô röntgensugárzás olyan minimális, hogy a szemlencsét egyáltalán nem veszélyezteti. A CT láthatóvá teszi a bulbus nagyságát és alakját, a n. opticust, a szemizmokat. Segítségével már az 1 mm vastag intraokuláris tumor láthatóvá válik. Az orbitatumorokról pontos felvilágosítást nyújt. Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). Szintén teljesen ártalmatlan a szem szöveteire. A CT-hez hasonló, de még részletgazdagabb felvételeket tesz lehetôvé. A szembetegek rehabilitációja Rehabilitációs segédeszközök. Manapság kifogástalan minôségû szemüvegek állnak rendelkezésre a fénytörési hibák korrigálására. A preszbiópiás korban lévôk rendelkezésére állnak a bifokális, trifokális és multifokális (progresszív) lencsék. Ez utóbbiak minden kívánatos variációja elérhetô. A legnépszerûbb a fenti távoli korrekciótól lefelé fokozatosan olvasó (30 40 cm) korrekcióba határ nélkül átmenô szemüveg. De készíthetô számítógépes munkához olyan szemüveg, amely felül az 50 70 cm-es távolságra szolgáló szemüvegbôl (képernyôtávolság) indul és lent a 30 cm-es távolság korrekciójára alkalmas. Fordítva is lehetséges, pl. repülôgép-vezetôknek, akik gépén felül helyezkedik el a mûszerfal, ezért a szemüveg felsô része közeli nézésre alkalmas, alul pedig távolra nézésre, ami repülôsöknél legtöbbször plan üveg. Természetesen rendelkezésre állnak a kiváló kontaktlencsék is a fénytörési hibák korrigálására. A csökkentlátók látásjavítására is különbözô eszközök kaphatók. A legegyszerûbb eszköz az olvasószemüveg dioptriaértékének a növelése, az ún. túlkorrekció. Ezzel nagyító hatást érünk el, igaz, hogy ezzel együtt az olvasótávolság is csökken. Ismeretesek a különbözô lupék. A legegyszerûbb a kézi lupe, amely nagyító hatásával segíti az olvasást, de mivel fogni kell, lehetetlen egy idôben egyéb tevékenységet végezni. Hasonló hatású az olvasópálca, amely egyes sorokat nagyít fel. Elvileg vannak álló és felfüggesztett lupék, amelyek nem foglalják el a kezet. Lehetséges olvasáshoz lupe-szemüveget csináltatni, úgyszintén távolra nézéshez. Ez utóbbi széles látószögû lencsével is készíthetô. Sajnos a centrális látás károsodása esetén (pl. maculadegeneráció) ezek a módszerek sem segítenek. Ugyancsak nem segít a nagyítás nagyfokú látótérkiesés esetén sôt a látótér további beszûkülését eredményezi. Az adódó és elérhetô segédeszközöket azért érdemes kipróbálni. A csökkentlátók kommunikációs lehetôségét a korszerû információs technika nagyban segíti, sôt valószínû, hogy nagy fejlôdés is várható ezen a területen. A képernyôn lehetséges a szöveg nagyítása, de van hordozható elektromos olvasókészülék is, mely leolvassa a nyomtatott szöveget, és hanggá alakítja át. Sajnos ezeknek a különféle típusú mûszereknek az ára igen magas. A vakok számára nagy segítség a Braille-írás elsajátítása. Ezt a módszert Louis Braille, aki maga is vak volt, 1829-ben találta fel. Lényege 2 x 3, párosával egymás alatt elhelyezkedô pont. Az összesen 6 pont elég variációt ad arra, hogy különbözô helyeken és számban kidomborítva ôket az egész ábécét és a különbözô írásjeleket is megjelenítsék. A vakok tapintással tájékozódnak. A gyakorlottak jól olvasnak, és manapság van is mit, mert egész könyvtárak állnak rendelkezésükre. Természetesen Braille-írógépek is vannak, így a vakok maguk is készíthetnek szövegeket.
27. FEJEZET 1187 A mozgékonyságot segítô eszközök. Fehér bot. Régi módszer, nem egy technikai csoda, de hatásosságban alig lehet túlszárnyalni. A vak emberek jót tudják használni, még idegen terepen, utcán is tudnak vele közlekedni. A látók figyelmét pedig felhívja a vak ember jelenlétére, aki esetleg segítségre szorul. Vakvezetô kutya. Szakembernek kell kiképezni, és nem minden kutya alkalmas a feladatra. Nálunk meglehetôsen kevés van belôlük. Németországban is a vakok mindössze 20%-a rendelkezik vakvezetô kutyával (Frankhauser). Ultrahangkészülék. Az információkat a különféle készülékek hang, mégpedig különbözô hangmagasságok formájában adják. Az elsô készüléket zseblámpa formátumban állították elô, majd késôbb szemüvegbe építették (Kay, 1971, 1973). Az ultrahangkészülékek használatára jól ki kell képezni a vak embereket, különben azok balesetveszélyesek. A szemüveg mindig hátrább van, mint a lépô láb, és esetleg késôn jelez. Egyesek szerint csak a fehér bottal együtt alkalmazható (Freiberger, 1974). Lézerpálca, infravörös fénnyel távolságot mérô készülék stb. szintén ismeretes, de szakértôk szerint nem lényegesen jobb, mint a fehér bot. A látószervi és az össz-szervezeti egészségkárosodás értékelése Juhász Ferenc A károsodások, a fogyatékosság és a munkaképesség értékelése csak a beteg végleges, kialakult állapota mellet lehetséges, amikor a szemészet diagnosztikai és terápiás lehetôségeit kimerítették. A károsodások vizsgálata akut megbetegedés, a látásfunkció heveny károsodása esetén, a megfelelô rehabilitáció hiánya esetén nem indokolt. Ezekben az esetekben átmeneti munkaképesség-változást, keresôképtelenséget kell véleményezni. A károsodásokat, a fogyatékosságot akkor kell megállapítani, amikor a terápiás lehetôségeket kihasználtuk, s a képességveszteségeken a szemészeti tudomány legkorszerûbb lehetôségével sem lehet javítani. A látászavarok esetén számos rehabilitációs lehetôséggel rendelkezünk hagyományos eszközök, olvasókészülékek, bonyolult elektronikus rendszerek, infrahullámos látóeszközök, miniatûr berendezések, melyeket a rehabilitáció céljaira reményeink szerint egyre gyakrabban alkalmazunk. Hatásukat azonban a károsodások értékelése során nem vesszük figyelembe. A tartós károsodásokat csak a terápiás protokollok kimerítése és a rehabilitációs eszközök alkalmazása mellett lehet megállapítani. A látószervi funkciókárosodások mértékét tehát elsôsorban a látásélesség állapota alapján lehet megállapítani. Ehhez nyújt objektív támpontot az elôzôekben ismertetett Maschke-féle táblázat (27.1. táblázat), amelynek értékei kevés százalékos eltéréssel megegyeznek az egyes országokban elfogadottakkal. Ehhez szükséges a látótérkieséseknek megfelelô károsodási értéket hozzáadni a kombinált módszer szerint. A szemészet fejlôdése egyre több, eddig esetleg nem ismert rehabilitációs beavatkozás lehetôségét kínálja. Minden magyar állampolgárnak joga van azonban ahhoz, hogy a felkínált korrekciós lehetôséget elfogadja vagy visszautasíthatja, ezért a károsodások értékének megállapításához nem vehetô figyelembe a felkínált, de el nem fogadott lehetôség esetleges állapotjavító hatása. Így például féloldali aphakia esetén az intraokuláris lencse beültetése várhatóan teljes rehabilitációt jelentene, de ha a beteg nem hajlandó újabb mûtétnek alávetni magát, jár számára a féloldali aphakia miatti százaléktöbblet. Az egyes szembetegségek, állapotok esetén ajánlott járulékos látószervi százalékokat, károsodási értékeket mutatja be a 27.5. táblázat. A meghatározott 3 funkcióhoz (látásélesség, látótér, szemmozgások) kapcsolt értékeket a kombinált táblázat szerint összesítjük. A függôleges oszlopban elôször kikeressük a magasabb károsodás
1188 27. FEJEZET 27.5. táblázat. Az egyes szembetegségek esetén ajánlott járulékos károsodási értékek Szembetegség Károsodási érték A szemhéjak torzító, funkcionálisan zavaró hegesedése, hibás állása szemhéjanként vagy a kozmetikai károsodások értékelése szerint 20% Egy szemhéj bénulása, vagy egyéb eredetû ptosisa, ha a szemet teljesen elzárja 30% A könnylevezetô utak elzáródása, könnycsorgással egyoldali esetben 15% kétoldali esetben, kombinált táblázat alapján 25% A szem nagyfokú szárazsága, szaruhártya-érintettséggel, funkcionális látásromlással (amely cseppentésre, pislogásra javul) 30 60% Maradandó szaruhártya-elváltozás megítélése a látóélesség szerint Myopia 10,0 D-n felüli Szemizombénulás zavaró kettôs látással, ha az egyik szemet takarni kell 30% Ha kettôs látás csak a periférián van és legalább 30 -os területen jó, kétszemes látás van 10% a 27.1. táblázat szerint a 27.1. táblázat szerint Endokrin exophthtalmus könnyezéssel, lagophthalmussal, kettôs látással 30 50% Káprázást okozó pupillazavar (mydriasis, coloboma, iridodialysis) 10% Az egyik szem aphakiája 30% Két szem jól korrigálható aphakiája a kombinált táblázat szerint Retinaleválás mûtét után, gyógyulva, teljes látással (egyébként látóélesség szerint bírálható el) 10 20% Glaucoma, kompenzált, jól látással (egyébként a látóélesség és a látótér szerint bírálandó el) 10% Exenteratio orbitae utáni állapot 30% Exenterati orbitae okozta kozmetikai károsodás 15% értékét, majd vízszintesen a két kevésbé súlyos károsodás értékét, és leolvassuk a táblázat alapján az összesítés eredményét. Alapszabály, hogy elôször a látószervi károsodás fô kritériumait állapítjuk meg és értékeljük, ezt követi a másodlagos kritériumok megállapítása és értékelése. Ennek megfelelôen a látószervi és össz-szervezeti károsodás értékelésének menete: 1. lépés: a látásélesség vizsgálata közelre és távolra, ezek értékelése (27.1. táblázat). 2. lépés: a látótér-károsodások értékelése (képlet vagy 27.2 4. táblázat, 27.5. ábra). 3. lépés: a szemmozgások értékelése. 4. lépés: a járulékos károsodások értékelése (27.5. táblázat). 5. lépés: a károsodások értékelése a kombinált értéktáblázat alapján az egyes szemeken. 6. lépés: a binokuláris látószervi károsodás megítélése a vizuális táblázat alapján (27.6. táblázat). 7. lépés: az össz-szervezeti károsodás megállapítása [a látószervi károsodás fokát (a látásnak a szervezeti hierarchiában betöltött értékét) megszorozzuk 0,85-tel].
27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése 0 0 1 3 0 1 1 2 2 3 2 4 1 1 1 2 2 3 3 4 Használati utasítás a 27.6. táblázathoz Az értékelés az alábbi képlet szerint történik: 5 1 2 3 4 4 5 3 x a kevésbé károsodott szem értékelése + a súlyosabban károsodott szem értéke 6 2 2 3 4 5 5 6 7 2 3 3 4 5 6 6 7 4 = látószervi károsodás 8 2 3 4 4 5 6 7 7 8 9 2 3 4 5 5 6 7 8 8 9 A táblázat számai %-okat jelentenek. A súlyosabban károsodott szem értékei a táblázat oldalán függôleges sorban, 10 3 3 4 5 6 6 7 8 9 9 10 a kevésbé károsodott szem értékei a vízszintes sorban szerepelnek. A sorok találkozásánál lehet megállapítani a két 11 3 4 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 szem károsodásának aktuális értékét. 12 3 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 3 4 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 4 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 4 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 16 16 16 17 18 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 36 36 37 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 27. FEJEZET 1189
27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése (folytatás) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 51 52 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 52 53 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 53 54 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 54 55 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 55 56 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 56 57 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 57 58 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 58 59 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 59 60 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 60 61 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 61 62 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 62 63 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 63 64 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 64 65 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 65 66 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 66 67 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 67 68 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 68 69 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 69 70 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 70 71 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 71 72 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 72 73 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 73 74 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 74 75 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 75 76 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 76 77 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 77 78 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 78 79 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 79 80 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 80 81 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 81 82 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 82 83 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 83 84 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 84 85 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 85 86 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 86 87 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 87 88 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 88 89 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 89 90 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 90 91 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 91 92 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 92 93 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 57 57 58 59 60 60 93 94 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 38 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 94 95 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 95 96 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 96 97 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 97 98 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 61 98 99 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 99 100 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 1190 27. FEJEZET