N Y O L C N A P O N T Ú L G Y Ó G Y U L Ó A Political Capital egészségpolitikai elemzése 2006. május 19. Tizenhat éve van napirenden az egészségügy reformja, tizenhat éve nincsen előrelépés a területen. A pártok előszeretettel nyúlnak a gyógyítás témájához, ha hangzatos kampányüzenetet keresnek, de átfogó javaslatokkal ritkán állnak elő. A politikából hiányzik a bátorság ahhoz, hogy hozzányúljon a sok ezermilliárd forintot elköltő egészségügyi rendszerhez, pedig egyre nyilvánvalóbb, hogy a jelenlegi struktúrával nem érhetjük utol az ellátás európai színvonalát. A Political Capital elemzése azt járja körül, hogy milyen ellentmondások nehezítik a politikai konszenzus kialakítását és a reformokhoz szükséges döntések gyors keresztülvitelét. A világon mindenhol éles politikai viták tárgya az egészségügy. A szektor és az általa felemésztett költségvetési hányad folyamatosan növekszik részben a dráguló és egyre nagyobb mértékben fogyasztott gyógyszereknek köszönhetıen, az ellátás hiányosságai és friss technológiák mindenhol lehetıséget adnak újabb reformokra, a szolgáltatások mind szélesebb körő elérhetıségére vonatkozó igény pedig az alapvetı igazságossági, esélyegyenlıségi vitákhoz vezet. Magyarországon csakúgy, mint 2002-ben a választási kampány során ismét húzótéma volt az egészségügy. Nemcsak a kórház-privatizációs népszavazás kapcsán kialakult politikai arcvonalak felelevenítésére és markáns megjelenítésére alkalmas a kérdéskör, de az ágazat közismerten rossz helyzetére, és az emberek hétköznapi tapasztalataira hivatkozva egyszerően alakíthatóak ki kampányüzenetek. A nagy pártok a gyógyítás terén is több ezermilliárd forintot osztottak el bıkezően, míg a kicsik igyekeztek jól megkülönböztethetı üzenetekkel bekerülni a nyilvánosságba. HAT ÁLLÍTÁS A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYRİL ÉS A POLITIKÁRÓL A legutóbbi két kampány központi témájaként az egészségügyrıl szóló viták valójában a pártokról, illetve azok társadalomképérıl szóltak: az egészségügy alárendelıdött a gondoskodó állam vagy piacgazdaság vitának. A határozatlan, konfliktuskerülı politikai döntéshozatal hátráltatja az egészségügy átalakítását, hatékonyabbá tételét. A pártok programjai lényeges kérdéseket kidolgozatlanul hagytak, miközben egyoldalúan emelik ki a kommunikációjukhoz illeszkedı elemeket. A betegek nem érzik magukat érdekeltnek az egészségügy átalakításában: az ingyenesen biztosított állami szolgáltatások mítosza akadályozza annak kimondását, hogy a szolgáltatásért most is fizetnek a felhasználók. Az egészségügyrıl szóló vita jelenlegi formájában nem teszi lehetıvé annak megvitatását, hogy mi tartozik az egyéni és mi a közös felelısségvállaláshoz, hogy mi az, amit az állam minden polgárának alanyi jogon kell, hogy biztosítson. A szakmai szervezetek az egészségügyi vitában a politikai szereplıknek alárendelten jelennek meg: saját álláspontjuk is politikai álláspontként jelenik meg a konfliktusokban.
Míg azonban kampány során elsısorban a politika által preferált, markánsan megfogalmazható témák kerülnek idırıl-idıre az érdeklıdés középpontjába ilyen például a tulajdonlás, az orvosok jogállásának, a dolgozók bérezésének a kérdése, vagy a biztosítási reform addig az ellátórendszer fennálló anomáliái, a gyors döntésekkel orvosolható problémák, és a fontos részletkérdések gyakran kidolgozatlanok, agyonhallgatottak maradnak. A gyógyítás területérıl szóló üzenetek azt mutatják, hogy még mindig a Kádár-rendszer öröksége köti a politikusok kezét: az egészségügy ingyenességének egyre kevésbé tartható mítosza nem engedi, hogy a szélesebb társadalmi szerepvállalás szükségessége mellett érveljenek a szektor rendbetétele érdekében. Pedig az utóbbi években rendre nagyobb figyelmet kapó hálapénz-kérdés azt példázza, hogy a betegek egyre fogékonyabbak a rendszert alapjaiban érintı beavatkozásra. Átfogó, a rendszer minden területén fellépı reformok megfogalmazásával egyetlen politikai erı sem próbálkozott: mindenki a társadalompolitikai üzeneteihez legjobban illeszkedı témát karolta fel az egészségügy területérıl. Míg az SZDSZ versengı biztosítóktól és magánszolgáltatóktól vár segítséget, az MSZP a jelenlegi tb-monopóliumot tartaná fenn, a tıkehiányt magánbefektetıkkel oldaná meg. A Fidesz a fizetıs egészségügyet elutasítva az állami szerepvállalást erısítené a kórházi rendszer fejlesztésében, és tovább bıvítené az ingyenes szolgáltatások körét. Az MDF is pártolja az egészségügy ingyenességét, de vizitdíjjal mérsékelné a rendszer felesleges leterheltségét. Arra nem kapunk választ a programokból, hogy mivel ösztönözzék a magántıke érkezését a jelenleg ellátáshiányos térségekbe, hogyan növelik a fiatal orvosok számát, mitıl lesznek érdekeltek a betegek az egészségtudatos életmódban, illetve hogyan váljanak valódi egészségügyi vállalkozóvá a körzeti orvosok. Az állami tb mellett érvelık nem nyilatkoznak arról, mitıl csökkenne a jelenlegi potyázás (éppen azok veszik igénybe a leginkább a rendszert, akik képtelenek a járulékok fizetésére), míg a többszintő egészségügy hívei nem biztosítják megnyugtatóan azt, hogy ne maradjanak tömegek ellátás nélkül, és mindenki megkapja a pénzéért, ami jár neki. Egészségügyi ígéretek a 2006-os kampányban FIDESZ MDF MSZP SZDSZ A három év alatti gyerekek a lázcsillapítókat és az allergiaellenes készítményeket ingyen kapják 65-75 év között bizonyos orvosságokért csak százforintos dobozdíjat kell fizetni 75 év felett minden medicina ingyenesen jár A GDP 7 százalékát fordítják az egészségügyre A fogyatékosok ápolóit támogatják Hét nagy regionális egészségközpont létesül Egészségügyi Fejlesztési Alapot hoznak létre Új megállapodás a gyógyszergyártókkal Kifizetik a nıvérek hőségjutalmát Védınık köztisztviselıvé válnak Legalább 4 új kórház épül A mentı az ország bármely pontjára tizenöt perc alatt érjen oda Önkormányzati intézmények egy részét visszaállamosítják Egészségturizmus fejlesztése Idıs emberek támogatása rehabilitációs jegyekkel Orvosok tulajdonossá válása a háziorvosok és a járóbeteg-ellátók körében Munkahelyi balesetbiztosítás és az ápolás-biztosítás kidolgozása Vizitdíj bevezetése Ingyenes egészségügyi szolgáltatások Kórházfelújítások Regionális szakmai központok rendszerének kialakítása Egybiztosítós rendszer fejlesztése, egyéni járulékszámla bevezetése Orvosok bérét 2007-2013 közötti idıszak végére az akkori uniós átlag kétharmadára emelik Olcsóbb fogamzásgátló eszközök fiataloknak Gyógy- és egészségturizmus fejlesztése A daganatos megbetegedések száma tíz év alatt tizenöt százalékkal csökken 1200 altató- és lélegeztetı gép beszerzése idén Az ország minden pontjára harminc percen belül érkezzen orvosi segítség Házi- és gyermekorvosi ellátás megerısítése, praxisok támogatása a hátrányos helyzető térségekben Ingyen gyógyszer a legnehezebb helyzetőeknek Forrás: Observer Budapest Médiafigyelı Kft. Több biztosítós rendszer megteremtése Privatizált ambuláns és fekvıbeteg szolgáltatások Gyógyszerpiac liberalizálása Hálapénz megszőntetése 2. oldal
Egészségügyi kórkép A rendszerváltás óta hangoztatott alaptétel, hogy az egészségügy súlyos helyzetben van, és sürgıs reformra szorul, a diagnózis azonban változatos. 1990 óta a szektor számos területén történtek jelentıs beavatkozások, ugyanakkor az sem ritka, hogy 2-3 évente egy-egy döntéssel visszarendezıdés következik be a megkezdett lépések után. A szakmai érdekcsoportok, döntéshozók gyakran ellenérdekeltek az átalakulásban, maguk a jelenlegi szolgáltatók és tulajdonosok (döntıen az önkormányzatok) bizonytalanok a változásokat illetıen, a politikai pártok pedig nem mernek belekezdeni a nagyléptékő átalakításokba 1. A reformok megtervezését és végrehajtását nehezíti, hogy nemcsak a parlamenti pártok programjainak különbsége áll a konszenzus útjában, de a szakma is megosztott az átalakítás irányát illetıen. A négy ciklus alatt elfogyasztott kilenc miniszter azt jelzi: a terület konfliktusokkal és kudarcokkal terhes. Az egészségügy helyzetét röviden jellemezhetjük a szolgáltatás kimeneti oldala, azaz a lakosság egészségi állapota felıl, illetve a szektor egészének gazdasági adatainak szemrevételével is. A magyar lakosság egészségi állapotát összehasonlítva az EU 15-ök átlagával elsısorban a születéskor várható 73 éves életkor 6 éves elmaradása tőnik fel, míg az egészségben eltöltött évek száma 10 évvel van az Unió 15 legfejlettebb államának átlaga alatt. Szakértık felhívják a figyelmet arra, hogy az egészségi állapot jelentıs különbségéért az ellátórendszer minısége mintegy 25 százalékban okolható (például hazánkban jelenleg olyan betegségek is szerepelnek a vezetı halálokok listáján, melyek idıben diagnosztizálva gyógyíthatóak), ugyanakkor fontos tényezı az átfogó népegészségügyi koncepció hiánya és az egészségtudatos életmód népszerőtlensége is. 2 MI TÖRTÉNT AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN? 1989 A költségvetésrıl leválasztják a Társadalombiztosítási Alapot, megteremtik a lehetıséget egészségügyi magánvállalkozások létrehozására. 1990 Megszőnik az egészségügy adóból történı finanszírozása, forrásává a járulékfizetés válik. Szétválasztják az állami és az önkormányzati feladatokat, az egészségügyi intézmények (néhány minisztériumi tulajdonú kórház, klinika kivételével) a helyi önkormányzatok tulajdonába kerülnek. 1992 Eltörlik az állampolgári jogon járó egészségügyi ellátást, életbe lép a biztosítási alapon járó jogosultság. A körzeti orvosok egyéni vállalkozást hozhatnak létre, munkájukat a hozzájuk bejelentkezett lakosok száma alapján fizeti az egészségbiztosító. 1993-1998 A nyugdíj- és egészségbiztosítási önkormányzatok mőködése. 1995 A Bokros-csomag éve. Megszőnik a fogmegtartó kezelések ingyenessége. 1998 Egészségügyi pótköltségvetés: az E-alap hiánya a tervezett nyolcszorosa. Telkiben megnyílik az ország elsı magánkórháza. 1999 A háziorvosi praxis adható-vehetı vagyoni joggá válik. Útjára indul az irányított betegellátási modellkísérlet (IBR). 2000 Az OEP a pénzügyi tárcától az Egészségügyi Minisztérium felügyelete alá kerül. 2001 Ismét ingyenesek a fogmegtartó kezelések. A miniszter meghirdeti a népegészségügyi programot. Az Országgyőlés elfogadja az I. kórháztörvényt. 2003 A Parlament többszöri nekifutásra elfogadja a II. kórháztörvényt, majd az Alkotmánybíróság megsemmisíti. A gyógyszergyárak profitjuk egy részét befizetik az OEPkasszába. 2004 A gyógyszerárak hatósági csökkentése. Decemberben eredménytelen népszavazást tartottak a kórház-privatizáció megakadályozásáról. 2005 22 egészségügyi lépés bejelentése: egyéni betegszámlák bevezetése, 3 lépcsıs ellátási rendszer, járulék alapú ellátórendszer, nemzeti egészségügyi programok, szőrıvizsgálatok ösztönzése. 1 Ld. a Magyar Orvos összefoglalóját a témában: http://www.magyarorvos.hu/index_archiv_show.php?ev=2 005&szam=5&cikk=3 2 WHO: 10 Questions About The 10 - Hungary http://www.euro.who.int/document/e82865hu.pdf
Az egészségügyi rendszer méretét és az állami szerepvállalás mértékét vizsgálva elsısorban a GDP arányában az egészségügyre fordított összeg és a költségvetés által a szektornak juttatott források nyújtanak összehasonlítási alapot. A GDP-bıl az egészségügyre fordított arány nem marad el jelentısen az EU-15 átlaga mögött, illetve az állami szerepvállalás mértéke (az egészségügyi kiadások mértékének közel háromnegyede) is hozzávetıleg azonos. Ha azonban azt vizsgáljuk meg, hogy a teljes költségvetésbıl mekkora arányban részesül az egészségügyi ellátórendszer, akkor az EU-15-ök legalsó értékeihez közeli arányszámot kapunk. Az egészségügyi szolgáltatásokra költött összes pénztömeg összehasonlítása még beszédesebb: míg az EU 15- ökben 2002-ben 2340 USD/fı összeget költöttek egészségügyre, addig Magyarország 1078-at. Szakemberek szerint azonban a hazai egészségügy helyzetét nem a jelenlegi rendszer fenntartására fordított állami források növelése oldhatja meg a leghatékonyabban 3. Az egészségügy olyan problémákkal küzd, melyeket kizárólag strukturális reformokkal lehetne megoldani. Mind a finanszírozási helyzet megoldására, mind az ellátórendszer átalakítására számos javaslat született az elmúlt tizenhat évben. Abban nagyjából egyetértés van, hogy 1500 milliárd forintnyi fejlesztési tıkét kellene bevonni a szektorba. Arról azonban megoszlanak a vélemények, hogy milyen forrásból és milyen tulajdonosi szerkezet mellett történjen meg a tıkebevonás, illetve ebbıl az összegbıl milyen ellátórendszert mőködtessünk. Finanszírozás Ellátórendszer Egészségi mutatók Egyéni járulékfizetés Nemzeti kockázatközösség Állami garancia (OEP) Háziorvosi ellátás Járóbeteg rendelések Fekvıbeteg ellátás Egyéb speciális funkciók (pl. OMSZ) Az ellátórendszer kihatása a lakosság életminıségére A betegek nem érdekeltek a takarékosságban Kétcsatornás finanszírozás A fejlesztés forrásai hosszú távon hiányoznak Hálapénz útján kiváltságokhoz juthat a beteg Kórházi ágyak száma jóval az uniós átlag feletti Több orvosi beavatkozás a rendszer költségesebb pontjain Pazarlás Alacsony bérek Orvos és nıvérhiány Kevés a fiatal orvos Kórházban töltött idı rendkívül magas Életkilátások az EU átlag alatt Rák okozta halálozások számát tekintve a világelsık között vagyunk Szív és érrendszeri betegségekben kétszer annyian halnak meg, mint Európában Fontos kezelésekre hosszú várakozás Egyenlıtlen hozzáférés P r o b l é m á k 3 A Népszabadság összefoglalója: http://www.nol.hu/cikk/398183
Életminıségi mutatók és költségvetési számok Teljes egészségügyi költés (USD/fı) GDP-bıl egészségügyre fordított összeg (%) Kormányzati költségvetésbıl egészségügyre fordított pénz (%) Egyének szerepvállalása az egészségügyi kiadásokban* (%) Születéskor várható életkor (év) Svájc 3446 11,2 18,7 42,1 81 Ausztria 2220 7,7 10,5 30,1 79 Csehország 1118 7,0 13,9 8,9 76 Magyarország 1078 7,8 10,4 29,8 73 Lengyelország 657 6,1 10,2 28,8 75 Szerbia és Montenegró 305 8,1 10,7 37,2 73 Tádzsikisztán 47 3,3 2,9 72,3 61 EU-15 2340 9 13,9 20-30 között 79 EU-10 860 6,44 11,5 25-30 között 74 Forrás: WHO, OECD, EuroStat, 2002-es adatai nyomán *formális és informális kifizetések együtt Ki fizet az ellátásért? M agyarországon jelenleg a közös szolidaritás elvén alapuló állami egészségbiztosítási rendszer mőködik. Fontos tényezı a jelenlegi egészségügyi rendszerben az állami garancia, azaz, hogy a törvényben garantált szolgáltatásokat az állam akkor is biztosítja, ha az Egészségügyi Alap ezt nem tudja már finanszírozni. Az államszocializmusban a társadalombiztosítás a központi költségvetés része volt. A rendszerváltás után létrehozták a Társadalombiztosítási Alapot, amely magában foglalta az egészség- és a nyugdíjbiztosítást is egyaránt. 1991-ben Surján László (KDNP) minisztersége alatt a tb-alapot Nyugdíjbiztosítási- és Egészségbiztosítási Alapra (E- Alap) bontották, amelyek irányítását az alapok szerint szervezıdı önkormányzatokra bízták, melyeket a szakszervezetek részvételével 1993-ban meg is választottak. 1989- ig 1989-1991 1991-1993 1993-1998 1998- Az alapok felügyeleti szerve Országos Társadalombiztosítási Fıigazgatóság Országos Nyugdíjbiztosítási Fıigazgatóság Országos Egészségbiztosítási Pénztár A társadalombiztosítás rendszere Az alapok irányítója Kinevezett fıigazgató irányítja Ideiglenes fıigazgató irányítja Választott Nyugdíjbiztosítási Önkormányzatok irányítják Kinevezett igazgató irányítja Választott Egészségbiztosítási Önkormányzatok irányítják Kinevezett igazgató irányítja Az alapok struktúrája Társadalombiztosítási Alap Nyugdíjbiztosítási Alap Egészségbiztosítási Alap Az alapok forrása Központi költségvetés része Központi költségvetéstıl elkülönülve / járulékokból Amellett, hogy tb-önkormányzatok által felügyelt alapok minden évben óriási hiánnyal zártak, számos korrupciógyanús ügy is körüllengte az intézmények mőködését. Az 1998-as kormányváltást megelızıen már az SZDSZ is aggályát fejezte ki a tb-önkormányzatokkal kapcsolatban, ugyanakkor a végsı döntést az Orbánkormány mondta ki: ezzel az E-alap és az NY-alap felügyelete ismét közvetlen kormányzati felügyelet alá került. A finanszírozási szisztéma mőködésének elve, hogy a mőködési kiadások az Országos Egészségbiztosítási
Pénztárat (OEP) terhelik, míg a felújítási és fejlesztési költségeket az ellátórendszer tulajdonosai (legtöbbször az önkormányzatok) viselik. Az egészségbiztosítási járulék fizetése mindenkinek kötelezı, amelyet az APEH szed be, majd az E-Alapba folyik (akinek ezt anyagi helyzete nem teszi lehetıvé, annak az állam fizeti be a közös kasszába a ráesı járulékterhet). Az egészségbiztosítási alap gazdálkodása (milliárd Ft/év) Bevételek 2004 2005 Járulékokból befolyó bevétel 1022,5 1104,3 Költségvetési kiegészítés 60,9 66,1 Kiadások 2004 2005 Természetbeni ellátások 998,6 1100,4 Pénzbeli ellátások 182,6 194 Nyugellátás 235,2 257,2 Hiány 2004 2005 Nominálisan 344 375 A költségvetési hiány százalékában 27 38 Forrás: OEP A pártok egyetértenek abban, hogy a mostani egészségügy finanszírozási struktúrája rosszul bánik az állampolgárok által befizetett járulékokkal: az egészségügyi dolgozók bérezése nem megfelelı, a fejlesztésekre és beruházásokra nincsen elegendı forrás és az intézmények fenntartása nem elég hatékony. A parlamenti pártok választási programjai szolidaritáson és a közös kockázatvállaláson alapuló finanszírozási modellt képzelnek el (a befizetések jövedelemarányosak, melyekbıl a biztosított betegsége költségei mértékében részesül), azonban abban éles különbségek vannak, hogy az egészségügybe befolyt összeget milyen mechanizmus alapján osszák szét. Egyetértenek abban, hogy a jelenlegi rendszer átláthatósága nem megfelelı, mivel a beteg nem tudja azt, hogy az általa befizetett járulékot hogyan használja fel az egészségügyi rendszer, illetve azt sem vizsgálják, hogy valóban vannak-e befizetések a jogosultság mögött. (A jobb átláthatóság érdekében az ún. egyéni egészségügyi járulékfizetési számla a betegszámla bevezetését 2005-ben fogadta el az Országgyőlés, amely 2006 nyarától kerül majd be a mindennapi gyakorlatba.) A legélesebb vita a biztosító(k) szerepe kapcsán bontakozott ki, amely a koalíciós tárgyalások folyamán is az egyik ütközıpontja az egyeztetésnek. A szolgáltatásokat finanszírozó biztosítási rendszerrıl vallott elképzelésekben elsısorban ugyanis az SZDSZ álláspontja tér el a többi politikai erıtıl, hosszú ideje hangsúlyozva az egymással versengı magánbiztosítók nélkülözhetetlenségét, és az állami társadalombiztosítás lebontásának igényét. A párt programja továbbra is meghagyná az államnak a befizetés mértékét szabályozó és díjbeszedı funkcióját, azonban a befolyt összeggel az egyének által választott biztosítók gazdálkodnának, az OEP egy lenne a versenyzı felek közül, illetve ebben a program ellentmond önmagának ellenırzı funkciót töltene be. A pártok álláspontja egyes egészségügyi kérdésekben Kérdés MSZP Fidesz SZDSZ MDF A biztosítók szerepe Egyetlen állami biztosító / magánbiztosítók kiegészítı jelleggel Egyetlen állami biztosító Váltsák fel az állami biztosítót a magánbiztosítók Egyetlen állami biztosító / magánbiztosítók kiegészítı jelleggel Biztosítottak köre Teljes körő Teljes körő Teljes körő Teljes körő A díjfizetés Kötelezı / Kötelezı / Kötelezı / államilag Kötelezı / államilag felelıssége / a díj államilag államilag szabályozott szabályozott mértéke szabályozott szabályozott Kiegészítı szolgáltatások megvásárolhatósága Magántıke bevonása Hálapénz felszámolása Lehetséges, fizetés, vagy kiegészítı biztosítások útján Magántıke bevonása szükséges a tulajdonosi körben is Átlátható finanszírozás Lehetséges (nem részletezik) A tulajdonosi körben nem, a szolgáltatói körben mőködhessenek piaci szereplık Vállalkozó, szolgáltató orvosok Forrás: Observer Budapest Médiafigyelı Kft. Lehetséges, kiegészítı biztosítások útján Magántıke bevonása szükséges a tulajdonosi körben is Önkéntes biztosítók, legálisan megvásárolható többletszolgáltatások alulfinanszírozottság megoldása Ápolási- és munkahelyi balesetbiztosítás fejlesztése Mérsékelten privatizációpárti: ott lehessen beruházni magánszereplıknek, ahol feltétlenül szükséges Vizitdíj 6. oldal
Azokban a kelet-közép-európai államokban, ahol a rendszerváltás után a több-biztosítós rendszerrel próbálkoztak, vegyesek a tapasztalatok. Csehországban 1992-ben választották le az adórendszerrıl az egészségbiztosítást, és az állami társadalombiztosítás mellett engedélyezték az iparági magánbiztosítók mőködését is. 1995-re 25 ilyen társaság lépett a piacra, azonban a folyamatos csıdök miatt mára 8 maradt életben. A lakosság kétharmada az Általános Egészségbiztosító Intézet (VZP) keretében részesül a szolgáltatásokból, és az esetleges csıdök következményeinek kivédésére szintén az állami VZP vállal felelısséget ennek következtében tetemes adósságot görget maga elıtt, illetve ı szedi és osztja újra a járulékokat. A kiegészítı biztosítások nem terjedtek el széles körben, mivel a magánbiztosítók nem nyújtanak ilyen szolgáltatást, erre külön cégek alakultak. Szakemberek szerint a magánbiztosítók megjelenése nem oldotta meg a szektor finanszírozási gondjait, a kötelezı járulék mértékére kiterjedı, non-profit alapon szedett biztosítási díj nem növeli a magánszektor szerepvállalását az egészségügy mőködtetésében. A hosszú ideje napirenden lévı reform legutóbb 2005 elején nyilvánosságra hozott tervezete is az állami szerepvállalás növelésében, illetve a biztosítótársaságok erısebb kontrolljában látja biztosítva a költséghatékonyság szempontjainak érvényesülését. Szlovákiában 1994-ben vezették be a párhuzamosan mőködı, de szintén a kötelezı járulékokból gazdálkodó biztosítók rendszerét. Az 1996-ra piacra lépett 12 biztosító nagy része rövid úton csıdbe jutott döntıen a rossz menedzsmentnek, a továbbra is élénk informális kifizetéseknek, illetve a hibás finanszírozási döntéseknek köszönhetıen, így jelenleg két állami és három magántársaság szedi a díjakat, és köt szerzıdést a szolgáltatókkal. 2004-ben reformtörvényekkel igyekeztek a rendszer stabilitását megırizni. A két, száz százalékban állami biztosító mellett létezı melyek a lakosság több mint kétharmadát biztosítják magántársaságok kötelesek részvénytársasággá alakulni, melyek gazdálkodását és szakmai döntéseit szigorúan ellenırzi a felügyeleti hivatal. Ugyanakkor korlátozzák a betegek biztosítóválasztásának jogát is: évente egyszer lehet váltani, ezzel csökkenteni kívánják az évi 10 százalékos vándorlást. Problémát okozott az is, hogy nem definiálták kellı alapossággal azoknak az ellátásoknak a körét, melyekre az alapbiztosítások kiterjednek, ezért továbbra is zsebbıl fizettek a betegek a jobb ellátásért. A 2005-ben életbe lépett törvény e tekintetben átláthatóbb viszonyokat teremt, illetve egyszerőbb lehetıséget biztosít a kiegészítı biztosítások megkötésére. A finanszírozási rendszer sarkalatos kérdése, hogy kinek milyen szolgáltatásokra terjed ki a biztosítása, illetve hogyan biztosítható a rendszer igazságossága (tehát ne essenek el tömegek az ıket megilletı ellátásról fizetésképtelenség miatt). A pártok mindegyike a széles szolgáltatási bázist biztosító kötelezı biztosításban hisz. A mai rendszerben nem kellıen tisztázott az ellátástípusok finanszírozási háttere, ennek rendezésére az Egészségügyi Minisztérium háromszintő biztosítási modellt vezetne be: 1. szint - Minden Magyarországon tartózkodó embernek térítésmentesen járna az anya és csecsemıvédelem, a mentés, a vérellátás és az életmentı beavatkozások. 2. szint - A járulékfizetı biztosítottak számára minden olyan szolgáltatás jár, melyet a rendszerben felajánlanak számára. Ha ettıl el kíván térni (orvosválasztás, emelt szintő ellátások), akkor díjat kell fizetnie. 3. szint - Kiegészítı biztosítás vagy térítési díj ellenében, olyan extra szolgáltatásokat lehet igénybe venni, mint pl. a plasztikai sebészet vagy az extra komfortfokú kórházi szoba. Míg a Fidesz programja nem rendelkezik külön az emelt szintő orvosi ellátások finanszírozásáról (a párt programjának sarkaltos eleme az egészségügy ingyenessége), addig az MDF az önkéntes biztosítások fejlesztésével, míg az SZDSZ az egyébként is a számlákat vezetı versengı biztosítóknál megvásárolható csomagokkal képzelné el a komfortosabb körülmények vagy az orvosi többletszolgáltatások megváltását. Hogyan számoljuk fel a hálapénzt? M agyarországon az átláthatóság hiányának leglátványosabb problémája a hálapénz, amely tulajdonképpen az önrészfizetés egyik informális módja. A pártok mindegyike egyhangúlag elítéli ezt a térítési formát, melynek részesedését az egészségügyi költségekbıl évi közel 100 milliárd forintra becsülik, ám a megszüntetésére tett megoldási javaslataik szintén különböznek egymástól. Míg az MDF orvos-beteg találkozásonkénti vizitdíjat vezetne be ezzel a betegeket is távol tartanák a szolgáltatások felesleges igénybevételétıl, addig az SZDSZ a több pénzért többletszolgáltatást nyújtó magánbiztosítók megjelenésétıl, és az üzleti alapon mőködı szolgáltatások
által megemelt orvosi bérektıl várják a megoldást. (Európában változatosan szabályozzák a vizitdíj kérdését: míg Spanyolországban nem kell fizetni az ellátásért, addig Olaszországban ez alkalmanként akár 36 euró is lehet.) Az MSZP nem foglalkozik a kérdéssel önállóan Kökény Mihály (MSZP) szerint a rendszer átláthatósága a megoldás míg a Fidesz a Mikola-féle kórháztörvényben már korábban is javasolt szolgáltatói szerzıdéssel rendelkezı, a fenntartó felé számlázó, szellemi szabadfoglalkozású doktorokkal oldaná fel a helyzetet. EURÓPAI MEGOLDÁSOK Az egészségügyi költségeknek Európa szerte mindössze 70-75 százalékát fedezi a társadalombiztosítás, a fennmaradó hányadot az önrészfizetés valamelyik formája biztosítja: míg a co-payment rendszere szerint a beteg kezelésenként fix átalánydíjat fizet, addig a co-insurance rendszere szerint a beteg minden kezelés elıre meghatározott százalékos részét fizeti ki. A közvetlen hozzájárulás legláthatóbb formában a gyógyszerköltségekben jelentkezik. A pénzügyi-biztosítási kultúra fejlettségétıl, a hagyományoktól és az alapbiztosítás kiterjedtségétıl függıen országonként eltérı azok aránya, akik saját (leendı) költségeikre önkéntes biztosítást kötnek. Európában a magánbiztosítók egészségügyi kiadásai Hollandiában a legmagasabbak (15,2%), az állami biztosítóé Norvégiában a legjelentısebb (88%), míg az igénybevételkor fizetett díj (out-of-pocket payment) részesedése Svájcban a legmagasabb (33%), és Luxemburgban a legkisebb (8%) az összköltségekbıl. Ki törıdik a szolgáltatásokkal? M íg az egészségügy finanszírozása folyamatosan a politikai viták kereszttüzébe kerül, addig az ellátórendszer felépítése döntıen csak az intézmények tulajdonosi szerkezete kapcsán kapott politikai színezetet. Pedig az ellátórendszer jelenlegi támogatási szerkezete minden mértékadó vélemény szerint sokkal inkább a pazarlást, mint a takarékosságot ösztönzi. Az ellátórendszer mőködésének legalsó szintjét a Surján László minisztersége alatt radikális lépéssel bevezetett szabad orvosválasztást biztosító háziorvosi rendszer adja, mely felváltotta a korábbi körzeti orvosi rendszert. 1999-ben vezették be az önálló praxisjog intézményét, mely a praxisok szabad adásvételi lehetıségét biztosította az orvosoknak. Ennek következtében a háziorvosok döntıen (92 százalékban) vállalkozói formában végzik az alapvetı betegellátást, az OEP által nekik juttatott betegenkénti fejkvóta összegével szabadon gazdálkodva. Ugyanakkor éppen a fejkvóta az, ami megköti a vállalkozók kezét: kiegészítı szolgáltatásokért pénzt nem kérhetnek, és a minden beteg után ugyanúgy járó pénz nem teszi érdekeltté ıket a folyamatos fejlesztésben. A praxisok értékesítése nem mőködik gördülékenyen: általában száznál is több betöltetlen állás van évente, míg a nyugdíjba vonuló orvosok, gyakran évekig hiába árulják az évek munkájával felhalmozott szellemi értéket. Abban a szakmai közvélemény egyetért, hogy a neki szánt kapuıri funkciót nem látja el a háziorvosi rendszer: többszöri szigorítás ellenére még mindig túl sok szakellátást kereshetnek fel a betegek háziorvosi beutaló nélkül. A járóbeteg ellátás második szintjét a szakorvosi rendelések jelentik, melyek kisebb hányadban (egyes vizsgálatok, laborok) mőködnek vállalkozási formában. A szakorvosi rendeléseket 1993 óta pontrendszer szerint finanszírozzák (1999-tıl kezdıdıen minden fix díjat eltöröltek), melyben az egy-egy eseten végzett beavatkozásokat díjazza az OEP. A teljesítményarányos kifizetés megnövelte a beavatkozások számát: a bevezetést követı 4 évben 3,3-ról 5,3-ra növekedett az egy eseten végzett kezelések és vizsgálatok száma. A túlköltekezés és a kapuıri feladatok problémáját igyekezett megoldani a Gógl Árpád minisztersége alatt megkezdett, és azóta is a szakmai viták kereszttüzében álló Irányított Betegellátási Modellkísérlet (IBR). A kísérletben résztvevı térségekben az ellátásszervezı vállalkozás szerzıdik az OEP-pel a betegek teljes körő kiszolgálására. Az ı feladata, hogy megkösse a szerzıdést a szolgáltatókkal, és érdekelt abban, hogy hatékonyan gazdálkodjon az E-Alap pénzével. A kísérlet kezdetben 200 ezer ember részvételével indult, majd több lépcsıben 2004-ig 2 millióra emelték az ebben az ellátási formában kiszolgáltak számát. A minisztérium forrásai szerint akár 10 százalékos takarékosság is elérhetı a gyógyítás-szervezık bevonásával, ugyanakkor az Állami Számvevıszék (ÁSZ) arra hívta fel a figyelmet, hogy az IBR kísérleti jellege ellenére a rendszeres számszerő értékelésre is lehetıséget teremtı monitorozás nem történik meg. A modell folyamatos és nagyarányú bıvítése mellett legmarkánsabban Kökény Mihály állt ki második minisztersége idején 2002-ben a kormányprogramba is bekerült, az SZDSZ-es szakértık kifogásai ellenére, a választásokat megelızı vitákban azonban mind a négy parlamenti párt úgy nyilatkozott, hogy a rendszer csak szigorúbb szabályozás mellett bıvíthetı tovább. 8. oldal
Kórházkérdések a politika kereszttüzében A z utóbbi évek legtöbb politikai vitát kiváltó egészségügyi kérdése a kórházak tulajdonviszonyainak átalakítása volt. A magántıke bevonása mellett érvelık a privatizáció útján kívánták megoldani a kórházak tartós forráshiányát. Az ÁSZ több vizsgálatot is végzett az elmúlt években, amelyekben megállapították, hogy az állami és egyházi fenntartású kórházak esetében hiányoznak a források az eszköz és mőszerbeszerzéshez. Kórházak fenntartók és elhelyezkedés szerint Fenntartók Kórházak Kórházi ágyak száma Önkormányzatok 116 61 324 ebbıl: vidéki 98 49 375 fıvárosi 18 11 949 Szakminisztérium 21 13 799 ebbıl: klinikák 4 7 158 országos intézetek 17 6 641 MÁV 4 1 560 HM, BM 6 2 032 IM 2 608 Egyházi, alapítványi, 28 2 129 és egyéb ebbıl: egyházi 9 1 609 alapítványi 17 460 egyéb 2 60 Magán 1 68 Összesen 178 81 520 Forrás: Magyarország egészségügye és szociális rendszere, Medinfo 2004. A magyar kórházak nagyméretőek, elavult szerkezetben dolgoznak, a kórházi ágyszám indokolatlanul magas. Az európai átlagnál jóval nagyobb arányban történnek a beavatkozások az ellátórendszer alacsonyabb szintjeit megkerülve a költségesebb kórházi ellátásban. A fekvıbetegellátó intézmények elhelyezkedése nem tükrözi az ország demográfiai térképe által diktált területi struktúrát: a regionális központi intézményeken és a városi kórházakon kívül a szakellátó intézmények az indokoltnál erısebben koncentrálódnak a fıvárosba. A hazai kórházszektor jelenleg kettıs finanszírozású: a beruházásokért, fejlesztéséért, a körülmények biztosításért a tulajdonos a felelıs, a közvetlen teljesítmények ellentételezését végzi csak a társadalombiztosító. Egyes reformelképzelések szerint fontos lenne a mőködést és a beruházást egyaránt lehetıvé tevı finanszírozási rendszer kidolgozása. A privatizációpárti elképzelések a tulajdonosi felelısség növekedésétıl várják a beruházások melletti elkötelezettséget. A 2002-es, Csehák Judit vezetése alatt zajlott eddigi legnagyobb kórház-konszolidáció nemcsak a résztvevı 30 intézmény adósságkezelését tőzte ki célul (ez 17 esetében meg is valósult), ugyanakkor az önkormányzatok tulajdonosi felelısségét is erısíteni kívánta bizonyos üzleti garanciák számonkérésével (pl. üzleti terv készítése, felkészülés az átalakulásra). Állami források hiányában a magántıke bevonásának szükségessége már az elsı kormányzati ciklus idején felmerült. Eltérıek az elképzelések azonban a tekintetben, hogy a magántıke a tulajdonosi struktúrában, vagy a szolgáltatások üzemeltetése terén jelenjen meg. A kórházak magánosítására elıször a Mikola István minisztersége idején elfogadott I. kórháztörvény adott lehetıséget. A 2001-ben életbe lépett jogszabály szakmai befektetık számára lehetıvé tette nonprofit jelleggel az egyes kórházi szolgáltatások privatizálását. Ellenzıi szerint ez a törvény a jövedelmezıbb osztályok, szolgáltatások privatizációjára, valamint az ingatlanspekulációra is lehetıséget teremtett, anélkül, hogy a kórházak finanszírozási gondját megoldotta volna. A szocialista vezetéső kormányzat 2003 ıszén hatályon kívül helyezte a jogszabályt, és elfogadta a II. kórháztörvényt. A törvény az ellátás biztonságát azzal szavatolta, hogy egyes szolgáltatások privatizációja helyett egész kórházak tulajdonosi jogokat is gyakorló Kht-vá alakulását támogatta, miközben a közalkalmazotti körbıl kilépı dolgozók helyzetét külön jogszabályban rendezte. A törvény garanciákat épített be az állami vagyon megırzésére, illetve a szakmai tulajdonosi kör elınyben részesítésére. A törvényt Mádl Ferenc köztársasági elnök visszaküldte megfontolásra a Parlamentnek, de a szocialista frakció még aznap újratárgyalás nélkül elfogadta. Az Alkotmánybíróság az elfogadás körülményeire hivatkozva 2003 decemberében megsemmisítette a törvényt anélkül, hogy a tartalmi kérdéseket vizsgálta volna. Ennek következtében erre a szaktárca elıszeretettel hívja fel a figyelmet jelenleg nem tiltja jogszabály az egészségügyi privatizációt, de nem is szabályozza azt kimerítıen. 4 Annak ellenére, hogy a törvény nem lépett életbe, a Munkáspárt a Fidesz támogatásával összegyőjtött több mint 200 ezer aláírást, így 2004. december 5-én népszavazásra került sor a kórházak állami 4 Senkit nem akarok üldözni (interjú Kökény Mihály miniszterrel), Magyar Narancs, 2004. január 15. 9. oldal
tulajdonban maradása érdekében. A népszavazás eredménytelen volt, azonban a politikai erıket állásfoglalásra kényszerítette a kérdésben. A Fidesz az egészségügyi privatizációt a fizetıs egészségügy felé vezetı lépésként értékeli ezért elutasítja: az egészség nem üzlet. A párt annak ellenére, hogy az egészségügy magánosításának témáját bevonta a privatizációellenes kommunikációba, nem tartaná teljesen távol a magántıkét a szektortól, csupán a funkcionális tehát a szolgáltatásokat érintı privatizációt tenné lehetıvé. Mikola István a kampány során tett nyilatkozataiban 5 amellett tört lándzsát, hogy a programjában ígért 7 regionális kórházi központ finanszírozását döntıen állami forrásból a kormány által létrehozott egészségügyi fejlesztési alapból kell megoldani, úgy, hogy az új támogatási struktúra tartalmazza a tıkehányad (pl. az eszközhasználat) díját is. A Fidesz egészségpolitikusa ezt a GDP 7 százalékának egészségügyre fordításával látná biztosítottnak (az OECD szerint Magyarország jelenleg 7,8 százalékot költ erre a célra, más források szerint akár 8,6 százalékot is). Míg az MSZP kitart a II. kórháztörvényben kialakított álláspontja mellett a kórházak helyzetét a tulajdonosi felelısség oldaná meg, ezért csak egészben lehessen privatizálni az intézményeket addig az SZDSZ programja a biztosítási és a szolgáltatási piacon is a versengı szereplık okozta minıségi javulásban hisz. Az MDF programja ott tenné lehetıvé a nonprofit jellegő privatizációt mind a fekvı- mind a járóbeteg ellátásban, ahol ez feltétlenül minıségi javulást hoz, de államilag szabályozott, a szakmai közösségeket elınyben részesítı módon. Új ciklus új esélyek A magyar egészségügyben az elmúlt tizenhat év reformtörekvésein végigtekintve a láthatóak kiegyensúlyozott folyamatok a magántıke fokozatos bevonása, lépések a biztosítási szemlélet és az egyéni felelısség elfogadtatására ugyanakkor hatalmas kilengések is a legtöbb módosítást az igazgatási és finanszírozási kérdések élték meg. Az orvoslás területén gyakran történtek ötletszerő lépések, melyeket szakmailag nehéz volt megmagyarázni. Ilyen volt például a fogmegtartó kezelések Bokroscsomag általi korlátozása, melyet a lakosság egészségi állapota nem indokolt, és jelentıs károkat okozott. Az Orbán-kormány radikális döntése a tbalapok visszaállamosításáról viszont éppen a szakma és a társadalom helyeslését hozta magával. A parlamenti pártok programjainak jelentıs különbsége elırevetíti, hogy éles vitákra számíthatunk ebben a ciklusban is. A jelentıs szakmai ellenállás, a társadalom alulinformáltsága, az importálható csodareceptek hiánya a döntéshozókat a reformok további elodázására kényszerítheti. Az átfogó reformhoz 10-15 éves távlatban kellene gondolkodni, ehhez azonban vagy szélesebb konszenzus vagy határozottabb döntéshozatal szükséges a haladás irányát illetıen. NEMZETKÖZI PÉLDÁK Nemzetközi példák sora bizonyítja, hogy nincsenek univerzális megoldások a szektor problémáira: a helyi egészségügyi rendszerek mőködésében sokszor nagyobb szerepe van a nemzeti hagyománynak, mint a racionalitásnak és a tudatos tervezésnek. Az Egyesült Államok a GDP 14 százalékát fordítja a gyógyításra, de a kötelezı biztosítás hiánya miatt a lakosság 15 százaléka ellátatlan. Svájcban 1996-ig nem volt kötelezı a biztosítás, ma kötelezı a választás a szolgáltatók között, ami 15 százalékkal csökkentette a versengı biztosítók bevételeit. Nagy- Britannia egészségügye szélsıségesen centralizált és államosított ugyanakkor a legjobb minıségő és szervezettségő szolgáltatást nyújtja. Ennek ellenére a folyamatos reformokkal igyekeznek megelızni a dolgozók 10 százalékának egyre sürgetıbb elbocsátását. Míg itt minden kezelés elindítói a körzeti orvosok, addig Skandináviában a szakorvosokhoz jut el elıször a beteg. Európában a kórházi ágyak mindössze 10 százaléka privát Dél-Európában ez az arány 20-30%. A magánbiztosítók szerepe Európában is változatos, de döntıen kiegészítı jellegő. Jelentıs az ingadozás a különbözı tagállamokban mőködı biztosítók számában (Ausztriában 9, Franciaországban 142 van). Németországban a vállalkozók, közszolgálatban dolgozók és bizonyos jövedelemküszöb fölött levı alkalmazottak kiléphetnek a tb-bıl, míg Spanyolországban a közszolgálatba dolgozók választhatnak alternatív rendszert, mely az eltartottaikat is biztosítja. 5 Interjú a Magyar Rádióban, 2006. április 7. (http://www.radio.hu/index.php?cikk_id=177317&rid=pu V6TQ==) 10. oldal
Források Országos Egészségbiztosítási Pénztár: A társadalombiztosítás története http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,329 14&_dad=portal&_schema=PORTAL Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Az OEP 2004. és 2005. évi költségvetése http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,354 84&_dad=portal&_schema=PORTAL Önrészfizetés az EU-ban, Bp. 2005, Medinfo http://vega.medinfo.hu/civiltajekoztatas/kepek/h o/anyagok/onreszfizetes_javitott.doc Dr. Kincses Gyula (szerk.): Magyarország egészségügye és szociális rendszere, Bp. 2004, Medinfo - Nemzeti Család és Szociálpolitikai Intézet Dr. Kincses Gyula (szerk.): A paraszolvencia kérdésérıl, Bp. 2004, Medinfo Borbás Ilona-Szirmai László-Verdes Norbert- Vilusz Lászlóné-Zelenkáné Lux Lilla: Egészségügyi rendszerek Kelet-Európában, Bp. 2005, Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet OECD Health Database 2005 http://www.oecd.org/document/16/0,2340,en_2 649_34631_2085200_1_1_1_1,00.html A WHO európai oldalai http://euro.who.int/ Health Care Systems in Transition/European Observatory on Health Care Systems, World Health Organization Regional Office for Europe http://www.euro.who.int/document/e68317.pdf European Social Statistics - Social Protection Expenditure And Receipts, EuroStat, 2006 http://epp.eurostat.cec.eu.int/cache/ity_offpub /KS-DC-06-001/EN/KS-DC-06-001-EN.PDF Privatising Peace Of Mind, The Economist, 1998. október 22. http://www.economist.com/surveys/displaystory.cf m?story_id=173079 10 Questions About The 10 Hungary http://www.euro.who.int/document/e82865hu.pd f Senkit nem akarok üldözni (interjú Kökény Mihály egészségügyi, szociális és családügyi miniszterrel), Magyar Narancs, 2004. január 15. Szirmai László-ifj. Dr. Vittay Pál: Az önkéntes egészségbiztosítás helyzete az Európai Unió tagállamaiban, Bp., 2005, Egészségügyi Rendszertudományi Iroda 11. oldal