medicina Figyelő szakmai melléklete Renitens cukorbetegek Törzskönyvezett diagnosztika Legyőzhető a gyilkos Óvatos méregűzés Veszélyes kórházi fertőzés Sikeres ráksejtéheztetés Magzatkárosító szenvedély Bélráksejtek elektronmikroszkópos felvétele Személyre Fotó: eye of science szabott gyógyítás
diabétesz Idült betegségek magyar valóság Széles körű hazai felmérés (Multi GP vizsgálat) fejeződött be a közelmúltban, amelyben a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők gyógyszerszedési fegyelmét is elemezték. Kiderült, hogy a betegek közel fele nem szedi rendszeresen a szükséges gyógyszereket. Prof. dr. Jermendy György kezelési célt elérő cukorbetegek aránya Százalék 35 43 48 11 16 17 2009 2010 2011 <2,5 mmol/l <1,8 mmol/l LDL-koleszterin Forrás: a szerző 2-es típusú cukorbetegség felnőtt- és időskorban kezdődik, étrendi és életmódbeli előírások tartása mellett kezelése a betegek döntő többségénél tablettákkal történik. kezeléstől remélhető, hogy a betegségre jellemző magas vércukorértékek normálishoz közeli tartományba kerülnek, s ennek révén várható, hogy késői szemészeti, idegrendszeri vagy veseeredetű szövődményei, illetve az érkárosodás elkerülhető. diabéteszesek időszakos, rendszeres ellenőrzése a cukorbeteg-gondozás keretében valósul meg, e téren sok feladat hárul a háziorvosokra és a diabétesz-szakellátási intézményekre. betegek évente 3-4 alkalommal jelennek meg az ellenőrzésen, amikor is laboratóriumi vizsgálatokkal tisztázható a kezelés eredményessége. gyógyszereket javarészt a háziorvosok rendelik el, havonkénti rendszerességgel. gyógyszerszedés tartósságának elem zése megdöbbentő eredménnyel zárult. Kiderült ugyanis, hogy a cukorbetegek átlagosan 50 százaléka a diabétesz kezelésére szolgáló tabletták szedését egy év után elhagyja. felmérésben összehasonlításként analizálták a koszorúér-tágítást követően előírt, a vérlemezkék összecsapzódását gátló gyógyszer (Clopidogrel) szedési fegyelmét, amely jobb volt, és a koleszterincsökkentők (sztatinok) szedési szokásait, itt már sokkal rosszabb volt a helyzet. cukorbetegség kezelésében hasz ná la tos tabletták (metformin, szulfonilurea) szedését a betegek 45,4 55,8 százaléka egy év után elhagyja. Jobb a helyzet a koszorúér-tágítást követő gyógyszernél (Clopidogrel: 73,2 százalék), legrosszabb a vérzsírcsökkentő gyógyszer tartós szedése esetén (sztatin: 26,3 százalék). cukorbetegek kezelésének ered mé nyes ségéről időszakos laboratóriumi vizsgálatokkal kell meggyőződni. z anyagcserehelyzetet jellemző legfontosabb paraméter a glikált hemoglobin Inzulinadagolás. korszerű tűvel az előírt mennyiség kerül a szervezetbe (Hb1c), amelynek kezelési célértéke 7 százalék alatti, helyesebb azonban a 6 8 százalék kezelési céltartományról beszélni. cukorbetegséghez meglehetősen gyakran társuló vérzsíreltérések kezelése a sztatintabletta napi szedését igényli. laphelyzetben a vér LDL-koleszterin-értékét 2,5 mmol/l alá kell csökkenteni annak érdekében, hogy a nagyérszövődmények (szívinfarktus, szélütés, alsó végtagi érszűkület) kialakulásának kockázatát csökkenteni lehessen. Szigorúbb a kezelési célérték akkor, ha a beteg már elszenvedte az említett betegségek valamelyi két, ez esetben ugyanis az ismétlődés kockázatát akkor lehet érdemben csökkenteni, ha az LDLkoleszterin értéke 1,8 mmol/l alá kerül. már említett Multi GP vizsgálat 2009 11 közötti, évenkénti felméréséből kiderül, hogy a cukorbetegek körében a koleszterincsökkentők (sztatinok) használata gyakori volt (a betegek kb. 80 százaléka szedte a felmérés Fotó: coneyl jay, Getty images Fotó: sciencephoto időpontjában). z eredményesség azonban a javuló helyzet ellenére kívánnivalót hagy maga után. kezelés eredményességét mutató számok elgondolkodtatók. Nem a gyógyszerek hatékonyságában van a hiba, feltehető, hogy az adott készítmény és dózisának megválasztása, illetve a rendszeres gyógyszerszedés terén van még javítanivaló. betegcsoport átlagos Hb1c-értéke 7,2 százalék volt 2011-ben, ez elfogadható kezelési eredményességet tükrözött a vércukorértékek terén. Kérdés, hogy milyen okok állhatnak a kicsit lehangoló magyar valóság hátterében. z adatbázis-elemzésen nyugvó, ill. kérdőíves felmérésen alapuló tanulmány erre nem szolgáltathatott adatokat. z általános orvosi tapasztalat révén azonban mégis megfogalmazhatók azok a körülmények, amelyek szerepet kaphattak a számadatok alakulásában. Jól ismert, hogy a 2-es típusú cukorbetegség lappangva, évek alatt, tünetmentesen fejlődik, a felismerés gyakran véletlenszerű. z számít Százalék 100 Forrás: a szerző Vércukorszintmérés. Rendszeresen ellenőrzött készüléket kell használni 90 80 70 60 50 40 30 20 10 gyógyszerszedés tartóssága 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Hónapok Clopidogrel (PCI után) Metformin + szulfonilurea Clopidogrel (PCI nélkül) Metformin Szulfonilurea Sztatin kivételnek, ha panaszok viszik el a beteget az orvoshoz. Ezért van nagy jelentősége a szűrővizsgálatnak, amelyet veszélyeztetett egyének körében (általában 45 év felett, testsúlyfelesleg és családi halmozódás esetén) indokolt elvégezni. Széles körben tudatosítani kell, hogy a 2-es típusú cukorbetegség (a kevés panasz ellenére) nem ártalmatlan állapot, hanem komolyan veendő idült betegség, amelyet rendszeresen kezelni, ellenőrizni szükséges annak érdekében, hogy a késői érrendszeri szövődmények kialakulását vissza lehessen szorítani. Ehhez nemcsak a cukorbetegség elleni tabletták, hanem a koleszterincsökkentő készítmények rendszeres szedése is hozzátartozik. Multi GP felmérés eredményét hazai és nemzetközi fórumokon ismertetve általános volt a vélemény, hogy a páciensedukáció terén további komoly erőfeszítésekre van szükség a helyzet javítása érdekében. betegek rendszeres ellenőrzése, a tartós kezelés várható eredményének ismerete, a terápia bonyolultságának csökkentése, a kevés mellékhatással rendelkező készítmények használatának előtérbe helyezése, a megfelelő ártámogatás, az ismétlődő receptfelírás adminisztratív szabályainak enyhítése nagyban növelheti a cukorbetegek gyógyszerszedési fegyelmét. szerző a Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház III. belgyógyászati osztályának osztályvezető főorvosa, az MT doktora cukorbetegek fele a diabétesz kezelésére szolgáló tabletták szedését egy év után elhagyja. 30 FIGYELŐ 2012/26. 2012/26. FIGYELŐ 31
diagnosztika Feszültség az onkológiai ellátásban z elmúlt években a molekuláris genetikai eredmények felhasználásának köszönhetően a korábban alkalmazott kemoterápiás szerek mellett megjelentek azok az új gyógyszerek, amelyek az adott daganattípus adott betegben található genetikai sajátosságát képesek figyelembe venni. Prof. dr. Tímár József z új daganatellenes készítmények úgy érnek el eredményt, hogy mellékhatásaik súlyossága nem hasonlítható össze a korábbi kemoterápiás szerekével. E gyógyszerek a patológiai diagnosztika új ágát hívták életre, a molekuláris kórtant. Hagyományosan a patológia a daganatos betegség pontos természetét állapította meg. z egyes daganatféleségeken belül azonban az azonos szövettani típus igen eltérő genetikai sajátosságokkal rendelkezhet, ami nemcsak a betegség lefolyását, hanem az új, ún. molekulárisan célzott gyógyszerek iránti érzékenységet/rezisztenciát is meghatározza. Egyre gyakoribb, hogy magát a diagnosztikus eljárást is törzskönyvezik, enélkül a kezelés nem írható fel a betegnek. Ilyen párhuzamos gyógyszer/diagnosztikum bevezetése az ellátásba a tüdőrák és a bőr festékes daganata esetében történt meg a közelmúltban. z új eljárások azonban az egészségbiztosítók számára is kihívást jelentenek, hiszen újabb Laboratóriumban. célzott daganatkezeléshez törzskönyvezett diagnosztika kell Fotó: Getty images költséggel terhelik a betegellátást. Ugyanakkor gazdaságilag hatékonyak, hiszen így biztosítható, hogy csak azok a betegek kapják a gyógyszereket, akiknek a legnagyobb esélyük van a hatékony kezelésre. Ezen eljárások biztosítók általi befogadásának feltétele merikában és Európában az, hogy a laboratóriumok magas színvonalon, minimális hiba százalékkal végezzék el a szükséges vizsgálatokat. Ezért a laboratóriumokat nemzetközi és nemzeti körvizsgálatokban mérik fel, s tevékenységük hatékonyságát folyamatosan monitorozzák. E folyamat eredményeként az Európai Unió legtöbb országában az új célzott daganatellenes gyógyszerek befogadásával párhuzamosan gondoskodtak a diagnosztika biztosítók általi finanszírozásáról és a szükséges kapacitások kiépítéséről. Hazánkban is törzskönyveztek olyan új daganatellenes gyógyszereket, melyeket a biztosító támogat, azonban a hozzájuk tartozó diagnosztikus kapacitások kialakítása, azok teljes finanszírozása a mai napig késik. magyar országi molekuláris patológiai központok többsége részt vett és vesz nemzetközi ellenőrzésen, a szakma megszervezte a leggyakoribb vizsgálatok esetében a hazai teljesítmény-ellenőrzés első köreit. zonban ez nem a felügyeleti szervek és az egészségbiztosító által történt, amelyek részéről sem szakmai, sem anyagi támogatást a patológiai szakma nem kapott. Több gyakori daganatféleség esetében (tüdő-, vastagbélrák) újabb kihívással néz szembe a molekuláris patológiai diagnosztika: az új gyógyszerek megjelentek a betegek elsődleges ellátásában. Ennek hatása a jelenlegi hazai körülmények között felbecsülhetetlen. Ez a változás jelentősen megemeli az ilyen vizsgálatok iránti igényt olyan körülmények között, amikor a finanszírozás kétséges, a szükséges kapacitások felmérése és kialakítása nem történt meg, és amikor az ellátórendszer minőség-ellenőrzése kialakulatlan. betegek, az onkológus orvosok és az ellátást finanszírozó biztosító elemi érdeke, hogy ez a feszültség mihamarabb oldódjon, ellenkező esetben ez a betegek gyógyu lási esélyeinek romlásához és a biztosító ilyen gyógyszerekre szánt amúgy szűkös forrásainak pazarlásához vezet. szerző egyetemi tanár, a Patológiai Szakmai Kollégium elnöke Legyőzhető a néma gyilkos hepatitis C-fertőzés évtizedekig tartó tünetmentes lappangást követően észrevétlenül vezet súlyos, előrehaladott májbetegséghez, -zsugorhoz, végül májrákhoz, s a kór rövid időn belül az érintett betegek halálával végződik. hepatitis C azon néhány vírusfertőzés közé tartozik, amely minden ötödik rosszindulatú daganatos betegség kialakulásáért felelős. föld lakosságának 4, hazánkénak mintegy 0,7 százaléka, körülbelül 70 ezer ember fertőzött, legtöbben anélkül, hogy tisztában lennének vele (lásd a táblázatot). kik tudnak róla, reménykedve várják azt az új kezelést, amellyel a betegség időben történő felfedezése esetén a korábban még nem kezelt betegek háromnegyed része, a régebben sikertelenül kezeltek több mint fele számára lehetővé válik a gyógyulás. Szemben más krónikus betegségekkel, egyszeri fél- vagy egyéves kezeléssel a fertőzöttek nagy része végleg meggyógyítható: szervezetükből a vírus végleg eltűnik, és további folyamatos kezelés nélkül elkerülhetik a fertőzés által okozott későbbi súlyos májbetegséget. gyógyulás a beteg szempontjából életminőség-javulást, munkaképesség-megőrzést és rákmegelőzést, a beteg környezete és a társadalom szempontjából a továbbfertőzés veszélyének megállítását jelenti. fertőzöttségükről nem tudók csakúgy, mint a korábban sikertelenül kezeltek, akaratlanul is megfertőzhetnek másokat. vírus elsősorban vérrel, vérkészítményekkel terjed. betegség legtöbb hazai áldozata egészségügyi beavatkozás kapcsán fertőződött meg, főként 1992 előtt, amikor a fertőzöttség kimutatására, a vérkészítmények szűrésére még nem volt mód. Veszélyforrást jelenthet továbbá a nem kellően biztonságos körülmények között végzett tetoválás, akupunktúra, testékszerek egymás közötti cserélgetése. Esetenként előfordulhat, hogy szexuális partnerek fertőzik meg egymást, vagy az édesanya szüléskor fertőzi meg gyermekét. Tekintettel arra, hogy ez ellen a vírus ellen jelenleg nem létezik védőoltás, a betegség terjedésének megállítása a megfelelő óvintézkedések betartása Millió fő Hepatitis C vírussal fertőzöttek 62,20 32,30 31,90 8,90 száma 13,10 21,30 Összesen: 169,70 frika merika Észak-Mediterráneum Európa Dél-kelet Ázsia Nyugat Ázsia Forrás: a szerző Krónikus vírushepatitisek gyakorisága HBV föld lakosságából 600 millió (10%) 200 millió (4%) Magyarországon 50 000 (0,5%) 70 000 (0,7%) Eddig felismert beteg 21 000 (30%) nem kezelhető 8 000 nem kezelendő 5 000 kezelt 8 000 gyógyult 4 500 nem gyógyult 3 500 ismét kezelendő 2 500 3 000 Évente felismert új beteg 80 500 600 mellett elsősorban attól várható, ha a fertőzötteket időben felismerjük és meggyógyítjuk. vírus elleni ellenanyag a vérmintából könnyen kimutatható, a veszélyeztetetteknél ezzel a módszerrel vizsgálandó a fertőzöttség a betegség időben történő felismerésére. vizsgálatot a háziorvos is kérheti. hepatitis C kezelésére szolgáló két új gyógyszert 2011-ben törzskönyvezte az Európai Unió Gyógyszerügyi Hatósága. készítményekhez a betegek több országban nemzeti program keretében vagy a biztosítótársaságok által támogatott módon ingyenesen vagy jelentős támogatással juthatnak hozzá, és számos országban köztük Magyarországon is jelenleg zajlik a támogatásba történő befogadásuk elbírálása. HCV Hazai bevezetésükből közvetlenül mintegy 2500-3000 korábban sikertelenül kezelt és az évenként frissen felfedezett 500-600 beteg, meggyógyulásukból pedig hosszú távon az egész ország profitálhat. krónikus hepatitis C-fertőzés új készítményekkel történő kezelése az új lehetőségre várakozó betegek nagy száma miatt egyszeri jelentős ráfordítást igényel. zonban az ettől várható egészségnyereség miatt a közelmúltban megjelent elemzések szerint felülmúlja a legtöbb más területen végzett egészségügyi ellátás vagy megelőző tevékenység költséghatékonyságát. hazai szakemberek konszenzusa alapján kialakított, az új készítmények alkalmazásán alapuló kezelési stratégiával pedig nemcsak nagyobb arányban gyógyulhatnak a betegek, de egy fő meggyógyítása kevesebbe kerül az egészségpénztár számára. Dr. Hunyady Béla egyetemi tanár, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság hepatológiai szekciójának elnöke Dr. Makara Mihály főorvos, a Májbetegekért lapítvány kuratóriumi tagja 32 FIGYELŐ 2012/26. 2012/26. FIGYELŐ 33
Óvatos méregűzés Évszázadokkal, de néhány évtizeddel ezelőtt sem foglalkoztak az emberek a méregtelenítéssel. Évente többször tartottak böjtöt, leginkább vallási okokból. Napjainkban divat lett a méregtelenítés. Bukás a célegyenesben? korszerű kemoterápiák, célzottan alkalmazható rákellenes vegyületek bővülő spektrumának köszönhetően lehetőség nyílik korábban befolyásolhatatlan kórképek eredményes kezelésére. májtisztítás Tisztítókúra. Naponta kell védeni a létfontosságú májat Dr. Dani Vilmos Egyre több egészségtelen tápanyaggal, környezeti ártalmakkal terheljük meg a szervezetünket állítja Dani Vilmos belgyógyász, család- és sportszakorvos, a Semmel weis Egyetem Családorvosi Tanszékének tudományos munkatársa. Normális körülmények között ezek a mérgek kiválasztódnának, ám szervezetünket nem erre a mennyiségre kalibrálta a természet. levegőből, a vízből, az elfogyasztott táplálékból, a ruházatból, a kozmetikumokból, a tisztítószerekből, gyógyszerekből, fogtömésekből származó szennyeződések mennyiségével nehéz megbirkózni. Több nemzetközi felmérés is készült. Riasztó például a WWF (World Wide Fund for Nature Természetvédelmi Világalap) által végzett eddigi legszélesebb körű európai felmérés, amelynek célja az volt, hogy megtudják, milyen vegyszerek találhatók az európai emberek vérében. Kimutatták, hogy 76-féle nem lebomló, a szervezetbe beépülő és mérgező ipari vegyszer van jelen a vizsgáltak szervezetében. minták felében megtalálták az évtizedekkel korábban betiltott DDT növényvédő szert és bomlási termékeit. Mit tehetünk a felszaporodott káros anyagok csökkentése érdekében? csak levekkel végzett böjtkúra kedvelt és hatékony módszer, végezhető csak vízzel, gyógyteákkal vagy friss zöldség- és gyümölcslevekkel mondja Dani Vilmos. Ám annyira telítődtünk, hogy ha elkezdjük feloldani ezeket a salakanyagokat, a szervezetet valósággal elárasztják a korábban lerakódott mérgek. Ezért önállóan nem szabad három napnál tovább léböjtkúrát végezni figyelmeztet a szakember. böjtkrízis következményei ugyanis súlyosak lehetnek, a fejfájástól, szédüléstől és rosszulléttől a bőrproblémákon át komolyabb megbetegedés történhet. Ezért a tisztítókúra előtt konzultálni kell az orvossal, a szakemberrel teszi hozzá a doktor. Van-e olyan módszer, amellyel napi szinten védhetjük a méregtelenítésért felelős létfontosságú szervünket, a májat? Szerencsére létezik egy különleges növény, a máriatövis, melynek legértékesebb részei a virágzatban termő apró magok, amelyek a silymarin nevű hatóanyagot tartalmazzák. máriatövist egyébként a népi gyógyás zatban évszázadok óta használják mondja Dani Vilmos. Háromféleképpen védi a májat: erősíti a májsejteket, így megelőzi a méreganyagok bejutását a sejtbe; hatékony antioxidáns, semlegesíti a káros szabad gyököket; serkenti a májsejtek termelődését, így felgyorsítja a károsodott májszövetek regenerációját, az elhalt sejtek cserélődését. máriatövist főleg azoknak ajánlott kiegészítőként fogyasztani, akik nagy mennyiségű gyógyszert szednek állítja a szakember. zok számára is hasznos lehet, akik szennyezett környezetben élnek vagy dolgoznak, kémiai anyagok, például festékek, növényvédő szerek vagy kozmetikai cikkek veszik őket körül. S fontos a használata, ha elszántuk magunkat egy alapos méregtelenítésre. Ám figyelmeztet: Számos cég kínál különböző táplálékkiegészítőket, amelyek máriatövis-kivonatot tartalmaznak. Nem mindegy, honnan szerezzük be azt. méregtelenítésnél használt szereknél is érdemes professzionális gyártó által előállított készítményt keresni. Fotó: ISTOCK Fotó: mark harmel, Getty images Infúziókészítés. Hiába a személyre szabott kemoterápia, ha jönnek a baktériumok z antibiotikumokkal szemben ellenálló (multirezisztens) baktériumok okozta szepszisek (fertőzések) mellett az ezredforduló óta tanúi lehetünk egy új járvány kifejlődésének, amely a legsúlyosabb alapbetegségben szenvedő, köztük onkológiai, hematológiai és transzplantált betegek életkilátásait is veszélyez teti. kórokozó a Clostridium difficile nevű bakté rium, amely elsősorban antibiotikummal kezelt betegek bélrendszerében szaporodik el, ahol toxinok termelése révén hasmenést, álhártyás bélgyulladást okoz. Szövődményes esetekben a halálozás meghaladja a 25-30 százalékot. hazánkban bejelentett esetek száma 2009 2010-ben 3,3- szeresére nőtt. becsült előfordulás elérheti az évi 5-10 ezret. z merikai Klinikai Onkológiai Társaság június 1 5. között Chicagóban megrendezett kongresszusán (SCO) japán kutatók arról számoltak be, hogy a tüdőrák miatt kemoterápiával kezelt betegek hasmenését 22,2 százalékban Clostridium difficile toxin okozza. Ez annak ellenére igazolható volt, hogy a betegek korábban nem részesültek antibiotikumterápiában. Úgy tűnik, hogy a daganatgátló kezelés önmagában is hajlamosít a toxin okozta hasmenésre. Ugyanezen a fórumon amerikai orvosok mutattak rá, hogy az onkoló giai betegek a Clostridium difficile fertőzés következtében esetenként 8 nappal több időt töltenek kórházban. legsérülékenyebb betegcsoport számos kemoterápiás kezelésen, esetenként transzplantáción is túl joggal reménykedik a gyógyulásban, ám a fertőzés miatt a korábbi sikeres terápia ellenére belehalhat a szövődménybe. kik a bélgyulladás első támadását sikeresen át is vészelik, visszaesésekkel számolhatnak. kiújulás a fertőzöttek akár 20-60 százalékát is érintheti, lehetetlenné válik a további kezelés. z ECDC adatai szerint a Clostridium difficile járvány finanszírozása Nagy-Britanniában éves viszonylatban mintegy 340 millió euró, összeurópai szinten pedig elérheti az 1-3 milliárdot. Van azonban a kérdés gazdasági hatásainak egy másik olvasata is. Nem csak a daganatellenes vegyületek, jelátvivő utakat befolyásoló szerek vagy fehérjék drágák, sokba kerülnek a vérkészítmények, az antibiotikumok és a kezelés mellékhatásait enyhítő gyógyszerek is. Hasonló a helyzet a szerv- és őssejt-transzplantáció esetében is. fertőzés terjedését fékezi, ha körültekintőbben alkalmazzuk az antibiotikumokat, nagyobb súlyt fektetünk a higiénés feltételekre, a fertőzött betegeket elkülönítjük, és ügyelünk az infekciókontrollra. Ugyanakkor e kórkép gyógyszeres kezelésében eszközeink jelenleg korlátozottak. rendelkezésre álló két-három clostridiumellenes vegyület hatásos ugyan, de nem képes a kórokozót a bélcsatornából kiirtani, így nem előzi meg a visszaeséseket sem. Nem megoldott azon betegek terápiája sem, akikben a fertőzés gyors lefolyású, és akár órák alatt válságos állapotot idéz elő. Biztató tény, hogy az Egyesült Államok után az Európai Unióban is forgalomba kerül olyan új, kifejezetten a Clostridium difficilére ható fertőzésellenes szer, mely a klinikai kutatások szerint eredményes a visszaesések megelőzésében, és ígéretes lehet a csökkent immunitású betegek kezelésében is. szerző a Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház I. sz. belgyógyászati osztály belgyógyász, infektológus, hematológus főorvosa Dr. Sinkó János PhD 34 FIGYELŐ 2012/26. 2012/26. FIGYELŐ 35
onkológia Dr. Kovács Gábor főigazgató Dr. Ostoros Gyula főorvos Megállítható a ráksejtek burjánzása Évente közel 8000 ember halálát okozza hazánkban a tüdőrák. Ma még a kevésbé gyógyítható rosszindulatú daganatos megbetegedések közé tartozik, a gyógyulás reális esélyét a tumor eltávolítását eredményező műtétek jelentik. daganat előrehaladott stádiumában lévő betegek számára hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre. Ha a daganat érellátását lebombázzuk, megszakítjuk az utánpótlási útvonalakat, azaz ereket, a daganat tápanyag hiányában éhezik, majd sorvadni kezd. tüdőrák két fő csoportját különböztetjük meg: a kissejtes és a nem kissejtes típust; az előbbi 15 százalékot képvisel, az utóbbiak terápiájának tekintetében az elmúlt évtizedben nem történt előrelépés. döntő többséget jelentő nem kissejtes tüdőrák kezelésében viszont jelentős előrelépést jelent a célzott terápiák alkalmazása. célzott (target) terápia önmagában vagy a hagyományos kemoterápiával együtt adva mérföldkő a kezelési palettán. Ennek alkalmazása során nem a direkt tumorpusztítás, hanem a fokozott, kórosan állandó sejtszaporodást vezérlő inger lecsendesítése, illetőleg leállítása történik, újfajta kapcsolat alakul ki a rosszindulatú daganat és a beteg szervezete között. Bár az előrehaladott stádiumú tüdőrákos beteget nem tudjuk meggyógyítani, de a daganat növekedésének leállításával akár hosszú éveken át is jó életminőséget adhatunk betegeinknek. tüdőrák célzott kezelése terén jelenleg az epidermális, azaz hámszövet-eredetű növekedésifaktor- (EGFR-) gátlók és az érújdonképződést gátlók emelhetők ki. z EGFR-gátlók kiváló hatékonysága bizonyított, amennyiben a daganatban egy e kezelésre érzékenyítő génhiba (mutáció) kimutatható. Ez a faktor számos egészséges sejtben, például a csont, izom, vérerek, bőr, idegrendszer sejtjei ben jelen van. Központi szerepet tölt be a sejtosztódásban és -fejlődésben, ám számos rákos daganatsejt felszínén fokozott mértékben található meg. Nem kissejtes tüdőrákban a ráksejtek 70-80 százalékában nagy mennyiségben megtalálható. mennyiben az EGFR ilyen mértékű, úgy az általa szabályozott jelátviteli utak fokozottan aktiváltak, ez a sejtek túlzott működésében nyilvánulhat meg. Számos daganat esetében ez az egyik alapvető oka a sejtek ellenőrizetlen szaporodásának. Ma már rendelkezésünkre állnak olyan célzott biológiai gyógyszerek, melyek blokkolják az EGFR-t, elérhető, hogy a daganatsejtek szaporodása, a daganat növekedésének üteme lassuljon, a kezelés révén az egészséges sejtek alig károsodnak. nem kissejtes tüdőrák EGFR-gátló kezeléséhez szükséges a daganatból származó minta vizsgálata, melynek során megállapítható a már említett hatékonyságot előre jelző génhiba, illetve a terápia hatásosságát korlátozó rezisztenciamutáció jelenléte is. növekedésifaktor-gátlók mellett mind a betegség rosszabbodásáig eltelt idő, mind pedig a teljes túlélés tekintetében jelentős előnyt mutató érújdonképzést gátló készítmény tartozik még a tüdőrák jelenleg alkalmazott célzott terápiás modalitásai közé. z érképzés gátlása azt jelenti, hogy ma már gyógyszeresen képesek vagyunk az új daganatos erek kialakulását meggátolni azáltal, hogy visszaszorítjuk a daganat tápanyag-utánpótlását biztosító érhálózatot. Ha a daganat érellátását lebombázzuk, megszakítjuk az utánpótlási útvonalakat, azaz ere ket, a daganat tápanyag hiányában éhezik, majd sorvadni kezd, így a növekedése saját erek nélkül megáll. Bár még ezzel a kezelési metódussal sem tudunk előrehaladott stádiumú tüdőrákos betegek esetén többéves túlélési előnyt biztosítani, de a hagyományos kezelési metódusokkal összevetve több hónapos, jó életminőségű teljes túlélési előny érhető el. Ezek a korszerű kezelések jelentősen költségesebbek, mint a ma már hagyományosnak tekinthető, a köztudatban kemoterápiás kezelésekként ismert terápiák. Nagy eredmény, hogy az egyre szűkülő gyógyszerkassza mellett is megtalálja a módját az OEP annak, hogy azok a betegek, akiknél ezeknek a kezeléseknek az eredményessége várható, hozzá is juthassanak a szükséges gyógyszerekhez. Nyilvánvaló, hogy közös érdekünk, úgy a biztosítónak, a betegeket kezelő orvosoknak, de a betegeknek is, hogy azok juthassanak hozzá a kezelésekhez, akiknél azok várhatóan a leghatékonyabbak lesznek. Ezért nagyon fontos, hogy a kezelőorvos, figyelembe véve a terápia speciális, célzott voltát, válassza ki a kezelteket. Ebben természetesen segítséget jelent az, hogy rendelkezésre állnak azok a diagnosztikus módszerek, amelyekkel meghatározhatók az adott gyógyszerre várhatóan reagáló betegek. diagnosztika esetében különösen nagy jelentősége van a minőség biztosításának, azaz olyan módszerek alkalmazásának, amelyek a lehető legpontosabban határozzák meg a terápiára érzékenyítő vagy éppen a hatástalanságát előre jelző génhibákat. Vannak azonban olyan körülmények, szakmailag prognosztikai tényezőknek hívott feltételek is, amelyek nagymértékben befolyásolhatják még az új, célzott kezelések terápiás effektusát is, és nem határozhatók meg egy-egy speciális laboratóriumi, patológiai vizsgálat segítségével. Itt még nagyobb a kezelőorvos felelőssége. Ilyen feltétel például az, hogy az elkezdett kezelés idején megfelelő legyen a beteg általános állapota. fentiek figyelembevételével a biztosító ezeknek a kezeléseknek az esetében egy sajátos finanszírozási formát alkalmaz, úgynevezett tételes finanszírozás keretei között biztosítja a gyógyszereket. Ez a szokásosnál szigorúbb és jobban ellenőrizhető adminisztrációt, rendszeres jelentési kötelezettséget ír elő a kezelőorvosok számára. Ennek segítségével jól követhető a gyógyszerek terápiás effektusa is. tételes finanszírozás lehetővé teszi azt, hogy a biztosító kontrollálja, hozza-e az adott készítmény az elvárható eredményeket. Kóros aktiváló EGFR-mutáció jelenléte a jelátviteli utak folyamatos aktivációjához, a daganat folyamatos növekedéséhez, szaporodásához vezet. E jelátviteli útvonal hatékony gátlása vezet a terápiás hatékonysághoz z érújdonképződést gátló készítmény egy humanizált antitest, mely kapcsolódik az erek kialakulásához szükséges, sok esetben a tumor által termelt növekedési faktorhoz, és ezáltal blokkolja annak működését Mindnyájunk közös érdeke, hogy a megfelelő betegek kapják meg a gyógyszert, ők azonban megkaphassák. Ennek érdekében kell figyelemmel lenni a gyógyszerkassza kiáramlására, természetesen szakmailag elfogadható indokok alapján. szerzők az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet főigazgatója és osztályvezető főorvosa z érképződés gátlása, a tumor sorvadása 36 FIGYELŐ 2012/26. 2012/26. FIGYELŐ 37
dohányzás medicina melléklet Magzatkárosító szenvedély dohányzással összefüggő halálozás 10-15 éves késéssel követi a dohányzás elterjedésének folyamatát. dohányzó nők 2-3 évvel idősebbnek látszanak nem dohányzó társaiknál, napi egy doboz cigaretta elszívása a bőr öregedését 10 évvel előrébb hozza. férfiak korábban kezdték ugyan a cigarettázást, de a dohánycégek intenzív marketingtevékenysége miatt a hölgyek körében is rohamosan terjedt. dohányipar számukra specifikus üzeneteket dolgozott ki, a cigarettázást összekapcsolta a vitalitással, a modernitással, az emancipációval. Ezek az üzenetek olyan sikeresek voltak, hogy napjaink ban a dohányzás gyakorisága a férfiaknál stagnál vagy csökken, a nők körében viszont lényegesen emelkedik. z egyik legújabb kutatás szerint hazánkban jelenleg minden harmadik felnőtt férfi és minden negyedik nő dohányzik rendszeresen. z egyetemisták körében is szembetűnő a növekedés, egy kutatás szerint 1990 és 2000 között a fiatal férfiaknál 15,1 százalékról 23,4-re, a fiatal nőknél pedig 15,1 százalékról 23,9-re nőtt a dohányzók aránya. dohányzás nemcsak rossz szokás, hanem az egyik legerősebb függőség is, amelynek komoly következményei vannak az egyén és a népesség egészségére nézve. dohányzás negatív hatásai megfigyelhetők a nőket jellemző halálozási mutatókban is. 2009-ben például 50 százalékkal több nő halt meg dohányzással összefüggő tüdőrákban, mint mellrákban, míg 2000-ben nem volt különbség a két halálozás között, azt megelőzően viszont mellrákban haltak meg többen. Összehasonlítva az Európai Unió más országaiban élő hölgyekkel, a magyarországiak 150 százalékkal nagyobb valószínűséggel halnak meg tüdőrákban 64 éves korukig. 2009-es adatok alapján például a bolgár és román nőkhöz képest majdnem négyszer, az usztriában élőkhöz viszonyítva több mint kétszer nagyobb a valószínűsége annak, hogy egy magyar nő tüdőrákban hal meg. halálozási statisztikák mellett a nők dohányzásának kedvezőtlen specifikus hatásai vannak az életminőségükre nézve is. Például szerepe van a korai menopauza kialakulásában. Egy összefoglaló tanulmány szerint a dohányzás 43 százalékkal növeli a korai menopauza veszélyét, ezzel számos betegség, az elhízás és a csontritkulás veszélye is nő. betegségeken túl a dohányzásnak hatása van a hölgyek megjelenésére is. Kutatások kimutatták, hogy a dohányzók 2-3 évvel idősebbnek látszanak a nem dohányzó társaiknál, és napi egy doboz cigaretta elszívása esetén a bőr öregedése 10 évvel előrébb tart a nemdohányzókéhoz képest. Egyre többet tudunk arról is, hogy a várandósság alatti dohányzás hogyan hat a magzatra, s milyen rövid és hosszú távú hatással van a gyermekekre. dohányzás következtében a magzat nem jut elegendő oxigénhez, így fejlődése lelassul, és ez alacsonyabb születési testsúlyt eredményez. dohányzással együtt jár egy sor várandósság alatti és szüléskori komplikáció, valamint a fiatal csecsemőknél előforduló tragikus bölcsőhalál-szindróma veszélye is Fotó: peter cade, Getty images Segítség nélkül nem megy női dohányzás elterjedésének és negatív következményeinek kivédésében elengedhetetlen a dohányzás elkezdésének megelőzése vagy a már dohányzó nők segítése, támogatása a leszokásban. z ezzel foglalkozó szakemberek jól tudják, hogy a leszokás nem egyik napról a másikra bekövetkező esemény, hanem inkább egy olyan folyamat, amelynek során új készségeket kell elsajátítani, a motivációt folyamatosan fenntartani és az esetlegesen bekövetkező megbotlásokat, viszszaeséseket kezelni. Segítség nélkül a dohányosok 3-5 százaléka képes végleg letenni a cigarettát, a szakszerű segítséggel ennek többszöröse. sikeres leszokást azok a programok tudják hatékonyabban elérni, amelyek figyelembe veszik a nőkre jellemzőbb problémákat és nehézségeket is. Hazánkban kevés program van a női dohányzással kapcsolatos problémák megoldására. z Egészséges Magyarországért Központ leszokás vonala (www.leszokasvonal.hu) 2012-ben telefonos szolgáltatást (1-393-5171) indított el a nők és várandós asszonyok dohányzással kapcsolatos specifikus kérdéseinek megválaszolása érdekében. megnő. várandósság alatti és utáni dohányzás következtében a gyermek nemcsak betegesebb lesz, hanem szellemi fejlődése is lassul a többiekéhez képest. várandósság alatti dohányzás hatására a kisgyermek már megszületésekor hátránnyal indul. Ez, figyelembe véve azt, hogy a várandósság alatti dohányzás nagyobb mértékben van jelen a kevésbé képzett, alacsonyabb jövedelműek körében, már a születéskor tovább növeli a társadalmi különbségeket. Éppen ezért különösen fontosak azok a programok, amelyek során segítséget kapnak a várandósok és családjuk ahhoz, hogy tartósan letegyék a cigarettát. Külön problémát jelent, hogy a várandósok egy része a magzat érdekében abbahagyja a dohányzást, a szülést követően azonban hamar visszaszokik. nőknek szóló tanácsadás során nemcsak a magzat, hanem az anya egészségének védelmét is fontos kiemelni. női dohányzással kapcsolatos képet tovább színezi, hogy ők másra használják a cigarettát, mint a férfiak, s mintha nehezebben is tudnák elérni és megtartani az absztinenciát. Bár a szakirodalomban viták vannak, de a kutatásokból arra lehet következtetni, hogy a nők dohányzásában a negatív érzelmekkel és a streszszel való megküzdés kiemeltebb szerepet kap a testsúly kontrollálásának vágya mellett. Ennek következtében a nehézségektől stressz, negatív hangulat, esetleges hangulatingadozás, lehetséges testsúlynövekedés, elvonási tünetek való félelem visszaveti a leszokást. zok a nők is nehezebben teszik le a cigarettát, akik kevésbé elégedettek a testükkel, részint a túlhangsúlyozott karcsúságideál miatt. Mindehhez hozzájárul a menstruációs ciklus is. kutatások azt mutatják, hogy a cigaretta végleges letételét a ciklus első két hetére érdemes tervezni, mert a harmadik és negyedik hétben erősebbek lehetnek az elvonási tünetek. Dr. Vajer Péter és dr. Urbán Róbert szerzők egyetemi oktatók és az Egészséges Magyarországért Központ leszokás vonal munkatársai Káros szenvedély. dohányos anya gyermeke már a születéskor hátránnyal indul 38 FIGYELŐ 2012/26. 2012/26. FIGYELŐ 39