HYPERTONIA, ÉRFALAK, STROKE

1 HYPERTONIA, ÉRFALAK, STROKE Benczúr Béla dr., Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok A stroke mint a halálozás és a maradandó mozgáskorlátozottság egyik leggyakoribb oka jelentõs népegészségügyi terhet jelent. Kialakulásában az egyéb szív-érrendszeri eseményekhez képest is jelentõsebb etiológiai szerepet játszik a hypertonia, kiegészülve természetesen az egyéb klasszikus rizikótényezõk hatásával. Nem meglepõ, hogy a vérnyomás hatékony kezelésével legnagyobb mértékben a stroke kockázata csökkenthetõ. Az újabb klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a különbözõ vérnyomáscsökkentõk eltérõ védelmet nyújtanak a cardiovascularis eseményekkel szemben, még azonos mértékû vérnyomáscsökkentés mellett is. Vagyis az egyes gyógyszereknek, úgy tûnik, a vérnyomáscsökkenésen túli járulékos tulajdonságai is szerepet játszhatnak protektív hatásaikban. A centrális systolés és pulzusnyomás mérési lehetõségei és klinikai jelentõségének felismerése új megvilágításba helyezte a vérnyomáscsökkentõk preventív szerepét. Dr. Benczúr Béla A stroke napjainkban az iparilag fejlett országokban (kis túlzással hazánkat is ide szokás sorolni) a harmadik leggyakoribb halálok, továbbá az agyi katasztrófát túlélõk 60 %-ában maradandó mozgáskorlátozottság, kognitív károsodás, kommunikációs zavar, az életminõség jelentõs romlása következik be. A stroke hatalmas hospitalizációs és még nagyobb rehabilitációs költségeket jelent, hazánkban pl. évi 40.000 beteg kerül stroke miatt kórházba. Hypertonia és stroke A magasvérnyomás korunk egyik legelterjedtebb betegsége, melynek cardiovascularis (CV) szövõdményei világszerte évente 17,5 millió ember életét követelik. A hypertonia a legfontosabb kockázati tényezõ a különbözõ cerebrovascularis kórképekben is, így nemcsak a roncsoló állományvérzés, de az ischaemiás stroke és a lacunaris encephalopathia kialakulásában is. Különbözõ epidemiológiai vizsgálatok igazolták, hogy a stroke-betegek 60-80 %-a hypertoniás. A Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) egy nagyszabású epidemiológiai felmérés volt, amelybe 347.978 (35 és 57 év közötti) férfit vontak be, és több mint 11 évig követtek a major CV események kimenetelét vizsgálva. Az eredmények igen szoros összefüggést igazoltak a vérnyomás mértéke és a stroke mortalitás között. A megfigyelési idõszakban 733 stroke-eredetû haláleset fordult elõ, mely a 110 Hgmm-tõl a 150 Hgmm-t meghaladó systolés vérnyomás-tartományban 8-szoros, míg a 70-tõl 98 Hgmm-ig terjedõ diastolés tartományban 4-szeres rizikónöveke-

2 dést igazolt. 1 Az elmúlt 20-30 évbõl származó egyéb adatok is egyértelmûen igazolták, hogy a CV-kimenetel (elsõsorban a stroke) és a systolés, valamint a diastolés vérnyomás mértéke között szoros, független, folyamatos és etiológiai szempontból szignifikáns összefüggés van (1. ábra). 2 Egy adott, bármilyen nagyságú vérnyomásértéknél alacsonyabb érték kisebb rizikót képvisel, épp emiatt a hypertonia diagnózisánál nem lehet egy rigid határvonalat húzni, a vérnyomás csökkentése a normál kategórián belül is csökkenti az egyéni rizikót. katasztrófájának tekinthetõ. Emiatt érdemes röviden áttekinteni az érelmeszesedéshez vezetõ folyamat funkcionális és morfológiai stádiumait (2. ábra), valamint a felismerésük lehetõségeit. Az ép artériafal három fõ rétegbõl áll Intima, melynek az érpálya felé esõ monocellularis rétege az endothel; Media, mely simaizomból, elasztikus és kollagén elemekbõl áll; Adventitia, melyet az érfalat tápláló apró erek és kötõszövet képezik. A stroke-halálozás relatív rizikója az emelkedõ vérnyomás függvényében 1. ábra Fatális stroke relatív rizikója 9 8 7 6 5 4 3 2 Systolés RR (SBP) Diastolés RR (DBP) 1 0 Decilis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SBP (Hgmm) <112 112-118- 121-125- 129-132- 137-142- 151 DBP (Hgmm) <71 71-76- 79-81- 84-86- 89-92- 98 MRFIT, Multiple Risk Factor Intervention Trial. Érfal endothel-dysfunctio, atherosclerosis Bár a roncsoló agyvérzést leggyakrabban hirtelen vérnyomáskiugrás okozza, de az érelmeszesedés valamilyen stádiuma rendszerint ilyenkor is megfigyelhetõ; intakt, egészséges érfalak általában ellenállnak még a jelentõs tensio-emelkedésnek is. Az ischaemiás stroke pedig egyértelmûen az elõrehaladott atherosclerosis-atherothrombosis súlyos vascularis Az endothel sokrétû feladata a vér és a szövetek elválasztásán kívül a szervezet vascularis homeosztázisának fenntartása. Az endothel egységes hormonális szervként mûködik, az általa termelt anyagok törékeny egyensúlyt tartanak fenn a vasodilatatio-vasoconstrictio, a gyulladásos és antiinflammatorikus, a thrombotikus és antithrombotikus, valamint a proliferatív-antiproliferatív folyamatok között. Praxis, 2008. 17. évf. 5. szám

3 Az endothel szerepe a vascularis homeostasis fenntartásában 2. ábra Vasodilatatio Vasoconstrictio Endothelium NO NO NO NO NO Endothelin AngiotensinII Simaizomsejtek Az endothel által termelt legfõbb protektív hatású anyag a nitrogén-monoxid, míg a káros hatásokért az angiotenzinii és az endothelin felelõsek. Életünk elsõ évtizedeit követõen a szaporodó rizikófaktorok (obesitas, dohányzás, diabetes, dyslipidaemia, hypertonia, menopausa, stb.) hatására az endothel mûködése károsodik, fala áteresztõvé válik makromolekulák (pl. a kicsi, sûrû LDL-koleszterin) és sejtes elemek (pl. monocyták) számára. A subendothelialis térben az oxidatív folyamatok kerülnek elõtérbe, az oxidálódó LDL-részecskéket a macrophagok bekebelezik, és kialakul az érelmeszesedés elsõ morfológiai megjelenési formája, a habos sejt. Az endothel-dysfunctiónak ez a korai funkcionális stádiuma, elsõsorban a csökkent NOtermelõdés miatt az értónus vasoconstrictio irányába történõ eltolódása FMD-vizsgálattal (a. brachialis flow-mediálta vasodilatatiója) már kimutatható (3. ábra). Az atherosclerosis különbözõ stádiumainak kimutatása 3. ábra Tünetmentes, preklinikai atherosclerosis AMI, stroke, hirtelen halál Funkcionális vizsgálatok: FMD artériás Carotis UH ABI stiffness (AIx, PWV) FMD: a. brachialis áramlás mediálta vasodilatatio vizsgálata PWV: pulzushullám terjedési sebesség AIx: augmentációs index, ABI: boka-felkar vérnyomásindex

4 A növekvõ lipidakkumuláció mellett zajló proliferatív folyamatok során a koleszterinben dús subendothelialis mag köré kötõszövetes sapka alakul ki, megjelenik az atherosclerotikus plakk. A növekvõ, komplex stabil plakk, bár egyre inkább bedomborítja az endothelt a lumen felé, még akár évtizedekig tünetmentes maradhat. Jelentõsége mégis óriási: ultrahang-vizsgálattal (elsõsorban carotis UH jön szóba) az 1 mm-t meghaladó plakkok már igen könynyen kimutathatóak, másrészt a preklinikus (vagyis még tünetmentes) carotis plakkok igen erõs prediktorai 3, 4, a késõbb bekövetkezõ tünetekkel járó atherosclerosisnak, a CV eseményeknek. Vagyis a kimutatott carotis plakkok nemcsak a stroke, hanem a myocardialis infarctus és a perifériás érbetegség elõrejelzésében is kiemelt jelentõségûek. Nem véletlen, hogy az európai hypertóniaajánlás 5 ezt már önmagában célszerv-károsodásnak, ezáltal nagy rizikójú állapotnak tartja a megfelelõ szigorúbb vérnyomás-célértékkel. Ráadásul a plakk progressziójának megakadályozására már ekkor indokolt az aszpirin- és sztatinkezelés megkezdése, mely nemcsak a stroke prevencióját, de az egyéb érterületek (coronariák, perifériás erek) védelmét is szolgálja. A plakk további progressziója lumenszûkülethez, ezáltal akár már klinikai tünetekhez vezethet (angina, claudicatio ill. TIA), bár még ez a stádium is rejtve maradhat, ha nem keressük célzottan jeleit. Ebben a stádiumban az UH-vizsgálat mellett pl. a boka-felkar vérnyomásindex, az ABI mérése lehet hasznos, fõleg a nagy rizikójú, veszélyeztetett (pl. dohányos, diabeteses), idõsebb populációban, hiszen a kóros ABI az 50 % feletti alsóvégtagi ütõérszûkület kimutatásában kellõen szenzitív. Kóros értéke ugyanakkor erõsen prediktív az egyéb érterületek szûkületeire és eseményeire nézve is, hiszen a perifériás érbetegek igen nagy arányban egyúttal coronaria- és/vagy carotis-betegek is. Azonban a normális ABI nem zárja ki az atherosclerosis jelenlétét, semmiképpen nem jelent biztosan egészséges érrendszert! Természetesen a panaszos betegeknél elõbb-utóbb érfestésre, angiográfiára kerülhet sor, mely az egyik gold standard -ja a lumenszûkület kimutatásának és lehetõséget jelent a perkután beavatkozások elvégzésére is. Késõbb a plakk fibrotikus sapkája fokozatosan elvékonyodhat, a plakk instabillá válhat, ekkor már fennáll a plakkruptura, a heveny vascularis katasztrófa veszélye (stroke, AMI, hirtelen halál). Az elmondottak kihangsúlyozzák a tünetmentes atherosclerosis jeleinek minél szélesebb körû keresésének, alapos kivizsgálásának jelentõségét, mely a klasszikus rizikófaktorokkal együtt vizsgálva, de azoknál nagyobb prediktív erõvel jelzik elõre az egyén CV veszélyeztetettségét. Az antihypertenzív kezelés hatása a stroke prevencióra Randomizált, kontrollált tanulmányok egyértelmûen igazolták összesen 18.500 beteg összesített eredményei alapján (Veterans Administration, USPHS, EWPHE, SHEP, STOP- Hypertension, MRC, Syst-Eur), hogy a systolés vérnyomás 12-13 Hgmm-es átlagos csökkentése 4 éves követés során 21 %-kal csökkenti a koszorúér-betegség, 37 %-kal a stroke, 25 %-kal a CV- és 13 %-kal az összmortalitást. A tanulmányok nagy része placebo-kontrollált volt, vagyis bármely vérnyomáscsökkentõt (elsõsorban a klasszikus szereket, béta-blokkolót és diuretikumot) alkalmazva a vérnyomás- Praxis, 2008. 17. évf. 5. szám

5 csökkentés önmagában ilyen mértékû CV védelmet nyújtott. Mivel ezen események közül leginkább a stroke mutat direkt összefüggést a vérnyomásértékkel, nem meglepõ, hogy a vérnyomáscsökkenés hatására leginkább a stroke-rizikó csökken. 1 A perifériás (brachialis) vérnyomáson túl az érfali tágulékonyság jelentõsége Az érfali tágulékonyság vizsgálata az utóbbi években a klinikai érdeklõdés középpontjába került. Egyrészt az arteriás stiffness-t jellemzõ paraméterek vizsgálatára egyre könnyebben elérhetõ, akár a mindennapi gyakorlatban is alkalmazható mérõmódszerek terjedtek el, másrészt ezen paraméterek (Augmentációs index AIx, Pulzushullám terjedési sebesség PWV) önálló prognosztikai szerepérõl is egyre több adat áll rendelkezésre. 6 A vérnyomás az arteriás rendszer különbözõ pontjain eltérõ értékeket mutat. Ez elsõsorban a systolés vérnyomásra igaz (a diastolés illetve az artériás középnyomás közel állandó), amely a periférián magasabb, mint az aortában, köszönhetõen az aorta döntõen elasztikus, míg a kisebb arteriák, arteriolák muszkuláris szerkezetének. Ezt a jelenséget pulzushullám amplifikációnak nevezzük. Reverzibilis tágulékonyságának köszönhetõen az aorta puffereli a balkamrai ejekció okozta vérnyomás-emelkedést, és a ciklikus-pulzatilis véráramlást folyamatosfázisos áramlássá alakítja át (korábban ezt neveztük szélkazán-funkciónak). A verõtérfogat kilökõdése által keltett nyomáshullám vagy pulzushullám az artériák rugalmasságától függõ sebességgel végighalad az artériás rendszeren. A nyomáshullám minden érelágazásról visszaverõdik (ennek megfelelõen az elsõdleges visszaverõdés helye a bifurcatio aortae), de különösen az alsó végtagok valamint a bõr és a splanchnicum prekapilláris arterioláiról vagy rezisztenciereirõl. A visszavert pulzushullám második csúcsként jelenik meg az aorta nyomásgörbéjén, nagysága a perifériás vascularis rezisztenciától függ, ennek fokozódása esetén a centrális nyomás a perifériához képest megemelkedhet, ezt nevezzük augmentációnak. Ennek az a jelentõsége, hogy a szív, az agy és a vese ennek az aortagyökben uralkodó centrális vérnyomásnak van kitéve, vagyis nem azt a vérnyomást látja, amit az a. brachialis fölött tudunk mérni. Bizonyított, hogy a centrális vérnyomás szorosabb összefüggést mutat a CV-események kockázatával, a vascularis hypertrophiával, illetve az atherosclerosis mértékével, mint a brachialis vérnyomás. 7 A centrális vérnyomást illetve az augmentációs indexet noninvazív módon, applanációs tonometriával regisztrált pulzusgörbébõl lehet kiszámítani (SphygmoCor). Egy újabb módszer szerint speciális felkari mandzsettával oszcillometriásan mért pulzusgörbékbõl határozhatjuk meg a stiffness-paramétereket (arteriográf). 8 Az AIx azt mutatja meg, mekkora további nyomásemelkedést okoz a perifériáról visszavert ún. reflektált hullám az aortagyökben, vagyis mennyivel augmentálódik a primer hullám (4. ábra), míg a PWVao értéke az aortafal rugalmasságával vagy rigiditásával függ össze: rugalmasabb aorta lassabban vezeti a nyomáshullámot, míg a rugalmatlanabb gyorsabban. Fokozott arteriás stiffness esetén a pulzushullám gyorsabban fut végig az arteriás rendszeren, és emiatt gyorsabban, még

6 a systolés idõtartamában ér vissza a fokozott perifériás rezisztencia miatt jelentõsen magasabb reflektált hullám. Ennek három fontos következménye lesz: a brachialis arterián mért perifériás vérnyomásnál lényegesen magasabb centrális vérnyomás csillapítatlanul tevõdik át a ce- rebrális keringésre, mely fokozza a stroke rizikóját. Az augmentálódott centrális nyomás fokozza a szív utóterhelését ( afterload ), mely a BK-hypertrophia kialakulását (ezáltal szintén a stroke, a malignus aritmiák, a hirtelen szívhalál és a koszorúér-betegség kockázatát növeli). 9 A nyomás-(pulzus)hullám visszaverõdése 4. ábra 150 Aortic 140 130 Emelkedett centrális pulzusnyomás 120 PP (mmhg) 110 100 90 80 70 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Systole (msec) Diastole Augmentáción az eredõ vérnyomásgörbe és az anterográd pulzushullám csúcsértéke közötti nyomáskülönbséget értjük. Az augmentációs index az augmentáció és az aortán belüli pulzusnyomás hányadosa, és azt adja meg, hogy a visszavert pulzushullám hány százalékkal növeli az aortanyomást. Praxis, 2008. 17. évf. 5. szám

7 Végezetül elmarad a reflektált hullám diastolés koronáriakeringést támogató hatása, (mivel túl hamar, a diastole helyett már a systoléban visszaér a gyorsult PWV miatt a visszavert pulzushullám), mely ischaemiás szívbetegség kialakulását segíti elõ. 10 Az arteriás stiffness klinikai jelentõségére pontosan rávilágít az ASCOT 11 -tanulmány CAFÉ-alvizsgálata 12, mely az eltérõ antihypertenzív rezsimeknek a CV rizikó csökkentésében betöltött eltérõ szerepét is megmagyarázza, és rávilágít arra, hogy egy adott egyén rizikóstátuszának megítéléséhez nem nyújt elegendõ információt, ha csak a perifériás (a brachialis arteria fölött mért) vérnyomását ismerjük. Egyenértékûek-e a különbözõ vérnyomáscsökkentõk a stroke preventio szempontjából? Az elmúlt évek nagy hypertonia-vizsgálatai, köztük a Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) 13 és az Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) vetették fel, hogy az egyes vérnyomáscsökkentõ szerek ugyanolyan mértékû (perifériás) vérnyomáscsökkentés ellenére különbözõ hatást gyakorolnak a CV kimenetelre. Logikusnak tûnt, hogy bizonyos szereknek a vérnyomáscsökkentésen túl egyéb preventív hatásuk is lehet (pleiotrop hatások). Ugyanakkor kiderült, hogy az egyes gyógyszercsoportok eltérõ módon befolyásolják a perifériás és a centrális vérnyomást, és éppen a centrális vérnyomásra kifejtett eltérõ hatások szolgálhatnak magyarázatául a LIFE- és az ASCOT-eredményeknek, vagyis a különbözõ rezsimeknek a perifériás vérnyomáson túlmutató hatása (a centrális haemodinamika elõnyös vagy kevésbé elõnyös befolyásolása) játszhatja a döntõ szerepet a szív-érrendszeri szövõdmények kivédése szempontjából. Az ASCOT-vizsgálat közel 20.000 nagy rizikójú hypertoniás betegében 23 %-kal csökkent a stroke-rizikó az amlodipin/perindopril terápia hatására, szemben az atenolol-alapú kezeléssel. Bár a LIFE-vizsgálatban nem mérték, de az ASCOT-study alvizsgálatában (Conduit Artery Functional Endpoint study, CAFE) 2000 betegben elvégezték a centrális vérnyomás meghatározását applanációs tonometria alkalmazásával. Annak ellenére, hogy a brachialis arteriában mért systolés vérnyomás nem különbözött, a centrális aortanyomás 4 Hgmm-rel, szignifikánsan alacsonyabb volt az amlodipin/perindopril-csoportban, mint az atenolol/diuretikum-ágban (121.2 vs 125.9 Hgmm) (5. ábra). Ezt az eltérést az atenolol-csoportban kimutatható magasabb augmentációs index magyarázhatja, ami azt jelenti, hogy a pulzushullám visszaverõdése ebben a kezelési ágban nagyobb mértékben növeli a centrális vérnyomást (az atenolol vazokonstriktor sajátossága révén fokozza a perifériás vaszkuláris rezisztenciát). Érdekesség, hogy a LIFE-vizsgálatban (9193 hypertoniás, EKG-val igazolt BK-hypertrophiás populációban) is az atenololt szedõ betegek jártak rosszabbul az angiotenzinii-receptor blokkoló losartant szedõ betegekhez képest, döntõen a stroke rizikóban észlelt különbségek miatt (a stroke rizikó 25 %-kal csökkent a losartan-csoportban az atenolol-kezeléshez képest annak ellenére, hogy a célértéket elérõ betegek aránya és a perifériás vérnyomáscsökkenés mértéke hasonló volt a két csoportban). Egy további összehasonlító klinikai vizsgálat során 10mg ramipril 5 Hgmm-rel nagyobb mértékben csökkentette az aorta systolés vér-

8 nyomását (az applanációs tonometriával meghatározott centrális vérnyomást), mint 100mg atenolol, miközben az a. brachialis felett mért vérnyomásban számottevõ különbséget nem észleltek. 14 Ha a HOPE 15 -vizsgálatban a ramipril a placebohoz képest ilyen kedvezõ centrális haemodinamikai hatásokat váltott ki, könnyen érthetõ, miért csökkent a stroke, a myocardialis infarctus és a halálozás ilyen nagy mértékben, annak ellenére, hogy az a. brachialis felett mért vérnyomás csak 2-3 Hgmm-t csökkent az amúgy nem hypertoniás populációban. káció vetette fel a béta-blokkolók hatástalanságát: a megfelelõ vérnyomáscsökkenés ellenére az atenolol nem csökkentette a myocardialis infarctus és a stroke rizikóját. 17 ) Újabb vizsgálatok A legfrissebb megatrial, a JIKEI-tanulmány 18 egy nagy rizikójú japán populációban (3081 hypertoniás, koszorúér- vagy szívelégtelen beteg) vizsgálta, hogy az addigi kezeléshez hozzáadott valsartan (40-160mg-os Perifériás és centrális nyomáshullámok a CAFE-vizsgálatban 5. ábra 140 Perifériás nyomás 140 Centrális Aortanyomás vérnyomás (Hgmm) 120 100 vérnyomás (Hgmm) 120 100 80 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Time (sec) Atenolol 80 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Time (sec) Amlodipin Az említett vizsgálatok képezték az alapját az ún. Lindholm-metaanalízisnek, melyben összesen 20 béta-blokkolót vizsgáló hypertonia-tanulmányt elemeztek, és arra a megállapításra jutottak, hogy a stroke kialakulásának relatív rizikóját 16 %-kal, míg az összmortalitást 3 %-kal növelik a béta-blokkolók az egyéb szerekkel szemben. (Érdekesség, hogy ezt megelõzõen mindössze a Messerli professzor által 1998-ban a JAMA-ban megjelent publi- dózisban) javítja-e az összesített CV végpont (mortalitás, stroke, TIA, AMI, szívelégtelenség, disszekáló aorta aneurysma, perifériás érelzáródás, a vesefunkció romlása illetve dialízis igénye) elõfordulását, ha a vérnyomást a szokásosnál is alacsonyabbra, 130/80 Hgmm alá igyekszünk levinni. Mint ismert, azóta ezt a szigorúbb célértéket kell elérnünk nagy rizikójú betegeinkben a 2007-es európai hypertonia-ajánlás értelmében. Praxis, 2008. 17. évf. 5. szám

9 Kiderült, hogy a stroke/tia kockázata 40 %-kal csökkent (6. ábra), melyet nem lehetett a vérnyomáscsökkenésben mutatkozó különbséggel magyarázni, hiszen a valsartan-csoportban 131/77 Hgmm-re, míg a kontroll csoportban 132/78-ra csökkent. A valsartan tehát a vérnyomáscsökkentésen túl további protektív hatást biztosított. 6. ábra A JIKEI-vizsgálat alapján a valsartan alapú terápia csökkenti a CV-események kockázatát Stroke és TIA (29 vs 48 esemény) p=0,028 Szívelégtelenség miatti hospitalizáció (19 vs 36 esemény) p=0,0293 Angina pectoris miatti hospitalizáció (19 vs 53 esemény) p=0,001 Relatív kockázatcsökkenés (%) -40% -47% -65% Az ONTARGET a legnagyobb randomizált klinikai vizsgálat 19, mely egy angiotenziniireceptor blokkoló, a telmisartan szív-érrendszeri védõ hatását vizsgálta ramiprillal összevetve. Több, mint 25.000 nagy CV rizikójú beteget követtek 5 éven át. A vizsgálat eredményei alapján, melyeket ezév márciusában jelentettek be, a 80mg telmisartan bizonyítottan ugyanolyan mértékû védelmet nyújt többek között a strokekal szemben, mint a HOPE-study óta arany standardnak számító ramipril. A 80 évesnél idõsebb populáció antihypertenzív kezelésérõl mostanáig kevés adat állt rendelkezésre. Feltételezhetõ volt, hogy a stroke gyakoriságát csökkenti a vérnyomáscsökkentõ kezelés, de tartani lehetett az összmortalitás fokozódásától. Ezekre a kérdésekre adott választ a 2008. márciusában a chicagói Amerikai Kardiológus Kongreszszuson bejelentett HYVET (Hypertension in Very Elderly Trial 20 ) vizsgálat. Ennek során 3845 idõs hypertoniás beteget vontak be, akiknek a systolés vérnyomása 160 Hgmmnél magasabb volt. A betegeket 1,5mg indapamid vagy placebo kezelésben részesítették, de a 150/80 Hgmm-es célérték elérése érdekében 2-4mg perindoprillel lehetett a kezelést kiegészíteni. Az elsõdleges végpont (a fatális és nem fatális stroke) gyakorisága 30 %-kal csök-

10 kent, míg az összmortalitás 21 %-os, a kardiovaszkuláris mortalitás 23 %-os csökkenést mutatott, vagyis, nemhogy növelné a halálozást a vérnyomás csökkentése, hanem a fiatalabb korosztályoknál megfigyelt mortalitáscsökkenést a nagyon idõsek esetén is igazolni lehetett. Az eredményeket úgy is lefordíthatjuk, hogy 1000 idõs hypertoniás beteg 2 éven át tartó hatékony (indapamid ± perindopril) kezelésével 11 stroke-eseményt lehet megelõzni. A stroke eredetû halálozás 39 %-kal csökkent az aktív kezelés hatására. Az említett vizsgálat is felhívta a figyelmet a legfrissebb ajánlásoknak megfelelõen a célérték mielõbbi elérésére, és ennek érdekében a (fix) kombinációk használatára, valamint arra, hogy soha nem késõ elkezdeni a vérnyomáscsökkentõ kezelést még az igen idõsek körében sem. Szintén a kombinációs kezelés hasznát támasztotta alá az ACCOMPLISH vizsgálat is (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension 21 ), amelybe közel 11.500, 55 év feletti, izolált systolés hypertoniás beteget válogattak be, akik nagy rizikójú kategóriát képviseltek (igazolt CV betegség, vagy vesebetegség illetve kimutatott célszerv-károsodás alapján). Ismert, hogy ezekben a populációkban szigorúbb, 130/80 Hgmm alatti vérnyomást kell elérnünk. A betegeket a talán mostanában kevésbé alkalmazott ACE-gátlóval, a benazeprillel kezelték, a vizsgálat egyik ágában diuretikummal (HCTZ), a másik ágban amlodipinnel kiegészítve (fix kombinációban). A célértéket az elõbbi csoportban 78,5 %-ban, utóbbiban 81,7 %-ban sikerült megvalósítani. Bár a két kezelési rezsim által elért vérnyomásértékben nem volt lényeges különb- ség, az ACEI-CA-antagonista kezelés nagyobb szervvédelmet biztosított, hiszen a szövõdmények kockázata (elsõsorban a CV mortalitás, az infarktus és a stroke, valamint a revascularisatio) 20 %-kal csökkent. Összefoglalás A népbetegségnek számító hypertonia világszerte a legfõbb oka az igen magas CV halálozásnak és morbiditásnak. A stroke vonatkozásában lehetett a legszorosabb összefüggést igazolni a vérnyomás mértéke és a rizikó között, ugyanakkor a vérnyomáscsökkentés éppen a stroke kockázatát mérsékli a legnagyobb mértékben. A stroke-prevenció céljából távolról sem mindegy, milyen típusú szerrel érjük el a kellõ mértékû vérnyomáscsökkentést, ugyanakkor az is igaz, hogy a nagy rizikójú hypertoniások szigorúbb célértékeit ésszerûen összeállított kombinációk (2-3 vagy akár 4 szer együttadásával) alkalmazásával lehet csak elérni. A centrális aortanyomás jelentõségének felismerése valamint a stiffness-vizsgálatának egyre szélesebb körben való elterjedése új értelmezést adhat a vérnyomáscsökkentõ és egyéb preventív gyógyszerek (pl. nitrátok, sztatinok) hatásának, valamint az artériás stiffness gyógyszeres befolyásolása egy lehetséges támadáspontja lehet a késõbbiekben a cardiovascularis pevenciónak. Irodalomjegyzék 1. He J, Whelton PK. Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and renal disease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and randomized controlled trials. Am Heart J. 1999;138(3 Pt 2):211-9. Praxis, 2008. 17. évf. 5. szám

11 2. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med. 1993;153:598-615. 3. Simon A, Chironi G, Levenson J.: Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease. Hypertension 2006;48:392-6. 4. Simon, A. and Levenson, J.: May subclinical arterial disease help to better detect and treat highrisk asymptomatic individuals? J Hypertens 2005, 23: 1939-1945 5. Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25:1105-87. 6. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boduier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular disease. Circulation 2003;107:2864-9. 7. Roman MJ et al: Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than brachial pressure does. The Strong Heart Study. Hypertension 2007;50:197-203. 8. Baulman et al: A new oscillometric method for assessment of arterial stiffness: comparison with tonometric and piezo-electronic methods. J Hypert 2008;25:523-8. 9. O'Rourke MF, Adji A. An updated clinical primer on large artery mechanics: implications of pulse waveform analysis and arterial tonometry. Curr Op Cardiol 2005;20:275-81. 10. Nürnberger J, Philipp T.: Korszerû antihipertenzív kezelés és artériafunkció. Orvostov Szemle 2007;14:31-7. 11. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906. 12. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, Hughes AD, Thurston H, O'Rourke M.: Differential impact on blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal result of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006,113:1213-25. 13. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular mortality and morbidity in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003. 14. Hirata, Vlachopoulos, Adji, O'Rourke. Benefit 'beyond blood pressure lowering': beyond blood pressure or beyond the brachial artery. J Hypertens. 2005;23:551-6 15. Yusuf S, et al.: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342(3):145-153 16. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should ß-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366:1545-1553. 17. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are ß- blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? JAMA 1998; 279:1903-7. 18. Mochizuki et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007;369:1431-9 19. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al for the ONTAR- GET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. 20. Beckett NS et al, for the HYVET Study Group.: Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older NEJM 2008;358:1887-1898. 21. Jamerson KA, on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension. American College of Cardiology Scientific Sessions; March 31, 2008; Chicago, IL. A szerzõ elérhetõsége: Dr. Benczúr Béla Cím: Hetényi Géza Kórház Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály 5000, Szolnok Tószegi út 21. Tel.: 56/503-603