Orvosi laboratóriumok akkreditálásának aktuális kérdései Horváth Andrea SZTE ÁOK, Klinikai Kémia Intézet NAT ODL-SZAB MOLSZE IX. Nagygyűlése, Bük, 2005. szeptember 29-30.
Akkreditálás az egészségügyben NAT Egészségügyi Minisztérium OEP, Kórház Szövetség X. Eü SZAB Minősítők Tanúsító szervek IX. ODL SZAB Minősítők Orvosi laborok Szakmai Kollégium Minőségügyi és Akkreditálási Bizottság
Orvosi diagnosztikai laboratóriumi SZAB Laboratóriumi Medicina Fekete M, Hetyésy K, Horváth A, Sipka S. Mikrobiológia Nagy E, Szűcs Gy. Pathologia Mikó T (elnök) Szabolcsi I. Vérellátó Diagnosztika Jenei B. Minősítők, szakértők
Akkreditált szervezetek Tanúsító 8% Ellenőrző 0% Kalibráló 20% Vizsgáló 72% Ring Rózsa, NAT
Az első akkreditált orvosi laboratórium
Orvosi laboratóriumok követelményei
Az akkreditálási követelmények evolúciója 2001 2000 ISO 9001:2000 1998 1996 1994 ISO 9001-3:1994 1992 NAR-20-IX ISO 15189 EC4 Essential Criteria 1995 ISO 17025 CPA (UK) 1990 1989 BS 5750:1989 EN 45001:1989 (ISO Guide 25) Minőségirányítási rendszer Vizsgáló laboratórium standardok standardok ~ David Burnett 2000 nyomán ~
NAR-20-IX
A: MINŐSÉGIRÁNYÍTÁS ÉS VEZETÉS 4.1. Szervezet 4.2. Minőségirányítási rendszer 4.3. A dokumentumok kezelése 4.12. A feljegyzések kezelése 4.14. Vezetőségi átvizsgálások Beteg Orvos Elvárások B: ERŐFORRÁS GAZDÁLKODÁS 5.2. Személyzet 5.3. Elhelyezési és környezeti feltételek 5.5. Berendezés C: SZERZŐDÉSEK, BESZERZÉSEK ÉS PREANALITIKAI FOLYAMATOK 4.4. Az ajánlatkérések, ajánlatok, és szerződések átvizsgálása 4.5. A vizsgálatok és kalibrálások kiadása alvállalkozásba 4.6. A szolgáltatások és szállítások megrendelése 4.7. Szolgáltatás az ügyfél számára 5.7. Mintavétel 5.8. A vizsgálati és kalibrálási tárgyak kezelése D: ANALITIKAI FOLYAMATOK 5.4 Vizsgálati és kalibrálási módszerek és a módszerek érvényesítése 5.6. A mérés visszavezethetősége 5.9. A vizsgálati és kalibrálási eredmények minőségének biztosítása E: POSZTANALITIKAI FOLYAMATOK 5.10. Az eredmények közlése F: ÉRTÉKELÉS ÉS MINŐSÉG- FEJLESZTÉS 4.8. Panaszok 4.9. A nem megfelelő vizsgálatok és kalibrálási munka ellenőrzése 4.10. Helyesbítő tevékenység 4.11. Megelőző tevékenység 4.13. Belső audit Elégedettség eredmény Beteg Orvos ~ David Burnett és NAT IX. SZAB 2001 ~
D. Analitikai folyamatok Módszerek validálása Mérési bizonytalanság Mérések visszavezethetősége
Akkreditálási követelmény A laboratóriumnak rendelkeznie kell a módszer validálásra vonatkozó eljárásokkal a módszerek validálását igazoló feljegyzésekkel
Módszerek validálása 1 2 3 4 5 Orvosi szükségletet kielégítő analitikai teljesítmény és minőségi követelmények megfogalmazása Módszer validálásra szolgáló vizsgálatok elvégzése Kísérleti eredmények statisztikai elemzése és minőségi követelményekkel való összevetése A módszer elfogadhatóságának megítélése Referencia tartomány meghatározása C28-A2 Vol20, No13 NCCLS irányelv
HDL-C C módszer m precizitása Ismételhetőség Reprodukálhatóság OCV RCV HDL-C mmol/l 1.13 1.11 1.09 1.07 1.05 1.03 1,126 1,111 1,084 1,055 1,040 HDL-C mmol/l 1.2 1.18 1.16 1.14 1.12 1.1 1,189 1,172 1,139 1,105 1,089 1 4 7 10 13 16 mérések száma 19 1.08 1 4 7 10 13 16 Precinorm Lipids, Lot No.:192918, célérték:1.19 mmol/l mérések száma CV (intra-run) :1,86% CV (inter-run) : 1,97% Hársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC
Szisztematikus hiba vizsgálata: belső kontroll (Valódis diság, torzítás, eltérés, bias) Kontroll neve száma gyári érték Mért B módszer eltérés % Mért A módszer eltérés% PNL97 PPL97 PNL98 PPL98 PNL99 PPL99PP-HDL MNI 185597 183253 190387 194386 192918 194456 190837 EMN102 1.09 0.67 1.22 0.65 1.19 0.65 0.87 0.40 1.00 0.71 1.05 0.63 1.22 0.62 0.85 0.39 8.3-6.0 13.9 3.1-2.5 4.6 2.3 2.5 1.06 0.65 1.15 0.67 1.18 0.61 0.88 2.8 3.0 5.7-3.1 0.8 6.2-1.1 Átlag eltérés %: 3,3 módszer B : 2,1 módszer A Hársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC
Összehasonlító vizsgálat Módszer Boehringer B 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Homogén HDL-C mmol/l y = 0.7941x + 0.1621 R 2 = 0.7747 y = 1.0262x + 0.0191 R 2 = 0.9395 n=48 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Módszer Randox A B A HDL-C Tg mmol/l 0.72 0.56 34.2 1.22 1.27 11.15 0.86 0.99 5.96 1.04 1.04 15.51 1.08 1.06 20.34 1.14 1.03 12.32 1.57 1.29 20.60 1.44 1.35 13.02 1.12 0.96 16.94 Hársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC
Tg, Hgb, Bi interferencia Tg Hgb Bi HDL-C mmol/l 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 0 25 50 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 0 5 10 15 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 10 50 90 130 Triglicerid mmol/l Hemoglobin g/l Bilirubin µmol/l Módszer A Módszer B Hársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC
Linearitás CRP ultrasensitive [mg/l] calculated 14 12 10 8 6 4 2 0 y = 0,9382x + 0,1375 R 2 = 0,9908 0 5 10 15 measured
Dokumentáció Teszt megnevezése Szérum Immunglobulin G (IgG) Műszer és módszer Hitachi 917, immunturbidimetria Reagens Tina-quant IgG Roche, 1931695 Kalibrátor és eredete CfasProt, Roche, CRM470, 15645 Kontrollok PreciN 150743, PreciP 199530 Módszer validálás eljárásai Validálva analitikai specificitás, szenzitivitás gyári utasítás szerint detektálási küszöb gyári utasítás szerint mérési tartomány linearitás interferencia lipaemia, hly, ict. torzítás (bias) 6 független kontrollon precizitás (within-, between-day) alacsony-normál-magas tart.-ban klinikai specificitás, szenzitivitás irodalom szerint Vizsgálatot végezte Pontos Kata Jóváhagyta Nagy Főnök Hatályba lépés dátuma 2005. március 12. Hatályon kívül helyezés dátuma Megjegyzések SMS spec. mosás mellett használható
D. Analitikai folyamatok Módszerek validálása Mérési bizonytalanság Mérések visszavezethetősége
Akkreditálási követelmény NAR-20-IX D.1.6.2. és II. Függelék D.1.6.2.1. A laboratórium a kvantitatív mérések bizonytalanságát befolyásoló valamennyi, az analitikai fázissal összefüggő, lehetséges tényezőt, valamint azoknak a mérés eredményére kifejtett hatását felméri, és eljárásokat dolgoz ki a mérési bizonytalanság csökkentésére D.1.6.2.6. A mérés bizonytalansága dokumentált (pl. a legjobb mérési képesség feltüntetése a szolgáltatási jegyzéken).
Mérési bizonytalanság (δ) becslése 1996 EAL-G23 The expression of uncertainty in quantitative testing. (9 oldal) 2000 VAM Project 3.2.1. Development and harmonisation of measurement uncertainty principles. Part (d): Protocol for uncertainty evaluation from validation data. (81 oldal) 2000 EURACHEM/CITAC Guide Quantifying uncertainty in analytical measurement. (120 oldal) 2001 European Commission IRMM: Evaluation of measurement uncertainty in clinical chemistry (18 oldal) 2002 CITAC/EURACHEM Guide: Guide to quality in analytical chemistry (3 oldal) 2003 EA 4/xx EA guideline on the expression of uncertainty in quantitative testing >250 oldal, 1,5 + 0,1075 kg irodalom
1. Definiáljuk a mérendő paramétert és módszert 2. Határozzuk meg a mérési bizonytalanság forrásait: A és B típusú összetevők figyelembevétele 3. Állapítsuk meg a mérési bizonytalanság mértékét: Standard bizonytalansággá alakítás (egyszeres szórás) 4. A mérés bizonytalanságát befolyásoló további tényezők meghatározása, hatásuk mérlegelése 5. Eredő mérési bizonytalanság számítása 6. Kiterjesztett mérési bizonytalanság számítása, értékelése és dokumentálása VAM Project 3.2.1. Version 5.1. 2000
Random és szisztematikus hiba Vizsgált módszer Konstans hiba Random hiba Proporcionális hiba J.O. Westgard Referencia módszer
HETEROSCEDASZTICITÁS
D. Analitikai folyamatok Módszerek validálása Mérési bizonytalanság Mérések visszavezethetősége
Alapelvek 1 A mérő- és vizsgáló eszközök kalibrálással történő visszavezethetőségét nemzetközi vagy nemzeti etalonokra a gyártmányok csereszabatossága iránti nemzeti és nemzetközi igény teszi szükségessé. A mérések valódisága a legmagasabb rangú etalonokra való visszavezethetőség révén biztosított.
Alapelvek 2 A visszavezethetőség egy mérési eredménynek vagy etalon értékének az a tulajdonsága, hogy meghatározott referencia, általában országos vagy nemzetközi, etalonokhoz ismert bizonytalanságú összehasonlítások megszakítatlan láncolatán keresztül kapcsolódik (ld. kalibrációs hierarchia). VIM 1993, 6.10.
Akkreditálási követelmények NAR-20-IX D.2. D.2.1.3. A laboratórium a kalibráló anyagokat, kalibrálási értékeket és azok mérési bizonytalanságát, továbbá mindezek eredetét és visszavezethetőségét dokumentálja.
Szabványok pren ISO 17511:2000 In vitro diagnostic medical devices. Measurement of quantities in samples of biological origin. Metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials. pren ISO/FDIS 18153 Metrological traceability of values for catalytic concentration of enzymes assigned to calibrators and control materials. pren ISO/FDIS 15195 Laboratory medicine - Requirements for reference measurement laboratories.
IVD direktíva, irányelvek EU Directive 98/79/EC on IVD MDs, Annex I, Essential requirements A.3 The traceability of values assigned to calibrators and/or control materials must be assured through available reference measurement procedures and/or available reference materials of a higher order. EAL-G12 Mérő és vizsgáló eszközök visszavezethetősége nemzeti (országos) vagy nemzetközi etalonokra. NAR EAL-G12 (MAB-23) 1. kiadás, 1998. június Az EAL-G12 fordítása a nemzeti alkalmazásra vonatkozó bevezetéssel.
Kalibrációs hierarchia A mérés SI mértékegységének meghatározása Primer kalibrátor Primer referencia módszer Szekunder referencia módszer Szekunder kalibrátor Gyártó munka-kalibrátor Gyártó termék-kalibrátor Rutin minta Gyártó primer vagy szekunder kalibrátorral kalibrált mérőmódszere Gyártó munka-kalibrátorral kalibrált mérőmódszere Felhasználó gyári termékkalibrátorral kalibrált rutin mérőmódszere Rutin mérés eredménye
Példa visszavezethető kalibrátorra
Ha az akkreditálásra való felkészülés ilyen hatást gyakorolna Önre, és emiatt elégedetlen a munkahelyével, vagy a főnökével, netán a NAT-tal, hogy azok ilyen feladatokat rónak Önre, akkor gondoljon arra, hogy
van ettől sokkal rosszabb munka is!
sőt, még annál rosszabb is! Nos, még mindig elégedetlen az állásával???
Köszönöm a figyelmet!
F. Értékelés és minőségfejlesztés MSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.8. Panaszok MSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.9. Nem megfelelő munka ellenőrzése MSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.10. Helyesbítő tevékenység MSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.11. Megelőző tevékenység MSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.13. Belső auditok 4.8. Panaszok, reklamációk (űrlap, éves értékelés) 4.9. Nem megfelelő tevékenységek kezelése 4.10. Helyesbítő tevékenységek, rendkívüli auditok 4.11. Megelőző tevékenységek (kockázat-elemzés, indikátorok, irányelvek, módszertani levelek, protokollok) 4.13. Belső audit Minőségügyi és klinikai audit (szakfelügyelet szerepe?) Képzett auditor Laboratóriumi informatika Etikai kérdések az orvosi laboratóriumokban
Audit módszerek INPUT to the process A VERTICAL AUDIT B examines more than one element in a process on one item WITNESS AUDIT examines a person undertaking the task C HORIZONTAL AUDIT D examines one element in a process on more than one item OUTPUT from the process ~ David Burnett 2002 ~
Preanalitika hibák előfordulási gyakorisága a SZTE ÁOK-on Kérőlap minta nélkül % 16 8 2 2 5 35 Minta kérőlap vagy kijelölt kérés nélkül Hibás mintavétel véralvadási vizsgálatokhoz Hibás mintavétel süllyedéses vizsgálathoz Haemolizált minta Alvadékos Kз-EDTA cső Betegazonosítási problémák 17 15 Egyéb Összes minta : 8713 db Preanalitikai hibák száma: 204 db Preanalitikai hibák aránya : 2,3 %
Folyamatban levő szakmai tevékenységek OLVSZK, OMSZK, EüM, OEP Új minimumrendelet bevezetése Szabálykönyv és kódkönyv folyamatos felülvizsgálata Laboratóriumi vizsgálatok végzésének kompetenciái Vizsgálatkérési kompetenciák meghatározása, input szabályozás Átfogó intézkedések a laborkassza szabályozására OLVSZK-MAB, MLDT Mérési bizonytalanság és visszavezethetőség szakmai útmutató Dokumentumok és minták megőrzési ideje Laboratóriumvezetővel kapcsolatos szakmai elvárások Módszer validálási útmutató Diagnosztikai irányelvek, módszertani levelek MLDT Képzés, továbbképzés Nem-eü diplomások szakképzése és továbbképzése, érdekképviselete Bizonyítékokon alapuló laboratóriumi medicina, klinikai audit K+F tevékenység, publikációk Nemzetközi szakmai együttműködések (EC4, FESCC, IFCC)