Oxiológia -Sürgősségi orvostan

University of Debrecen Universitas Debreceniensis Oxiológia -Sürgősségi orvostan Dr. Szabó Zoltán DE KK, Belgyógyászati Intézet Sürgősségi Orvostan Tanszék

A sürgősségi orvostan fogalma A sürgősségi orvostan önálló diszciplína, tárgya elsősorban azoknak a heveny egészségkárosodásoknak az ellátása (dg.th.), ahol a kimenet, rizikó és kezelés megkezdésének ideje fordítottan arányosak

Definíció Mit jelent a sürgősség 47/2004. (V. 11.) ESZCSM rendelet - Az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 4. (1) A sürgősségi betegellátó rendszer az egészségügyi ellátórendszer azon szervezeti egységeiből áll, amelyeket a beteg heveny tünete, hirtelen fellépő fájdalma, ill. egészségromlása miatt távközlési eszköz útján vagy személyesen felkereshet, és elsődleges ellátásban részesül ideértve, ha az alapellátási ügyelet az otthonában, illetve a tartózkodási helyén látja el a beteget. A sürgősségi betegellátó rendszer fekvőbeteg-ellátáson kívül szervezett formája a mentés is.

Sürgősségi ellátás? A SÜRGŐSSÉGI vagy az AKUT betegség a gyakorlatban sokszor azonban nem azt jelenti, hogy súlyos, nem is feltétlen azt, hogy rövid időn belül keletkezett, hanem, hogy a betegnek MOST ÉPPEN fontos PANASZT okoz, és erre SÜRGŐS megoldást vár.

Sürgősségi ellátás! Sürgősségi (akut) betegellátás akkor szükséges, ha az ellátás elmaradása (vagy késlekedése) halált, maradandó egészségkárosodást, súlyos állapotromlást vagy nagy és tartós fájdalmat eredményezne.

A sürgősségi állapot Olyan kórfolyamat, ahol a mérhető idő és a kimeneti lehetőség fordítottan arányos a megkezdett ellátás függvényében.

A Sürgősségi ellátás jellemzői IDŐ DEPENDENS INTEGRATÍV ALLOKATÍV Példa: STROKE (ischaemiás penumbra), SZÍVINFARKTUS (definitív szívizomelhalás vs. hibernáció)

PREHOSPITÁLIS HOSPITÁLIS ED TERVEZHETŐ TEVÉKENYSÉG - 20.000 ED VIZIT/ÉV TÁVOLSÁG (IDŐ) 30 (PRIVÁT AUTÓ) POPULÁCIÓ 200.000 MÉLTÁNYOSSÁG: PREHSOPITALIS RENDSZER (TRANSZPORT) EPIDEMIOLÓGIAI FAKTOROK SZOCIÁLIS VISZONYOK GEOGRÁFIAI VISZONYOK

Akut betegellátás szintjei Családorvos, ügyelet Limitált diagnosztikus háttér Limitált terápiás háttér Limitált minden Mentő Limitált diagnosztikus háttér Állapotstabilizálásra megfelelő ellátási háttér A betegellátás sorrendiségét a telefonálás sorrendisége határozza meg (nincs triage, 1 beteg 1 autó) Intenzív Osztály Limitált kapacitás Csak életveszélyes állapot Egyéb kórházi osztály Szakmaspecifikus ellátás Időfaktor nem érvényesül Sürgősségi osztály Teljes diagnosztikus háttér Multidisciplináris ellátás Időfaktor triage Pufferkapacitás (observatio)

A kezelés megkezdésének következményei Tünetek észlelése Segítség kérés Prehospitalis Kórházellátás sürgősség Katéter laboratórium A myocyták elvesztésének aránya A reperfúzió elkezdésének késése

ELSŐDLEGES KÁROSODÁS KIMENET PROGRESSZÍV KÁROSODÁS MÁSODLAGOS KÁROSODÁS BIOLÓGIAI VÁLASZ

Rizikó, idő és költség Sürgősségi ellátás Halál Rizikó és idő Költség és idő idő

Példa a sürgősségi ellátás működésére A sürgősség felismerése/segítséget kell hívni Telefonhívás 911 Mentők riasztása A mentőegység válaszol A helyszínre történő megérkezés A kellékek kiszedése,helyszínre szállítása A beteghez való csatlakozás/defibrillálás/shock TOTAL 30 Sec. 1 Min. 30 Sec. 30 Sec. 5 Min.* 2 Min. 1.1 Min.** 10.6 Min. *Travel time varies depending on weather, traffic, distance (vertical and horizontal), and ambulance (with defibrillator capability) availability. **Cummins RO, et.al. Automatic external defibrillators used by emergency medical technicians: a controlled clinical trial. JAMA. 1987; 257:1605-10

További lehetőségek: EKG továbbítása a laboratóriumba OMSZ SBO Kat-lab A 12 elvezetéses EKG- időnyerés a korai reperfúzióra

Túlélési lánc KORAI Korai Korai Korai Korai acces CPR Defib. ACLS ÉSZLELÉS BLS DEFIBRILLÁLÁS ALS

A sürgősségi ellátás feladata Triage A betegellátás sorrendiségét az akut megbetegedés időfaktora határozza meg Diagnosztika Csoportdiagnózis a definitív ellátás optimális helyének és idejének megválasztásához teljes kórházi háttérrel! Observatio Terápia Állapot-stabilizálás További állapotromlás megelőzése Definitív (ambuláns) ellátás! Betegirányítás Ambuláns ellátás után a progresszív ellátás keretében osztályra, más intézménybe elektív ellátásra

A kórházi sürgősségi ellátás jellegzetességei Biztos diagnosztikai háttér Labor, képalkotók Széleskörű klinikai háttér Intenzív therapiás osztály (ITO), sebészetek, angiológia, stb. Sürgősségi ellátásra szoruló betegek származhatnak Területről SBO látja el A kórházban már bentfekvők közül minden osztály, ill. a reanimatios team látja el, történhet kórházon belüli áthelyzés is

Egykapus SBO Kisebb kivételekkel minden sürgősségi beteg a Sürgősségi és Betegfelvételi Osztályon (SBO) keresztül jut kórházba Kivételek: gyermekgyógyászat, nőgyógyászat, szülészet További kivételek a DE OEC-en: stroke - 3 órán belül, STEMI - 6 órán belül (rádión keresztül történt referálás után, ha tudják fogadni), definitív akut has, nagykiterjedésű égés, stb. Ideális ha az SBO képezi a kórház földszintjét Betegek mozgatása liftekkel történik vertikális mozgatás DE OEC: a klinika telep területe kb. 25 hektár Házimentő-szolgálat - horizontális mozgatás

Triage Betegosztályozás az SBO-n Alapszintű kivizsgálás előzi meg Nem orvosi kompetencia Mentőtisztek, triage szakápolók végezhetik Osztályozási szempont Mennyi idő belül kell az adott beteg ellátását megkezdeni?

Reanimatios team Egy szakorvos, két szakápoló (általában intenzíves szakápolók) Állandó telefonos készenlét Valaki mindig felveszi Mindenki tudja, hogyan kell őket hívni Már akkor hívni lehet őket, amikor egy beteg állapotromlása a közelgő halálával fenyeget tehát nem kizárólag a klinikai halál állapotában lévő beteghez hívhatóak Mindenki elkezdi az újraélesztést már a team kiérkezése előtt Minden kórházi dolgozót képezni kellene legalább BLS-re A DE OEC-en újraélesztéssel minden klinika saját személyzete és a házimentő Rohamkocsija is foglalkozik Klinikákon belül reanimátios team nincs

Akut vs. elektív ellátás Akut ellátás Nem tervezhető Beteg dönti el Lehet sürgős Rizikó nagyobb Költsége nagyobb Elektív ellátás Tervezhető Orvos dönti el Előkészített Biztonságosabb Költséghatékonyabb Példák Szálka ment az ujjamba Elütött a villamos Hasmenésem van (két hete) Sérvem sajog Leállt a légzésem Példák Epekövem van, vegyük ki Hipertóniám van, vizsgáljuk ki Rosszul hallok, vizsgáljuk ki Tumorom van, sugarazzuk meg Demens vagyok, ápoljatok jól

A sürgősségi ellátás részleteire nem lehet felkészülni.

Milyen sürgősségi ellátási modellek ismertek?

Sürgősségi ellátási modellek Vidd a kórházat a beteghez franko - német Prehospitális szakban A magas szintű mentésben orvosok Vidd a beteget a kórházba angol - amerikai vannak nincsenek Hospitális szakban A sürgősségi betegellátást szakorvosi team végzi sürgősségi szakorvos végzi Sürgősségi ellátásra önálló szervezeti egység nincs van Platz-Bay-Walter, 2003.

Angol-Amerikai modell Kórház alapú SBO-ok magas szintű ellátás. A definitív ellátást sürgősségi szakorvosok végzik az elsődleges külső (pl., EMS v paramedics) ellátást követően. A sürgősségi modellt orvosok, szakorvosok ellenőrzik,. Australia, Canada, China, Hong Kong, Ireland, Israel, Japan, New Zealand, the Philippines, South Korea, Taiwan, the United Kingdom, and the United States.

Francia-Német modell Az orvosok és a technika a helyszínre megy. Sürgősségi ellátás csak a prehospitalis környezetben van ( rendszerint anesthesiológusok végzik). Egyből viszik a végleges ellátó helyre. Nincs szakorvos képzés ellenőrzés, általában az anesthesiológusok végzik. Austria, Belgium, Finland, France, Germany, Latvia, Norway, Poland, Portugal, Russia, Slovenia, Sweden, and Switzerland.

A sürgősségi betegellátás lánca sürgősség felismerése kórházi ellátás segélykérés mentőellátás elsősegély Helyszín: lakó- munkahely, orvosi rendelő, stb.

Sürgősségi ellátás Magyarországon

Magyar sürgősségi ellátás története 1887 Budapesti Önkéntes Mentőegylet 1948 Megalakul az Országos Mentőszolgálat 1972 Gábor Aurél oxiológia fogalmának megalkotása 1978 Magyar Mentésügyi Tudományos Társaság

PROGRESSZÍV ELLÁTÁS KÓRHÁZI SZEMLÉLET OXYOLOGIA (1963) OXYS HIRTELEN KEZDET ÁLLAPOT-IDŐ STAY & PLAY

KÓRHÁZI ALAP REGIONALITÁS ROHAMKOCSI SZOLGÁLAT KÓRHÁZI AMBULANCIA A HELYSZINEN

Magyar sürgősségi ellátás története 1994 Oxyológiai Tudományos Társaság 1998 SBOME 2000 MSOTKE 2000 Oxyológiai-Sürgősségi, Honvéd- és Katasztrófaorvostani Szakmai Kollégium 2000 Sürgősségi orvostan szakvizsga 2007 Oxyológia-Sürgősségi szakvizsga Az egyes szakmák sürgősségi rendszerei

A sürgősségi orvostan oktatása Sürgősségi orvostan mint alapspecialitás, pl. USA, Hong-Kong, Izland, a legtöbb helyen szubspecialitás, pl. Finnország, Dánia, Izrael, nem létezik önálló területeként a medicinának, pl. Görögország Mo-on alapszakvizsga Sok szakma sürgősségi tréningeket szervez, pl. ALS, BLS, triage, MET, ultrahang-diagnosztika az SBO-on A laikus oktatás kiemelt feladat, hatékonysága csak a célprogramokban van (pl. Svájc muscle is time, USA félautomata defibrillátor program).

Laikus elsősegély törvényi szabályozás (1997. évi CLIV. tv. 5..e.) - mindenki kötelessége a tőle elvárható módon segítséget nyújtani mentési lánc első eleme helye és szerepe OMSZ találkozás: minden esetnél

OMSZ Mentők típusai Rohamkocsi 100.000 lakosonként Esetkocsi 50.000 lakosonként Mentőgépkocsi Helikopter Speciális mentőgépjárművek Az elektív betegszállítás nem OMSZ feladat!

OMSZ Országos szervezet Egységesség, centralizáltság Regionális szervezeti felépítés Irányító központ Megyei mentésirányítási csoportok Mentőállomások A (2-3), B (4-7), C (8-) Kommunikáció Rádió Telefon (Internet, mobilinternet)

OMSZ, Ellátók Szakorvosok, orvosok Mentőtisztek Szakápolók, mentés-technikusok Mentő gépkocsivezetők

Mentőgépkocsi Szakápolók, mentéstechnikusok Oxigén, szívó, kötözőanyagok Automated External Defibrillator

Esetkocsi Mentőorvos vagy mentőtiszt ALS eszközei

Rohamkocsi (ROKO) Mentőszakorvos -Mentőápoló -Mentőgépkocsi-vezető Feladata: Alapvető életműködések pótlása, helyreállítása (újraélesztés) Közvetlen életveszély elhárítása Tömeges kárhely felszámolása

Mobile Intensive Care Unit - MICU Sürgősségi-oxyológus szakorvos Mentőápoló Gépkocsivezető eszközök DC Lélegeztetés

Különleges egységek gyermek, koraszülött stb.

Légimentés

A MAGYAR SÜRGŐSSÉGI REGIONÁLIS SPECIÁLIS KÖZPONT ELLÁTÁS TERVEZETT SBO SBH ÜGYELET II. SZERKEZETE ORVOSI KOCSI ÜGYELET I. DISZPÉCSER OMSZ ESETKOCSI ROHAMKOCSI MENTŐ RENDŐRSÉG TŰZOLTÓSÁG POLGÁRI VÉDELEM DISZPÉCSER DISZPÉCSER DISZPÉCSER DISZPÉCSER KÖZPONTI DISZPÉCSER információ áramlás mentési útvonal beteg spontán útja 112 ÜGYELET I.: Városokban az ügyeletet kórházakba célszerű ÜGYELET II.: Összevont ügyeletet OMSZállomásra célszerű BETEG CSALÁDORVOS

Sürgősségi Betegellátó Osztály (SBO) Optimális működés esetén: egykapus belépő rendszer sürgősségi ellátás folytatása állandó készenlét, azonnali betegátvétel

Az SBO feladatai folyamatos szakorvosi készenlét, megfelelő tárgyi- és személyi feltételekkel differenciáldiagnosztika akut kórképekkel akut beteg állapotstabilizálása bizonytalan és határesetek monitorizálása ambulánsan rendezhető kórképek végleges ellátása intézeten belül mobil reanimációs team működtetése konzultatív lehetőség a prehospitális szak részére szerep az oktatásban

Speciális személyi feltételek a SBO-n sürgősségi szakorvosok, szakápolók diszpécser triage nővér műszakvezető diplomás megfelelő számú segédszemélyzet

Speciális tárgyi feltételek a SBO-n Fogadó hely, vizsgálók Képalkotók, (Bed side) lab,ct,uh Shoktalanító, dg/th-s műszerek Elkülönítő, fertőtlenítő Speciális kórtermek, stb.

SO1 típusú sürgősségi osztályok jellemzői Ellátási terület: népesség: 200 ezer fő alatt, elérhetőség: 60 percen belül, ellátott betegszám: 20 ezer vizit/év Ágyszám: minimum 10 általános ágy + 4 intenzív ágy Minden műszakban sürgősségi szakorvos. Feladat: Végleges ellátás után hazabocsátás Klinikai osztályokra irányítás Továbbítás más intézménybe

SO2 típusú sürgősségi osztályok jellemzői Ellátási terület: népesség: 100 ezer fő alatt, elérhetőség: 30 percen belül, ellátott betegszám: 10 ezer vizit/év Ágyszám: minimum 8 általános ágy + 2 intenzív ágy Lehetőleg minden műszakban sürgősségi szakorvos. Feladat: Végleges ellátás után hazabocsátás Klinikai osztályokra irányítás Speciális intézménybe küldés

Sürgősségi centrummal rendelkező kórházak jellemzői Háttérszakmák: SO1 + hemodinamika, idegsebészet, mellkas sebészet, polytrauma ellátás, PIC, érsebészet Ágyszám: minimum 15 általános ágy + 4 intenzív ágy Minden műszakban sürgősségi szakorvos. Feladat: Végleges ellátás után hazabocsátás Klinikai osztályokra irányítás Állapotstabilizálás után speciális központokba irányítás

Speciális sürgősségi ellátóhely fogalma Folyamatosan működő egység, amely 1-3 millió lakos speciális ellátásáról gondoskodik, pl. szívsebészet, égés sebészet, toxikológia.

A sürgősségi osztályok által ellátott populáció, betegforgalom, elérhetőség Szervezeti feltételek SC SO1 SO2 Populáció (egység / ezer fő) > 500 > 200 > 100 Beteg forgalom (ezer vizit/év) > 50 > 20 > 10 Területi elérhetőség (perc gépkocsival) < 90 < 60 < 30

Optimális sürgősségi betegellátó rendszer Sürgősségi centrum osztályok Speciális központok SO1 SO2 osztályok osztályok Családorvosi ügyeleti központok OMSZ Kórházhoz kapcsolódó ügyeleti központok

TRIAGE

Mi történik az intézeti triage (osztályozás) során? Rögzít: Vezető panasz Vitális paraméterek Veszélyeztető anamnézis Speciális körülmények Időpontok Dönt: Az ellátás sorrendiségéről Ellátó hely/személy szintjéről Vezető: Asszisztens ( Triage nurse ) Felügyeli: orvos / rezidens

OSZTÁLYOZÁS TRIÁZS EREDMÉNYE Reszuszcitáció (azonnal/azonnal) Kritikus (azonnal/15 perc) Sürgős (15 perc/30 perc) Nem sürgős (30 perc/60 perc) Halasztható (60 perc/120 perc) Canadian Triage Acuity Scale (Alapja: ABCDE)Más rendszerek: MET kritériumok: METTS Medical Emergency Treatment Triage

VEZETŐ SZAKORVOS SZAKORVOS ORVOS REZIDENS TRIAGE VÁRAKOZÁS ALAPELLÁTÁS VEZETŐ ÁPOLÓ BE BEJELENTKEZÉS s.ellátó OBSERVATIO OTTHONÁBA TRANSFER DIPLOMÁS ÁPOLÓ TRIAGE NURSE SZAKÁPOLÓ (3-4) SEGÉD ÁPOLÓ (2-3) AZONNALI BEAVATKOZÁS KÓRHÁZ DISZPÉCSER (2) ADMINISZTRÁTOR (3) SZOCIÁLIS MUNKÁS (2) BETEGSZÁLLÍTÓ (3) BIZTONSÁGI ŐR TAKARÍTÓ

Trauma triage

Beteg neve: Triage lap: szül. idő: ÉV,HÓ,NAP JELENKEZÉS dátuma (Év,hó,nap, óra, perc): / / / /.. Mentővel. saját lábán...egyéb. Hozzátartozó/kísérő neve, elérhetősége. Küllem Testhőmérséklet Központi idegrendszer Oxigén szaturáció Légzésszám Légzéstípus Szívfrekvencia Szisztolés vérnyomás Diasztolés vérnyomás GCS Fájdalom Mellkasi-hasi-fej Távozás ideje Norm; Kussmaul-légzés; Cheyne-Stokes; hyperventillatio; apnoe Egyéb norm, sápadt, cyanotikus, verítékes, anaemiás norm; 39 C; 39-40 C; 40 C< ép tudat, eszméletlenség, eszméletvesztés, veszélyeztető állapot >80%; 80 90 % között; 90%< <10 ; 15 25; 25< <60 /min; 60-120min; 120 150/min; 150/min < <90 Hgmm; 90 150; 150 250; 250 Hgmm< <50 Hgmm; 50 110; 120 Hgmm< <9; 9 12 között; 12 15; 1-2 - 3-4 - 5-6 - 7-8 - 9-10 erőssége Aláírás.

Szükséges és elégséges Az adott kórállapotban minden körülmények között szükséges ellátás -Vitális paraméterek biztosítása -Megfelelő monitorozás, követés -Fájdalomcsillapítás, nyugalomba helyezés, pszichés támogatás Az adott kórállapotban elégséges ellátás -A további egészségkárosodás megelőzése -A további terápia befolyásolása nélkül! -Short term outcome long term outcome!!

A B C D E A Airway B Breathing C Circulation D Disability E Exposure

Sürgősségi ellátás egyéb specifikus aspektusai Krízis intervenció Rossz hír közlése Halál közlése Hozzátartozókkal való foglalkozás Erőszak, aggresszió, részeg, kábítószeres Idős beteg Betegek megjelölése Infekció kontroll, elkülönítés Jogi környezet

Összefoglalás Sürgősségi Orvostan önálló szakterület Nem a súlyos és nem is feltétlen az akut Prehospitalis és hospitális szakaszok Triage az ésszerű sorrendet állít fel Párhuzamos diagnosztika és terápia Szükséges és elégséges ellátás A-B-C-D-E Monitorozás, gyakori újraértékelés