A rehabilitáció sajátosságai gyermekkorban Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék Bevezetés a gyermekrehabilitációba dr. habil. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna Nehezebb mert motíváció és együttműködés szükséges, mely még a felnőtteknél sem magától értetődő feladat A felnőttek előtt az a cél lebeg, hogy visszaszerezzék elvesztett képességeiket a gyerekeknél még nincs ilyen célképzet Speciális és nagy az ápolási igény A családtagok, szülők bevonása a rehabilitációba elengedhetetlen a siker eléréséhez definíciók A rehabilitációs medicina (orvosi rehabilitáció) önálló, szemléletében egységes, interdiszciplináris klinikai szakterület. Tevékenysége az egészségkárosodás miatt fogyatékos személyek illetve a fogyatékosság szempontjából fokozottan veszélyeztetettek funkcióképességének optimalizálására irányul és az egyén aktívan részt vesz abban. A képességek optimalizálása a környezettel való kölcsönhatás figyelembevételével, specifikus módszerek alkalmazásával, multiprofesszionális team munka formájában reálisan elérhető rehabilitációs célok érdekében történik. Kórháztól a lakóhely közeli ellátásig az ellátórendszer minden szintjén hozzáférhető. Szubspecialitások területén is szolgáltatható. A gyermek rehabilitáció sajátos jellemzői A rehabilitációs medicina definíciója érvényes a gyermek rehabilitáció tevékenységére, szem előtt tartva a korspecifikus (14, egyes esetekben 18 éves korig) jellemzőket és a család kiemelt szerepét. A specifikus cél a megzavart fejlődés korrekciója (habilitáció), ill. a fogyatékosság csökkentése, a gyermek lehetőségeit figyelembe véve a legteljesebb közösségi részvétel elérése. A gyermek rehabilitáció szükségessége nem kérdőjelezhető meg azokban a kórállapotokban, amelyek fogyatékosságot okoznak, amennyiben nemcsak palliatív, vagy szupportív kezelés szükséges, és a rehabilitációs perspektíva fennáll. Ezek a veleszületett és szerzett idegrendszeri károsodások (beleértve a neuromuscularis betegségeket), krónikus obstruktív és restriktív légzőszervi betegségek, traumát, polytraumát követő állapotok, égés, végtagfejlődési rendellenességek, csont-kötőszövet-izületi betegségek, bizonyos endocrin, nephrológiai és kardiológiai kórképek, onkológiai ellátást követő állapotok, transzplantációt követő állapotok, immundeficiens kórképek, eddig fel nem sorolt típusú fejlődési rendellenességek. Feltételek: a fogyatékosság specifikumának megfelelő állapotfelmérő eszközökön, az ennek megfelelő, adott esetben műszeres kezeléseken és az eredmény felmérés sajátos eszközein kívül a gyermek rehabilitáció jellemzője a szülő aktív bevonása a rehabilitációs team munkájába. Az életkori sajátosságok miatt a rehabilitációs teamnek lehetőleg legyen pedagógus tagja (óvoda-, v. gyógypedagógus vagy tanár) és gyermekbarát környezetben történjék. 1
Return Per $ Invested Rates of Return to Human Development Investment Across all Ages 8 6 4 R 2 0 Pre-school Programs 6 School Pre- School School Post School 18 Job Training Age Pedro Carneiro, James Heckman, Human Capital Policy, 2003 sition in the distribution Average pos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 28 34 40 46 52 58 64 70 76 82 88 94 100 106 112 118 Age in months Source: Feinstein, Economica (2003) High SES; high early rank High SES; low early rank Low SES; high early rank Low SES; low early rank Frank Oberklaid 2006 Etikai megfolások és emberi jogi kérdések A rehabilitációhoz való jog az alapvető emberi jogok egyike, aminek érvényre jutását garantálja: United Nations Charter (1993) European Year for People with Disabilities (2003) 58th Resolution of the World Health Assembly (2005) Nagyon sok országnak saját anti-diszkriminatív törvénykezése van Magyarországi törvénykezés Alkotmány (1949/1997): állampolgári jog a foglalkoztatáshoz, a kultúrához, az egészségügyi ellátáshoz való jog 31/1997/2003 trv.: a gyermeki jogok védelme 26/1998 a fogyatékossággal élő személyek jogai az egyenlő bánásmódhoz 125/2003 esélyegyenlőségi törvény Fogyatékosságot okozó állapotok prevalenciája az Európai országokban 10% körül van TEAM munka Egészségi állapot Testi funkciók és sturktúrák Tevékenységek Részvétel Környezeti tényezők Személyes tényezők 2
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 hó - 7 év fejlődési normák, reális elvárások az alskálák korrelálnak más fejlődési tesztek eredményével 6 hó - 7,5 év önellátás, mobilitás, szociális funkciók. 197 funkcionális elem és 20 tétel a segítők tevékenységére és környezeti modifikációk ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- iváshoz eszköz haszn szgk. beülés Expr. beszéd használata fogmosás ágyban helyvált /transzfe Expr. beszéd összetettsége. fésülködés kád be- és kiszállás Probléma megoldás orrtisztítás beltéri közlekedés interaktív szociáis játék ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Komplex tevékeny- evés szék/wc transzferek funkcionális értés ségek mások tisztálkodás szgk. transzfer funkcionális kifejezés segítségével fürdés ágyban mozgás/transzfer közös problémamegoldás őltözés FT kád be-ki kortárs játék 3
A szülő jelenléte Egyszemélyes gyermek-teljes ellátás, 24 órán át felügyelet, szülő felvétele ajánlott, ennek hiányában emelt ápolói igény, 1ápoló 1 gyermek (közvetlen lélegeztetés után, comás, négyvégtag bénult gyermekek) ápolás nagy részét a nővér végzi ( önállóan étkezni tud a gyermek, helyváltoztatásra nem képes) -részben önellátó gyermek, kis segítséggel végzi feladatait, szabadidőben állandó ráfigyelést igényel, 1 ápoló 5 gyermek A szülő van a nap 24 órájában gyermekével, ő az, aki ismeri gyermeke minden reakcióját, mozdulatát. Tehát a szülő az, aki elengedhetetlen segítséget nyújt a szakemberek számára, gyermeke gyógyulása érdekében. Neurológiai kórképek Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Magatartási, viselkedési zavarok Érzékszervi elváltozások Speciális problémák Neurológiai kórképek Myelodysplasia Cerebralis paresis Neuromuscularis betegségek Izomdystrophiák Spinalis izomatrophiák neuropathiák Neurotraumatológiai kórállapotok Koponya-agysérülés Gerincvelő sérülés Periferiás idegsérülés Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok (veleszületett és szerzett) Csontrendszeri elváltozások (gerinc, mellkas, végtagok) Traumás sérülések Izületi betegségek Arthrogryposis, Larsen kór, osteogenesis imperfecta, secunder gerinc és csípő deformitások 4
Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Pulmonalis kórállapotok esebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes Speciális problémák Égésbetegség Neurogén hólyag Epilepsia Evési zavarok Onkológiai problémák Technológia dependens állapotok Súlyosan, halmozottan sérültek Fejlődési zavarok definíció Olyan súlyos fogyatékossággal járó állapot, amely értelmi vagy fizikai képességek zavarából ered, és gyermekkorban (< 21 év) alakul ki nagy valószínűséggel tartós jelentős funkcionális hátrányokat okoz legalább három képességben Fejlődési zavarok BNO 10 alapján Akadályozott értelmi fejlődés Pervazív magatartási zavarok (Autizmus) Nyelvi fejlődés és a beszéd zavarai Motoros képességzavarok Érzékelés zavarai Cerebralis paresis Etiológia A cerebralis paresis (CP) a tartás és a mozgás zavarainak nemprogresszív szindróma-csoportját jelenti, amely a tevékenységek korlátozásával jár és amelyet a fejlődőben lévő (magzati élet, csecsemő ill. kisdedkor) központi idegrendszert ért károsodások okoznak. A motoros rendszer zavarát gyakorta kísérik az érzékelés, a kognitív készségek, a kommunikáció, a percepció és vagy a viselkedés zavarai. Epilepszia gyakrabban fordul elő. Orthopédiai komplikációk kialakulása várható a növekedés során. A cerebralis paresis minden formájának ellátása: diagnosztikája, kezelése és rehabilitációja multidiszciplináris megközelítést tesz szükségessé. Dev Med Child Neurol 2005. 47:571-6. Genetikai ártalmak Intrauterin életben kezdődő infekciók Hajlamosító tényező: éretlenség Postnatális időszakban: periventrikuláris fehérállomány pusztulás, steroid terápia, infekciók Populációs incidencia: 2-4 / 1000 gyermek 5
CP klinikai formái Tünetek cerebralis paresisben Pyramidális - spasticus Diplegia Hemiplegia Tetraplegia Choreo-athetoid Dystoniás Ataiás Kevert Motoros képességek szintje A cerebralis paresis természetes lefolyása GMFCS I önállóan jár, szalad, lépcsőzik, ugrál II önállóan jár, lépcsőn kapaszkodnia kell III önállóan jár segédeszközzel (bot, járókeret, rollátor), hosszabb úton kerekesszékre szorul (önállóan hajtja) I mobilitás nagyrészt kerekesszékkel (elektromos), de lakásban rollátorral járóképes önállóan nem mobilis, poszturális kontroll is hibás (fejét nem képes tartani), minden területen segítségre szorul I III II I rögzült kontraktúrák Fizioterápia (Bobath módszer e célra kifejlesztett változata) Delacato féle patterning Pető féle konduktív nevelés izi terápiák módozatai Hyppoterápia ojta technika Speciális kötőszöveti ill. izom lazító eljárások pl. DSGM lekötéssel indukált kezelés (CI) 6
ülőkorzettek, moduláris ülések ültető modulok llító pozícionálók Fektető pozícionálók égtaghiányok Izületi betegségek Tartási rendellenességek Mellkas deformitások Alkati rendellenességek Secunder scoliosisok Prevenció Megfigyelés Iskolai gyógytestnevelés Gyógyúszás Konzervatív kezelés Gyógytorna Masszázs Fűző Műtéti kezelés Terápiás lehetőségek Egyéni gyógytorna Elektroterápia Masszázs Speciális korzettek Ülőkorzett Pozícionálás Műtét 7
HIDROTERPIA FONTOSSGA IÜLETÉDELEM -MR CSECSEMKORBAN ELKEDHET TERPIA -RÉSBEN TEHERMENTESÍTETT -A Í ELLENLLSA (ERSÍT A FÉLELEM LEKÜDÉSE - - Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Pulmonalis kórállapotok esebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes KHGÉS KPETÜRÍTÉS DSPNOE FRADÉKONSG ALSMINSÉG ROMLS PSCHÉS AAROK Tiszta környezet (por, füst, stb. mentes) Tornaterem, játszóház, foglalkoztató Uszoda gyógyúszás, vizitorna Egészséges táplálkozás (kal vit feh dús) Egészséges táplálkozás (kal., vit., feh.dús) Oktatóhelység, fejlesztő eszközök Könyvtár, internet 8
TERPIS MDSEREK Aktív és passzív mellkasi fizioterápia Egyéni és csoportos gyógytorna, rela. tréning Hydroterápia, gyógyúszás, gyógylovaglás Fiz. tréning, sport Egyéb szabadidő fogl., tábor Gyógyhatású (gyógyszernek nem minősíthető ) szerek Növényi kivonatok, gyógyteák Sóbarlang, sópipa Akupunktúra, gyógymasszázs Foto-, termo-, stb. terápia Légzést befolyásoló gyakoribb mozgásszervi betegségek Mellkasi deformitások: scoliosis kyphosis Izomsorvadással járó állapotok: izom és idegi eredetű veleszül. és szerzett pl. dystrophia musculorum (DMP) myotoniás dystrophia myasthenia gravis spinalis izom atrophia (SMA) A légzési elégtelenség specifikumai NM betegekben A lélegeztetés szükségességéhez a NM betegségekben különböző mértékben mutatkozó légző izomzatot érintő gyengeség vezet: 1. a diafragma gyengesége (következményes gyenge köhögés és felületes légzés) 2. a mellkasfal fokozatos rigiddé válása (a légzési complience csökkenését okozza) 3. az alvás alatti hypoventilláció 4. az abnormális légzési technika (paradox légzés) 5. a mellkasfali deformitások (scoliosis, kifoscoliosis, pectus excavatum) 6. a glossopharyngealis izomzat gyengesége 7. a bulbaris diszfunkciók miatt fellépő diszfágia és félrenyelések Mellkasfal változásai CF TERÁPIA Normál SMA I. Antibiotikum II. Hörgőtágító szerek (salbutamol, terbutalin - inhaláció a fizioterápia előtt, xanthin származékok: aminophyllin iv. 5 mgkg telítő, majd 1 mgkg iv. fenntartó adagban, súlyos obstrukcióban, tartós hatású theophyllin 10 mgkgnap, 2-4 hetes periódusokban) III.Gyulladáscsökkentők (corticosteroid, non-steroid (ibuprofen), azithromycin tartósan (nem-specifikus gyulladáscsökkentő célzattal) IV. Fizioterápia 9
CF terápia: I fiziotherápia Inhaláció Bronchodilatáció Váladékoldás Váladék eltávolítása Poszturális drenázs Mellkas-ütögetés Légzőtorna Manuális kompresszió Vibráció: Váladékszívás Fizikai aktivitás - A mellkasi fizioterápia meghatározó eleme Kardio-respiratórikus fittség fejlesztése (egyben epektorációs technika): heti 3-5 alkalom, 20-30 perc, a maimális pulzus 70-80%-ával. Szabadban végezhető állóképességi sportok, labdajátékok a leghasznosabbak. Mellkasmobilizáció: Célja a mellkas mozgékonyságának fenntartása, a legoptimálisabb légzés megtartása, illetve helyreállítása a hatékony epectoratio érdekében. Légzőtornával közösen is végezhető. Erőfejlesztés: a test valamennyi izomcsoportját érintő erőedzésben különös szerepet kap a hát és has izomzat: tartásjavító gyakorlatok: a kyphosis vagy a scoliosis megelőzéséért. Gyógy-úszás: legalább heti 1-2 alkalommal, ha nem okoz felső légúti, fül, stb. problémákat. Masszázs: A sok köhögéssel járó kontraktúrák oldására alkalmazzuk, legtöbbször a vállöv környékén és a paravertebrális izomzatban. Környezeti hatások Klímaterápia Barlangkúra (napi 4-5 óra, több héten át, kúraszerűen, 6 éves kor alatt szülővel) sóbarlang (váladékoldás) (Erdély, Kárpátalja) Magaslati levegő Tengerpart Holt tenger! Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok 3. Neurológiai kórképek Myelodysplasia Cerebralis paresis Neuromuscularis betegségek Izomdystrophiák Spinalis izomatrophiák neuropathiák Neurotraumatológiai kórállapotok Koponya-agysérülés Gerincvelő sérülés Periferiás idegsérülés Neuromuscularis betegségek Neuromuscularis betegségek: olyan kórképek, amelyek a motoros egység valamely részét érintik, nevezetesen a gerincvelő elülső szarv motoros sejtjeit, a spinalis gyököket, a peripheriás idegeket, a neuromuscularis összeköttetéseket vagy az izomsejteket spinalis izomatrophiák (spinal muscular atrophy: SMA) szerzett akút és krónikus demyelinizációs neuropathiák neuromuscularis junctio betegségei (myasthenia, tick) izomdystrophiák myopathiák (congenitalis és metabolicus típusok) ---------------------------------------------- Tágabb értelemben: neurológiai (felső és alsó neuron) izomeredetű A rehabilitáció szempontjai A gyengeség, mint kardinális tünet A progresszió A növekedés Az inaktivitás A fájdalom érzészavar Belszervi érintettség (légzés, szívműködés, táplálkozás) 10
Első szakasz: prevenció (harmadlagos) Jóllét fittség megőrzése Lábon állás megtartása Mobilitás Kontraktúra védelem: pozícionálás Szövődmények kialakulásának késleltetése Központi idegrendszeri mozgászavarokban szükséges rehabilitációs stratégiák Fizioterápia: gyógytorna, masszázs, elektroterápia + légzésterápia Fizioterápia Neurodevelopmental terapy (Bobath módszer e célra kifejlesztett változata) Delacato féle patterning izi terápiák módozatai Hyppoterápia ojta technika Speciális kötőszöveti ill. izom lazító eljárások pl. DSGM Korlátozással kényszerítő mozgásterápia (CIMT) Erőnléti tréning best practice physiotherapy Spaszticitás kezelése pozicionálás gyógytorna ortézisek hidroterápia hidegkezelés gyógyszerek - oralis baclofen pumpa /intratekális/ Botulinum-A toxin műtétek /idegsebészet, ortopédia/ /elektroterápia!/ Egyéb funkciózavarok terápiája (Korai) fejlesztés (gyógypedagógiai ellátás) Konduktív pedagógiai nevelés Beszédterápia Viselkedési zavarok terápiája Halmozottan fogyatékos gyermekek speciális terápiás ellátása: bazális stimuláció, zeneterápia Irodalom ekerdy s(szerk) Rehabilitációs Orvoslás. Budapest, 2010. Medicina lt jellemzők Balla Gy ekerdy s CP ekerdy s MMC- Berényi M Scoliosis Csernátony Szisztémás veleszül rendell Szőke Gy Asthma Gyurkovits K Pszichol-i vizsgálat Nagy B Magatartási zavarok Herczeg I Konduktív pedagógia Medveczky E 11