NOAC növekvő probléma az SBO-n Dr. Gecse Krisztián SBO
Téma: olyan terület, amihez mindenki egy picit ért, egy picit jobban ért. Problémák: kevés szakember, tapasztalatlanság Angolszász és frankogermán szemlélet keveredik JOGI problémák mi a kompetencia, mi nem az
Sürgősségitől ma mit várnak? Sürgősségi=elsőbbségi Triage dönti el Egy viszont tény major vérzés, GI vérzések, súlyos sérülések anticoagulált állapotban prioritást élvez. (Triage 2-3) Komoly probléma: anticoagulált állapot megszűntetése K-vit. Antagonisták FFP, PCC NOAC??
NOAC alkalmazás száma fokozatosan növekszik Sürgősségi szempontból legnagyobb problémát anticoagulált állapotban: Major GI vérzések Súlyos sérültek acut ellátása okozza
Legfőbb probléma: alvadásgátlás felfüggesztése Rivaroxaban, Apixaban spec. egyelőre antidotum nincs Dabigatran spec. antidotum van Drága? Hozzáférhetősége? (ki mikor adhatja)
A félelem a vérzéstől gátolja az OAC-ok Szakértők szerint, a vérzéstől való félelem következtében a lehetségesnél ritkábban alkalmaznak OAC-okat. alkalmazását A legnagyobb gond nem is a vérzés, hanem az, hogy a betegek milliói maradnak kezeletlenül A kezelést gátló tényezők egyike a hatást felfüggesztő antidótum hiánya 1 A véralvadásgátlást Félelem a vérzéstől felfüggesztő antidotum Magasabb színvonalú ellátás A betegeket nem kezelik OAC-okkal Jóllehet az antidótum nem változtatja meg a vérzések gyakoriságát, mérsékelheti a félelmet a csillapíthatatlan vérzéstől és magabiztosabbá teheti az orvosokat az OACok alkalmazása terén. 1 5 1. Peck P. MedPage Today; 2014. április. Forrás: http://www.medpagetoday.com/cardiology/prevention/45371; megnyitva: 2014. november. 3. Gattellari M és mtsai. Stroke 2008; 39: 227-30. 4. Anderson N és mtsai. QJM 2007; 100: 263-9. 5. Hylek EM és mtsai. Stroke 2006; 37: 1075-80. 2. Levy JH és mtsai. J Intensive Care Med doi: 10.1177/0885066614542758;
Az önkénteseken elvégzett vizsgálatok kedvező hatásosságot és biztonságosságot mutattak ki Az önkénteseken (egészséges egyéneken, továbbá enyhe-mérsékelt vesekárosodásban szenvedő betegeken) elvégzett tanulmányok során, az idarucizumab azonnal, teljes mértékben, és tartósan felfüggesztette a véralvadásgátlást. A vizsgálati személyek jól tolerálták az idarucizumabot. Nemkívánatos reakciókat nem azonosítottak. Az 5 perces idarucizumab infúzió vége 45 64 év (n=12), dabigatran 220 mg + Idarucizumab 5 g 65 80 év (n=16), dabigatran 220 mg + Idarucizumab 5 g Átlagérték kiinduláskor dti (sec) -2 0 30 60 90 120 4 8 12 16 20 24 perc Az infúzió befejezése óta eltelt idő (h) Glund S és mtsai. ASH 2014; Absztrakt N 334
Útmutatás a NOAC-okkal (köztük Pradaxával) kezelt betegeken fellépő vérzéses szövődmények kezeléséhez NOAC alkalmazása során fellépő vérzés* Csekély vérzés Mérsékelt/súlyos vérzés Életveszélyes vérzés + + A következő dózis alkalmazásának elhalasztása, vagy az adagolás felfüggesztése Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek újraértékelése Tüneti intézkedések: Mechanikai kompresszió Endoszkópos vérzéscsillapítás (GI vérzés esetén) Műtéti vérzéscsillapítás Folyadékpótlás (kolloidok alkalmazása sz. sz.) Vörösvérsejt massza transzfúziója (sz. sz.) FFP (plazmaexpanderként) Thrombocyta szuszpenzió adása ( 60 G/l thrombocytaszám esetén) További opciók dabigatran alkalmazásakor: Megfontolandó: idarucizumab 5 g I.V.** Megfelelő diuresis fenntartása Megfontolandó: haemodialysis (Megfontolandó: haemoperfusio?) Dabigatrannal kezelt betegek: Idarucizumab 5 g I.V. Összes NOAC megfontolandó: PCC* 50 E/kg; + 25 E/kg, ha javallott apcc* 50 E/kg; max. 200 E/kg/nap (rfviia* 90 µg/kg) *Alkalmazása NOAC-asszociált vérzés-ben rendkívül kevés humán tapaszta-laton alapul. Az EHRA NOAC-ok alkalmazására vonatkozó iránymutatása alapján (HEIDBUCHEL H és mtsai. Europace 2015 [Epub nyomtatott megjelenés előtt]) * A vérzés súlyosságának meghatározása nem felel meg a klinikai vizsgálatok során alkalmazott besorolásnak; A klinikai sürgősségi ellátásban,a vérzés súlyosságát és kezelésének lehetőségeit az orvosnak kell megítélnie; **Nem szűnőnek minősített vérzés esetén apcc = aktivált protrombin komplex koncentrátum; EHRA = European Heart Rhythm Association; FFP = friss fagyasztott plazma; NOAC = nem K-vitamin antagonista orális antikoaguláns; PCC = protrombin komplex koncentrátum; rfviia = rekombináns, aktivált VII-es véralvadási faktor
NOAC növekvő probléma az SBO-n Eset 1. B.P. 86 éves férfibeteg Pitvarfibrilláció miatt NOAC (Rivaroxaban) Éjszaka folyamán elesett Koponya CT kis kiterjedésű traumás subduralis vérzés.
Antidotum? Jelen esetben Rivaroxaban spec. antidotum nincs Lehetőség PCC + FFP 300.000-400.000 ft/ 80 kg beteg Procoaguláns hatás 2017.03 hónaptól életbe lépett az egészségügyi minisztérium szakmai protokollja a koponyasérült ellátásra vonatkozóan JOGI PROBLÉMÁK
Eset 2 N.N. 39 éves nőbeteg MVT miatt anticoagulált Dabigatran szedő Autóbaleset
Polytraumatizált Lépruptura, nagy csöves-csont törés Acut műtét 10 E FFP 110.000 Ft 8 amp. PCC 400.000 Ft Alvadási státusz rendezés megközelítőleg 500.000 ft-ba került. Masszív transzfúzió szövődményei?
Pradaxa spec. Antidotum Aktuálisan 500.000 Ft körül van Azonnali hatás Nem kell mérni Nem kell mérni???
azért az túlzás, hogy nincs 45 perced arra, hogy a beteg alvadását elkezd rendezi hisz addig a diagnosztika sem történik meg, team sem áll fel Motorbaleset. Lett volna? NOAC alkalmazás növekszik, mikor lesz realitás, az idő kérdése csupán.
Köszönöm a figyelmet!