Dr. Farkas Anikó infektológus Az infekciókontroll kapcsolata a betegellátás biztonságával és minőségével 2011. június 2-3. XI. Debreceni Minőségügyi Napok (DEMIN), DAB székház
Az infekciókontroll sáfárkodás: gazdálkodás erőforrásokkal a biológiai veszélyeztetettség ellenében A biológiai veszélyek forrása a külső környezet: a beérkező valamennyi személy, anyag a belső környezet: a fogadás, osztályozás, ellátás körülményei A belső betegút, amely kontaktusokat teremt személyekkel, tárgyakkal a kontaktusok szabályozottsága és tartama a betegrizikó felszámolás (gyógyulás/ gyógyítás) üteme A veszély arányosan nő A medikális ellátás invazivitásával Az ápolás intenzitásával A szakellátási igény miatti betegkoncentrációval (rizikósűrűsödés) Hat rá: a menekülő, értetlen és passzív beteg A higiénés feltételek és kultúra hiányosságaival A veszély csökkenthető kultúra növeléssel: Átfogó képzéssel (vezetés bevonás/minőségciklus/forrásteremtés!) külső segítők bevonásával (partneri kultúra)
Globális antibiotikum rezisztencia Enterococcus faecium oxazolidinone R USA 2001. Staphylococcus aureus vancomycin R USA 2002. Vibrio cholerae polyrezisztencia Ecuador 1993. Enterococcus faecium VRE Franciaország 1988. Neisseria meningitidis penicillin rezisztencia Spanyolország 1988. Shigella dysentariae polyrezisztencia Burundi 1992. Streptococcus pneumoniae polyrezisztencia Dél-Afrika 1977. Klebsiella pneumoniae Cefotaxim R Németország 1983. Salmonella typhi polyrezisztencia India 1990. Staphylococcus aureus Vancomycinre mérs. érzékeny (VISA) Japán 1996. Neisseria gonorrhoeae penicillin rezisztens Fülöp szigetek 1976. Streptococcus pneumoniae penicillin rezisztens Australia 1967
AZ EGÉSZSÉGÜGYI és SZOCIÁLIS ELLÁTÁS ÉS AZ EGÉSZSÉGIPAR MINŐSÉGI HELYZETE Eddigi minőségügyi tevékenységek fejlesztése: hibalehetőségek feltárása (felügyelet = surveillance): nosocomialis infekció, járvány, rezisztencia A rendelkezésre álló források átcsoportosítása súlyos és rezisztens kórokozós fertőzések kontrollja (megelőzés és sanatio) Új struktúrák, folyamatok: infektológus bevonása surveillance-ba (outcome mellett folyamat, HACCP elvvel) kialakítása, bevezetése, működtetése Rendszeres monitorozás Eredmények folyamatos (ciklikus) értékelése EREDMÉNYESSÉG HATÉKONYSÁG BIZTONSÁG POZITÍV TÁRSADALMI HATÁS, A LAKOSSÁG EGÉSZSÉGÜGYI ÁLLAPOTÁNAK JAVULÁSA (NÉPEGÉSZSÉGÜGYI MUTATÓKBAN)
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI MUTATÓK JAVÍTÁSA PROBLÉMAFORRÁSOK ELEMZÉSE ÚTJÁN Jelen egészségügyi helyzetből fakadó minőségi problémák a betegek és az intézmények szintjén ( disease burden ) Egészségpolitika a tervezhető források tekintetében Minőségügyi feladatok helyes irányának egyeztetése (szakma-szakma, és szakmapolitika párbeszéd) STRATÉGIA Tapasztalatok (legjobb gyakorlat) átadása
Infekciókontroll és minőség Ellátásszervezés progresszivitás Ellátási standardok katasztrófa, járvány, TRIAGE Változtatás - átszervezés finanszírozása??? Irányítás fejlesztés - GYEMSZI Betegutak, sürgősségi ellátás Helyi szakmai eljárásrendek Infekciókontroll Kézikönyv Innováció minták alapján ZRT mint tanulószervezet Adatvédelem Betegtájékoztatás Minőségirányítás a szociális szektorban Minőség-kritériumok az egészségiparban
A helyi infekciókontroll stratégia Nemzeti stratégia Készül (OIAB, 2011.június) Irányelv: ABS- antibiotikum stratégiák Európai infekciókontroll standardok Európai Antibiotikum Nap Kézhigiénés Világnap (nemzeti kézhigiénés kampány kezdete) Evidenciákra alapozott stratégia gyűjtemény A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals (Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: S12-S21)
Nemzeti stratégia Prudent use of antimicrobials in human medicine 2002/77/EC) Nemzeti és regionalis (interszektoriális) bizottságok OIAB surveillance-ok az ajánlás végrehajtásának koordinációjára: AB rezisztencia, AB felhasználás, fertőzések Az AB rezisztencia terjedésének visszaszorítása irányelvek-ab profilaxisra, empirikus és célzott th-ra Irányelvek teljesülésének ellenőrzése kórházi fertőzések preventív programja struktúra/folyamatok MRK nemzeti guideline-ok Infekciókontroll fejlesztése Képzés és tréning (egészségügyi dolgozók, lakosság) Kutatás
Elmélet és gyakorlat egysége Az antibiotikum alkalmazás szabályai Az antibiotikum kezelés gyakorlatának ellenőrzése Az infekciófelügyelet lehetőségei Az infekció felügyelet, továbbképzés gyakorlati megvalósítása minőségügyi ciklusokban, indikátorokkal dokumentálva
Infekciókontroll indikátorok Nosocomialis infekciók Rezisztens kórokozóval bekövetkező infekciók Antibiotikum felhasználás Helyesen használt antibiotikumok Multirezisztens kórokozók korai detektálása, kolonizáltak mentesítése és izolálása
Infekciókontroll indikátorok - jövő Nosocomialis infekciók nélkül kezelt súlyos betegek Rezisztens kórokozóval rendelkezők izoláltsági aránya Profilaktikus/ terápiás antibiotikum felhasználás/ audit fertőtlenítőszer felhasználás Kézhigiénés complience/ infekciómentesen használt invazív eszközök átlagos benttarthatósága
Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), HK és liquor 2002 2007 No data <1% 1-5% 5-10% 10-25% 25-50% >50% Forrás: Európai Antibiotikum Rezisztencia Surveillance Rendszer(EARSS), 2008. 12
MRSA arányok az EU-ban 2007: általában magas, de számos országban már csökken No. of countries 2010. 2007. JAON MRSA (%) Szignifikáns növekedést mutató országok(2005 2007) Szignifikáns csökkenést mutató országok(2005 2007) Forrás: EARSS és ECDC, 2009. 13
SIKER: MRSA arányok: JAON 2009/ 2010. Országos JAOK Országos JAOK Országos JAOK Országos JAOK Antibiotikum % járóbeteg Járób. fekvő fekvő Intenzív Intenzív invazív invazív E 93,1 96,4 78,5 88,6 66,9 78,5 71,4 81,8 Oxacillin M 0 0 0 0 0 0 0 0 R 6,9 3,6 24,2 11,4 33,1 21,5 28,6 18,2 E 92,0 96,6 75,4 88,2 65,3 80,6 67,5 90,2 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 Antibiotikum % járóbeteg Járób. fekvő fekvő Intenzív Intenzív invazív invazív E 96,4 91,5 88,6 81,5 78,5 75,8 81,8 89 Oxacillin M 0 0 0 0 0 0 0 0 R 3,6 8,5 11,4 18,5 21,5 24,2 18,2 11
Hogyan jutottunk el eddig? Protokollok (profilaxis, empirikus és célzott terápia, eszközös beavatkozások, MRSA szűrés) MRSA szűrés és betegútvonalak ellenőrzése Antibiotikum audit kapcsolása sebfertőzés surveillance-hoz Vizitelő surveillance (infektológus)
Ki mit teljesített?
Antibiotikum fogyasztás alapellátásban, EU, 2008 * Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT). ** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES) *** Data from 2007 (MT) Forrás: ESAC 17
1 ápolási napra jutó átlagos antibiotikum költség 2010. évben 400 350 300 384 250 200 150 100 50 198 155 14 0 K1 K2 K3 K4
Antibiotikum felhasználás 2010. EHZRT
Mikrobiológiai surveillance 2010. EHZRT
Nosocomialis infekciók 2010. EHZRT
Az infekciómenedzselés lehetőségei 12 higiénés rendet! 11 izoláljunk 10 időben álljunk le az ab-mal 9 vancomycint csak indokoltan 8 kolonizációt ált. ne kezeljünk 7 kontaminánst (leletet) ne kezeljünk 6 konzílium (sebész, infektológus) 5 helyi adatok ismerete (surveillance) 4 szabályozott és ellenőrzött antibiotikum 3 célzott antibiotikum (megf. mikrobiol. dg.) 2 műanyag eszköz (kolónia) eltávolítás időben 1 vaccinálás transzmisszió gátlás IK Kézikönyv racionális antibiot.haszn. IKzsebkönyv, PROGRAM, KÖZÖSSÉGI PREVENCIÓ hatékony dg. és th egyéni infekció prevenció CDC, 2002.
Az antibiotikum rezisztencia a biztonságos betegellátást veszélyeztető tényező A rezisztens baktériumok következtében nő a morbiditás és mortalitás és növekszik a kórházban töltött napok száma. 1-2 Antibiotikum rezisztencia következtében késhet a megfelelő antibiotikum terápia. 3 A nem megfelelő vagy későn megkezdett antibiotikum terápia következtében a betegség kimenetele kedvezőtlenebb és végződhet a beteg halálával. 4-6 23
Az antibiotikum rezisztencia /beteg biztonság fordítottan arányos az antibiotikumok helytelen használata elősegíti a rezisztencia kialakulását az antibiotikumok körültekintő alkalmazását támogatni kell a helyzetfelmérés első lépés Az Európai Antibiotikumra figyelő Nap - kampány az antibiotikumok körültekintő alkalmazásának támogatására 24
Mit jelent az antibiotikumok helytelen alkalmazása? Az antibiotikumot fölöslegesen írták fel; Az antibiotikum rendelése későn történik; Túl gyakori a széles spektrumú antibiotikumok használata vagy a szűk spektrumú antibiotikumot nem használják megfelelően; Az antibiotikum dozírozása nem megfelelő (alacsonyabb vagy magasabb); Az antibiotikum terápia időtartama nem megfelelő (túl hosszú vagy túl rövid); Az antibiotikum terápia nem a mikrobiológiai eredménynek megfelelő; nem célzott. 25 18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.
Az antibiotikum rezisztencia csökkentése: multifaktoriális stratégia révén lehetséges Folyamatos képzés Tudományos evidenciákon nyugvó kórházi antibiotikum protokollok és politikák alkalmazása Restriktív intézkedések bevezetése és konzultáció infektológussal, mikrobiológussal, infekciókontroll team-mel 26 29. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543. 30. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706. 31. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.
csökkenthető az antibiotikum felhasználás Mikrobiológiai mintavétel Vegyen korán, az empirikus terápia megkezdése előtt, megfelelő mintát mikrobiológiai vizsgálat céljából; váltson antibiotikumot a mintavétel eredményének megfelelően 35 Az antibiotikum rezisztencia helyi monitorozása Ismerje a helyi rezisztencia viszonyokat (antibiotikum rezisztencia térkép), mely segít a kezdő empirikus terápia antibiotikumainak kiválasztásában 36 Konzultáció A beteg antibiotikum kezelésére vonatkozó döntését alapozza meg szakértővel (infektológus, mikrobiológus,kijelölt antibiotikum szakértő) 37-39 27
Korábbi célkitűzések MRSA visszaszorítás: szűrőprogram Elektív műtétek előtt, ambulánsan Minden ito felvételkor Minden szeptikus felvételnél Triage alapon SBO-n és általános osztályokon Sebfertőzés gyakoriság és prophylaxis audit összekapcsolása Vizitelő és haemocultura surveillance
A következő időszak céljai Rizikó értékelés Infekciókontroll programok osztályokra, kórházakra szabása, menedzsmenttel történő elfogadtatása Intézkedési terv
Rizikó-esemény Rizikóbecslés - sebészet Előfordulás S-M-L (eset/2008.) Veszély Betegekre O + 3 fok Veszély Személyzetre O + 3 fok Teljes Veszély Figyelemmel Kísérés Kárenyhítés Kivédés (komplex program) Nosocomialis infekció L L S I I I eszköz-ér M S S - - - pneumonia S L S - I - eszköz-urina M S S - - - seb-postop. S-L M S-M I I I seb-decubitus M M M T - T Nosocomialis járvány S-M M S I I I Kolonizáció rezisztens baktériummal L M S I I I
Sebészeti infekciókontroll MEES szerint jelentős rizikóterület. Általánosan: együttműködés, a sebfertőzések csökkentésére irányuló program eredményes, prezentációja: menedzsment és kongresszusok A program fenntartása és fejlesztése szükséges. Folyó (aktív) surveillance Új surveillance Nosocomialis járvány MRK betegcsoport: gangraenás érsebészeti, tartósan drainált, palliatív, oncotherapiás előkezelt, intenzív osztályról visszahelyezett betegek. Infektológiai konzíliumok. Visszajelzés, továbbképzés: infektológus antibiotikumokról, rezisztencia térképről, sebfertőzési surveillance-ról műtéti célszám elérésekor. Együttműködés kiépítése, partnerek: oncologia, diabetologia, anaesthesia, szeptikus sebészet, pulmonologia, nephrologia Irányelvek, protokollok, auditkérdések, indikátorok:
Infekciókontroll program 2010. Nagykálló
Haemocultura pozitív betegek osztályonként JAON 2011. 60 50 9 40 13 Április Március Február Január 30 17 9 3 20 6 10 4 10 0 15 11 5 5 7 4 9 3 4 6 4 2 2 2 8 1 3 3 1 1 2 3 1 3 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 ITO I. Belgy. SBO Neurol. Haemat. Sebészet Gyermek PIC III. Belgy. IV. Belgy. Rehab. Urologia Baleseti seb. Orthop. Pulmon. Krón. bel.
GYŰRJÜK LE A BAKTÉRIUMOK NÖVEKVŐ ELLENÁLLÓKÉPESSÉGÉT! Ha ma nem cselekszünk, holnap nem lesz mivel gyógyítani! World Health Day 2011
35 Köszönöm a figyelmet!