Kóros májfunkciók értékelése (avagy hogyan küzdjünk a hétköznapokban a rosszmájúság ellen) Dr. Pálvölgyi Attila klinikai főorvos SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Szeged
Bevezetés Gyakori betegségek gyakran fordulnak elő Magyarországon kb. 1 millió alkoholfüggő ember, kb. 80-100000 súlyos májbeteg! Többsége alkohol okozta májkárosodás (zsírmáj, akut alkoholos hepatitis, cirrhosis). Évente kb. 4-5000 ember hal meg alkoholos májcirrhosisban.
Fontos már az elején elkülöníteni: akut vagy krónikus betegségről van szó?
Akár akut, akár krónikus, az első ellátó feladata a tájékozódás, anamnesis, fizikális vizsgálat! Csak ezután következik az alapvető laboratóriumi vizsgálatok elvégzése, hogy eldöntsük, a beteg milyen szintű ellátást igényel. (infektológia?, általános belgyógyászat?, gasztroenterológia?, vírushepatitisz centrum?). Az tud jól kérdezni, aki sokat tud, s az tud meg sokat a betegről, aki jól kérdez.
Anamnesis Gyermekkora óta? - genetikai tényezők (alfa1-at, haemochromatosis, Wilson) Munkakör? - vegyszer, oldószer inhalatio, permetszer Alkohol? - legvalószínűbb, de lehet mellette más ok is!!! Transfusio, műtét, sectio caesarea? - HBV, HCV, Sárgaság? - heveny, majd gyógyult: főleg HAV (de lehet HBV, ritkán HCV is) - lassan kialakult: parenchymás májelégt., tu., met., Májkárosító gyógyszert szed-e? antibiot. (AMO+CLAV, DOX, KLA, INH, carbamazepin, anticoncipiens, onkológiai szerek, metothrexat, barbiturat)
Status - máj mérete - nagy: decomp., zsírmáj, tárolási bet. - kicsi: cirrhosis - lép mérete - nagy: portalis hypertensio, haematológiai bet. - csillagnaevus - cirrhosis - sárgaság - parenchymás májelégt. (a/chr.), DE: obstr.! - oedema - hypalbuminaemia - ascites - vasc. decomp., v. portae thrombosis
Akut májbetegségek I. 1. Vírus hepatitisek (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, EBV, CMV) 2. Alkohol okozta akut hepatitis 3. Vegyszerek, gyógyszerek, mérgek okozta akut hepatitis 4. Keringési elégtelenség okozta májsejtnecrosis 5. Sepsis, MOF részjelenségeként kialakuló májlaesio
Krónikus májbetegséghez szükséges aetiológiai tényezők I. 1. Toxikus hatások: - alkohol, - vegyszer (szerves oldószer, növényvédő szerek), - gyógyszerek (AMO+CLAV, DOX, KLA, INH,carbamazepin, onkológiai szerek, metothrexat, barbiturat, antikoncipiens). 2. Hepatotróp vírusok: - HBV - HCV - HDV ( delta ágens ) (Megjegyzés: HAV ( hepatitis infectiosa ) akut májkárosodás, nem lesz krónikus!) - CMV, EBV, Coxsackie hasonló!
Krónikus májbetegséghez szükséges aetiológiai tényezők II. 3. Immunológiai (autoimmun) hátterű krónikus májbetegségek: - Autoimmun (lupoid) hepatitis - Primer biliaris cirrhosis (PBC) - Primer sclerotisalo cholangitis (PSC) 4. Tárolási megbetegedések: - Steatosis hepatis - Haemochromatosis - Wilson-kór - Glikogéntárolási megbetegedés
Laborvizsgálatok I. 1. Zajlik-e aktuálisan májparenchyma károsodás? - SGOT (ASAT), - SGPT (ALAT), - LDH, LDH-5 izoenzim 2. Van-e epeelfolyási akadályozottság? - sebi (össz. + direkt), - vizelet ubg és biru, - AP, ggt, - koleszterin 3. Máj méregtelenítő funkció megítélése: - ammónia - bilirubin, UN, Hozott laborlelet esetén mindig a vérvétel időpontjára vonatkozik az adat! Időutazás! Anamnesticus adatokkal, gyógyszereléssel összevetés!
Laborvizsgálatok II. 4. A máj immunológiai működésének megítélése - süllyedés, - fehérje-elfo (gamma-globulin emelkedik) - ANF, AMA, anti-lkm 1, SMA, anti-dns - immun-elfo, - immunkomplex. 5. A máj szintetizáló képességének vizsgálata - serum albumin, - prothrombin, - kolinészteráz 6. Malignus májtumor? - süllyedés, - LDH, - AFP, CEA, (CA 19-9, CA 72-4),
Laborvizsgálatok III. 7. Alkoholt fogyaszt-e a beteg? - SGOT>SGPT (de Ritis hányados>1) - DE: AMI is! - LDH - larvált, kompenzált haemolysis - ggt - igen szenzitív, de nem specifikus. (Mikor ivott utoljára? Szed-e gyógyszert? Anamnesisben van-e májbetegség?) 1-2 hét absztinencia utáni kontroll! (Csak kooperáló betegnél!) - MCV - B-vitamin és folsav hiány - macrocytosis, - triglicerid - ha abstinens, 1-2 hét alatt norm. lesz
Alkohol I. Mikor állíthatjuk, hogy a májbetegség alkoholos eredetű? 1. Anamnesis szerint a beteg rendszeresen fogyaszt alkoholt (férfi 80g felett, nő: 30g felett naponta) 2. Ha jelentős a serum ggt emelkedés és a SGOT/SGPT hányados>1.0 3. Macrocytosis (MCV>100 fl) 4. Egyéb alkoholos szervi károsodás is van (CMP, delirium, polyneuropathia) 5. A májbetegségnek egyéb oka nincs (HBV, HCV, AIH) 6. Ha alkohol megvonására javul a máj állapota.
Alkohol II. Csak tájékoztató jelleggel: 60g tiszta alkoholt tartalmazó italok: 1.5 l sör (4% v/v) 0.6 l bor (10% v/v) 0.5 l pezsgő (12% v/v) 0.3 l édes bor (20% v/v) 0.2 l likőr (30% v/v) 0.15 l pálinka (40% v/v) 0.075 l Spitz 80 rum (80% v/v) +
Alkohol III. Alkoholt rendszeresen (60-120 g/nap) fogyasztó egyénekben (kóros laborértékek gyakorisága %-ban) ggt 86 MCV 75 deritis hányados (SGOT/SGPT)>1 66 SGOT 60 SGPT 52 LDH-5 izoenzim 51 LDH 40 Húgysav 33 LDH-1+-2 izoenzim 32 Triglicerid 32 Retikulocytaszám 31 IgA szintfokozódás 26
Alkohol IV. - alkohol: 2-5x UNL DE! A ggt aktivitás jellemzően változhat nem hepatológiai jellegű kórállapotokban is! - gyógyszerek szedése (barbiturát, antidepresszáns, analgeticum, fogamzásgátló): 2x UNL - hyperlipidaemia: 2-5x UNL - diabetes mellitus, obesitas, hyperthyreosis, rheumatoid arthritis: 2x UNL - pancreatitis, myocardialis infarctus: 2-5x UNL - malignus megbetegedések: 5-6x UNL
Vírus szerológia A diagnosztikában használt szerológiai paraméterek: HAV: anti-hav (akut hepatitis A: IgM!) (Megjegyzés: nem lesz soha krónikus!) HBV: HBsAg HBeAg (vírusreplikációt jelez) anti-hbe anti-hbs (neutralizáló antitest, 100 felett védettség) anti-hbc (IgG: átvészelt infectio, IgM: repl.) HBV DNS PCR HCV: anti-hcv (polivalens, nem neutralizáló ellenanyag) HCV RNS PCR (Roche-Taqman ) HDV: anti-hdv EBV, CMV, HSV-1,2, Coxsackie, Adeno: IgG IgM!
Hepatitiszvírusok jellemzői
Icterus diff.dg. I. 1. Bilirubin anyagcsere zavarai: - indirekt hyperbilirubinaemiák (haemolysis reticulocyta, LDH,Fe, Coombs; Gilbert sy. éhezési próba, Crigler-Najjar I-II. sy.) Itt izoláltan sebi kórosság! Ha transzamináz is, keresni annak okát! - direkt hyperbilirubinaemiák (hepatocellularis vírus, alkohol; obstructios kő, tumor; Dubin-Johnson sy., Rotor sy.) 2. Intrahepaticus sárgaságok: - hepatocellularis dysfunctio - intrahepaticus cholestasis 3. Extrahepaticus cholestasis okai: - choledocholithiasis, - tumorok, - gyulladások (stricturák), - egyebek (pl. chr. pancreatitis, pseudocysták)
Icterus diff.dg. II. Algoritmus az icterusos beteg vizsgálatához (Scherschmidt BF. és mtsai., 1983.) Anamnesis, fizikális vizsg., labor Intrahepaticus cholestasis susp.: observatio, kiváltó ágensek (gyógyszer) eltávolítása spec. próbák (AMA, vírusmarkerek) májbiopszia extrahepaticus obstructio susp.: UH CT, MRCP PTC/ERCP - kuratív vagy palliatív th. (sebészi, endoscopos vagy percutan)
Összefoglalás Nézz már rá a barátom leletére HELYTELEN! A laboreredmények interpretálása, a betegről vélemény mondása nem az egyes laboreredmények alapján, hanem a beteg vizsgálata után, a rendelkezésre álló összes eredmény (anamnesis, status, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok eredményei) birtokában kell, hogy történjen, ami komplex, szakorvosi feladat.