Dr Varga Márta Békéscsaba Réthy Pál Kórház,Gasztroenterológia Tata

Átírás

1 Dr Varga Márta Békéscsaba Réthy Pál Kórház,Gasztroenterológia

2 ANAMNESIS Emelkedett májenzimértékek esetén -beteg anamnézisében szerepel-e akut hepatitis, -sárgaság, -transzfúzió, -műtét, -alkoholfogyasztás -dolgozik vagy dolgozott-e vegyszerekkel -gyógyszer okozta májkárosodást ki kell zárni -tetoválása, testékszere van-e -i.v. drog használat volt-e

3 Kivizsgálási ajánlás magas májenzimek esetén Hasi UH( CT, MR) HIDA MRCP Fibroscan Májbiopsia BMI,HOMA index Laborvizsgálatok: vérkép, vírus szerológia, autoimmun panel, alfa 1 antitripszin,coeruloplazmin, SeFe,lipid értékek, se insulin, deritis hányados

4 Eredmények értékelése- differenciál diagnosztika Tartósan májenzim-emelkedés krónikus hepatitis gyanúját veti fel. A deritis quotiens (RQ), a SGOT/GPT arányt jelzi. Az RQ nagyobb 1-nél( magasabb SGOT)- autoimmun hepatitiseknél, alkoholos májbetegségeknél, szívelégtelenség okozta pangásos májnál. Alkohol hatására utal, ha a SGOT mellett a GGT és az MCV is növekedett. Leukopenia, thrombocytopenia, hypergammaglobulinaemia krónikus autoimmun hepatitisre hívhatja fel figyelmünket. A betegek 3 / 4 részénél más autoimmun kór is észlelhető, például hyperthyreosis, autoimmun thyreoiditis, rheumatoid arthritis, pleuritis, fibrotizáló alveolitis. Emelkedett Se Fe, magas vastelítettség és szérumferritinszint a haemochromatosis lehetőségét veti fel, ezt a gyanút tovább erősíti diabetes mellitus egyidejű fennállása.

5 módszer szűrés Megerősítés Th válasz felmérés Th válasz és időt. előj. SGPT (ALT) Enzim immunoteszt Rekombinans immunoblot teszt HCV RNS kvalititaiv teszt HCV-RNS kvant. teszt genotípus X X X X X X X X X

6 HbsAg pozitivitás esetén További szerológiai vizsgálatok HbeAg-pozitivitás szaporodó, replikálódó vírusfertőzésre utal Pozitív anti-hbc-igm krónikussá fejlődő hepatitis B-vírusfertőzés A HBV-DNS kimutatása teszi egyértelművé a HBV jelenlétét. HBeAg-negativitás és anti-hbe-pozitivitás eredményes immunválaszt, szerokonverziót jelent.

7 BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes fél-információk = tájékozottság tájékozatlanság

8 A fibrózis előrehaladása: normális avagy magas GPT érték esetén 100 magas GPT P = tartósan normális GPT évek Hui és mtsai. J Hepatol

9 BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít kellő jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság

10 2: ESETIMERTETÉS 46 éves férfi 1996-ban véradáson járt -anti HCV pozitivitás igazolódott, tájékoztatták nem adhat vért Mivel panaszmentes volt nem jött el a véradó által javasolt hepatológiai szakvizsgálatra a 14 év alatt Véradóval átnéztük az elmúlt 10 évben kiszűrt véradók adatait, behívtuk őket Súlyos thrombocytopenia, előrehaladott cirrhosis jelei. Májtranszplantáció lenne indokolt, de ezen is gondolkodik. Lesz újabb 14 év????

11 BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság

12 3:ESETIMERTETÉS Fiatal férfi Gyermekkorában pitvari septumdefektus miatt műtötték (Transfúzió) Családorvosa öt éve észleli 100 fölötti GOT-, GPT értékeit februárjában a beteg felkeresett egy belgyógyász-kardiológus orvost, aki víruseredetre gondolva anti-hcv-meghatározást kért, amelynek eredménye pozitív lett. Anélkül, hogy víruskimutatás, tehát HCV-RNS-PCR vizsgálat készült volna, a kolléga leírta, hogy az eredmény azt mutatja, a beteg túlesett a hepatitis C-vírus-fertőzésen, jelenleg nincs HCV-fertőzése. Az Országos Kardiológiai Intézetben látva az ellentmondásos leleteket, a tartósan magas májenzimértékeket egy kardiológus hepatológiai szakvizsgálatot javasolt. HCV-RNS pozitív lett. Jogos a beteg kritikája. Vajon miért nem gondoltak rá a kollégák?

13 középkorú hölgy 3:ESETISMERTETÉS szülése után kapott transzfúziót tíz éve magasak a májenzimértékei Elmúlt években családorvosa észlelte a magas értékeket-laboratóriumi eredményeket látva minden alkalommal szólt a betegnek: Ne igyon annyit! A tisztes középkorú hölgy elmondta, életében nem ivott, ez leletei alapján látható is. A beteg sokallva az orvos sértéseit és tehetetlenségét maga indult sorsa tisztázására. Igaza volt. Krónikus hepatitis C-vírus-fertőzésre derült fény. A kezelés nélkül eltelt évek miatt a gyulladást és nekrózist már jelentős kötőszövetes átépülés kíséri.

14 BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság

15 4:ESETISMERTETÉS 40 éves férfi HbsAg poz. Tetoválás, drog, transzfúzió nem volt 1993-ban katonasága idején véradás-kiszűrték Szt. László kórház- nincs mit tenni, el fog pépesedni a mája,6 hónapja -1 éve van hátra 17 éven keresztül semmi sem történt, nagy kanállal ette az életet, minden percet megbecsült,kihasznált HBV PCR: IU/ml, SGPT:67, Fibroscan:F1

16 BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság

17 7: ESETIMERTETÉS I. 45 éves ffi beteg véradó volt, HbsAg pozitivitása ismert 1988 óta Panaszmentesség miatt ambulanciánkon 2009-ig nem járt,holott unokatestvére munkatársunk!!! 2009 magas májenzimek miatt HO utalta be HBV DNA PCR: IU/ml (HbeAg:neg, anti-hbe:poz, anti-hbc IgM:poz) SGPT: , SeFe magas-vérlebocsájtás Interferon engedélyt megkapta, th-t indítottuk volna DE

18 7: ESETIMERTETÉS II. Felesége csupa jószándékból ugyan, de aloe vera gélt és MLM rendszerben forgalmazott GNL terméket vásárolt neki ( üvegenként Ft ) SGPT:720, SGOT:560,GGT:232,alk.phosp hónap átmosási periódus Hepa-Merz kúra, kiiktatva az összes ágenst th elindult 3 hónap múlva már vírus negatív Többet MLM termékért nem ad ki pénzt hepatotoxikus

19 BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság

20 6: Internetes kérdés: Nem fogyasztok alkoholt, egészségesen élek. Egy más okból készült laborvizsgálatkor derült ki, hogy a következő értékeim abnormálisan magasak: SGOT 174 U/l, SGPT 298 U/l,Alk.foszf. 894 U/l,GGT:1116 I/l Koleszterin: 7 mmol/l, LDH 673U/l Legalont szedek 3x1 Hasi UH:tökéletes szerkezetű májat mutatott. A hepatítisz vírusokra negatív eredményem volt. A jobb oldalam viszont szinte mindennap fáj hosszabb rövidebb ideig. A fájás tompa és a jobb lapockám felé húzódik fel. Nem igazán tudom étkezéshez kötni. Ezt a fájást több éve érzem. Van úgy hogy egy-két hónapig nem jelentkezik, aztán előjön. Mire utalhatnak ezek a rossz eredmények? Összefügg-e a tompa fájással? Mit tehetek még?

21 6: Válasz Laboreltérései részben májsérülésre, de főként epeúti eltérésre, epepangásra utalnak (AP ésggtemelkedés). Ezt gyakran gyógyszerszedés vagy egyéb toxikus anyagok okozzák (munkahelyi vagy otthoni). Javaslom használjon máriatövis-kivonatot, articsókaszármazékokat májvédelemre, tartson cholesterin- és zsírszegény diétát, mozogjon rendszeresen. Cholesterin-csökkentésre halolaj-kapszulát, fokhagyma-készítményeket próbálhat meg (a cholesterincsökkentő gyógyszerek sajnos gyakran májkárosító hatásúak). Az enzimértékek kontrollja 3 havonta esedékes. Ha érdemi csökkenés nem érhető el, későbbiekben májbiopszia is szükségessé válhat. Üdvözlettel: Dr. P.J., gasztroenterológus

22 BUKTATÓK 7: Társbetegségek miatt különös figyelmet igénylő betegek( pl.haemophiliások és hemodialízáltak) kezelése kihívás 8: Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg felfüggeszti a kezelést

23 Epidemiológiai adatok a KVE-ben szenvedő betegek száma nő, jelenleg előfordulási gyakorisága % A dializáltak prevalenciája tekintetében még jelentősebb az emelkedés A vesepótló kezelésben részesült betegek száma a világon jelenleg kb. 2 millió, növekedési ráta évi átlagosan 6% A dializált betegek számának növekedése Magyarországon között (összes beteg évente) Forrás: A dialízis kezelés útmutatója (ADU)

24 BETEGEK ÉS MÓDSZEREK BBraun Avitum 5. sz. dialízisközpont (Békéscsa- ba) krónikus HD kezelés alatt álló betegei között 138 krónikus dializált vizsgáltunk beteget 21 a-hcv pozitív betegből, 17 HCV-PCR pozitívnak bizonyult GN TIN DM PKD HNP NSC Alapbetegség szerinti megoszlást tekintve kimagasló a GN-ek aránya Alapbetegség szerinti megoszlás

25 BETEGEK ÉS MÓDSZEREK HCV-PCR pozitív betegek átlagéletkora 58,55 év volt, 5 nő, 12 ffi beteg. Dialízisben eltöltött idő átlag 83 hó, a betegek 29,41% több, mint 10 éve dializált A HD alatt pozitívvá vált betegek 86,4%-a politranszfundált Kiemelkedően magas (41,17%) a TX-ből dialízisbe már HCV-PCR pozitívan visszakerült betegek aránya a-hcv pozitivitás kialakulásának időpontja HD kezdetén HD alatt TX után Vese transzplantációra alkalmas HCV-PCR pozitív a betegek 35,29%-

26 Saját eredményeink 1. Beteg Életkor Vírustiter (IU/ml) terápia kezelési év N.F standard IFN 2004 R.M PEGIFNa2a 2006 J.J PEGIFNa2a+RBV 2006 K.J PEGIFNa2a 2008 M.L PEGIFNa2a O.L PEGIFNa2a R.M PEGIFNa2a H.P PEGIFNa2a 2009

27 PEG-INF-t kapó betegeink Hgb szintjének és EPO dózisának változása laborérték laborérték , ,5 12,7 12,4 12,5 hemoglobin beteg: [ 178 ] János Kun * ,1 13,8 13,8 11,3 11,2 10,1 10,5 10,1 10,2 9,4 9,8 12,4 11,9 12,3 12,8 12,5 13,7 13,7 13,113,1 12,6 12,7 13,1 14,2 14, , , ,4 9,1 9,3 7, ,4 11,8 11,4 10,1 10 hemoglobin beteg: [ 53 ] Jánosné Jambrich * ,9 11,4 9,3 8,9 8,3 7,8 12,8 11,6 10 7,7 8,2 12,5 10, ,1 10,8 10,3 9,1 10,3 9,2 13,4 13,1 12, ,912,9 12,7 12,8 12,6 12,4 12,1 12,1 12,1 11,8 11,3 dátum dátum hemoglobin, g/dl hemoglobin, g/dl epoadag beteg: [ 178 ] János Kun * epoadag beteg: [ 53 ] Jánosné Jambrich * dátum epoadag, NE dátum epoadag, NE

28 BUKTATÓK 7: Társbetegségek miatt különös figyelmet igénylő betegek( pl.haemophiliások és hemodialízáltak) kezelése kihívás 8: Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) vagy kezeléstől való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg felfüggeszti a kezelést

29 8: ESETISMERTETÉS 2004 januárjában decompesalt májcirrhosis miatt hospitalizáltuk Panasz csak annyi volt:valami lötyög a hasában Vírus szerológia negatív, autoimmun panel negatív,alkoholt negál,cardiális eredet nincs 2 év múlva ismételt autoimmun panel és belegyezett a májbiopsziába AMA pozitív lett, PBC igazolódott Ursofalk th melett kompenzált, panaszmentes

30 BUKTATÓK 7: Társbetegségek miatt különös figyelmet igénylő betegek( pl.haemophiliások és hemodialízáltak) kezelése kihívás 8:Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10:Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg függeszti fel a kezelést

31 9:ESETISMERTETÉS 53 éves HCV PCR pozitív, chr. hepatitiszes férfi beteg 2006 végén kezdtük el pegilált interferon+ ribavirin kezelését A kezelés 12. hetében öngyilkossági kísérlet, oka: súlyos anyagi kilátástalanság,szerelmi csalódás,munkahelyelvesztéssel Kezelését felfüggesztettük,pszichiátriai kezelés,gondozás 2009 tünetmentes,nagyon akarja a kezelést,pszichiáter nem kontraindikálja - gond nélkül zajlik, csak a nyugdíj megérkeztéhez kell igazítani a viziteket.

32 BUKTATÓK 7:Szomszédasszonynak jobban hisznek, mint a kezelőorvosnak 8:Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9:Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10:Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg függeszti fel a kezelést

33 10:ESETIMERTETÉS 42 éves ffi beteg 2005-ben HCV PCR: (G:1 b) PEGIFN+RBV th 12.hét neg, 24. hét neg, 72.hét pozitív Relapszus miatt ismételt IFN+RBV kezelés 12. hét ismét HCV PCR negatív 24. hét potencia zavar-váróban megbeszélték egy másik beteggel-th leáll Bár az IFN mellékhatás csak átmeneti volt,további kezelést nem vállal- Fontosabb a szexuális életem, mint az egészségem jelszóval.

34 Köszönöm a figyelmet!