KOVÁCS ÁRPÁD EGYETEMI TANÁR SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM KÖLTSÉGVETÉSI TANÁCS A MAKROGAZDASÁG, A KÖLTSÉGVETÉS (ÁLLAMHÁZTARTÁS) ÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI FINANSZÍROZÁS ÖSSZEFÜGGÉSEI 2018 ŐSZI KILÁTÁSAINK 2018. október 11. XXV. Magyarországi Egészségügyi Napok, Siófok 1
I. Makrogazdaság, államháztartás
A 2008-2009-es válság után a magyar gazdaság együtt halad a környező országokéval. Az államháztartás egyenlege nálunk is folyamatosan javul. Álljuk a versenyt 12 7 2-3 -8 A GDP növekedése Magyarországon és a környező EU-tagországokban (%) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 EU (28 ország) Magyarország Románia Szlovákia Csehország Lengyelország Szlovénia Megjegyzés: a növekedésünkre a magyar kilátások nagyobb mértékekkel számolnak, mint a EU Forrás: Eurostat, Európai Bizottság előrejelzése 2018 május, KT Titkárság szerkesztés 4 2 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16 1998-2002 Államháztartási egyenleg Magyarországon és a környező EUtagországokban (%) 2003-2007 2008 2009 2010 2011 Csehország Lengyelország Szlovénia 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Magyarország Románia Szlovákia
A GDP növekedésének üteme szerencsére gyorsabb mind az államadósságénál, mind az államháztartás együttes kiadásánál Milliárd forint 45 000 40 000 Néhány jellemző adat: GDP, államadóság, a magyar államháztartás kiadási főösszege, adósságszolgálat, EU forrás GDP 35000 30000 adósságszolgálat (kamat) 25 000 EU támogatások *2004 előtti uniós támogatások: 20000 15000 10000 államadósság PHARE program: tervezet: évi 100 millió ECU 1990-1998 között 800 millió euró 5000 0 1991 1993 1995 1997 1999 Forrás: KT Titkársága szerkesztés 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 konszolidált államháztartási kiadások 2000-2006 között 1,5 milliárd euró SAPARD program: 2000-2006 között 38 millió euró (éves szinten 10 mrd forint)
A KKV szektor gazdasági súlya jelentős, hasonlóan más európai országokhoz. A hazai KKV-k hozzáadott értékhez történő hozzájárulásának aránya csaknem azonosan a Lengyelországéhoz - jócskán elmarad a foglalkoztatottságnál tapasztalt részesedésükhöz képest Versenyszféra hozzáadott értékének megoszlása vállalatméret szerint (2016) Versenyszférában foglalkoztottak megoszlása vállalatméret szerint (2016) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mikrovállalkozások Középvállalatok Csehország Horvátország Magyarország Ausztria Kisvállalatok Nagyvállalatok Lengyelország Románia Szlovénia Szlovákia 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mikrovállalkozások Középvállalatok Csehország Horvátország Magyarország Ausztria Kisvállalatok Nagyvállalatok Lengyelország Románia Szlovénia Szlovákia Forrás: Eurostat, KT Titkársága szerkesztés
Az erősödő konjunktúra a lakossági hitelezés élénkülését is elhozta. A hitelezés hazai bővülése egyelőre elmarad a régiós átlagtól Vállalati hitelflow/gdp (%) Lakossági hitelflow/gdp (%) 6 5 4 3 KKE sáv eurozóna Magyarország 6 4 2 KKE sáv eurozóna Magyarország 2 1 0 0-2 -1-2 -4-3 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017-6 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Megjegyzés: a magyar vállalati hitelflow egyedi hatásoktól szűrve (MNB adatközlés). Forrás: Eurostat, MNB 6
Az államháztartás újraelosztása az elmúlt években csökkenő, 46 százalék körüli. Ezen belül a kamatkiadások a 2000-es évek elején magasra szökött államadósság finanszírozásának hatalmas terhe miatt évekig együtt mozogtak az egészségügyre fordított kiadásokkal, sőt 2012 és 2014 között meg is haladták azokat. A kamatkiadások visszaesésével egyidejűleg a gazdasági funkciók erősödnek 20000 Az államháztartás konszolidált funkcionális kiadásai (milliárd forintban) 15000 10000 5000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017* 2018* 2019* A főcsoportokba nem sorolható tételek Államadósság-kezelés (adósságszolgálat, kamat) Gazdasági funkciók Szórakoztató, kulturális, és vallási tevékenységek és szolgáltatások Lakásügyek, települési és közösségi tevékenységek és szolgáltatások Társadalombiztosítási és jóléti szolgáltatások Egészségügy Oktatási tevékenységek és szolgáltatások Rendvédelem és közbiztonság Védelem Általános közösségi szolgáltatás (igazgatás) Forrás: PM, KT Titkársága szerkesztés 7 * költségvetés
Az áttekintett időszakban az államháztartás központi alrendszerének pénzforgalmi hiányánál kétszer (2010-ben a kormányváltáskor, meg most 2018-ban) fordul elő, hogy félévkor több a hiány, mint az egész évre tervezett. Utóbbi oka az uniós támogatások nagymértékű megelőlegezése Tényleges és tervezett ESA és pénzforgalmi egyenleg (milliárd forint) 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019-500 -1 000-1 500-2 000 Tényleges ESA hiány Tényleges év végi pénzforgalmi hiány Tényleges I. féléves pénzforgalmi hiány Tervezett ESA hiány A pénzforgalmi egyenleg számításánál minden bevételt és kiadást számba vesznek, kivéve az adósságfelvételt és törlesztést (az államadósság kezelésből származó kamatbevételt és kamatkiadást viszont igen). ESA-egyenleg: az Európai Unióban használt eredményszemléletű módszertan (European System of Accounts) alapján számítva a bevételeket és a kiadásokat nem a pénzmozgás, hanem a közgazdasági tartalmuknak megfelelő időpontban veszik figyelembe. Forrás: PM, költségvetési törvény, Költségvetési Tanács Titkársága szerkesztés
2018 elején a magyar feldolgozóipari vállalatok 86,6 százaléka (2014-ben még csupán 20 százaléka) jelezte: a munkaerő-hiány korlátozni fogja termelésüket. A régió országai közül ezzel kiugrottunk A szolgáltató szektor vállalatai által jelzett munkaerő-hiány tekintetében is vezetjük a régiós mezőnyt Munkaerőhiányt jelző vállalatok aránya, % * 9 * Szezonálisan kiigazított: a naptárhatásokat kiszűri
A WEF mutatói alapján 2018-ra a gazdasági mutatóknál a megítélésünk (helyezésünk) javult, a humán mutatóknál és együttesen romlás következett be A magyar versenyképesség megítélése a World Economic Fórum mutatói szerint 0 20 40 60 80 100 120 140 A Gazdaság mutató tartalma: államháztartás egyenlege, nemzeti megtakarítás mértéke, infláció, államadósság, ország hitelbesorolása 2008 2016 2018 Forrás: World Economic Forum, 2016-17, KT Titkársága szerkesztés 10
A tervezési statisztikai régióink fejlődését tekintve vannak még teendőink, látva a szomszédos országok határmenti térségeinek előrelépését A Kárpát-medence NUTS 2 szintű régióinak fejlettségi szintje (PPP-n mért GDP/fő) az EU átlagához viszonyítva a kohéziós politika besorolása alapján 2004-ben és 2016-ban 2004 2016 Forrás: Eurostat alapján KT Titkársága szerkesztés 11
Az egyes statisztikai régiók gazdasági fejlettsége és az emberek életkora között szoros összefüggés van A Kárpát-medence NUTS 2 szintű régióiban élők születéskor várható átlagos élettartama 2004-ben és 2016-ban 2004 2016 75,5 74,5 73,8 73,8 78,9 77,2 77,0 77,2 71,5 74,6 79,2 72,3 70,9 81,4 74,5 77,6 72,8 76,0 73,7 76,6 72,9 72,6 76,6 77,2 71,0 80,2 75,9 75,6 75,2 75,3 74,7 77,6 Forrás: Eurostat alapján KT Titkársága szerkesztés
II. Egészségügy
Negyvenkét év múlva:. A demográfiai folyamatok a népességszám csökkenése, a munkaképes korúak (ezáltal a TB járulékot fizetők) arányának folyamatos visszaesése (a jelenlegi 2/3-ról 2060-ig 54 %-ra), a nyugdíjas korúak 18-19 %-ról 33 %- ra emelkedése egyre nagyobb terhet rónak az egészségügyre, az egészségügyi kasszára Magyarország korfája 2018. január 1-jén és előrejelzés 2060-ra 2060. január 1. 2018. január 1. 7902 861 fő 9 778 371 fő Forrás: KSH, KT Titkársága
Az egészségügyi kassza bevételei kis megtorpanással 2010 óta folyamatosan emelkednek. A fő bevételi források legfőképpen 2015 után a szociális hozzájárulási adó és járulékok lettek, míg a költségvetési támogatások visszaszorultak Az Egészségbiztosítási Alap főbb bevételeinek alakulása 2010 és 2019 között (milliárd forint) 2 500 2 000 1 500 1 000 500 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018* 2019* Szociális hozzájárulási adó és járulékok Központi költségvetési támogatások, térítések Egyéb bevételek Egészségügyi hozzájárulás Forrás: MÁK, Századvég * költségvetés
A bevételekkel azonosan az Egészségügyi Alap kiadásai nőttek az elmúlt években és emelkednek tovább. Ennek nagyrészét (átlagosan 51 %-át) a gyógyító-megelőző ellátások teszik ki, ezt a gyógyszertámogatások követik Az Egészségbiztosítási Alap főbb kiadásainak alakulása 2010 és 2019 között (milliárd forint) 2 500 2 000 1 500 1 000 500 2010 2011 Táppénz 2012 2013 2014 2015 2016 GYED 2017 2018* 2019* EA egyéb pénzbeli ellátásai Rokkantsági, rehabilitációs ellátások Gyógyító megelőző ellátás Gyógyszertámogatás Gyógyászati segédeszköz támogatás Forrás: MÁK, Századvég * költségvetés
A magánbiztosítás egészségügyben betöltött szerepe a fejlett országokban is különböző A magánbiztosítás aránya néhány európai országban ORSZÁG MAGÁNBIZT. ÉRINTETT BIZTOSÍTÓK SZÁMA szerepe lakosság társadalombizt. magánbizt. Belgium kiegészítő 30% Funds: 6 n.a. Mutualities: 100-nál több Franciaország kiegészítő 80% 18 n.a. Németország alap és kiegészítő 9% 453 52 nagy és 45 kisebb Olaszország kiegészítő bizt., 30% (állami eü-i r.) Kb. 200 helyettesítő szereppel Luxemburg kiegészítő aktív lakosság 9 Kb. 120 75 %-a Hollandia alap és kiegészítő 31% 28 betegbiztosítási alap 46 és 3 alap köztisztviselőknek Dánia kiegészítő 28% (állami eü-i r.) 1 nagy Írország kiegészítő 37-42 % (állami eü-i r.) 2 Egyesült kiegészítő 10,80% (állami eü-i r.) 45 < Királyság Görögország kiegészítő 5-8 % (állami eü-i r.) + 25 Portugália kiegészítő 17% 40 nagy és 260 kisebb alap (állami eü-i r.) + 8 < subsistema n.a. Spanyolország (alap és) kiegészítő 15-20 % (állami eü-i r.) 138 Ausztria kiegészítő 33% 25 n.a. Finnország kiegészítő n.a. (állami eü-i r.) n.a. Svédország kiegészítő n.a. (állami eü-i r.) 10.máj Forrás: PTE ETK
Hazánkban az egészségügyi kiadások GDP arányos mértéke 7-8 % között van. Ez az OECD országok átlagától 1,5 százalékponttal elmarad, túlszárnyalja viszont a visegrádi országokét és még jónéhány országét 18 Egészségügyre fordított kiadások a GDP arányában (százalék, 2016) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 USA Törökország Mexikó Luxemburg Lettország Lengyelország Litvánia Észtország Szlovákia Csehország Izrael Dél-Korea Magyarország Írország Chile Izland Görögország Szlovénia Olaszország Spanyolország Portugália Új-Zéland Ausztrália Finnország Egyesült Királyság Belgium Dánia Hollandia Ausztria Norvégia Kanada Japán Svédország Németország Franciaország Svájc Forrás: OECD, Századvég
Az államháztartás által finanszírozott egészségügyi kiadás a visegrádi országokhoz viszonyítva Magyarországon a legalacsonyabb. Nálunk a lakosság 1/3-os részesedése magas, hasonló arány csupán Lengyelországban tapasztalható Az egészségügyi kiadások megoszlása az egyes finanszírozási formák között a visegrádi országokban, 2016 Csehország 82,0 3,0 15,0 Szlovákia 80,8 1,4 17,8 Lengyelország 69,8 7,2 23,0 Magyarország 66,2 4,1 29,7 Forrás: OECD, Századvég 0% 20% 40% 60% 80% 100% Kormányzati kiadások Önkéntes egészségügy-finanszírozási alrendszerek Háztartások kiadásai
Az egészségügyi kiadások emelkedése az OECD országok többségében meghaladja a gazdasági növekedés ütemét. A kiadásnövekedés mintegy felét a technológia fejlődése hozza, jelentős a demográfiai tényezőknek (főként a lakosság elöregedésének) a hatása is. Nálunk a bővülés üteme - Lengyelországéhoz, Csehországéhoz hasonlóan - elmarad a fejlett országokétól 12 10 GDP arányos egészségügyi kiadás hét európai országban, 1992-2017 8 6 4 2 0 Csehország Németország Franciaország Nagy Britannia Magyarország Olaszország Lengyelország Forrás: PTE ETK, OECD Data, Health spending, https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm#indicator-chart
Hazánkban az elmúlt évtizedekben az államháztartás által finanszírozott egészségügyi kiadások aránya süllyedt, majd lassú emelkedést mutat. Hosszabb ideje csökkenést látunk Csehország-nál, utóbbi években pedig Lengyelországnál és megtörve a sokéves emelkedő pályát Szlovákiánál is Kormányzati finanszírozás aránya az egészségügyben a visegrádi országokban (százalék) 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017* Forrás: OECD, Századvég Csehország Magyarország Lengyelország Szlovákia * terv
Magyarországon a háztartások egészségügyi kiadásaiból finanszírozott hálapénz az összes egészségügyi kiadás 2,1 %-át teszi ki, ez több, mint az EU országok átlaga. A felsőfokú képzettségűek által fizetett hálapénz átlagosan duplája az alapfokú végzettségűek vagy végzettség nélküliek és másfélszerese a középfokú végzettségűek által fizetettnek Az egy főre jutó éves hálapénz kiadások Magyarországon, iskolai végzettség szerinti bontásban (forint) 5000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Forrás: KSH, Századvég alapfokú vagy nincs iskolai végzettsége középfokú érettségivel középfokú érettségi nélkül felsőfokú
Magyarországon az önkéntes egészségügyi finanszírozást lebonyolító egészségpénztárak taglétszáma 2012-ig emelkedve 1,1 millió fő közelébe nőtt, azóta valamelyest csökkenve 1 millió fő fölött maradt Az egészségpénztárak taglétszámának alakulása és összetétele (ezer fő) 1 200 1 000 800 600 400 200 0 Időszak végén új belépők nélkül Új belépők Forrás: MNB, Századvég
Hazánkban a vállalkozások és a non-profit szervezetek előretörése leginkább a házi (felnőtt és gyermek) orvosi, a védőnői, a fogászati, valamint az otthoni szakápolási ellátásban terjedt el. Nem elhanyagolható a szerepük a kórházi, a szakrendelői, a művese-kezelési, a laboratóriumi, valamint a CT, MRI ellátásban sem Egészségu gyi szolgáltatók számának megoszlása szakfeladatonként (NEAK, 2017) Forrás: PTE ETK
Az egészségügyi vállalkozások közfinanszírozásból történő részesedésénél a 2010-es évek elejének hullámhegye után hullámvölgy jött. A non-profit szervezetek súlya is változó Vállalkozások és non-profit szervezetek részesedése a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) gyógyító-megelőző közfinanszírozásból Piaci részesedés (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 31,7 32,4 30,9 18,8 15,9 15,0 15,8 13,7 12,1 4,3 5,6 4,6 6,9 1,0 1,4 1,5 2,2 2,8 2,9 2,8 26,8 25,8 24,6 24,3 22,4 23,1 3,8 3,9 1,9 1,8 1,8 1,8 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. 2016. 2017. vállalkozások non-profit Forrás: PTE ETK
Az egészségügy munkaerőhiányát elsősorban a Kormány négylépcsős béremelésének hatása oldja, de fontos az ágazatból külföldön munkát vállalók számának fokozatos visszaesése is A szakképesítésük külföldön történő elismerése céljából hatósági bizonyítványt kérő egészségügyi szakdolgozók száma (fő) 2500 2000 1500 1000 48 202 416 65 44 255 219 438 633 77 88 71 263 234 252 655 673 707 54 258 631 500 1111 1200 1108 955 948 941 823 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Orvos Szakdolgozók Fogorvos Gyógyszerész Forrás: ÁEEK, Századvég
Azon országok közé tartozunk, ahol az orvosok átlagfizetése csak kismértékben tér el a nemzetgazdasági átlagtól. Ráadásul a szakorvosok és az általános orvosok átlagbére is közel van egymáshoz. Az elvándorlásban ezek jelentős szerepet játszó tényezők! Orvosok jövedelmének aránya az átlagfizetéséhez (2011) Forrás: PTE ETK, OECD, 2011.
2015-re (és az egészségügyi kiemelt béremelések nyomán azóta bizonyára tovább) nőtt az orvosbérek előnye a nemzetgazdasági átlaghoz képest, de a szakorvosoké az általános orvosokéhoz viszonyítva nem Orvosok jövedelmének aránya az átlagfizetéséhez (2015) Forrás: PTE ETK, OECD, 2015.
A 2015 óta tartó ágazati béremelések hatására az egészségügyben az átlagkeresetek már-már meghaladják a nemzetgazdaság egészében elértet Havi bruttó átlagkereset a nemzetgazdaságban és a humán-egészségügyi ellátásban Havi bruttó átlagkereset (Ft/hó) 360.000 340.000 320.000 300.000 280.000 260.000 240.000 220.000 200.000 J Á Jl O J Á Jl O J Á Jl O J Á Jl O J Á 2014. 2015. 2016. 2017. 2018. Nemzetgazdaság összesen humán-egészségügyi ellátás Forrás: PTE ETK
Az OECD összehasonlítása szerint hazánkban az egészségügyi ellátás erősen kórházközpontú*. A hatékonyság az alapellátás ( a kapuőri szerep ) fejlesztésével növelhető. Ennek akadálya a sok betöltetlen háziorvosi körzet. Különösen a hátrányos helyzetű térségekben nagy a feszültség A tartósan betöltetlen háziorvosi körzetek aránya az egyes megyékben (százalék) 16,0 14,2 14,0 12,0 10,0 2,3 1,9 9,1 8,7 8,0 7,8 6,1 5,8 6,0 5,5 5,2 5,2 4,9 4,5 4,5 4,0 3,2 2,9 2,9 2,6 2,6 2,0 0,0 Borsod-Abaúj- Zemplén megye Békés megye Jász-Nagykun- Szolnok megye Bács-Kiskun megye Tolna megye Somogy megye Heves megye Fejér megye Szabolcs-Szatmár- Bereg megye Nógrád megye Hajdu-Bihar megye Pest megye (Budapest nélkül) Baranya megye Vas megye Veszprém megye Csongrád megye Győr-Moson- Sopron megye Komárom- Esztergom megye Zala megye *Nálunk 2017-ben 100 ezer lakosra 700 ágy, míg az EU-ban átlagosan 490 ágy jutott Forrás: ÁEEK, Századvég
Az egészségügy dilemmája örök érvényű: hogyan képes követni a finanszírozható kínálat (supply) az állandóan fokozódó (a betegek, a hozzátartozóik, a technológiai fejlődés stb. által gerjesztett) keresletet (demand) A fenntartható egészségügyi rendszer kulcs elemei Forrás: PTE ETK, World Economic Forum and McKinsey & Company. The Financial sustainability of Health Systems A Case for Change. 2012.
Összegzés helyett Az egészségügy átalakításában elindult folyamatok, a béremelések és más "itthon tartó" intézkedések, a kiemelt beruházások, az átvilágítások akkor vezetnek eredményre, ha az egészséges szerkezet irányába további lépések történnek, s a hatékonyság mind gazdaságilag, mind az emberek egészsége tekintetében tovább javul.
KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET! 33