A szemgolyó ultrahangos és optikai morfometriája, a paraméterek szórásának hatása a mérések pontosságára

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Orvostudományok, Szemészet program Programvezeto: Dr. Süveges Ildikó egyetemi tanár Témavezeto: Dr. Németh János egyetemi tanár A szemgolyó ultrahangos és optikai morfometriája, a paraméterek szórásának hatása a mérések pontosságára Doktori értekezés tézisei Dr. Barcsay György Semmelweis Egyetem I. Szemészeti Klinika Budapest, 2004. Bevezetés A technikai fejlodésnek köszönhetoen az utóbbi években a szemészetben is egyre újabb, fejlettebb és pontosabb vizsgálóeszközök állnak rendelkezésünkre. Az elvégzett mérések pontosságát és megbízhatóságát azonban befolyásolják az egyes szemek morfometriai jellemzoi, azok egyedisége is. Éppen ezért fontos egyes régebben részben már vizsgált kérdéseket újabb szemszögbol is megvizsgálni. A születés utáni fejlodés során az emmetropizációnak nevezett, bonyolult és eddig teljességében nem ismert mechanizmus biztosítja, hogy az esetek nagy részében a szemgolyó mérete és töroereje együttesen emmetropiás fénytörést eredményez. A szemek egy részében azonban örökletes és környezeti hatások következtében ez a folyamat nem muködik megfeleloen, ami ezekben a szemekben fénytörési hibák kialakulásához vezet. Az így kialakuló fénytörési hibákat a szemészeti irodalom hagyományosan tengely - és törési hibára osztja, ezeknek a fogalmaknak azonban hiányzik a pontos meghatározása. Így azt sem lehet tudni pontosan, hogy a hibás fénytörésu szemek milyen arányban oszlanak meg eredetük szerint. Az egyedi fejlodési körülmények következtében még az azonos fénytörésu (pl. emmetropiás) szemek morfometriai paraméterei tengelyhossz, töroero, a töroero legnagyobb részét adó szaruhártya görbülete, vastagsága, stb. is igen nagy szórást mutatnak, mivel a végleges fénytörést nem ezek konkrét értékei, hanem egymáshoz való viszonyuk határozza meg. A morfometriai paraméterek nagy szórása tehát természetes jelenség, ami azonban több, a klinikai gyakorlatban használatos mérési módszer megbízhatóságát befolyásolja. Az egyik fontos terület, ahol a mérést a fenti paraméterek nagy szórása pontatlanabbá teszi, az a szemfenéki képletek pontos méretének meghatározása például papillamorfometria esetében. In vivo csak azt a látószöget tudjuk mérni, ami alatt egy képlet a szemen kívülrol látszik, ezt a látószöget pedig a szem optikai rendszere módosítja. Azokban az esetekben tehát, amikor egy képlet valós méretét kell meghatároznunk, szükséges a mért értékek korrekciója. Erre a célra több számítási módszer is született, melyekben közös, hogy bennük fontos szerep jut egyes morfometriai paramétereknek, így a szemek fénytörési hibájának, a szaruhártya görbületének, és egyes esetekben a szem tengelyhosszának. A szemfenéki erek valós átmérojének meghatározását a fentebb leírt optikai eredetu problémákon kívül még a mérni kívánt erek sajátosságai is nehezítik. Ilyenek a - 1 - - 2 -

szemfenéki érhálózat szívciklussal párhuzamos változásai, az autoregulációs hatások, az egyes erek lefutása mentén tapasztalható helyi szukületek és tágulatok, valamint ezeknek az ereknek az egyes szemekre jellemzo egyedisége is. A morfometriai paraméterek nagy szórása nemcsak az optikai elv alapján végzett mérések eredményét befolyásolja, hanem például az applanációs tonometriával mérheto szemnyomást is. Ebben a tekintetben a rigiditás mellett a szaruhártya vastagsága a legfontosabb jellemzo, mivel a méréskor befolyásolja a cornea adott területének a prizmával történo ellapításához szükséges ero nagyságát. Ennek azért van nagy jelentosége, mert az ebbol következo mérési bizonytalanság befolyásolja az okuláris hipertenzió és bizonyos esetekben a glaukóma diagnózisát, valamint annak megállapítását, hogy mekkora a következményes funkciókárosodások kialakulásának veszélye. Célkituzések A fentiek alapján vizsgálatainkban az alábbi kérdések megválaszolását tuztük ki célul: 1. A gyermekkori emmetropizációs folyamatnak milyen hatásai figyelhetok meg emmetropiás és ametropiás, egészséges felnott szemekben? 2. Milyen objektív, de egyszeru a mindennapi gyakorlatban könnyen mérheto paraméterekre alapozott beosztás szerint lehet meghatározni a tengely- ill. törési ametropia fogalmát? Erre azért volt szükség, hogy meghatározhassuk: 3. Az ametropiák létrejöttében mekkora szerepet játszanak a tengelyhossz, a töroero, illetve egyéb tényezok átlagostól való eltérései? A szemfenéki képletek méretének pontos meghatározására szolgáló egyszerusített módszerekben nem használják a tengelyhosszt, de Bengtsson és Krakau, valamint Littmann módszerének használatakor is lehetoség van arra, hogy a tengelyhossz hatását a fénytörési hiba és a szaruhártya görbülete alapján becsüljük. Ez felveti a kérdést, hogy: 4. Mekkora hibát okoz ez a becslés a szemfenéki képletek méretének meghatározásában ahhoz képest, ha a tengelyhosszt is lemérjük? A szemfenéki erek átmérojének dinamikus vizsgálata a közelmúltban lehetové vált egy új módszer segítségével. Célunk volt ezt 5. a szemfenéki erek átmérojének valós ideju mérését lehetové tevo új módszert tanulmányozni, vele gyakorlati tapasztalatokat szerezni és meghatározni annak feltételeit, hogy muszerrel megfelelo minoségu méréseket tudjunk végezni. 6. Célunk volt megvizsgálni a Scanning Laser Ophthalmoscope infravörös-közeli fényével készült felvételeken végzett érátméro-mérések reprodukálhatóságát és érzékenységét, majd 7. a fenti módszerrel pontosan követni a szemfenéki érátmérok változásait sötét- és fényadaptáció során. A szaruhártya vastagságáról eddigi tudásunk egyes részleteiben ellentmondásos és hiányos. Ezért nagy létszámú, a fénytörési hibától eltekintve egészséges populációban célunk volt annak vizsgálata, hogy 8. a szaruhártya központi vastagsága a szem milyen más morfometriai paramétereivel mutat összefüggést és melyektol független, valamint hogy 9. alkalmas-e a szaruhártya-vastagság arra, hogy segítségével az applanációs módszerrel mért szemnyomás-értékekbol a valós szemnyomást kiszámítsuk, és lehetséges-e nagy esetszámú, non-invazív vizsgálatok alapján kidolgozni a megfelelo korrekciós módszert. Módszerek Minden vizsgálat során betartottuk a Helsinki Deklaráció eloírásait. Amikor szemészeti ellátás során végzett mérések eredményeit használtuk fel, nem kértük pácienseink külön beleegyezését. A részvevo önkéntesek megfelelo felvilágosítás után írásos beleegyezésüket adták a mérések elvégzésére. A sötétadaptáció során bekövetkezo szemfenéki érátméro-változásokat vizsgáló kísérleti protokollt a Semmelweis Egyetem Tudományetikai Bizottsága engedélyezte. - 3 - - 4 -

Az emmetropizáció hatásai a morfometriai paraméterekre E vizsgálatban arra kerestünk választ, hogy a gyermekkori emmetropizációnak milyen hatásai figyelhetoek meg felnottek szemeinek morfometriai paramétereiben (Célkituzések 1. kérdés). Ehhez azt vizsgáltuk, hogy különbözo fénytörésu szemekben milyen összefüggéseket mutat a szem tengelyhossza és a szaruhártya töroero, és ezek a paraméterek miben különböznek egymástól hibátlan és hibás fénytörésu szemekben, illetve milyen hasonlóságok vannak köztük. Meghatároztuk azt is, hogy a vizsgált szemek mekkora hányadában nem lehetett a fénytörési hiba és a szaruhártya töroereje alapján ±5% hibahatáron belül meghatározni a tengelyhosszat (Célkituzések 4. kérdés). A klinikánk excimer lézer központját felkereso 87 egészséges személy (44 no, 43 férfi) 159 szemének (15 fénytörési hiba nélkül, 33 túllátó, 36 enyhén, 48 közepesen és 27 erosen közellátó szem) adatait dolgoztuk fel. Az elemzéshez a központ protokolljában szereplo vizsgálatok eredményeit használtuk fel, ezért a vizsgáltak külön beleegyezésére nem volt szükség. Fénytörési hiba nélküli szemek olyan személyek esetében álltak rendelkezésünkre, akiknek másik szemük enyhén ametropiás volt. A fénytörési csoportokat a szférikus ekvivalens alapján, az alábbi határértékek szerint állítottuk fel. Túllátók: szf.ekv. +0,75 D és fölötte; emmetropiás csoport: szf.ekv. -0,5 D és +0,5 D között; enyhén közellátók: szf.ekv. -4,0 D és -0,75 D között; közepesen közellátók: szf.ekv. -8,0 D és -4,25 D; erosen közellátók: -8,25 D és felette. Az alábbi paramétereket mértük, illetve számítottuk: tengelyhossz, csarnokmélység, lencsevastagság, üvegtest hossza, a szaruhártya felszínének töroereje (keratomet riai értékek), legjobb távoli korrigált látásélesség, a távoli korrekcióhoz szükséges szférikus és cilindrikus dioptria-érték, szférikus ekvivalens. A statisztikai elemzés során kiszámítottuk a paraméterek átlagértékeit, standard deviációs értékeit. A fénytörési csoportok közötti eltéréseket egyutas variancia-analízis (ANOVA) és LSD post-hoc teszt segítségével vizsgáltuk. A szemtengelyhossz és a szaruhártya töroero közötti összefüggést lineáris regresszióval mutattuk ki. A fénytörési hibák felosztása eredetük alapján A fénytörési hiba nélküli szemek adatainak felhasználásával a tengelyhosszra és a szaruhártya töroerore alapozott beosztást készítettünk (Célkituzések 2. kérdés). Ennek segítségével kiszámítottuk, hogy a vizsgált egészséges mintában a szemek mekkora hányadában okozta a fénytörési hibát elsosorban a tengelyhossz vagy a szaruhártya töroero, illetve a ketto együttesen (Célkituzések 3. kérdés). Minden személy esetében csak az egyik szem adatit használtuk fel, így a klinikánk excimer lézer központját felkereso, véletlenszeruen kiválasztott 131 egészséges személy (65 no, 66 férfi) ugyanennyi szemét vizsgáltuk (24 fénytörési hiba nélkül, 35 túllátó, 24 enyhén, 24 közepesen és 24 erosen közellátó szem; a csoportbeosztás megegyezik az elozo vizsgálatban használttal). A fénytörési hiba nélküli szemek adatait részben olyan személyeken mértük, akik az ellenoldali enyhén ametropiás szemük miatt keresték fel az excimer lézer központot; a nagyobb esetszám elérése érdekében egészséges önkéntesek emmetropiás szemeinek adatait is felvettük. Az önkéntesek a vizsgálatok mibenlétének ismertetése után írásos beleegyezésüket adták. Ebben a vizsgálatban ugyanazokat a paramétereket határoztuk meg, mint elozoben. Az adatok elemzése során az emmetropiás szemek tengelyhosszának és szaruhártya töroerejének átlagértékét számítottuk ki, valamint a két paraméterrel lineáris regressziót végeztünk. A szemfenéki erek átmérojének mérése E vizsgálatunkban a Retinal Vessel Analyzer-rel (Imedos GmbH, RVA) végezheto mérési lehetoségeket elemeztük (Célkituzések 5. kérdés) azért, hogy meghatározzuk a jó mérések kivitelezésének alapveto feltételeit, megfigyelve a pontatlanságot, mérési nehézséget okozó tényezoket. A készülékkel 33 személy 66 szemérol mintegy 205 felvételt és 410 elemzést készítettünk. A résztvevok a vizsgálat menetének és lehetséges következményeinek ismertetése után írásos beleegyezésüket adták. A vizsgálandó szemek pupilláját Mydrum (0,5% Tropicamide) szemcseppel kitágítottuk, majd a funduskamerát beállítottuk úgy, hogy a vizsgálandó érszakasz a képernyo közepére kerüljön. Ezután indítottuk el a mérést, amivel párhuzamosan egy S-VHS videomagnó is rögzítette a képet. A mérések során eloforduló akaratlan szemmozgások során az adott érszakasz kikerülhetett a kijelölt ablakból ilyenkor a regisztrátumon szünet, illetve más erekbol származó eltéro mérési eredmények jelentek meg. Ezeket a hibás szakaszokat a vizsgálat végén töröltük. Több perces felvételek során a vizsgált személy kis helyzetváltoztatásai miatt a képernyot folyamatosan figyeltük és a funduskamerával apró korrekciókat végeztünk, hogy az élesség és az ér helyzete megfelelo maradjon. - 5 - - 6 -

Sötétadaptáció hatása a szemfenéki erek átmérojére E vizsgálatunkban eloször (Célkituzések 6. kérdés) meghatároztuk Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO-101, Rodenstock GmbH, Ottobrun, Németország) infravörösközeli (785 nm) fényével készített felvételeken RVA-val végzett mérések reprodukálhatóságát (12 személy 1-1 szemében az artéria és véna centralis retinae egyegy fo ágán végzett 10-10 mérés alapján), és összehasonlítottuk a szenzitivitást az eredeti RVA rendszer szenzitivitásával (egy egészséges önkéntesen vizsgáltuk az izometriás izommunka hatására fellépo Bayliss-effektust). A fenti módszer megfeleloségének ellenorzése után azt vizsgáltuk (Célkituzések 7. kérdés), hogy egészséges szemekben hogyan változik az artéria és véna centralis retinae fo ágainak átméroje sötét - és fényadaptáció során. 11 egészséges, fiatal önkéntes (7 no, 4 férfi) 1-1 szemfenekének peripapilláris területérol készítettünk háromperces felvételeket eloször világosban, utána félórás sötétség alatt több alkalommal, majd újra világosban az SLO-val használva, amely felvételeket az RVA segítségével elemeztünk. Szaruhártya-vastagság és applanációs tonometria A fénytörési hibától eltekintve egészséges szemekben eloször azt vizsgáltuk, hogy milyen összefüggés van a szaruhártya vastagsága és más demográfiai és morfometriai jellemzok (nem, életkor, fénytörési hiba, szaruhártya töroero, kontaktlencse-viselés) között (Célkituzések 8. pont). Ezután a szaruhártya vastagsága és a Goldmann applanációs tonometriával mért szemnyomás-értékek közötti viszonyt elemeztük és arra kerestünk választ, hogy a mért nyomásértékeket lehet, illetve szükséges-e a szaruhártya vastagsága alapján korrigálni a vizsgált csoportban (Célkituzések 9. pont). Retrospektív keresztmetszeti vizsgálatunkban a klinikánk excimer lézer központját 1995. és 2001. július között felkereso 1614 személy (913 no, 701 férfi) 3227 szemének adatait használtuk fel. Az átlagéletkor 30,3 év (S. D. 10,5 év) volt. A nem refraktív sebészeti céllal, azaz fototerápiás keratektomiára (PTK) jelentkezoket, a közellátók közül azokat, akiknek törési hibája -20,0 D-nál nagyobb volt, valamint a staphilomás, vagy egyéb súlyos myopiás szövodménnyel rendelkezoket kizártuk a vizsgálatból. A vizsgálatban az excimer lézer központ vizsgálati protokollja révén szerzett morfometriai adatokat használtuk, így a vizsgáltak külön beleegyezésére nem volt szükség. Az átlagos szférikus fénytörési hiba -3,6 D (S. D. 4,7 D, tartomány -20,0 - +9,0 D), míg az átlagos astigmia 0,6 D (tartomány 0 D és 6,5 D között) volt. A vizsgáltak közül 959-en (1917 szem) nem használtak kontaktlencsét, míg 655-en (1310 szem) viseltek (átlag 6,9 éve, S. D. 5,4 év). A kontaktlencsét használók a vizsgálat elott tíz nappal abbahagyták lencséjük viselését. A következo adatokat használtuk: életkor, nem, fénytörési hiba, szaruhártya töroero, applanációs tonometriai érték, központi szaruhártya-vastagság, a kontaktlencse-viselés adatai. A statisztikai elemzés során leíró statisztikát készítettünk (átlag, standard deviáció, szélsoértékek) a vizsgált paraméterekrol. Korreláció -vizsgálatot készítettünk a vizsgált változók között annak eldöntése érdekében, hogy ezután a két, többszörös regressziós modellben mely paramétereket használjuk fel. Az elso modellben a szaruhártya vastagsága volt a célváltozó, mert annak összefüggéseit vizsgálta a többi paraméterrel. Magyarázó változók voltak a kontaktlencse-viselés, nem, szférikus ekvivalens, szaruhártya töroero és a szemnyomás. A második modell a szaruhártya-vastagságnak a mért szemnyomásra gyakorolt hatását vizsgálta, így a szemnyomás volt a célváltozó, és a vele szignifikáns korrelációt mutató szaruhártya-vastagság, életkor és astigmia voltak a magyarázó változók. Mért paraméterek: A legjobb távoli korrigált látásélességet és a korrekcióhoz szükséges szférikus és cilindrikus dioptria-értékeket Snellen-táblával és próbalencse-sorral végzett szubjektív vizsgálattal mértük, a fénytörési hibák felosztásával foglalkozó vizsgálat során cikloplégiában folytatva a próbát, ha az eloször feltett konvex lencse javított vagy nem rontott a látásélességen. A szemtengelyhosszat és komponenseit (csarnokmélység, lencsevastagság, üvegtest hossza) kontakt 10 MHz-es A-scan (Alcon, Ultrascan Digital B 2000) módszerrel mértük. A mérések elfogadásának feltétele volt, hogy a lencse és a retina felszíni echói megfeleloek legyenek (meredek tüskék legfeljebb két lépcsovel, optimális erosítés). Öt mérést végeztünk, amelyek közül az emmetropizáció hatásait vizsgálva az átlagértékhez legközelebb eso mérés eredményét, míg a fénytörési hibák csoportosításakor az elfogadott öt mérés átlagértékét használtuk. - 7 - - 8 -

A szaruhártya töroerejét Javal-féle oftalmométerrel mértük az emmetropizáció hatásainak vizsgálatakor, késobb a corneatopográf (Computed Anatomy, TMS-1 Cornea Topograph) segítségével kapott szimulált keratometriai értékeket használtuk a fénytörési hibák csoportosításához, majd a szaruhártya-vastagság és a szemnyomás kapcsolatának elemzéséhez. Az elemzések során a két tengelyben mért keratometriai érték átlagát használtuk. A szaruhártya központi vastagságát cseppérzéstelenítés után 12 MHz-es ultrahangos pachymetria (Humphrey, Model 855) segítségével mérte két gyakorlott asszisztens. Minden esetben 3 mérés átlagát használtuk fel. A szemnyomást a vizsgált szem érzéstelenítése és fluoreszceines festése után réslámpára erosített Goldmann-féle applanációs tonométerrel mértük. A retinaerek átmérojét az arteria és vena centralis retinae fo ágain vizsgáltuk a Retinal Vessel Analyzer-rel (Imedos GmbH, RVA). A sötétadaptációs vizsgálatban az RVA saját funduskamerája helyett egy Scannin g Laser Ophthalmoscope (Rodenstock GmbH, SLO Model 101) infravörös-közeli (785 nm) fényének segítségével készítettünk S-VHS videofelvételeket, amelyeket azután az RVA-val elemeztünk. Az RVA segítségével végzett vizsgálatainkban minden esetben követtük a vérnyomás változásait is a felkaron egy Meditech Cardiotens automata vérnyomásméro segítségével. Réslámpás szemészeti vizsgálat ot végeztünk az egészséges önkénteseken is a részvételt kizáró esetleges kóros állapotok felismerésére. Eredmények és klinikai jelentoségük 1. A gyermekkori emmetropizáció következményeként mind az emmetropiás, mind az ametropiás csoportokban megfigyelheto volt a szem tengelyhosszának és a szaruhártya töroerejének fordított arányossága (r= -0,52 és -0,74 között, p<0,004 mindegyik csoportban). Ez a fordított arányosság biztosítja, hogy az emberek nagy hányadának kevés vagy semennyi korrekció sem szükséges az éles látáshoz. Az, hogy a fenti összefüggés, ha gyengébb is, de jelen van a hibás fénytörésu csoportokban is, ami azt mutatja, hogy ezekben a szemekben is zajlott a fejlodés során emmetropizációs folyamat csak elégtelen mértékben, vagy kalibrációja volt helytelen, ami kicsi vagy közepes fénytörési hibát eredményez. Erosen közellátó szemekben is megfigyelheto, hogy a fenti összefüggés csökkenti a szemgolyó kóros megnyúlásának optikai hatását, ezekben a szemekben azonban maga az emmetropizáció sem muködött teljesen megfeleloen, mivel ebben a csoportban az átlagos szaruhártya töroero is nagyobb, mint hibátlan fénytörésu szemekben. Az emmetropizáció következménye az is, hogy jóllehet a túllátó szemek rövidebbek (p<0,001), a közellátó szemek pedig hosszabbak (p<0,001, kivétel az enyhén közellátó csoport: p=n.s.) a fénytörési hiba nélküli szemeknél, a csoportok között igen nagyok az átfedések. A közellátó csoportokban a szaruhártya töroereje is nagyobb volt a fénytörési hiba nélküli szemekhez képest (p= 0,03 és 0,001 között), de az átfedések még nagyobbak voltak, mint a tengelyhossz tekintetében. A morfometriai paraméterek jelentos szórása befolyásolja a klinikumban használatos mérési módszerek, például a szemfenéki planimetria pontosságát. 2. Új, objektív beosztási sémát készítettünk a hibátlan fénytörésu szemek átlagos tengelyhosszát, szaruhártya töroerejét, valamint e két paraméter regressziós egyenesét felhasználva. Ennek segítségével a szemek hat csoportba oszthatóak: tengely -, szaruhártya töroero-, illetve kevert eredetu közel- és túllátó csoportokba. Így megállapítható, hogy egy adott szem fénytörési hibáját elsosorban a szemtengelyhossz, a szaruhártya töroero, vagy mindketto együttes eltérése magyarázza. Ha pedig egy közellátó szem adatai a regressziós egyenes másik ( túllátó ) oldalára esnek vagy fordítva, az arra utal, hogy valamelyik nem vizsgált tényezo például a szemlencse fénytörése eros, a két vizsgált paraméterrel ellentétes irányú hatást gyakorol. Az objektív osztályozás segítséget adhat mind a hypermetropiás és myopiás szövodményeknek, mind a refraktív sebészet eredményességének további kutatásában. 3. A fenti módszer alkalmazásával az általunk vizsgált populációban az alábbi arányokat találtuk. Túllátó szemek 8,6%-ában okozta a fénytörési hibát döntoen a nagyobb szaruhártya töroero, 62,8%-ban döntoen a tengelyhossz rövidsége, 28,6%- ban pedig a ketto együttesen. Enyhén közellátó szemek esetében a kisebb szaruhártya töroero, a nagyobb tengelyhossz, illetve a két tényezo együtt a szemek 20,9%, 29,2%, illetve 45,8%-ában volt felelos a hibáért. Közepesen és erosen közellátó szemek egyikében sem okozta önmagában a kicsi szaruhártya töroero a - 9 - - 10 -

hibát; döntoen a nagy tengelyhossz okozta a hibát ezen szemek 16,7%-ában, és mindkét paraméter hozzájárult a hibához az esetek 83,3%-ában. Látható, hogy az általánosan elterjedt nézettel szemben a közepesen és erosen közellátó szemek túlnyomó részében nem önmagában csak a szemtengely hosszúsága okozza a fénytörési hibát, ahhoz a szaruhártya nagyobb töroereje is hozzájárul. Ez arra utal, hogy e szemek fejlodése során az emmetropizációs mechanizmus is hibásan muködik, jóllehet mindkét fénytörési csoporton belül megfigyelheto, hogy a kisebb szaruhártya töroero bizonyos mértékben kompenzálja a nagyobb tengelyhosszat. 4. A tanulmányunkban vizsgált populációban a szaruhártya töroereje és a fénytörési hiba alapján a tengelyhossz nem volt meghatározható ±5%-os hibahatáron belül a szemek 6,9%-ában, ezért a szemfenéki képletek mérésekor pl. papillamorfometria érdemes olyan módszert választani, amelyik figyelembe veszi a mért tengelyhosszt, és nem csak becsüli annak hatását a szaruhártya töroereje és a fénytörési hiba alapján. 5. Tapasztalataink szerint az RVA-val a felvételek és az elemzés elkészítése megfeleloen kivitelezheto volt, ha a pupilla kelloen kitágult, ha a töroközegek annyira tiszták voltak, hogy a szemfenéki erek még kontrasztosan látszódtak, és ha a vizsgált személy jól tudott fixálni. A muszer lehetoséget ad a szemfenéki erek átmérojének non-invazív, dinamikus vizsgálatára. Ezek a vizsgálatok jellegükbol adódóan hosszadalmasabbak, mintha csak egy pillanatnyi mérést kellene végezni és csak olyan személyek vizsgálhatók, akik ülni és fixálni tudnak, valamint töroközegeik elég tiszták. Mindezek alapján a módszer egyelore alapkutatásokhoz nyújthat segítséget, de a késobbiekben kidolgozhatók lesznek klinikai vizsgálatok is arra alapozva, hogy egyes ingerek hatására bekövetkezo átméro-változások dinamikája és amplitúdója megváltozik kóros állapotokban (pl. cukorbetegség, magas vérnyomás). 6. A Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO) infravörös-közeli fényével készített S- VHS videofelvételek tágítatlan pupillán keresztül is alkalmasak az RVA-val való elemzésre. Az ilyen felvételeken három perces idoszakok során végzett mérések átlagait összevetve az artéria és véna centralis retinae fo ágain a reprodukálhatóság (variációs együttható = S.D./átlag) 1,2% ill. 1,1% volt. A fenti összeállítás érzékenysége is hasonló, mint az RVA-rendszernek önmagában. Ez a módszer tehát alkalmazható olyan esetekben, amelyekben az érátméro mérésekor fontos szempont az is, hogy ne érje látható fény a szemet. 7. Sötétadaptáció során az artéria és véna centralis retinae fo ágainak átméroje nem változik releváns mértékben, az átlag az alapértékhez képest +1,0% és -1,5% között maradt minden mérési idopontban (p=0,9 az artériák, és p=0,01 a vénák esetében). Azok a tanulmányok, amelyek korábban a szemfenéki erekben sötétadaptáció hatására bekövetkezo keringésváltozást vizsgálták, a keringési sebességre koncentráltak és legfeljebb egy-két személy szemfenekérol adaptáció elott és után készített fundusfotón ellenorizték, hogy nem történt-e nagy átmérováltozás. Ezeknek a korábbi tanulmányoknak a keringési sebesség változásaira vonatkozó eredményei némileg ellentmondásosak, azt azonban bizonyítottuk, hogy az áramlási sebesség lehet csak felelos az artéria ill. véna centralis retinae fo ágain átáramló vérmennyiség esetleges változásaiért sötétadaptáció során. 8. A szaruhártya központi vastagsága (CCT) statisztikailag szignifikáns (p<0,001), gyenge korrelációt (-0,15 = r = +0,10) mutatott a nemmel, a fénytörési hibával, a szaruhártya töroerejével, a mért szemnyomással és a kontaktlencse-viseléssel a vizsgált egészséges populációban. A CCT értékét nem befolyásolta az életkor. Olyan tanulmányokban tehát, amelyek a szaruhártya vastagságát vizsgálják valamilyen szempontból, az egyes vizsgálati csoportokban az elobb felsorolt paraméterek eloszlásának nem szabad egymástól szignifikánsan eltérniük; ugyanakkor az életkor tekintetében nem szükséges tökéletes egyezésre törekedni. 9. A CCT és az applanációs tonometriával mért szemnyomásértékek (IOP) között gyenge (r=0,15), jóllehet statisztikailag szignifikáns (p<0,001) összefüggést találtunk. A CCT -nek átlagosan 100µm-es különbségéhez tartozott 1 Hgmm átlagos IOP -különbség, ami kisebb, mint az okuláris hipertenziós populációt vizsgáló tanulmányok hasonló értékei, de megegyezik az egészséges populációra korábbi vizsgálatok alapján jellemzo aránnyal. Ez az arány közvetlenül nem alkalmas a mért szemnyomás-értékek korrigálására, legalábbis a problémát az utóbbi idoben vizsgáló, jellemzoen non-invazív tanulmányokkal nem bizonyítható, hogy pontosabb lenne-e egy ilyen korrekció után a mérési eredmény. A valós - 11 - - 12 -

intraokuláris nyomás ismerete nélkül ugyanis nem tudhatjuk, hogy az applanációs tonometriával mért értékeket milyen egyenlet szerint kellene korrigálni, mint ahogy azt sem, hogy a CCT ebben az egyenletben szerepelne-e és milyen súllyal. A CCT és IOP között vizsgálatunkban talált gyenge korreláció nem bizonyítja ugyan, hogy a CCT valóban alkalmas a korrigáláshoz, de ennek alapján elképzelheto, mert ha szoros lenne a két paraméter között az összefüggés, akkor statisztikai értelemben csak minimális lenne az információ -tartalmuk közti különbség. Egy olyan új adat megmérése (CCT) azonban, amelyik csak gyengén, vagy semennyire sem függ össze egy másikkal (IOP), új információt ad hozzá a korábban ismerthez. Mindezek alapján tehát egy megfelelo korrekciós egyenlet leírásához a továbbiakban azok minden problémájával együtt az intraokuláris nyomást is közvetlenül méro invazív tanulmányokra van szükség. A disszertáció témájával kapcsolatos közlemények: Barcsay Gy., Seres A., Németh J.: The diameters of the human retinal branch vessels do not change in darkness. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2003; 44(7):3115-18 IF: 4,148 Barcsay Gy., Nagy Z. Zs., Németh J.: Distribution of axial, corneal and combined ametropia in a refractive surgery unit. European Journal of Ophthamology 2003; 13 (9-10): 739-44 IF: 0,519 Barcsay György, Németh János: A bulbushossz és a töroközegek viszonya ametropia és emmetropia eseteiben. (Szemészet 2000, 137(4): 201-208) Barcsay György, Németh János: Retinal Vessel Analyzer új módszer a szemfenéki erek kaliberváltozásainak non-invazív követésére. (Szemészet 2001., 138(3): 143-147) A disszertáció témájával kapcsolatos eloadások: Barcsay Gy., Németh J.: Fénytörési hibák csoportosítása a bulbushossz és a szaruhártya töroero alapján. A Semmelweis Egyetem 1.sz. Szemészeti Klinikáján 2000. szeptember 29.-én rendezett Foorvosi Értekezlet keretében tartott tudományos ülés. Barcsay Gy., Seres A., Németh J.: A szemfenéki erek átméroje sötét - és fényadaptáció során. A Magyar Szemorvostársaság Kongresszusa, Budapest, 2003. augusztus 28-30. Barcsay Gy., Németh J.: Emmetropisation and its clinical importance (elo adás és poszter). 10 th European Students Conference at the Charité (Berlin, 1999. október 20.-24.) Barcsay Gy., Németh J.: Correlations of axial eye length, refraction and corneal refractive power. Societas Internationalis pro Diagnostica Ultrasonographica Ophthalmologica (SIDUO) XVIII. biennális kongresszusa (Párizs, 2000. szeptember 17.-21.) Cit.: Ultrasonography in Ophthalmology 18. (Proceedings of the 18th SIDUO Meeting, Paris 2000) 126-27. oldal; Editor: O. Bergés, F. Perrenoud, K. Siahmed. 2000., Sauramps Médical, Montpellier Barcsay Gy., Németh J.: The reliability of computing axial eye length on the basis of ametropia and corneal refractive power. SIDUO XVIII. (Párizs, 2000. szeptember 17.-21.) Citálható absztrakt: Ultrasonography in Ophthalmology 18. (Proceedings of the 18th SIDUO Meeting, Paris 2000) 125. oldal; Editor: O. Bergés, F. Perrenoud, K. Siahmed. 2000., Sauramps Médical, Montpellier Barcsay Gy, Balázs N, Nagy Z Zs, Németh J: Central corneal thickness in 3230 eyes before photorefractive keratectomy. SIDUO XIX. (Mexico City, 2002. szept. 29-okt. 3.) Citálható absztrakt: Ultrasonography in Ophthalmology 19. (Proceedings of the 19th SIDUO Meeting, Mexico City, 2002) 29. oldal; Editor: E. Moragrega. 2002, Composición Editorial Láser, SA de CV, Mexico Barcsay Gy., Balázs N., Nagy Z. Zs., Németh J.: Does central corneal thickness relevantly influence applanation tonometry readings? (Poszter) SOE (Societas Ophthalmologica Europeae) Madrid, 2003. június 7.-12. Barcsay Gy., Nagy Z. Zs., Németh J.: Axial and corneal components of ametropia in our refractive surgery patients. (Poszter) ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgery) München, 2003. szeptember 6-10. - 13 - - 14 -

Barcsay Gy., Seres A., Németh J.: Retinal vessel diameters during dark and light adaptation. 14 th European Students Conference at the Charité (Berlin, 2003. nov. 4.-8.) Barcsay Gy., Lang Zs., Balázs N., Nagy Z. Zs., Németh J.: Applicability of ultrasound pachymetry in the correction of applanation tonometry readings. SIDUO XX. (Budapest, 2004. szeptember 12.-16.) Egyéb közlemények: M. J. Rondeau, Gy. Barcsay, R. H. Silverman, D. Z. Reinstein, A. Chabi, R. Krishnamurthy, T. Du and D. J. Coleman: Very high frequency ultrasound biometry of the anterior and posterior chamber diameter. (J. of Refractive Surgery 2004, 20(5): 454-64) IF: 1,877 Barcsay Gy., Csákány B., Németh J.: A szem elülso szegmentumának morfometriai változása különbözo típusú glaukómákban és kezelések hatására. (Szemészet 1998, 135: 167-170) Egyéb eloadások: Barcsay Gy., Németh J.: Glaukómás szemek elülso szegmentjén ultrahangbiomikroszkópos morfometriával mért paraméterek vizsgálata. SOTE TDK Konferencia 1998. február (I. díj) Barcsay Gy., Csákány B., Németh J.: A szem elülso szegmentumának morfometriai változása különbözo típusú glaukómákban és kezelések hatására (poszterbemutatás). Magyar Szemorvostársaság Nagygyulése, Kaposvár, 1998. augusztus 24. Barcsay Gy., Silverman R.H., Rondeau M.J., Krishnamurthy R., Du T.D., Coleman D.J.: Az elülso szegmentum radiális szimmetriája. Magyar Szemorvostársaság Kongresszusa, Miskolc, 2002. augusztus 29-31. Barcsay Gy., Csákány B., Németh J.: Very high frequency ultrasound imaging in glaucoma patients (eloadás és poszter). 9 th European Students Conference at the Charité (Berlin, 1998. október 21.-25.) R.H. Silverman, M.J. Rondeau, Gy. Barcsay, R. Krishnamurthy, T.D. Du, D.J. Coleman: Radial biometry of the anterior segment. ASOU (American Society of Ophthalmic Ultrasound) Meeting (New Orleans, 2001. november 10.) M.J. Rondeau, Gy. Barcsay, R. Krishnamurthy, T. Du, R.H. Silverman, D.J. Coleman: Very high frequency wide angle radial biometry of the anterior segment. AIUM (American Institute of Ultrasound in Medicine) Meeting (Nashville, 2002. március 11-13). Citálható absztrakt: J. Ultra. Med. 2002, 21(3): S48 IF: 1,003 R.H. Silverman, T. Du, R. Krishnamurthy, Gy. Barcsay, M.J. Rondeau, D.J. Coleman, F.L. Lizzi: Effect of dorzolamide on ciliary body micromorphology. AIUM (American Institute of Ultrasound in Medicine) Meeting (Nashville, 2002. március 11-13). Citálható absztrakt: J. Ultra. Med. 2002, 21(3): S47 IF: 1,003 M.J. Rondeau, Gy. Barcsay, R. Krishnamurthy, T. Du, R.H. Silverman, D.Z. Reinstein, D.J. Coleman: VHF wide-angle ultrasound biometry of the anterior segment for toric lens placement. (Poszter) ARVO meeting (Fort Lauderdale, 2002. május 5.-10.) Citálható absztrakt: Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002, 43: E-Abstract 4358 IF: 4,091 Barcsay Gy., Silverman R.H., Rondeau M.J., Krishnamurthy R., Du T.D., Coleman D.J.: The diameter and shape of the ciliary sulcus and the chamber angle. SIDUO XIX. (Mexico City, 2002. szeptember 29-okt. 3.) Citálható absztrakt: Ultrasonography in Ophthalmology 19. (Proceedings of the 19th SIDUO Meeting, Mexico City, 2002) 52. oldal; Editor: E. Moragrega. 2002, Composición Editorial Láser, SA de CV, Mexico Közlemények impakt faktora: 6,544 Citálható absztraktok impakt faktora: 6,097-15 - - 16 -