Endovaszkuláris ellátási lehetőségek perifériás obliteratív arterioszklerózis kezelésére Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Központi Radiológia, Szombathely Dr. Király István, Dr. Nagy Csaba Balázs, Dr. Telek János,
Bevezetés Alsóvégtagi érszükelet esetén 2-3X rizikó mortalitásra (MI, stroke) Aszimptomatikus betegek 7-15%-nál alakul Fontaine II 5 éven belül CLI UK 500-1000 beteg / 1.000.000 lakos / év CLI 12% amputatio 3 hónapon belül CLI 20-25% egy éven belül meghal Betegek 50%-a dohányzik Dohányosoknál 10 évvel korábbal jelentkezik, a végeredmény gyakrabban amputatiokoreloszlás: 60-69 év 7% 70-79 év 12% 80< 23%
Terápia -sebészet 2-5 órás nyílt műtétek Bő hetes felépülés Bypass és endarterectomia Bypass: autológ, protézis, donor KVI-ban szenvedő betegekben, amennyiben nyitott sebészi beavatkozás várható, szükséges a kardiovaszkuláris rizikó értékelése. (Evidencia szint: B)
Terápia -konzervatív Konzervatív terápia mind a sebészi, mind az intervenciós eljárások komplementere Önálló kezelési mód
Terápia -intervenció Lokál anesztézia magas rizikójú betegnél is elérhető Kevesebb lehetséges szövődmény Gyors felépülés (24-48 óra) Ismételhető Az endovasculáris megoldások hátránya a sebészi megoldással szemben a rosszabb hosszú távú nyitvamaradás.
Világviszonylatban egyre több központ működik az elsődleges endovasculáris kezelés elve szerint, csökkentve ezzel morbiditását és mortalitását, s csupán az intervencióra alkalmatlan esetekre tartja fenn a sebészi reconstructió lehetőségét. Az optimális kezelési startégiák megválasztására vonatkozóan, endovascularis vs. sebészi kezelés kérdéskörében adekvát randomizált klinikai vizsgálat nehezen kivitelezhető a katéteres technikák gyors fejlődése, változása miatt. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve a perifériás verőér megbetegedések ellátásáról Sebészet vs intervenció: BEST-CLI (Best Endovascular versus Surgical Therapy in Patients with Critical Limb Ischemia) trial folyamatban Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL)-2 és BASIL-3:
Ajánlások Revaszkularizáció a krónikus végtagi ischaemia azon eseteiben mérlegelendő, amikor szignifikáns funkció csökkenés áll fenn és jó esélye van a tünetek javulásának, valamint nem áll fenn egyéb, a fizikai aktivitást gátló betegség (pl. angina, szívelégtelenség, idült légzőszervi betegség, vagy orthopediai elváltozás). (Evidencia szint: C) (I osztályú ajánlás) Kritikus végtag ischaemiában (KVI) szenvedő betegekben gyorsított módon kell értékelni és kezelni azokat a tényezőket, amelyek növelik az amputáció rizikóját. (Evidencia szint: C) (I osztályú ajánlás) Akut végtag ischaemia és menthető állapotú végtag esetén a beteg sürgős vizsgálata javasolt az elzáródás szintjének megállapítására az azonnali endovaszkuláris vagy sebészi revaszkularizáció céljából. (Evidencia szint: B) (I osztályú ajánlás)
Ajánlások Jelenleg a stent beültetésen kívül nincs más igazoltan hatásos módszer, amivel az angioplasztikák legalább középtávú átjárhatóságát javíthatnánk. Stent beültetésének elsődleges céljai: a) az angioplasztika elégtelen eredményének (residuális szűkület, vagy jelentős visszaszűkülés, disszekció) korrekciója, b) a hosszútávú nyitvamaradás javítása. Általánosságban mellőzni kell stent beültetését hajlítási zónákba (csípő, térd) bár újabban erre speciális eszközöket fejlesztettek ki és ugyancsak kerülendő alkalmazásuk egy esetleges bypass anastomosisának helyén is.
Krónikus kritikus végtag ischaemia kezelése KKVI-ben amikor csak lehetséges revaszkularizáció ajánlott a végtag megmentésére. (Evidencia szint: A) (I osztályú ajánlás) Amennyiben technikailag kivitelezhető és elérhető, első vonalbeli kezelésként endovaszkuláris beavatkozás javasolt. (Evidencia szint: B) (IIb osztályú ajánlás)
Intervenció sikeressége Szűkület mértéke Típus: stenosis/occlusio Lézió hossza Erek minősége Társbetegség (DM, coronária betegség) Dohányzás, hypertonia
Endovascularis kezelési lehetőségek Ballon angioplasztika DEB Stent implantatio stent graft atherectomia: Rotablator, Angiojet
Atherectomia
Rotablator
Katéteres thrombolysis A katéteres thrombolysis hatékony és előnyös, ezért indikált 14 napnál rövidebb ideje fennálló akut végtag ischaemiában (Rutherford I és IIa). (Evidencia szint: A) (I osztályú ajánlás) Katéteres thrombolysis vagy thrombectomia megfontolható 14 napnál hosszabb ideje fennálló akut végtag ischaemiában (Rutherford IIb). (Evidencia szint: B) (IIb osztályú ajánlás) A két hétnél később végzett katéteres thrombosis és/vagymechanikus thrombectomia hatása kevésbé kifejezett, így csak válogatott esetekben javasolható.
Aspirációskatéter
Angiojet
Ballon angioplasztika
DEB Számos trial mutatja (Katsanos 2016; Laird 2015; Rosenfield 2015;Scheinart 2014; Scheinart 2015; Tepe 2015a; Tepe 2015b; Werk 2008;Werk 2012; Zeller 2014) hogy klinikailag relevánsak, stenttel hasonló eredmények, intima neohyperplasia gátlás Infrapoplitealisan szignifikánsan jobb redmények, kevesebb amputatio További hosszútávú adat és költség analízis lesz a mérvadó
Cutting ballon
Stent
Stent graft
Felosztás Suprainguinalis Femoropoplitealis Infrapoplitealis Effektivitás: Legjobb: iliacalis szint Legrosszabb: cruralis erek
aortoiliacalis Azonnali siker PTA és stent 96 % iliacalisan graftal csaknem azonos eredmények Eletminőség javulás aotoiliacalis stent: 26% járástávolság növekedés 24 hónapon belül, fizikai terhelhetőség javulása, fájdalom csökkenés Jelen ajánlás(society of Vascular Surgery): Fokális lézió stent Fedett stent: súlyos meszesedés, aneurysmaticus tágulat
TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterrial Disease (TASCII) A -Az a.iliaca com.(aic) egy vagy kétoldali szűkülete -Az a.iliaca ext. (AIE) egy vagy kétoldali rövid szakaszú (3 cm), egyszeres szűkülete B Az infrarenalis aorta rövid szakaszú (3 cm) szűkülete Egyoldali AIC elzáródás Az AIE egyszeres vagy többszörös szűkülete (3 10 cm), mely nem terjed az típus a.femoralis com.-ra (AFC) Az AIE egyoldali elzáródása, mely nem érinti az a. iliaca int. (AII) szájadékát, illetve az AFC-t C - Kétoldali AIC elzáródástípus Kétoldali 3 10 cm között hosszúságú AIE szűkület, mely nem érinti az AFC-t. Egyoldali AIE szükület, mely érinti az AFC-t is Egyoldali AIE elzáródás, mely érinti az AII és/vagy AFC eredését Egyoldali AIE elzáródást okozó, erősen meszes plaque, az AII és/vagy AFC eredések érintettségétől függetlenül D Infrarenalis aorto-iliacalis elzáródás Az aorta és mindkét iliaca artériák kezelést igénylő diffúz arteriosclerotikus érintettsége Egyoldali AIC, AIE és AFC diffúz, többszörös szűkülete Egyoldali AIC és AIE elzáródás Az AIE kétoldali elzáródása Hasi aorta aneurysmás, iliaca szűkületes betegek, akik endograft beültetésére nem alkalmasak, illetve más okból nyitott aorta vagy iliaca rekonstrukció szükséges
Minisztériumi ajánlás Amennyiben revascularizáció szükséges, elsődleges endovasculáris kezelés ajánlott valamennyi aorto-iliacalis lokalizációjú TASC A-C típusú elváltozás esetén (ld. I. táblázat). (Evidencia szint: C) (I osztályú ajánlás) Elsődleges endovasculáris kezelés megfontolható aorto-iliacalis TASC D elváltozások esetén is, ha súlyos társbetegségek állnak fenn, illetve a beavatkozást nagy gyakorlattal bíró intervenciós szakember végzi el. (Evidencia szint: C) (IIb osztályú ajánlás) Aorto-ioliacalis elvátozások esetén inkább megfontolható a primer stent beültetés szemben a provizórikus stenteléssel. (Evidencia szint: C) (IIb osztályú ajánlás)
Iliacalia externa léziók Stenosis > 50 év, obstructio fiatalabbaknál Stenosis>obstrukció, ált-ban distalisabb (AFC) léziókkal Intermittáló claudicatio proximalisan (fenék, comb) Hiányzó/zörej femoralis pulsus Kollateralisok az a.hypogastricából, circumflexából Panaszok függnek: asszociált léziók, kollateralis keringés minősége
Femoropoplitealis léziók > 60 év Iliaca lézióknál 3 x gyakoribbak Ált.-ban Hunter-csatornánál Obstrukció 3 x gyakoribb a stenosisnál Intermittáló distalis claudicatio
TASCII - Femoro-poplitealis szakasz A típus Egyszeres szűkület mely «10 cm hosszúságú Egyszeres elzáródás mely «5 cm hosszúságú B típus Többszörös elváltozás (szűkület vagy elzáródás), valamennyi «5 cm hosszúságú Egyszeres «15 cm hosszú szűkület vagy elzáródás, mely nem érinti az a. poplitea térd alatti szakaszát Egyszeres vagy többszörös elváltozások, disztalis bypassok beáramlásának javítására, a tibialis erek folytonosságának hiányában Erősen meszes, «5 cm hosszúságú elzáródás Egyszeres poplitealis szűkület C típus Többszörös szűkület vagy elzáródás, kifejezett meszesedéssel vagy anélkül, melynek teljes hossza>15 cm Legalább két endovasculáris interventiot követően kialakuló kezelést igénylő restenosis D típus Az AFC krónikus elzáródása, vagy a AFS a. popliteát is érintő >20 cm hosszú elzáródása krónikus total poplitea és proximal trifurcatio occlusio
Ajánlások a femoro-poplitealis szakaszra vonatkozóan Amennyiben revascularizáció szükséges, elsődleges endovasculáris kezelés ajánlott valamennyi femoro-poplitealis lokalizációjú TASC A-C típusú elváltozás esetén (ld. II. táblázat). (Evidencia szint: C) (I osztályú ajánlás) Primer stent beültetés megfontolandó femoro-poplitealis TASC B típusú elváltozások esetén. (Evidencia szint: A) (IIa osztályú ajánlás) lsődleges endovasculráris kezelés ugyancsak megfontolható femoro-poplitealis TASC D elváltozások setén is, ha súlyos társbetegségek állnak fenn, illetve a beavatkozást nagy gyakorlattal bíró intervenciós szakember végzi el. (Evidencia szint: C) (IIb osztályú ajánlás) A korábbi gyakorlatot, mely szerint stent beültetése csak az angioplasztika (PTA) sikertelenségekor, vagy késői restenosis kapcsán jött szóba; jelentősen megváltoztatta az öntáguló nitinol stentek megjelenése
Saját adatok - femoropoplitealis szakasz 2011 január óta 360 esetben végeztük a femoro-poplitealis rendszer rekonstrukióját 4F introduceren keresztül. Primer stentelés mellett tettük le voksunkat A beavatkozások 70 %-ban kontralateralis, 30 %-ban azonos oldali femoralis punkcióból történtek. (ritkán brachialis punctiobol is történt beavatkozás) Punkciót követően 4F guiding introducereket vezettünk az artéria femoralis superficialis kezdeti szakaszába, 0.018" (0.46 mm) eszközpark. A szűkületeken, elzáródásokon átjutva 4F kompatibilis, 4-18 cm hosszú, 4-6 mm átmérőjű nitinol sztenteket implantáltunk valamint 4-8 cm hosszú, 4-6 mm átmérőjű ballonokkal végeztünk utótágítást. A beavatkozások során 5000 IU Na-heparint adtunk intraarterialisan. A beavatkozás után 3 hónapig kettős aggregációgátló kezelést kaptak a betegek.
Szövődményesesetellátása
Eredmények Korai, 1 hónapon belüli elzáródás 27 esetben fordult elő, 5 alkalommal 72 órán belül. A korai elzáródások mindegyikénél fizikai inaktivitás, gyógyszeres utókezelés elmaradása, dohányzás vagy ezek kombinációja történt. Lábszárelvesztés, részleges amputáció működő sztentek mellett is előfordult. Utólagos vérzést 4F punkciók mellett 1 alkalommal észleltünk. A hosszútávú nyitvamaradás a nemzetközi statisztikáknak megfelelő volt. A késői re-sztenózisokat gyógyszeres ballonos utántágítással vagy ismételt re-sztenteléssel kezeltük
Infrapoplitealis szakasz Amennyiben az infrapoplitealis szakaszon revascularizáció szükséges, megfontolandó az elsődleges endovasculáris kezelés. (Evidencia szint: C) (IIa osztályú ajánlás) Infrapoplitealis lokalizációjú elváltozások esetében preferált technika az angioplasztika (PTA), és stent beültetését csak sikertelen PTA esetén kell megfontolni. (Evidencia szint: C) (IIa osztályú ajánlás) Infrapoplitealis szegment endovascularis kezelésének elsődleges indikációja a végtagmentés, míg klaudikáció esetén általában nem jön szóba az angioplasztika. Egyre inkább erősödő evidencia támogatja az angioplasztika ajánlását KVI esetén, ha súlyos társbetegségek állnak fenn és a diagnosztikus angiographia alapján legalább egy, a lábbfejig egyenes lefutású, reconstruálható artéria ábrázolódik. A primeren sikeres térd alatti intervenciók végtagmentési aránya minden bizonnyal nagyobb, mint nyitva maradásuk aránya. Éppen ezért a kritikus végtagischemiás betegek tartós klinikai javulásának nem feltétele az interventiók késői átjárhatósága.
BASIL (bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg) trial: endovascularis terápia hasonló eredménnyel bír a sebészeti beavatkozással összevetve, viszont összességében olcsóbb és nem zárja ki a későbbisebészetiműtétet. Percutaneous transluminal angioplastika a választandó eljárás azon betegeknél, kiknél a várható élettartam kevesebb mint 2 év. Technikailag nehezebb, de az eszköpark fejlődésének köszönhetően siker ráta 80% körül(fontos a megfelelő beteg kiválasztás, < 5 db fokális stenosis)
Ajánlások az alsó végtagi revascularizációt követő aggregatiogátló és antikoaguláns kezelésekre vonatkozóan Valamennyi alsó végtagi érszűkület miatt angioplasztikán átesett beteg esetében ajánlott az aspirinnal történő aggregatio-gátló kezelés, a szisztémás vasculáris események rizikójának csökkentése céljából. (Evidencia szint: C) (I osztályú ajánlás) Legalább 1 hónapig aspirinnal és clopidogrellal/ticlopidinnel történő kettős aggregatiogátló kezelés ajánlott infrainguinalis bare-metal stent beültetése után. (Evidencia szint: C) (I osztályú ajánlás)
Következtetés Az endovasculáris eljárások a priméren választandó kezelési módnak javasoltak, kivitelezésük a rohamos fejlesztések mellett folyamatosan módosulhat. Nem jelenthető ki, hogy csak és kizárólagosan egyfajta módszer hasznos, a beteg gyógyítása többféle endovasculáris módon is lehetséges Az endovasculáris módszerek nem szakmafüggők, a társszakmák szoros együttműködése szükséges
Felhasznált irodalom Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve a perifériás verőér megbetegedések ellátásáról hatályos: 2017.02.20 Angioplasty and stenting for peripheral arterial disease of the lower limbs: an overview of Cochrane Reviews (Protocol) 2017 Is Open Vascular Surgery or Endovascular Surgery thebetter Option for Lower Extremity Arterial Occlusive Disease?Jeffrey J. Siracuse, MD, Alik Farber, MD 2017 Long-Term Follow-up of the PADI Trial: Percutaneous Transluminal Angioplasty Versus Drug-Eluting Stents for Infrapopliteal Lesions in Critical Limb Ischemia Marlon I. Spreen, MD, PhD; Jasper 2017