A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Kecskemét közleménye Acromioclavicularis ficam kezelése percutan dróttűzéssel DR. CSOMOR LÁSZLÓ, DR. GERA LÁSZLÓ, DR. BÁNYAI TAMÁS, DR. VASS ANTAL, DR. OBERNA GYÖRGY Érkezett: 2004. július 12. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők l997-ben vezették be a fedett tűződrótos módszert az acromioclavicularis ficamok kezelésére. Azt megelőzően két évtizeden keresztül a tűződrótos húzóhurkos eljárást alkalmazták, szalagvarrattal vagy a nélkül, ami lehetőséget adott a két módszer összehasonlítására. A tűződróttal végzett minimál invazív eljárás hasonló eredményeket hozott. Feltárásos műtétnél azonban számolni kell a műtéti szövődményekkel és az esetek többségében keloidos heggel. Az a felismerés, hogy a menetes, kellő vastagságú dróttal végzett tűzés gyakorlatilag kivédi a drótvándorlást és dróttörést, és nincs szükség hosszadalmas, kényelmetlen rögzítésre (mint a korábban javasolt tűződrótos eljárásoknál), a módszer széles körű bevezetését alapozhatja meg. Előny továbbá, hogy egyszeri hospitalizálás elegendő, a tűződrót ambulanter eltávolítható. Kulcsszavak: Acromioclavicularis ízület Műtéti kezelés; Ficamok Műtéti kezelés; Belső rögzítők; Tűződrót; L. Csomor, L. Gera, T. Bányai, A. Vass, Gy. Oberna: Acromioclavicular dislocation treated with percutaneous wire fixation The authors introduced the percutaneous wire fixation in cases of acromioclavicular dislocation in 1997. They used to perform pinning with compression cerclage with or without ligament reconstruction in similar cases before, therefore they had two groups to compare. The results with the minimally invasive percutaneous procedure were just the same. There are possible complications with the open procedures, like wound healing problem. This new method could be a popular procedure to spread by using a thicker wire with screw on the top to avoid breakage and dislocation of the wire, and there is no need for long and uncomfortable immobilisation as it was necessary in the past. The other advantage in addition is the single admission; the wire can be removed at the outpatient department. Key words: Acromioclavicular joint Surgery; Dislocations Surgery; Bone wires; BEVEZETÉS Az acromioclavicularis (AC) ficamok kezelése lehet konzervatív vagy operatív. A szakirodalomban Tossy III. típusú sérülések ellátására számos műtéti megoldást találunk (11). A szalagok rekonstrukciójának fontosságát sok szerző hangsúlyozza, emiatt feltárást tartanak szükségesnek (2 7, 9 10, 12, 14 16). A feltárás minden esetben, magában hordozza a posztoperatív fertőzés veszélyét a feltárás nagyságával arányosan (6, 12) és gyakran találkozunk torzító keloidos heggel. Bloom már 1945-ben beszámol belső fémanyaggal történő rögzítésről (2). A kezdetben Steimann szeggel végzett tűzés komplikációi miatt egyéb tűződrótos rögzítést használtak változó eredménnyel. A drótvándorlás veszélyének csökkentése miatt különböző, a beteg számára kényelmetlen rögzítéseket alkalmaztak. Dömötör (4) 1979- ben közölte le az AC ficamok kezelését tűződrótokkal és húzóhurokkal. Ennek megfelelően osztályunkon 1997-ig csaknem kizárólag ezt a műtéti megoldást alkalmaztuk. A feltárás után csaknem mindig torzító keloidos heg maradt vissza. 26 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1.
A már jól ismert percutan műtéti módszereket az új megfontolások alapján gondoltuk át. Ma már rendelkezésünkre állnak jó minőségű képerősítők, és megjelentek a kellő vastagságú menetes Kirschner drótok, amelyekkel a fedett tűzések két rizikója a dróttörés és az elvándorlás kiküszöbölhető. Fentiek alapján vezettük be 1997 nyarától az AC ficamok fedett tűzését percutan menetes Kirschner dróttal. ANYAG ÉS MÓDSZER 1996. január 1. és 1998. december 31. közötti időszakban 40 beteget operáltunk Tossy III. típusú AC ficam miatt. 23 betegnél hagyományos tűződrótos húzóhurkos osteosynthesist végeztünk, majd 1997. júniusától kezdtük el a fedett technikát, amelyet 17 esetben alkalmaztunk. Az első utánvizsgálatnál a két műtéti technika eredményeit hasonlítottuk össze. A felülvizsgálaton összesen 20 beteg jelent meg. 1999. januártól 2003. decemberig további 185 beteget operáltunk percutan tűzéssel. A percutan dróttűzésre való áttérést követő időszak betegei közül az első 47 beteg utánvizsgálatát végeztünk el. A 2 nő és 45 férfibeteg átlagéletkora 34,9 év volt. Minden esetben összehasonlító röntgenfelvételt készítettünk. Jónak értékeltük, ha a redislocatio fél csontszélességnyi vagy ennél kisebb volt. A vizsgálatokat a Constant score alapján értékeltük, vizsgáltuk a vállízület funkcióját, a fájdalom erősségét, az aktivitást. Az utánvizsgálatokat a műtétet követő 2. hó 2. év időintervallumban végeztük. Műtéti indikáció Hasonlóan Rockwood indikációihoz (13) osztályunkon műtéti indikációnak tekintjük, ha nagy a dislocatio (Tossy III, Rockwood III-V), ha a beteg fiatal, fizikai munkát vagy sporttevékenységet végez, illetve fiatal nőknél az esztétikai szempontokat is figyelembe vesszük. Műtéti technika Hanyattfekvésben a vállat az asztal szélére helyezzük úgy, hogy minden irányából jól átvilágítható legyen. AP irányú képerősítő kontroll mellett sima Kirschner drótot vezetünk az acromionba, majd a ficamot reponáljuk és röntgensugár használata nélkül a claviculába vezetjük. Ezután AP és axillaris irányból verifikáljuk az ideiglenes drótot, majd ennek megfelelően a jó helyzetbe fúrjuk be a 2,2 2,5 mm-es menetes Kirschner drótot. Képerősítővel meggyőződünk a jó helyzetről, majd a provizórikusan bevezetett drótot eltávolítjuk. Ezeket a lépéseket különösen kezdetben érdemes végigjárni, mert a vastagabb rossz irányba fúrt lyukak a drótot elvezethetik. A tűződrót az ábrán látható tartományban az AC ízületet biztosan rögzíti, a menetek az ellenoldali corticalist elérik (1 2. ábrák). Minden műtét után kétirányú záró röntgenfelvétel szükséges! Utókezelés Kezdetben 2 3 hetes Gilchrist kötést alkalmaztunk, majd tapasztalataink alapján kiderült, hogy pár napos karfelkötésen kívül egyéb rögzítés nem szükséges. Az első hét után a kar minden irányú passzív mozgatása javasolt. Tapasztalatunk szerint gyógytornakezelés nem szükséges, a váll mozgása spontán helyreáll. A posztoperatív negyedik hatodik héten a tűződrót ambulanter eltávolítható. 1. ábra A tűződrótok az AC-ízületet rögzítik Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1. 27
B A D C 2. a d ábra A tűződrótok helyzete kétirányú röntgenfelvételeken EREDMÉNYEK Az értékelésnél 12 tűződrótos húzóhurkos kezelésből 11 betegnél kiváló, egy betegnél jó volt a funkcionális eredmény, míg a fedett technikával operált betegek közül, melyből 8 jelentkezett, mindnél kiváló funkcionális eredményt találtunk. Az összehasonlító röntgenfelvételek alapján a tűződrótos húzóhurkos eseteinkben két betegnél, a percutan tűződróttal operált betegek csoportjában egynél volt fél csontszélességnél nagyobb redislocatio, amely azonban egyik betegnél sem okozott szubjektív panaszt, vagy funkciókárosodást. A tűződróttal húzóhurokkal operált betegek kis hányada számolt be a műtéti heg körül kialakult zsibbadásról. A műtéti hegek az intracutan varrattechnika ellenére 3 5 mm szélesek voltak, részben keloidszerűen megvastagodva. A jó kezdeti eredmények birtokában ezen felmérés után gyakorlatilag már csak fedett tűzést alkalmazunk friss AC ficamnál. A módszer bevezetése után egy második utánvizsgálat következett, amely 47 operált betegre vonatkozott eredményét az I-III. táblázat szemlélteti. Szövődményeink a második csoportban utánvizsgált betegeink esetében is technikai hibára voltak visszavezethetőek, amelyek pontos műtéti eljárással elkerülhetőek: két esetben dróttörés (túl vékony tűződrót), öt alkalommal drótvándorlás fordult elő. Két rosszul behelyezett drótot primeren reoperáltunk. A három további elvándorolt drótból egy sem hagyta el a claviculát, így késői szövődményt nem okozott. Szeptikus szövődménnyel a drótvég irritációnál sem találkoztunk. Drótvég irritáció előfordulásának valószínűsége csökkenthető, ha a drótot megfelelő mértékben visszavágjuk. 28 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1.
Tapasztalataink gyarapodásával kiderült, hogy a drótvég elhajlítására nincs szükség. A drótok eltávolítását hat hét után javasoljuk. Az ismételt utánvizsgálat kedvező eredményét látva jelenleg a Tossy III (Rockwood III- V) típusú AC-ficamok kezelésére ma már kizárólag a fedett menetes Kirschner dróttal való rögzítést alkalmazzuk. I. táblázat: 1999-től operált 47 utánvizsgált beteg fájdalomérzete Fájdalom erőssége (Constant score pont) Erős fájdalom (0) 0 Közepes fájdalom (5) 1 Gyenge fájdalom (10) 12 Fájdalommentes (15) 34 II. táblázat: 1999-óta operált 47 utánvizsgált beteg aktivitása Aktivitás jellemzői (Constant score pont) Zavartalan alvás (2) 45 Teljes rekreáció, sportolás (4) 43 Teljes munkaképesség (4) 47 MEGBESZÉLÉS Jelenleg sem ismerünk olyan műtéti eljárást, amelynél a kiváló funkcionális és radiológiai eredmény 80% fölött volna (5, 6). Bergk 1972-ben, Hellmich 1988-ban számoltak be percutan tűzéssel szerzett tapasztalataikról (1, 8). A két utóbbi szerző módszere a jó eredmények ellenére sem terjedt el, amelynek oka a műtét utáni 3 4 hetes törzs-kar gipszrögzítés lehetett. Kezdeti tapasztalataink, és az azóta elvégzett 185 műtét alapján a vastag (2,2 2,5 mm-es) menetes Kirschner dróttal végzett percutan tűzést jó eljárásnak tartjuk. Eredményeit illetően semmiben sem maradnak el az egyéb megoldásoktól, előnyei azonban vitathatatlanok: a beteg számára kis megterhelést jelent, a szeptikus szövődmény veszélye gyakorlatilag nulla, egynapos sebészeti eljárás keretei között is elvégezhető, egyszerű, olcsó műtét. A drót a hatodik héten ambulanter eltávolítható, a váll teljes terhelése lehetséges. Hangsúlyozni kívánjuk, hogy az esetek egy részében kialakuló radiológiai eltérések (részleges redislocatio, AC ízület körüli meszesedés) minden műtéti megoldás után várhatóak, de ezek a funkciót nem befolyásolják, panaszokat nem okoznak. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1. 29
III. táblázat: A 47 utánvizsgált beteg vállfunkciójának értékelése Anteflexio (fok, Constant score pont) 31 60 (2) 0 61 90 (4) 0 91 120 (6) 2 121 150 (8) 2 151 180 (10) 43 Eleváció (fok, Constant score pont) 31 60 (2) 0 61 90 (4) 0 91 120 (6) 1 121 150 (8) 2 151 180 (10) 44 Kirotáció (Constant score pont) Kéz a fej mögött, könyök előre (2) 0 Kéz a fej mögött, könyök hátra (4) 1 Kéz a fejtetőn, könyök előre (6) 2 Kéz a fejtetőn, könyök hátra (8) 2 Teljes eleváció (10) 42 Berotáció, ujjával eléri: (Constant score pont) Csípőlapát (2) 0 Lumbosacralis átmenet (4) 2 Derék (L3) (6) 2 Thoracalis XII. csigolya (8) 3 Interscapularis régió (10) 40 A szakirodalomban is gyakran tárgyalt AC-ízületi arthrosis előfordulása ezzel az eljárással sem küszöbölhető ki teljesen, de a pontos stabil repozícióval csökkenthető. A drótvándorlás és dróttörés a megfelelő vastagságú menetes drót adekvát pozícióban történő alkalmazásával csaknem teljes biztonsággal kiküszöbölhető. Szeptikus szövődmény előfordulási valószínűsége a percutan technika jóvoltából minimálisra csökken. Az AC-ízület redislocatiója a megfelelően végzett műtéti technika és időben végzett dróteltávolítás esetében ritkán fordul elő. A fentiek alapján javasoljuk a leírt szempontok alapján módosított percutan menetes Kirschner dróttal végzett tűzést a Tossy III, (Rockwood III-V) típusú AC ficamok ellátására. 30 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1.
IRODALOM 1. Bergk K. H.: Perkutane Einstellung des Schultereckgelenkes mit Kirschnerdrahten. Hefte Unfallheilk. 1972. 110: 303-304. 2. Bloom F.A.: Wire fixation in acromioclavicular dislocation. J. Bone Joint Surg. 1945. 27: 273-276. 3. Crenshaw A. H. (Ed.): Campbell s operative orthopaedics. Vol. 3. Chapter 50: Dislocations. Acromioclavicular joint. 7. ed. St. Louis. Mosby. 1987. 2143-2149. p. 4. Dömötör A.: A friss acromioclavicularis ficam műtéti kezelése. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1979. 22: 236-240. 5. Fremerey R. W., Lobenhoffer P., Bosch U., Freudenberg E., Tscherne H.: Die operative Behandlung der akuten, kompletten AC-Gelenksprengung. Unfallchirurg, 1996. 99: 341-345. 6. Göhring U., Matusewicz A., Friedl W., Ruf W.: Behandlungsergebnisse nach unterschied-lichen Operationsverfahren zur Versorgung einer Schultereckgelenksprengung. Chirurg, 1993. 64: 565-571. 7. Hack U., Bibow K.: Die Akromioklavikularluxation - konservative oder operative Therapie? Zbl. Chir. 1998. 113: 899-910. 8. Hellmich A., Sievers U.: Die operative Versorgung der Schultereckgelenksprengung mit transkutaner Kirschnerdrahtfixation, Ergebnisse der Nachuntersuchungen an 45 Patienten. Akt. Traumatol. 1988. 18: 9-13. 9. Mahlfeld A., Schenk E., Mahlfeld K.: Ergebnisse operativ versorgter Acromioclavicularsprengungen im Erwachsenenalter. Beitr. Orthop. Traumatol. 1990. 37: 96-100. 10. Murray G.: The use of longitudinal wires in the traetment of fractures and dislocations. Am. J. Surg. 1945. 67: 156-157. 11. Prybyla D.: Acromioclavicular joint separations. emedicine (Update: 2003.09.26.) URL: http://www.emedicine. com/orthoped/topic462.htm 12. Rahmanzadeh R., Voigt C., Fahimi S.: Die operative Behandlung der Schultereck-gelenksverletzung. Helv. Chir. Acta, 1990. 57: 805-814. 13. Rockwood C. A. Jr., Green D. P., Bucholz R. W., Heckman J. D.: Fractures in Adults. 4. ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. 1353-1354, 1380-1381. p. 14. Sánta S.: Acromioclavicularis ficamok. In: Cziffer E. (Szerk.): Operatív töréskezelés. Budapest. Springer Hungarica Kiadó. 1997. 314-317. p. 15. Schwarz B., Heisel J.: Ursachen, Therapie und Ergebnisse der operativen Behandlung frischer und veralteter Akromioklavikularsprengungen. Akt. Traumatol. 1986. 16: 97-109. 16. Weinstein D. M., McCann P. D., McIlveen S. J., Flatow E. L., Bigliani L. U.,: Surgical treatment of complete acromioclavicular dislocations. Am. J. Sports Med. 1995. 23: 324-331. Dr. Csomor László Bács-Kiskun Megyei Kórház Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 6000 Kecskemét, Nyíri ú 38. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1. 31