TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM A vastagbélrák radiológiájának újabb eredményei Onco Update 2004 Kollár Attila A szerzô a vastagbélrák képalkotó diagnosztikájával, a colonstenteléssel, valamint a colorectalis májmetasztázisok intervenciós kezelésével kapcsolatos újabb irodalmi adatokat tekinti át. A vastagbélrák radiológiai diagnosztikájában az elmúlt években a virtuális kolonoszkópia keltette a legnagyobb figyelmet, és ennek fejlôdése volt a legjelentôsebb. Mind a CT-, mind az MR-kolonográfiás technikák alkalmazásáról számos cikk jelent meg az elmúlt másfél évben. A hagyományos kettôs kontrasztos vastagbélvizsgálat és az arany standardnak tekinthetô kolonoszkópia mellett egyre nagyobb szerepet kapnak a CT- és MR-kolonográfiás vizsgálatok. Az új vizsgálómódszerek csak multislice CT- és modern MR-berendezésekkel, megfelelô szoftverek alkalmazásával végezhetôk, és mivel Magyarországon ezek jelenleg csak korlátozott számban állnak rendelkezésre, a mindennapi gyakorlatba még nem vonulhattak be. A folyamatosan fejlôdô intervenciós módszerek, így az obstruktív colontumorok stentkezelése és a colorectalis májmetasztázisok percutan és intraarterialis kezelése egyre fontosabb szerepet játszanak a terápiában, mint azt az áttekintett irodalmi adatok is mutatják. Recent advances in the radiology of colon cancer Onco Update 2004 The recent literature of colon cancer imaging, colonic stenting and the interventional treatment of colorectal liver metastases is overviewed. The introduction of virtual colonoscopy in the diagnosis of colon cancer drew attention in the last years and it is one of the most rapidly developing method. Several new publications was published about CT and MR colonography in the past one and half year. Nowadays, beside the double contrast barium enema and the colonoscopy (as gold standard), CT and MR colonography plays more and more important role. These methods can be applied only with multislice CT and modern MR machines equipped with appropriate softwares. Since these equipments are available only in limited number in Hungary, these methods has not been used in the daily practice. Development of interventional methods, like stenting of obstructive colon tumor and the percutaneous and intraarterial interventional treatment of colorectal metastases play more and more important role in the therapy, as indicated in the literature. kemoembolizáció, colonstentelés, CT-kolonográfia, kettôs kontrasztos vastagbélvizsgálat, MR-kolonográfia, multislice CT, percutan tumorablatio, rádiófrekvenciás májtumor-ablatio, vena portae embolizáció, virtuális kolonoszkópia chemoembolization, colon stenting, CT colonography, double contrast barium enema, MR colonography, multislice CT, percutaneous tumor ablation, radiofrequency liver tumor ablation, portal vein embolization, virtual colonoscopy DR. KOLLÁR ATTILA (levelezési cím/correspondence): Fôvárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Képalkotó Diagnosztika/Szent Imre Hospital, Department of Radiological Diagnostics; 1115 Budapest, Tétényi út 12 16. E-mail: solaris17@freemail.hu Az összefoglalás az Onco Update 2004 kiadvány (szerkesztette Bodoky György; Melania Kiadó, 2004.) hasonló címû fejezete alapján készült. 278 Érkezett: 2004. október 20. Elfogadva: 2004. november 27.
Az Onco Update sorozat célja, hogy a legfrissebb, mértékadó nemzetközi szakirodalmi adatok alapján képet adjon a daganatdiagnosztika és -terápia egy-egy szegmensének fejlôdésérôl. Ebben a közleményben a vastagbélrák képalkotó diagnosztikájával, valamint a colontumorok stentkezelésével és a colorectalis májmetasztázisok intervenciós kezelésével kapcsolatos újabb, 2002-2003-ból származó irodalmi adatok kerülnek áttekintésre. Ú JABB DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK All that glisters is not gold idézi mottóként a Geoffrey Chaucertôl származó mondatot Joseph T. Ferrucci 1 az American Journal of Roentgenologyban 2003- ban megjelent cikkében, amelyben a virtuális kolonoszkópia szélesebb társadalmi, valamint nem radiológusberkekbôl származó megítélését is taglalja. Már ezzel az idézettel is arra próbálja felhívni a figyelmet, hogy nem minden virtuális kolonoszkópiával kimutatott, illetve kimutatottnak vélt elváltozás valós, azaz a módszer még további javításra, csiszolásra szorul, és a radiológusok részérôl kellô felkészültséget, szakértelmet igényel a kapott vizsgálati eredmények interpretálása. Ez a gondolatmenet annál is inkább érdekes, mivel az általános felfogásként arany standardnak tartott kolonoszkópia mellett kikristályosodni látszik egy olyan módszer a virtuális kolonoszkópia, amely ledöntheti a csúcsról a kolonoszkópiát, és ez a szakmai vitákon túl bizonyos érdekeket is sérthet. Ennek a dolgozatnak a célja elsôsorban a 2003- ban napvilágot látott szakirodalom válogatott elemzése, amelyben a hazai munkáknak is helyet kell vagy kellene kapniuk. Igencsak elgondolkodtató, hogy egy magyar egyetemi klinikáról származó szerzô tollából készült összefoglaló elemzésben 2 még csak említésre sem kerül a virtuális kolonoszkópia a diagnózist szolgáltató eszközös és képalkotó módszerek felsorolásakor. Ennek alapján azt hihetnénk, hogy a CT- és MR-módszerekkel végzett virtuális kolonoszkópia holmi úri huncutság, legalábbis a jelenlegi hazai klinikai felfogás szerint. Érdemes ezzel párhuzamba állítani Walsh és Terdiman JAMA-ban megjelent cikkét, amelyben az elmúlt 30 év irodalmi anyagára támaszkodva próbálnak választ adni arra a kérdésre, hogy melyik módszer a legalkalmasabb az 50 év feletti, leginkább veszélyeztetett korosztályban a colorectalis daganatok szûrésére; itt a virtuális kolonoszkópiát mint új, fejlôdô módszert 3 említik. Az Amerikai Egyesült Államokban már évek óta dollármilliókat fordítanak ezeknek a módszereknek a fejlesztésére, valamint széles körû elfogadtatására, és a finanszírozók érzékelhetôen igen gyorsan lépnek, amikor egy ígéretes módszerrôl és annak tényleges gyakorlati bevezetésérôl van szó. 2003-ban is jócskán nôtt a CT- és MR-kolonográfiával foglalkozó tudományos munkák száma, miközben a 2000 2002 közötti idôszakban kidolgozott két- és háromdimenziós módszerek új technikákkal, vizsgálat-elôkészítési módszerekkel bôvültek. Több összehasonlító elemzést olvashatunk a CT- és MR-kolonográfiás módszerek, valamint a kolonoszkópia és a hagyományos kettôs kontrasztos vastagbélvizsgálatok nyújtotta eredményekrôl és ezek megítélésérôl a vizsgáltaktól kapott információk alapján 4. Egyértelmûen teret nyert a szakirodalomban az a felfogás, hogy a CT-kolonográfia (lehetôség szerint négy nyolc szeletes multislice CT-berendezéssel végezve) a megfelelô választandó módszer azokban az esetekben, amikor az ismert obstruktív vastagbéldaganatok mellett vagy az inkomplett eredményû kolonoszkópia miatt az oralis vastagbélszakasz feltérképezése is szerepel a vizsgálat céljai között. Jelentôs hangsúlyt kapott az ez évi dolgozatokban az az igény is, hogy különösebben megterhelô elôkészítés nélkül is megbízható eredményekhez lehessen jutni a virtuális kolonoszkópiával: ezt szolgálja a béltartalom különbözô formájú jelölése ( fecal tagging ) 5 7, majd ennek a készített képekbôl történô szubtrahálása. Gluecker és munkatársai 4 prospektív vizsgálataik során 696, tünetmentes egyénen CT-kolonográfiát és kolonoszkópiát (1. csoport), valamint 617 tünetmentes egyénen CT-kolonográfiát és irrigoszkópiát végeztek (2. csoport). A páciensek diszkomfortérzése a vizsgálatok elôkészítését illetôen közel azonos volt az 1. csoportban, viszont szignifikánsan nagyobb volt a 2. csoportban azoknak a száma, akik az irrigoszkópiát kényelmetlenebbnek és terhesebbnek érezték, mint a CT-kolonográfiát. Igen fontos következtetés az is, hogy a páciensek szívesebben vállalkoztak a késôbbi CT-kolonográfiás kontrollra, mint az ismételt kolonoszkópiára vagy irrigoszkópiára, tehát az újabb CT-metódusnak egyértelmûen sikeresebb volt a fogadtatása a szûrt betegcsoportokban. Pickhardt és Choi cikkében részletes elemzés ta- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(6):278 283. 279
lálható arról, hogy milyen mûtermékek utánozhatnak polypusokat a CT-kolonográfia során 7. Ezeknek a tényezôknek az ismerete és kritikus értelmezése, valamint lehetséges kiküszöbölése számottevôen befolyásolja a további vizsgálatok tervezését és a terápiás döntéseket. Yee és munkatársai 182 egyént vizsgáltak virtuális kolonoszkópiával, háton és hason fekvô testhelyzetben, és 1 4 közötti tisztítottsági indexszel értékelték a nyolc különbözô vastagbélszegmenst (1: jól distendált, teljesen kitisztított bélszakasz; 4: összeesett, rossszul kitisztított bélszakasz) 8. Vizsgálataikból egyértelmûen kiderült, hogy a háton és hason fekvô pozícióban végzett vizsgálati eredményeket kombinálva szignifikánsan megemelkedik a szenzitivitás a vastagbélpolipok kimutatásában mindhárom érintett csoportban (10 mmes vagy ennél nagyobb, 5,0 9,9 mm nagyságú és 5 mm-nél kisebb polipok). Sosna és munkatársai dolgozatukban azt vizsgálták, hogy az intravénásan adott kontrasztanyag segíti-e a 10 mm-es vagy annál nagyobb vastagbéldaganatok malignitásának megítélését 9. Retrospektív elemzésük során 28 vastagbéldaganatos beteg preés posztkontrasztos felvételeit elemezték. A vizsgálatok után egy hónapon belül valamennyi beteg mûtétre, illetve endoszkópos polypectomiára került, így a képalkotó módszer alapján feltételezett diagnózist össze lehetett hasonlítani a tényleges szövettani eredményekkel. Végsô eredményként arra jutottak, hogy az intravénásan beadott kontrasztanyag után 45 másodperces késleltetéssel készült CT-felvételek alapján az elváltozásokon belül mért HU-értékek (Hounsfield Unit) emelkedése nem ad szignifikánsnak tekinthetô információt az adott malignus patológiai eltérésekrôl (polipok), és emellett a polipok nagyságával sem korrelál az adott laesio malignitási foka. Low és munkatársai retrospektív feldolgozásukban 10 48 tumoros beteget vizsgáltak kontrasztanyag adása nélkül és gadolínium intravénás alkalmazása után, különbözô MR-szekvenciákkal. A bélelzáródás hátterében 19 esetben benignus, 29-ben pedig malignus ok állt. Dolgozatuk célja az volt, hogy megbízható MR-jellegzetességeket találjanak, amelyek alapján a benignus és malignus eredetû ileus elkülöníthetô. Hangsúlyozottan retrospektív elemzésrôl van szó, amelyben az ileus mértéke (enyhe, közepes, súlyos) az egyes esetekben eltérô volt, és különbözô klinikai és képalkotó adatok (natív hasi röntgen-, kontrasztanyagos vékonybél-vizsgálat, irrigoszkópia) álltak rendelkezésre az MRvizsgálatok elôtt. Valamennyi hasi és kismedencei MR-vizsgálatot 1,5 teslás MR-berendezéssel végezték az 1996 2002 közötti idôszakban. Tíz betegnél a jódos kontrasztanyag elleni érzékenység miatt választották az MR-vizsgálatot, a többi esetben pedig a klinikai onkológus indikálta az MR-t. Két radiológus (12 és hatéves gyakorlattal) értékelte az MRvizsgálatokat úgy, hogy nem kaptak információt a betegek ismert klinikai adatairól és a többi képalkotó módszer adta eredményekrôl. Kategóriákba sorolták véleményüket, majd ezt követôen közösen is áttekintették az eseteket. Amikor megítélésükben eltérés mutatkozott, akkor konszenzust alakítottak ki (ez az utólagos egyeztetés nem érintette a primeren feldolgozott adatokat). Az értékelések során az I. és II. vizsgáló a jóindulatú ileusos esetekbôl (19 beteg) helyesen interpretált 17, illetve 18 beteget, míg a malignus tumoros ileusok (29 beteg) közül 27-et, illetve 26-ot. Statisztikailag ez a malignus obstrukciókra vonatkoztatva az elsô vizsgáló esetében 93%-os szenzitivitást és 89%-os specificitást, míg a második radiológusnál 90%-os szenzitivitást és 95%-os specificitást jelentett. Mind a 16 páciens esetében, akiknél fokális muralis bélfal-megvastagodásra derült fény, malignus eredetû volt a bélelzáródás. Összességében kiemelhetô, hogy rosszindulatú daganatos betegségben szenvedô ileusos pácienseknél az iv. gadolínium adásával végzett MR-vizsgálat segíthet a bélobstrukció malignus vagy benignus eredetének tisztázásában. Különös aktualitást adott az ez évi ESGAR kongresszuson szerepelt CT- és MR-kolonográfiával foglalkozó elôadásoknak és posztereknek 11 az a tény, hogy ezt 2003 júniusában, Budapesten, a Kongresszusi Központban rendezték. Az egy évvel korábban megjelent mértékadó publikációkról értékes áttekintést ad Bor Katalinnak a Gastro Update 2002-ben készített összefoglaló munkája 12, amelyet ezúton is az érdeklôdôk figyelmébe ajánlok. I NTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Colontumorok stentkezelése Az ileust okozó vastagbéldaganatok tradicionális kezelése a sebészi kezelés 13. Az irodalmi adatok alapján a malignus vastagbéldaganatok 10 30%-a teljes vagy parciális bélelzáródást okoz a felfedezés idôszakában 14. A bal colon- 280 Kollár Attila: Onco Update 2004 A vastagbélrák radiológiájának újabb eredményei
félre lokalizálódó, rosszindulatú daganatok okozta operált ileusos esetek között csak 36 40%-ra tehetô azoknak a betegeknek a száma, akiknél nem készül tehermentesítô stoma az akut mûtét kapcsán, és csak parciális colectomia történik 15. Külön problémát jelent, hogy a mûtéti morbiditás és mortalitás egyértelmûen magasabb az ileusos állapotban végzett mûtétek során, valamint a nem kellôen elôkészített és tisztított vastagbélszakaszt érintô operáció miatt 16. Mindemellett az átmeneti vagy definitív anus praeternaturalis következtében nem kell különösebben magyarázni, hogy miért igen jelentôs mértékben változik a betegek életminôsége 17. Az irodalomban 1990-bôl származik az elsô közlés tumor miatti colonstentelésrôl 18, majd néhány évvel késôbb egyre nagyobb esetszámról számoltak be a malignus colontumorok stentkezelését elemzô cikkekben 19 24. Tény, hogy a gyakran kritikus állapotban lévô, idôs betegek esetében mindenképpen elônyösebb az elektív mûtét. Mindemellett mai költségszemléletû világunkban az a tény sem elhanyagolható, amelyrôl Binkert és munkatársai számoltak be: a mûtét elôtt colonstenttel kezeltek csoportjában mintegy 20%-kal kevesebb volt a kezelés teljes költsége azzal a csoporttal szemben, amelyben egyedül csak mûtéti kezelés történt. Mindezt fôként a rövidebb kórházi kezelési idôvel magyarázták. A colorectalis tumorok stentelésének technikai sikeressége 88 100% között mozog Mauro és munkatársai cikke alapján 22. Klinikai eredményrôl (az ileus megszûnése, a tünetek visszafejlôdése) már csak 80 92%-ban lehet beszámolni 22. Khot és munkatársai elemzése szerint a stentelés palliatív eredményt hozott az esetek 90%-ában (302/336 beteg), valamint a sebészi beavatkozás elôtti híd szerepet töltött be 85%-ban (223/262 beteg) 25. Ugyanitt 8%-ban jelölték meg a technikailag sikertelen intervenciók arányát (47/598). A mai felfogás szerint ötféle indikáció állapítható meg a vastagbéldaganatok stentkezelését illetôen (az elsô kettô a fô indikációs terület): 1. Akut, colontumor okozta ileus esetében, amikor a stenteléssel megszüntethetô az ileusos állapot, tehát híd szerepet tölt be a stentelés az elektív mûtétig. 2. Inoperábilisnak ítélt malignus colontumor esetén hosszabb távú, palliatív kezelés céljából. 3. Sebészi beavatkozás utáni fibrosis vagy sugárkezelés okozta benignus colonszûkület hosszabb távú, definitív dekompressziója céljából. 4. Diverticulitis és gyulladás okozta obstrukció átmeneti megoldására, hogy a sebészi reszekció elôtt lehetôség nyíljon a vastagbél megfelelô kitisztítására. 5. Palliatív kezelésként coloentericus vagy colovesicalis fistula esetén. Alapvetôen technikai okok magyarázzák, hogy részben röntgenátvilágítás mellett, részben kolonoszkópos támogatással történnek a stentbehelyezések 19 24. A kontraindikációk igen határozottak: colonperforáció egyértelmû klinikai és radiológiai igazolása esetén; ha az elzáródott, tumoros vastagbélszakasz túl hosszú (12 15 cm-es vagy ennél hosszabb); ha a vastagbél-elzáródás a coecumhoz és az anushoz igen közel alakult ki. Bizonyos esetekben, palliatív céllal percutan coecostomia, colostomia segítségével megoldható a colon transversumon lévô tumor stentelése is 26. Hazai vonatkozásban még csak néhány esetrôl számolhatunk be colontumorok stentelését illetôen (Bánsághi Zoltán, Péterffy Sándor Utcai Kórház, Intervenciós Labor kongresszusi elôadás, még nem publikált adat). Remélhetôleg a következô években ebben az irányban más hazai intervenciós laboratóriumokban is történik elôrelépés. Colorectalis daganatok májmetasztázisainak intervenciós kezelése A colorectalis daganatok májmetasztázisainak definitív kezelése operábilis esetekben mind a mai napig a sebészi reszekció. A sebészi operábilitás megítélése azonban igencsak eltérô lehet különbözô felkészültségû és szemléletû sebészeti centrumok esetében. Inoperábilis esetben (rossz lokalizáció, több metasztázis mindkét lebenyben) lehetôség van percutan intervenciós tumorablatiók alkalmazására vagy intraarterialis katéteres kemoembolizáció elvégzésére. A módszerek kombinációjára is számos példa ismert. Az elmúlt években több öszszefoglaló munka is napvilágott látott ebben a témában 27 31. Ideális esetben megfelelô onkológus-sebész-intervenciós bizottság döntése alapján kerülhet sor a további kezelésre. (Bármelyik említett fél hiánya esetén tévútra terelôdhet a terápiás döntés, ami a jelenlegi hazai viszonyok között elôfordulhat és elô is fordul.) A májmetasztázisok percutan intervenciós kezelési módszerei között az egyre jobb kontrollálható- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(6):278 283. 281
ság miatt a különbözô képalkotó módszerekkel vezérelt rádiófrekvenciás ablatio igen elôkelô helyet foglal el 29, 30, 32 35. Nagyon fontos a terápiás hatások megítélése mellett a beavatkozás lehetséges kockázatainak és a szövôdményeknek az ismerete és számbavétele is 36 38. Tervezett májreszekciók során igen nagy jelentôségû a megmaradó májszövet térfogatának biztonságos megítélése. Ehhez kapcsolódó ismert intervenciós módszer a vena portae segmentalis embolizációja azzal a céllal, hogy a megmaradó májterületet hypertrophiára késztesse. Madoff és munkatársai ebben a témában készítettek érdekes dolgozatot 39. Feltétlenül figyelemre méltó annak a nemzetközi munkacsoportnak a Radiologyban megjelent munkája, amely a különbözô képalkotó módszerekkel végzett tumorablatiós beavatkozások standardizálására, nyomon követési stratégiájának meghatározására és a kapott eredmények lehetséges kritériumrendszerének a kidolgozására vállalkozott 40. Irodalom 1. Ferrucci JT. Virtual colonoscopy for colon cancer screening: further reflections on polyps and politics. American Journal of Roentgenology 2003;(181):795-7. 2. Horváth-Karajz Károly. A colorectalis rák klinikai megítélése és kezelése. European Journal of Gastroenterology & Hepatology (magyar kiadás) 2003;7(5):169-74. 3. Walsh JM, Terdiman JP. Colorectal cancer screening: scientific review. JAMA 2003;289(10):1288-96. 4. Gluecker TM, Johnson CD, Harmsen WS, et al. Colorectal cancer screening with CT colonography, colonoscopy, and double-contrast barium enema examination: prospectiv assessment of patient perceptions and preferences. Radiology 2003;227:378-84. 5. Papanikolaou N, Grammatikakis J, Maris T, et al. MR colonography with fecal tagging: comparison between 2D turbo FLASH and 3D FLASH sequences. Eur Radiol 2003;(13): 448-52. 6. Bielen D, Thomeer M, Vanbeckevoort D, et al. Dry preparation for virtual CT colonography with fecal tagging using water-soluble contrast medium: initial results. Eur Radiol 2003; (13):453-8. 7. Pickhardt PJ, Choi JR. Electronic cleansing and stool tagging in CT colonography: advantages and pitfalls with primary three-dimensional evaluation. American Journal of Roentgenology 2003;(181):799-805. 8. Yee J, Kumar NN, Hung RK, et al. Comparison of supine and prone scanning separately and in combination at CT colonography. Radiology 2003;(226):653-61. 9. Sosna J, Morrin MM, Kruskal JB, et al. Colorectal neoplasms: role of intravenous contrast-enhanced CT colonography. Radiology 2003;(228):152-6. 10. Low RN, Chen SC, Barone R. Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: findings at MR imaging. Radiology 2003;(228):157-65. 11. ESGAR 2003. June 17-21. (Final programme). Scientific Session SS1: GI tract CT Colonography (S34). Poster presentations: P-118 P-133 (S157-S160) In: Eur Radiol 2003. Supplement 2 to Volume 13. 12. Bor Katalin. Vastagbél radiológia. Gastro Update 2002. p. 98-103. 13. Duxbury M, Brodribb A, Oppong F, et al. Management of colorectal cancer: variations in practice in one hospital. Eur J Surg Oncol 2003;29:400-402. 14. Dean GT, Krukowski Z, Irwin S. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994;81:1270-76. 15. Brillari P, Aurello P, de Angelis R, et al. Management and survival of patients affected with obstructive colorectal cancer. Int Surg 1992;7:251-5. 16. Smothers L, Hynan L, Fleming J, et al. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46:24-30. 17. Neugent K, Daniels P, Stewart B, et al. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rectum 1999;42:1569-74. 18. Dohmoto M, Rupp K, Hohlbach G. Endoscopically-implanted prosthesis in rectal carcinoma. Dtsch Med Wochenschr 1990;115:915. 19. Keen R, Orsay CP. Rectosigmoid stent for obstructing colonic neoplasms. Dis Colon Rectum 1992;35:912-3. 20. Tejero E, Mainar A, Fernandez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994;37:1158-9. 21. Zollikofer C, Jost R, Schoch E, Decurtins M. Gastrointestinal stenting. Eur Radiol 2000;10:329-41. 22. Mauro M, Koehler R, Baron T. Advances in gastrointestinal intervention: The treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents. Radiology 2000;215:659-69. 23. De Gregorio MA, Mainar A, D Agostino H, et al. Transanal metallic stents for malignant colonic obstructions in 126 patients. JVIR 1999;Suppl10:219. 24. Choo I, Do Y, Suh S, et al. Malignant colorectal obstruction: treatment with a flexible covered stent. Radiology 1998; 206:415-21. 25. Khot U, Wenk Lang A, Murali K, et al. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89:1096-102. 26. Gimeno MJ, Alfonso ER, Herrera M, et al. Palliative treatment of malignant stenoses of transverse colon by autoexpandable metallic stent through percutaneous cecostomy or colostomy. Cardiovasc Interv Radiol 2002;25(Suppl):208. 27. Vogl TJ, Muller PK, Mack MG, et al. Liver metastases: interventional therapeutic techniques and results, state of the art. Eur Radiol 1999;9(4):675-84. 28. Engloner L. Szemléletváltás a daganatterápiában: a percutan 282 Kollár Attila: Onco Update 2004 A vastagbélrák radiológiájának újabb eredményei
és vascularis tumorablatiók helye az elôrehaladott primer és szekunder májrákok kezelésében. Orvosi Hetilap 2002; 143(45):2523-30. 29. Lencioni R, Cioni D, Bartolozzi C. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of liver malignancies: techniques, indications, imaging findings and clinical results. Abdom Imaging 2001;26(4):345-60. 30. Nordlinger B, Rougier P. Nonsurgical methodes for liver metastases including cryotherapy, radiofrequency ablation and infusional treatment: what s new in 2001? Curr Opin Oncol 2002;14(4):420-23. 31. Ramsey DE, Geschwind JF. New interventions for liver tumors. Semin Roentgenol 2002;37(4):303-11. 32. de Baere T, Elias D, Dromain C, et al. Radiofrequency ablation of 100 hepatic metastases with a mean followup of more than 1 year. Am J Roentgenol 2000;175(6): 1619-25. 33. Kettenbach J, Köstler W, Rücklinger E, et al. Percutaneous saline-enhanced radiofrequency ablation of unresectable hepatic tumors: initial experience in 26 patients. Am J Roentgenol 2003;180:1537-45. 34. Kelekis AD, Terraz S, Roggan A, et al. Percutaneous treatment of liver tumors with an adapted probe for cooled-tip, impedance-controlled radiofrequency ablation under openmagnet MR guidance: initial results. Eur Radiol 2003;13(5): 1100-1105. 35. Pitton MB, Herber S, Raab P, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of liver tumors using the LeVeen 4 cm array probe. Rofo Fortschr 2003;175(11):1525-31. 36. Ott DJ. Percutaneous radiofrequency liver tumor ablation: what are the risks? Am J Gastroenterol 2003;98(11):2564-5. 37. Giorgio A, Tarantino L, de Stefano G, et al. Complications after interventional sonography of focal liver lesions: a 22- year single-center experience. J Ultrasound Med 2003; 22(2):193-205. 38. Rhim H, Dodd GD, Chintapalli KN, et al. Radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors: lessons learned from complications. Radiographics 2004;24(1):41-52. 39. Madoff DC, Hicks ME, Abdalla EK, et al. Portal vein embolization with Polyvinyl alcohol particles and coils in preparation for major liver resection for hepatobiliary malignancy: safety and effectiveness study in 26 patients. Radiology 2003;227:251-60. 40. Goldberg SN, Charboneau JW, Dodd III GD, et al. Imageguided tumor ablation: proposal for standardization of terms and reporting criteria. Radiology 2003;228:335-45. HÍREK TALÁLKOZÁS A MINISZTERREL 2004. november 10-én a Magyar Radiológus Társaság elnökségének kezdeményezésére Rácz Jenô egészségügyi miniszter fogadta társaságunk három tisztségviselôjét: Palkó Andrást, Repa Imrét és Lombay Bélát. A megbeszélésen a fô témák között szerepelt a szakmai kollégium tevékenysége, alkotómunkája, amelyre a miniszter a jövôben nagymértékben szeretne támaszkodni, s határozatait igyekszik annak maximális figyelembevételével meghozni. A szakma és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) kapcsolatának javításában, a szakma érdekeinek érvényre juttatásában további nagy feladat vár az OEP szakértôi bizottságára, amelynek javaslatait, döntéseit a miniszter támogatja. A magyar radiológia és radiológus orvosok, aszszisztensek helyzetének elemzésekor a miniszter a legnagyobb érdeklôdést tanúsította, s egyetértett azzal, hogy a hatályos jogszabályok, törvények feltérképezésével, a munkaidô, a pótlékok, a szabadságok, a nyugdíjkedvezmények ügyében minél elôbb tisztán kell látni. Ennek elômozdításaképpen a társaság egy ilyen ügyekben járatos jogászt kért fel a hazai és az európai uniós szabályok összehangolására. dr. Lombay Béla M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(6):278 283. 283