BEVEZETÉS A FEJLŐDÉSI PSZICHOPATOLÓGIÁBA Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék III. évfolyam 1
Felhasznált irodalom Vetró,Á.(2008): Gyermek-, és ifjúságpszichiátria. Medicina, Budapest. Lewis, M. Miller, S. (1990): Handbook of Developmental Psychopathology, Plenum Press, N.Y. Lenzenweger, M. Hauugard, J. (1996): Frontiers of Developmental Psychopathology, Oxford University Press 2
Háttér 20 éve alig létezett, mára fiatal felnőttkorába érkezett terület (könyvek, folyóirat) Pszichopatológiai állapotok magyarázata elsősorban pszichoszociális elméletekkel Genetikai kutatások, neurobiológiai rendszerek és agykutatás fejlődése következtében világos, hogy a normális és patológiás emocionális állapotokban, a temperamentumban lényegi szerepet játszanak a neurobiológiai folyamatok Az agyműködés, az affektusok, a magatartás és a környezet szerepének adekvát integrációja a pszichológiai kutatásokon belül közelebb visz a megértéshez 3
Pszichés rendellenesség az, ami Deviáns Disztresszt, szenvedést okoz Diszfunkcionális Veszélyeztető Abnormalitás modelljei: pszichológiai biológiai szociokulturális 4
Definíció (Achenbach, 1990): A fejlődés-pszichopatológia az átlagos fejlődés és a kóros eltérések közötti kapcsolat vizsgálata, mely a pszichopatológiai jelenségeket az életciklus során bekövetkező fő változásokkal összefüggésben tanulmányozza és keretet biztosít a tipikus testi, értelmi, szociálisérzelmi és iskolai fejlődés fordulópontjainál bekövetkező pszichopatológiai jelenségek tanulmányozásához. 5
Alapok (Sroufe és Rutter, 1984) Fejlődéslélektan (elmélet, módszerek, modellek) Pszichopatológia (fejlődésbeli eltérésekre fókuszál) Bio-pszicho-szociális szemlélet: növekedés, érés, tanulás szempontjait veszi figyelembe a normálistól eltérő viselkedés során 6
Miért van erre szükség? Eddig: dichotóm gondolkodás: valaki vagy beteg vagy sem - a deviáns működés fejlődésbeli tényezőit gyakran figyelmen kivűl hagyjuk Eddig a gyermekkori fejlődésbeli tényezőkre a felnőtt patológiából következtettek, nem pedig a gyermeki fejlődés folyamatából Hagyományos modellek az általános törvényszerűségekkel foglalkoznak, egyéni variációval nem, több kérdést megválaszolatlanul hagynak (jókedvű/rosszkedvű, impulzív / óvatos, magabiztos / félénk gyerekek konstitucionális ok, leegyszerűsítés) 7
Miért van erre szükség? Gének: lehetőséget, nem pedig teljes determinizmust jelentenek Személyiségvonások előjönnek vagy elhalványulnak környezettől függően (pl. kontrolligény, gyanakvás) Mind a változás, mind a változatlanság (pl. éretlenség) magyarázatra szorul, mindkettőben genetikai és környezeti tényezők hatnak longitudinális vizsgálatok 8
Inkább: Deviáns viselkedés kialakulásának megértéséhez hasznos, ha a normális fejlődés szakaszaival összefüggésben közelítjük meg Ilyenkor szembetűnő, hogy sok magatartás / emocionális zavar nem minőségileg, hanem csak mennyiségileg különbözik attól, ami normál esetben tapasztalható (pl. félénkség) Cél: megkülönböztetni a normál variánsokat azoktól, amelyek fenyegetőbbek, mert gátat szabnak a fejlődésnek vagy mert előrevetítik valamilyen kóros folyamat megjelenésének a valószínűségét (pl. pszichomotoros tempó) 9
Egyetlen elmélet sem képes egyedül választ adni ezekre a kérdésekre a fejlődésbeli lehetséges variációk, valamint a patológiás folyamatokat elindító lehetséges tényezők nagy száma miatt. 10
Példa: gyermekkori depresszió 1930-60: a pszichoanalitikus elmélet azt tartotta, hogy valós depressziós rendellenességek nem lehetségesek a Szuperego serdülőkori kifejlődése előtt (pl. Kashani, 1981) 70-es évek: másik véglet lett népszerű, szinte minden gyermekkori tünetet rejtett depresszió jeleként értelmeztek (hasfájás, fejfájás, félelmek, dührohamok, aggresszió, tanulmányi eredmény változásai, lógás, szökés, korai promiscuitás, etc. ) DSM-III: nem állapított meg külön kategóriákat a gyermek-, serdülő- és felnőttkori depresszióra, 11 csupán kevesebb tünet elegendő a dg-hoz.
A fent említett három megközelítés mindegyike feltételezésekre alapul, nem közvetlen megfigyelésre (pl. kamaszkor előtt nem fordulhat elő depresszió) általánosít, a gyermek korára való tekintet nélkül (pl. nem figyelik meg, milyen tünetek milyen életkorra jellemzőek) egyik megközelítés sem kísérelt meg adatokat gyűjteni a tünetek gyakoriságáról (pl. 0-6 év illetve 6 évtől fölfele nem határozták meg a depresszió megkülönböztető jeleit) 12
A gyermekkori depresszió fejlődéstani megközelítése Nem általánosságban vizsgálja a gyermekkori depressziót, hanem a fejlődési szinteknek megfelelően empirikus adatokat gyűjtve az adott életkorokban tipikus viselkedés formák széles skálájáról (társas viselk, agr., szorongás), Csupán a depresszió felmérésével figyelmen kívül maradhatnak olyan tényezők, amelyekre a vizsgáló nem gondol, hogy depresszióra utalhat (alc., kapcsolatteremtési probl.) Az átlagtól eltérő, illetve kóros viselkedést csak akkor lehet megállapítani, ha ismert minden korosztály tipikus viselkedése a társadalmi réteg, nem és etnikai csoport sajátosságainak figyelembe vételével (pl. 6é roma kislány versus 13 6é német kislány).
A normatív fejlődés meghatározása után (mi tipikus és mi nem az adott életkorban) milyen különbségek léteznek a szakértők szerint segítségre szoruló gyermekek csoportja és a korosztály tipikus viselkedésű csoportja között. Az ilyen összehasonlítások gyakran hozhatnak meglepő eredményeket, mivel egy - a jelenleg népszerű elméletek szerint kóros - viselkedésről kiderülhet hogy nem fordul elő különböző gyakorisággal a normativ és klinikai csoportok között (pl. félelmek (Achenbach): 1300 klinikai és normál gyerek nem különbözött a félelmek gyakoriságában) 14
A fejlődési pszichopatológia tanulmányozásának módszerei 1. Normatív fejlődéstani kutatások minden korosztályra vonatkozóan a problémák gyakoriságáról 2. A normális és kóros viselkedés közötti diszkriminatív jellemzők feltárása (önálló vélemény vs. opponáló viselk.) 3. A speciális ellátást igénylő szindrómák / problémák csoportjainak meghatározása 4. Longitudinális vizsgálatok az egyes életkorok jellegzetességeinek kedvező és kedvezőtlen hatásairól. 15
Fejlődési korszakok áttekintése Normál teljesítmény Gyakori viselkedési probl. Betegségek Evés, alvás, szociális válaszkészség, kötődés. Szenzomotoros koordináció Makacsság, tisztaságra szoktatás, dührohamok Organikus diszfunkciók, anaklitikus depresszió, autizmus Nyelv, szobatisztaság Önkontroll, társas kapcsolatok, önmagára vigyáz Vitatkozás, verekedés, figyelmet követel, engedetlen, féltékeny, félelmei vannak, túl aktív Beszédfejlődési zavarok, fóbiák, szocializálatlan viselkedés 16
Normál teljesítmény Gyakori viselkedési probl. Betegségek Iskolai készségek, iskolai szabályok, Szabályjáték, hobbi, egyszerű felelősségvállalás Ellenkező nemmel való kapcsolatok, pályaválasztás, identitás, családtól való elszakadás, felnőtt felelősség Vitatkozás, verekedés, figyelmetlenség, öntudatosság, túl sok beszéd Vitatkozás verekedés Hiperaktivitás, tanulási problémák, iskolafóbia, gátlásosság Anorexia, garázdaság, szuicid késztetések, drog és alkohol fogyasztás, skizofrénia depresszió 17
Összefoglalva 1. A fejlődéstani modell nem helyettesítheti a különböző elméleteket, inkább a fejlődés és a fejlődés kóros elváltozásainak a kapcsolatára összpontosít. 2. Ellensúlyozza azt a tendenciát, hogy az érzelmi/viselkedésbeli rendellenességeket úgy kezeljük, mint elszigetelt jelenségeket, függetlenül az egyén fejlődési szintjétől. Kontinuitás diszkontinuitás mintái a normális és abnormális viselkedés különböző szintjei között: Pl. korai viselkedészavarok, pervazív, agresszív zavarok stabilan fennmaradnak kontinuitás Pl. szorongásos állapotok, neurotikus zavarok - 18 diszkontinuitás
3. A pszichopatológia fejlődéstani megközelítése magában foglalja - a normatív-fejlődéstani kutatást; - az egészségest a rendellenestől megkülönböztető jellemzők azonosítását; - szindróma-sémák azonosítását; - hosszútávú kutatást a különböző tulajdonságok kimeneteléről. 4. A fejlődési pszichopatológia makroparadigma, amin belül rendszerezni lehet különböző kutatások és elméletek változó tényezőit, módszereit, és magyarázatait. 5. Nagyobb átmenetek a kognitív, testi, szociális-emocionális, és oktatási fejlődés terén szükségessé teszik a fejlődés szakaszokra bontott 0-2 éves, 2-5 éves, 6-11 éves, és 12-20 éves tanulmányozását. 19
7. A fejlődéstani pszichopatológia lehetővé teszi a tudományos kutatások és mindennapi alkalmazások integrálását az oktatás, megelőzés, szolgáltatás és tervezés területein. 8. A különböző felmérési módszerek közötti egybeesés igen alacsony, és a gyermek viselkedése gyakran változik a szituációtól és partnertől függően. 9. A felmérések célja nem egy bizonyos módszer kizárása, hanem a módszerek együttes használata a gyermek állapotának felmérésére. 20
Modellek (Riegel, 1978) Kiindulás: mind a gyermek, mind a környezet felvehet passzív vagy aktív szerepet Passzív gyermek passzív környezet Passzív gyermek aktív környezet Aktív gyermek passzív környezet Aktív gyermek aktív környezet 21
Modellek (Riegel, 1978) Kiindulás: mind a gyermek, mind a környezet felvehet passzív vagy aktív szerepet Passzív gyermek passzív környezet (Hume) Passzív gyermek aktív környezet (Skinner) Aktív gyermek passzív környezet (Piaget) Aktív gyermek aktív környezet (Lerner, Luria) 22
SZEMÉLYISÉGVONÁS MODELL Passzív gyermek passzív környezet Eszerint egy személyiségvonás egy adott időpontban előrejelzi jövőbeli jellemvonásait. Nem veszi figyelembe a környezet hatását, a vonások nem változékonyak, a környezet nincs rá hatással. A személyiségvonások lehetnek coping módszerek, tulajdonságok, vagy egy bizonyos fajta reakcióra való tendenciák, ill. belső tulajdonságok, mint például a temperamentum vagy egy bizonyos genetikai kód, de tanulással is elsajátíthatók. De ha egyszer egy jellemvonást elsajátított a gyermek, az nagyjából változatlan marad (pl. kitartás, makacsság, keményen megküzdő személyiség). 23
Személyiségvonás modell folyt. Bár a jellemvonás modell egyszerűsége miatt vonzó, több probléma is akad: például nem minden egyénnél alakul ki később pszichés rendellenesség, akinél kimutatható egy bizonyos személyiségvonás. Főleg biológiai hátterű pszichés zavaroknál hasznos ez a modell (Sch.) Ez a modell akkor is hasznos lehet, ha nem biológiai vagy genetikai alapú jellemvonást veszünk figyelembe, mint pl. a Bowlby és Ainsworth féle kötődési modell, miszerint a gyermek kötődése az édesanyjához az első évben meghatározza a gyermek későbbi kiegyensúlyozottságát. 24
Példa: az anya és gyermek interakciója T 1 időpontnál egy C t1 jellemvonást eredményez: vagyis biztonságos vagy bizonytalan kötődést. Bár a kötődés az interakció következménye, ha egyszer kialakult, akkor jellemvonás. Nincs szükség a környezet befolyását figyelembe venni, kivéve amikor az először a kötődést létrehozza. Bár sok probléma felmerült ezzel a modellel kapcsolatban, ennek ellenére elfogadott nézet, hogy az anya-gyermek kapcsolat az első évben nagy hatással van a gyermek további szociális-emocionális és mentális egészségére. A kötődés szerepe a stressz elleni védelem (Lewis, 1984): - biztosan kötődő gyermekekre nem volt hatással a stressz. - bizonytalanul kötődő gyermekek, negatív környezeti hatás után gyakrabban mutattak pszichés rendellenességet, mint azok a bizonytalanul kötődő gyermekek, akiket nem ért negatív környezeti hatás. Tehát a biztonságos kötődés protektív tényező. 25
Ebből a szempontból a vulnerábilitás koncepció hasonló egy személyiségvonás modellhez, mely szerint vannak tulajdonságok, melyek megvédik a gyermekeket a későbbi környezeti stressztől. A biztos kötődés által nyújtott védelem magasabbra helyezi azt a küszöböt, amely felett a gyermeket a stressz negatívan érinti. De: nem tudjuk, milyen fokú stresszt tud ellensúlyozni a biztonságos kötődés. Szenzitív periódusok: bizonyos védőfaktorok hatékonyabbak, ha korábban szerzi meg őket az egyén, mint később. Pl. a csak második évre kialakuló szoros anya-gyerek kapcsolat kisebb védelmet nyújt, mint az, amelyik kialakult az első évben. 26
KÖRNYEZETI MODELL (Rutter, 1975) passzív gyermek aktív környezet A környezeti modell prototipusa azt tartja, hogy külső tényezők befolyásolják leginkább a fejlődést. Az abnormális vagy normális viselkedés a környezet hatására alakul ki. Bár egyes viselkedésekre illik ez a modell, valószínűbb, hogy a környezet hatással van a gyermekre, a viselkedés idejében közvetlenül, és a továbbiakban pedig közvetetten (környezeti nyomás). Mivel a többi ember fontos részét képezi a környezetnek, a szociális környezet megértése kiemelten fontos (anya, család, kortársak): szociális 27 tanuláselmélet.
Környezeti modell folyt. A környezet szerepét a fejlődési folyamatban alulértékeljük, mert a legtöbb kutató a személyben keresi a viselkedés indokait. A pszichopatológiában is a személyt kezeljük, és nem a környezetet változtatjuk, noha időnként indokolt lenne (USA kézifegyverek engedélyezése több gyilkosság, mint Európában; követelmények nélküli nevelés nárcisztikus szemzav; iskolai szekálás szociális szorongás). Az általános környezeti modell azt sugallja, hogy a gyerekek viselkedése a környezet függvénye. Amíg a környezet következetes, addig a gyerek viselkedése is következetes, ha változik, a viselkedés is változik: maladaptív viselkedés oka lehet a 28 maladaptív környezet.
De: kevés követéses vizsgálat! (inkább a kockázati tényezőkről) Pl. Rutter (1975): pszichiátriai betegségek előfordulásával kapcsolatban 150 család, milyen tényezők vannak kapcsolatban a gyermekkori magatartászavarokkal és a pszichiátriai betegségekkel? 1. Családi konfliktusok 2. Szülők szociális devianciája (bűnözés, pszich. ) 3. Hátrányos társadalmi helyzet 4. Rossz iskolai környezet (nagy fluktuáció) Kérdés: mi a folyamat? 29
KÖTŐDÉS MODELL aktív gyermek passzív környezet Ismert, hogy a környezet befolyásolja a kötődést egy időpillanatban, s az személyiségvonássá válik, befolyásolva a gyerek további teljesítményét. De: pl. ki a rideg anya? Aki nem gondoskodik társas kapcsolatokról vagy nem tanít meg bizonyos életkori feladatokat a gyereknek? A Kötődés modell szerint a bizonytalan kötődés az, ami gyenge társas kapcsolatokhoz és iskolai kudarcokhoz vezet. Azonban nem juthatunk erre a következtetésre, csak ha kivonjuk a rossz gondoskodás folyamatos jelenlétét. A legtöbb vizsgálat nem tudja ezt megtenni, nem mondhatjuk, hogy csak a kötődés minősége az ok. 30
Más terület: depresszió Lewis és Feiring longitudinális vizsg. (1990) Elfogadott, hogy depressziós anyák aktuálisan és a jövőben depressziót okoznak gyermeküknél Kérdés, nem depressziósak-e később az anyák? Mi az anyai depresszió szerepe a gyerek későbbi depressziójában? Mi van, ha az anya csak kezdetben depressziós? Tehát a környezeti hatás változása kétirányú lehet: Pozitív környezet negatívvá válhat és megfordítva Lamb (1982): 12-18 hónapos csecsemők, amikor az 31 anya dolgozni kezd, a maladaptív viselkedés megjelenik
INTERAKCIÓS MODELL (Clarke, 1986, Sameroff-Chandler, 1975) aktív gyerek aktív környezet modell 1) A jellemvonás és a környezet kölcsönösen hat egymásra, ami egy újfajta viselkedést eredményez. De sem a jellemvonás, sem a környezet nem változik meg a kölcsönhatás által. Ez az illeszkedési modell. 2) A második modell szerint a jellemvonás és a környezet is megváltozik a kölcsönhatás eredményeképpen. Ez a transzformációs modell. 32
ILLESZKEDÉSI MODELL (Thomas és Cess, 1977) A rossz illeszkedés a gyermek tulajdonságai és a környezet elvárásai közötti összeegyeztethetetlenségből fakad (mismatch) Mivel a hibát sem a környezet tényezőiben, sem a gyermek tulajdonságaiban nem keresi, ezért relativisztikusnak tűnhet. Az illeszkedési modell transzformációmentes tulajdonsága fontos lehet a pszichés rendellenességek kialakulásában (pl. sérülékenység). 33
Illeszkedési modell folyt. Sérülékeny gyerek: olyan tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek veszélybe sodorják (pl. impulzív). Ha a környezet pozitív: a gyerek látszólag beilleszkedik De ha több negatív környezeti tényező: a gyerek viselkedése abnormálissá válik. Miért? Az őt veszélybe sodró tulajdonságok a környezet hatásától függetlenek maradnak, tehát az illeszkedési modell elfogadhatónak tűnik. 34
TRANSZFORMÁCIÓS MODELL (Sameroff, 1975) Az összes, az interakcióban részt vevő tényező szükségszerűen megváltozik az interakcióban való részvétel által és elutasítják azt a feltevést hogy a gyermek vagy a környezet tulajdonságai bármikor is függetlenek egymástól. Ha a gyerek tulajdonságai egy időpontban kölcsönhatásban lépnek a környezettel, megváltozott helyzethez vezetnek, azonban valószínű, hogy maga a gy. és a környezet is átalakult az előbbi időponthoz képest, tehát egyik tényező sem független a többitől. (Például a szülők viselkedése befolyásolja a gyerek viselkedését, viszont a szülők viselkedését már a gyermek előző viselkedése váltotta ki: elutasítás frusztr.- további elutasítás) 35
MODELLEK ÖSSZEFOGLALÁSA 1. Személyiségvonás modell 2. Környezeti modell 3. Kötődés modell (passzív gyermek passzív környezet) (passzív gyermek aktív környezet) (aktív gyermek passzív környezet) 4. Interakciós modell: illeszk., transzformációs (aktív gyermek aktív környezet) 36
ÁLLATOKNÁL MEGFIGYELHETŐ FÉLELMEK JELENSÉGEKRE, HELYZETEKRE IRÁNYUL - vihar, magasság, mélység, villám FAJOK KÖZÖTTI KOMMUNIKATÍV VISELKEDÉS - ragadozó és áldozata - fiatal egyedeknél életfontosságú - állatfóbiák kisgyermekeknél FAJON BELÜLI KOMMUNIKATIV VISELKEDÉS - emlősök hordákba szerveződnek - dominancia sorrend, alárendelődés 37
38
Szociális szorongás evolúciós elmélete ADOTT VISELKEDÉS AZÉRT MARAD FENN, MERT ADAPTIV ÉRTÉKE VAN A TÚLÉLÉS SZEMPONTJÁBÓL SZOCIÁLIS SZORONGÁS: Véd az ismeretlentől Véd az elkóborlástól Véd a csoporttal való szembekerüléstől Túlélést a közösségi élet jelentette (horda): hieararchia 39
40
41
Szervezettség már az emlősök szintjén: dominanciaharc, szubmisszív viselkedés Mai maradványai: Magasabb személy ma is tekintélyt parancsolóbb, mint az alacsony (Árpád, a legmagasabb egyén lett a vezér) alacsonyabb illetve testi hibás személyek hátrányosabb helyzetben Hangosabb személy könnyebben érvényesíti az akaratát (humánetológiai kutatások) 42
43