Az asztma akut ellátása serdülőkorban Dr. Simon Noémi Törökbálint Tüdőgyógyintézet Gyermektüdőgyógyászat Soroksári Gyerekpulmonológiai szakrendelés
Asztmás roham Asztma: a kislégutak krónikus gyulladása Asztmás roham: kislégúti obstructio, bronchospasmus Kilégzési fázis egészséges egyénnél Belégzési fázis asztmásoknál Kilégzési fázis asztmásoknál
hörgő simaizom kontrakció a nyálkahártya ödéma nyáktúltermelés Kislégutak szűkülete Fő tünetek: Préselő, megnyúlt kilégzés Sípoló légzés Hyperventilláció, zihálás wheezing Köhögés, csökkent terhelhetőség
Differenciáldiagnosztika Bronchopulmonalis dysplasia. Légutak veleszületett rendellenességei: trachea, fõhörgõ-rendellenességek, oesophago-trachealis fistulák Cisztás fibrosis. Légúti idegentestek. Rendellenes erek: pl.vascularisring. Kongenitalisvitiumok: bal-jobb sönttel járók, következményesen elárasztott tüdõ. Mediastinalis és pulmonalis tumorok, megnagyobbodott nyirokcsomók. α-1 antitripszinhiány Gastrooesophagealis reflux. Neurotikus légzési panaszok (sóhajtási kényszer, gombócérzés, pánikbetegség) s
Asztmás rohamot kiváltó tényezők Vírusfertőzés Fizikai terhelés Hideg száraz levegő Ködös párás időjárás Levegőszennyezés Dohányfüst, kipufogógáz Illatanyagok Hajlakk, spray Allergének Atka Pollen Szőr Penészgomba Étel Gyógyszer Stressz
Kit vegyek fel azonnal? Eszközök: fonendoszkóp, saturáció mérő Ami nem kell: röntgen, vérvétel Sápadt, esetleg cyanotikus, alig beszél, felfújt mellkas,nincs légzési hangja Oxigén saturációja < 94% -oxigént adnék neki Élete első, általam komolynak ítélt asztmás rohama Gyengébb pszichés vagy szociális helyzet Kap levegőt? 4 puff Ventolin után azonnal osztályra
Kinek adjak egy esélyt? Minimum egy órás megfigyelés Erősen présel, fullad, de ismert asztmás Van rohamoldója, tudja is használni Mérsékelten préselő, hörgőtágítóra jól reagáló, megbízható szülő Bár enyhén préselő a légzése, van mellé más tünet: láz, mellkasi fájdalom, kiütések stb. röntgen megfontolandó Élete első enyhe asztmás panasza,1 órás kezelés után jobban van, közel lakik a kórházhoz/rendelőhöz, jó szülő, oktatható
Mégis kórházi ellátás szükséges (általános gyerekosztály/intenzív osztály) Súlyos bronchospasmus Egy óra ellátás alatt nem javul, O2 szaturáció csökken Veszélyeztetett beteg Súlyos, életet veszélyeztető asztmás roham az anamnézisben Egy éven belül kórházi kezelés súlyos asztmás exacerbáció miatt A közelmúltban befejezett per os szteroid kezelés Gyakori hörgőtágító használat Pszichoszociális problémák Gépi lélegeztetés intenzív osztály
Kit engedhetek haza a vizsgálat után? Ismert asztmás, enyhe bronchospazmus, van hörgőtágítója, eszköze Élete első enyhe nehézlégzése, egyértelműen infekcióhoz kapcsolódik, hörgőtágító használatot jól megtanulja vagy Spiropentet megveszi Fő tünete a köhögés és csak erőltetett kilégzésben sípol vagy megnyúlt a kilégzése Néhány napos anamnézise van, ezalatt nem fokozódott a köhögése, enyhe bronchospazmusa, csak most elégelték meg
Súlyosság megítélése Célzott kérdések ismert asztmás-e, mióta tart, mi váltotta ki, milyen/mennyi gyógyszert kapott, utoljára mikor, tendencia, kísérő tünetek (infekció, szénanátha, láz), differenciál dg. fizikális vizsgálat (légzésszám, belégzési segédizmok használata, pulzusszám, beszéd) a ventiláció objektív mérése (csúcsáramlás-meghatározás)- peak-flow meter Vérgáz (Astrup): PaO2, SaO2 PaCO2 PaO2 (parciális oxigénnyomás): 90-100 Hgmm (11,9-13,3 kpa) PaCO2 (parciális szén-dioxidnyomás): 36-44 Hgmm (4,7-5,8 kpa) ph: 7,36-7,44 aktuális bikarbonát vérszint: 22-26 mmol/l SaO2 (oxigénszaturáció): 94% felett O2 szaturáció mérés
Asztmás roham - első ellátás Hörgőtágító ismételt adása - hörgőtágítás Szisztémás szteroid- gyulladáscsökkentés per os/rectalisan/im./iv. Oxigén Ismételt vizsgálat változás megítélése Kórházi ellátás szükséges?
Rohamoldás Mennyit adjunk? Ventolin (mindig megfelelő segédeszközzel!) - kezdésként 20 percenként 2 puff 1 óra alatt - első két nap: 2 óránként 2 puff - utána 4 óránként 2 puff (megfelelő javulás esetén) 2 puff Ventolin = 1 szippantás Buventol 200ug salbutamol
Rohamoldás Gyorshatású inhalációs ß2-agonista (salbutamol) Ventolin + toldalék!!! Buventol
Rohamoldás Hogyan/mivel adjuk? Ventolin + segédeszköz - 5 éves kor alatt maszkkal - 5 éves kor felett maszk nélkül porbelégző
Rohamoldás Mivel ne adjuk?
Hatékony Közvetlen és erős hatás Kis dózis Rohamoldás Az inhaláció előnyei Biztonságos Kevés mellékhatás Gyakorlottság a rohamoldásban Gyors Közvetlenül a receptorra jutó gyógyszer
Rohamoldás A toldalék előnyei
Rohamoldás Szisztémás szteroid ellátás 1-2 mg/ttkg prednisolon (max. 40 mg) 3-7 napig Nem szükséges leépíteni Oxigén
Rohamoldás Mit ne adjak? Szedatívum Köptető Köhögéscsillapító Antihisztamin Kalcium Antibiotikum
Légzésfunkció FEV1, FVC Százalékos érték
Első ellátás Az első ellátó szerepe kulcsfontosságú A beteg nem hagyható kezelés nélkül Ne féljünk a hörgőtágítótól! Inhalációs kezelés (spray) esetén mindig használjunk toldalékot! A toldalék NEM receptköteles, bárki megveheti a megfelelő segédeszközt
Tartós kezelés Montelucast(Eonic, Mondeo, Montelucast ) ICS (Flixotide, Budesonid, Pulmicort) Kombinált: ICS+ hosszú hatású hörgőtágító (Symbicort, Bufomix, Seretide, Fullhale)
Példák 1. 15 éves nagyfiú 5 éves kora óta ismert asztmás Tartósan Bufomixet szed Érkezéskor láztalanul zihál Légzésszám: 40/min Hallgatózás: sípolások
Példák 2. 8 éves kislány Élete első nehézlégzése (nem is tudja, pontosan mi ez) Lázas, zihál, elesett Légzésszám: 40/ min. Hallgatózás: sípolások, bronchitises zörejek, oldalkülönbség
Példák 3. 12 éves nagyfiú Lassan járva érkezik, válla felhúzva, csak szavakat mond Sápadt, nem akar lefeküdni, inkább ül, áll Légzésszám: 60/perc Hallgatózás: néma tüdő
Példák 4. 15 éves nagylány Ismert asztmás, láztalan, hyperventillál Szívdobogás, mellkasi szorító érzés Légzésszám: 35/perc Hallgatózás: negatív
Kérdések?