Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

Átírás

1 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1503 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a lipoproteinek, mint a kardiovaszkuláris rizikófaktorok A szérum koleszterin koncentráció és az isémiás szívbetegség összefüggését, illetve a koleszterin szint csökkentés morbiditást és mortalitást mérséklő hatását, valamint az ateroszklerózis regresszióját korszerű követéses vizsgálatok igazolták. A koszorúér betegség mellett az isémiás cerebrovaszkuláris megbetegedések (főként a karotisz rendszer ateroszklerózisa következtében), valamint a szérum koleszterin, de főként az LDL-cholesterin és a lipoprotein(a) [Lp(a)] közötti összefüggést is több vizsgálat igazolta. A kezelés eredményességét, a koszorúér betegégség regresszióját szekunder prevenciós vizsgálatban a 4S vizsgálat bizonyította. Miokardiális infarktust szenvedett betegcsoportot simvastatinnal kezelve (20-40 mg/nap) az összhalálozás 30%-os és a kardiovaszkuláris halálozás 42% os csökkenését érte el. A WOSCOP vizsgálat pravastatint alkalmazva primer prevenciós vizsgálatban, 6595 hiperkoleszterinémiás férfiban a miokardiális infarktusok számának 31%-os, illetve a koszorúér betegség okozta halálozás 28%-os csökkenését bizonyította. A szérum emelkedett koleszterin szintje mellett az ateroszklerózis egyéb rizikófaktorait (familiaritás, nem, kor, dohányzás, diabetes mellitus, hipertónia) is messzemenően figyelembe kell vennünk egy adott egyén kezelésének kialakításánál (a 1. táblázat a szérum koleszterin és a HDL-cholesterin szint osztályozását mutatja az ateroszklerózis rizikója szempontjából). 1. táblázat A rizikófaktorok közé sorolják az életkort, a férfi nemet (45 évnél idősebb korban), a női nemet (55. életév felett, illetve korai menopauza esetén ösztrogénpótló terápia nélkül), a familiáris isémiás szívbetegséget (55 évnél fiatalabb férfi, illetve 65 évnél fiatalabb nő, elsőfokú rokon miokardiális infarktusa vagy hirtelen halála), a hiperkoleszterinémiát, a dohányzást, a magasvérnyomás betegséget, az alacsony HDL-koleszterin szintet (HDL-koleszterin < 0.9 mmol/l) és a diabetes mellitust (természetesen a kardio-vaszkuláris megbetegedések közé soroljuk a cerebro-vaszkuláris történéseket és a perifériás ateroszklerotikus betegségeket is). Az 1.6 mmol/l-es HDLkoleszterin szint a kardiovaszkuláris rizikót csökkentő tényezőnek tekinthető. Az ajánlások még nem említenek olyan rizikófaktorokat, amelyekre vonatkozóan még folynak epidemiológiai és egyéb kutatások (plazma fibrinogén szint, Lp(a) koncentráció, hiperurikémia, alvadási faktorok, a fibrinolízis egyes tényezői, homociszteinémia stb.). A szérum koleszterint illetően a teljes populáció szűrése még a fejlett országokban is megoldhatatlan (főként financiális okok miatt) és eredményessége vitatható. Az ajánlások alapján minden embernek 20 és 40 éves kora között, illetve egyéb okból történő bármilyen orvosi szűrővizsgálat kapcsán szükséges lenne a szérum koleszterin és - ha mód van rá - a szérum triglicerid, HDL-koleszterin szint mérése is (ún. case finding módszer). Mivel a terápiás célok jórészét az elérendő LDLkoleszterin szintjében adják meg, ajánlatos a betegek LDLkoleszterin szintjét meghatározni. A drága direkt módszerek mellett a Friedewald képlet alkalmazható (amennyiben a triglycerid szint a 4,5 mmol/l-t nem haladja meg!!): A koleszterin és a HDL-koleszterin szint osztályozása Szérum koleszterin szint Osztályozás <5.2 mmol/l a kívánt szint mmol/l határeset-mérsékelten emelkedett >6.2 mmol/l emelkedett szint HDL-koleszterin <0.9 mmol/l alacsony HDL-koleszterin szint LDL-koleszterin = Összkoleszterin - TG/2,2 HDL-koleszterin (mmol/l) Minden olyan egyén szérum koleszterin, triglicerid és HDL-koleszterin szintjét meg kell határozni, aki - rizikófaktorral rendelkezik (lásd fent) - xanthelasmája (vagy elsőfokú rokonának xanthelasmája) van, illetve 50 év alatt arcus corneaeja van - lipémiás a savója (ekkor a trigliceridet feltétlenül meg kell határozni)

2 1504 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 11. szám A szérum koleszterin és HDL-koleszterin meghatározása után a teendők a következők: Az éhomi teljes koleszterin és HDL-koleszterin meghatározása Egyéb rizikófaktorok meghatározása, illetve felmérése (RR, vércukor, familiáris anamnézis, dohányzás, obesitas) után ha a koleszterin koleszterin koleszterin < 5.2 mmol/l mmol/l >6.2 mmol/l amennyiben amennyiben a HDL-koleszterin további lipoprotein a HDL-koleszterin 0.9 mmol/l felett és kevesebb analízis 0.9 mmol/l feletti mint 2 egyéb rizikófaktor deríthető ki: 5 év múlva diétás kezelés, életmód változtatás, ismételt kontroll egyéb rizikófaktor csökkentés, 6-12 hónap múlva ismét kontroll amennyiben a HDLkoleszterin 0.9 mmol/l amennyiben a HDL-koleszterin 0.9 alatt: további lipoprotein mmol/l alatt: további lipoprotein analízis ajánlott analízis szükséges Primer hiperlipoproteinémiák A szérum koleszterin és triglicerid szint mérése során egyik vagy mindkettő emelkedett szintjével találkozhatunk. Az eltérések jó része genetikai alapon alakul ki és amennyiben az ismert szekunder okokat ki lehet zárni, primaer hiperlipoproteinémiáknak tekinthetők. Az első, klinikailag értékesen alkalmazható felosztás Fredrickson nevéhez fűződik. Napjainkban is alkalmazásra kerül a mindennapos klinikai gyakorlatban, de azóta ismertté váltak a genetikai okok és formák, alcsoportok is. I. típus A chylomicronok felszaporodása jellemzi, amelynek következtében extrém magas (akár 100 mmol/l-ig terjedő) triglicerid szint mérhető. A szérum koleszterin szint általában 6 mmol/l alatt marad. Genetikai alapon történő elnevezése primer hiperchilo-mikronémia, vagy hiperchilo-mikronémia szindróma. A betegség lényege a lipoprotein lipáz hiánya, vagy aktivitásának hiánya. Klinikailag visszatérő pancreatitisek, hepatosple-nomegalia, eruptív xanthomák, lipémiás savó jellemzik. A betegség nem vezet ateroszklerózishoz és gyógyszeres terápia nem áll rendelkezésre. Egyetlen módszer a

3 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1505 diéta, amikor is a teljes kalóriabevitel 5-15%-a csak a bevitt zsír aránya. Közepes szénláncú zsírsavak alkalmazhatók a diétában, mivel azok direkt felszívódásra kerülnek a portális rendszeren keresztül. II. a típus Emelkedett szérum koleszterin szint mellett normális triglicerid szint jellemzi, változó HDL-koleszterin szint mellett. A legmagasabb koleszterin szinttel a familiáris hiperkoleszterinémia esetei járnak. Ezekben az esetekben az LDL-receptorok csökkent száma, aktivitása, vagy homozygotákban teljes hiánya vezet emelkedett koleszterin szinthez. A fentiek mellett ún. poligenikus hiperkoleszterinémia is észlelhető (ez az esetek többsége), amelyekben nem mutatható ki receptorhiba, a koleszterin emelkedés kismértékű, de változatlanul rizikóhelyzetet hoz létre. A IIa típus jellemzője a xanthomák. illetve xanthelasmák előfordulása, különösen a familiáris hiperkoleszterinémia eseteiben. Ebben a kórformában a homozigóták 20 éves koruk előtt, a férfi hete-rozigóták 40 éves kor előtt miokardiális infarktusban szenvednek, de a karotiszok és a végtagartériák korai atero-szklerózisa is megfigyelhető. Terápiájában a statinok állnak első helyen. A statinok a koleszterin szintézisért felelős enzimrendszer meghatározó lépéséért ( rate limiting step ) felelős enzimet, a hidroximetil-glutaril-coa reduktázt (HMG-CoA reduktáz) gátolják, ezáltal jelentősen csökkentve a sejtek endogén koleszterin szintézisét, mely másodlagosan az LDL-receptorok fokozott aktivitásához és a szérum LDL szint csökkenéséhez vezet. A statinok főbb mellékhatásai közé tartozik a miópátiát okozó hatás, amely izomlázszerű tünetekkel és kreatinfoszfokináz (CPK) emelkedéssel jár, a transzamináz emelő hatás, álmatlanság jelentkezése és ritkán gastrointestinális tünetek. Egyes statinok befolyásolják a kumarinszármazékok antikoaguláns hatását és egyes gyógyszerek (digoxin, bétablokkolók) szérum szintjét. Nem adhatók együtt citosztatikumokkal, polién-makrolid antibiotikumokkal. Megfelelő kontroll (a kezelést követően egy hónap múlva, majd első évben 3 havonként, második évben 4 6 havonként vérzsírok, SGPT, CPK meghatározás) mellett egyes esetekben kombinálhatók fibrátokkal, ioncserélő gyantákkal, probucollal. A beteg antikoaguláns kezelése esetén a megadottakhoz képest gyakoribb ellenőrzések szükségesek a megfelelő alvadásgátlás beállításához. Hazánkban jelenleg a lovastatin, simvastatin, fluvastatin és az atorvastatin rendelhető. Amennyiben a statinok önmagukban nem csökkentik kielégítően a szérum koleszterin szintet, kombinált kezelés jön szóba: a kombinált kezelés során a statinokat fibrátszármazékokkal (fenofibrát, bezafibrát, gemfibrozil), ioncserélő gyantákkal (colestipol, cholestyramin), nikotinsav származékokkal (acipimox), esetleg probucollal kombinálhatjuk. A kom-binált kezelés alkalmazásakor fokozott kontroll szükséges (májenzimek, kreatin foszfokináz), miópátia gyanúja esetén a kombinált kezelést azonnal fel kell függeszteni! A terápiás célt a lipoprotein lipidfrakciók arányának megváltoztatásával is megfogalmazhatjuk. Sok olyan arányszám áll rendelkezésre, melyet követhetünk: 1. koleszterin/hdl-koleszterin 2. koleszterin - HDL-koleszterin/HDL koleszterin 3. LDL-koleszterin/HDL-koleszterin stb. A leginkább alkalmazott és követhető az összkoleszterin/hdl-koleszterin hányados ellenőrzése, melyet 5 alá kell csökkentenünk, amely már jó terápiás effektust jelent. A többi hiperkoleszterinémiával járó hiperlipoproteinémia eseteire is ez vonatkozik. Ajánlott terápiás algoritmus: Kezdő adag: lovastatin mg esténként simvastatin mg esténként fluvastatin mg esténként Maximális adag: lovastatin 2x40 mg simvastatin 2x20 mg fluvastatin 2x40 mg Kombinációk: statinok+ioncserélő gyanták (lovastatin mg vagy simvastatin mg vagy fluvastatin mg g colestipol v. cholestyramin naponta) statinok+fibrátok (lovastatin mg vagy simvastatin mg vagy fluvastatin mg + fenofibrát mg vagy bezafibrát mg vagy gemfibrozil mg naponta (fokozott miópátia rizikó, szoros ellenőrzés!) Hármas kombinációk: statin+fibrát+ioncserélő gyanták (pl. lovastatin+fenofibrát+colestipol stb.) II. b típus Genetikai nomenklatúra szerint familiáris kevert típusú hiperlipoproteinémia. A koleszterin vagy a triglicerid szint, vagy mindkettő emelkedett (ekkor beszélünk II. b típusról) és fokozott kardiovaszkuláris rizikóval jár. A koleszterint szállító apoprotein-b 100 fokozott termelődése jellemzi, amelynek genetikai háttere napjainkig nem tisztázott. A familiáris kevert típusú hiperlipoproteinémia

4 1506 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 11. szám esetében a családtagok különböző fenotípusú hiperliporpoteinémiában (II. a, II. b vagy IV.) szenvednek. Az éhomi triglicerid tartalomtól függően a +4 C-on tartott szérum lipémiás lehet. Terápiájában elsősorban a fibrátok választandók - tekintettel a magasabb triglicerid szintre -, de ha a szérum triglicerid az 5 mmol/l-t nem haladja meg, statinok is alkalmazhatók. A két gyógyszertípus kombinációja is szóba jön igen magas koleszterin érték (10 mmol/l felett) esetében (ld. II. a típusnál azzal a kivétellel, hogy ioncserélő gyantákat az emelkedett szérum triglicerid szint miatt általában nem alkalmazunk). A fibrátok jól tolerálható, elsősorban triglicerid csökkentő gyógyszerek. Fő hatásuk a VLDL szintézisének csökkentése és a lipáz rendszer aktivitásának fokozása. Második és harmadik generációs származékaik (fenoibrát, bezafibrát és gem-fibrozil) széleskörűen alkalmazott antilipidémiás szerek. Kevés mellékhatásuk közé tartoznak a gasztro-intesztinális tünetek, máj transzamináz emelkedés, ritkán epekövességet okozó hatás, hajhullás, férfiakon ritkán potenciazavarok. Befolyásolják a kumarinszármazékok antikoaguláns hatását és fokozhatják a statinok miópátiát kiváltó hatását. A nikotinsav és származékai (hazánkban az acipimox) a szöveti lipáz gátlása útján a szabad zsírsav forgalmat befolyásolják és ezen az úton csökkentik a VLDL szintézisét. Közepes koleszterin és triglicerid szint emelkedésnél jól alkalmazhatók. Mellékhatásaik közül a gasztro-intestinális hatás és a kezelés első napjaiban jelentkező bőrvörösség ( flush ) említhető m`g. Statinokkal és fibrátokkal jól kombinálhatók. Az ellenőrzés gyakoriságát az határozza meg, hogy fibrát monoterápiát vagy sztatinnal történő kombinációját alkalmazzuk-e. Mono-terápia esetén az első hónapot követően általában 3 5 ha-vonta ellenőrizzük a vérzsír értékeket és a máj, illetve vesefunkciót. Amennyiben a beteg antikoagulált, természetesen a pontos beállításig gyakoribb kontrollok szükségesek. III. típus A betegség lényege a remnant molekulák (chylomicron és VLDL remnantok, IDL) felvételének zavara a májban. E molekulák receptorokhoz való kötődésében az apolipoprotein E (apo E) jelentős szerepet játszik. A jelenlegi genetikai felosztás szerint a familiáris dizbetalipoproteinémia elnevezés terjedt el. A fenti genotípus mellett egyéb tényezők (más hiperlipoproteinémia, diabétesz, látens vagy manifeszt hipothireózis, diétahiba) szükségesek manifesztálódásához. Mivel a remnantokban a koleszterin és triglicerid aránya közel 1:1, a beteg teljes szérum koleszterin és triglicerid aránya is megközelítheti ezt (pl. szérum koleszterin 8.5 mmol/l, triglicerid 8.5 mmol/l) és így ez az arány már szűrővizsgálatoknál is gyanút kelthet (csak mmol/l-ben kifejezett értékekre érvényes, mg%-ra nem!). Tünetei között jellegzetes lehet a tenyéren megfigyelhető sárgás, csíkos jelenség, a xanthoma striatum palmare. Ez elsősorban zsírdús diéta mellett jelenhet meg. Diagnosztikájában a genetikai módszerek (az E 2/2 allél genetikai módszerekkel történő kimutatása) terjedtek el. Terápiájában kisdózisú fibrátszármazékok megfelelően hatékonyak. IV típus Familiáris vagy sporadikus hipertrigliceridémia genetikai formájában fordul elő. Lényege a VLDL szint emelkedése, következményes szérum triglicerid szint emelkedéssel. A betegség a familiáris kevert típusú hiperlipoproteinémia formájában is jelentkezhet. A magas triglicerid szint a 24 órára, +4 C-ra helyezett szérum turbiditását, lipémiáját vonja maga után. Ritkán - különösen diétahiba esetén - pankreatitiszt is okozhat és az alacsony HDL-koleszterin szinttel járó esetek az isémiás szívbetegség fokozott rizikóját hordozzák. Terápiájában a zsír-és egyes esetekben szénhidrátszegény diéta mellett elsősorban a fibrátok alkalmazhatók. Hatékonyak a nikotinsav származékok is, mivel csökkentik a szöveti lipolízist, ezáltal a keringő szabad zsírsavak mennyiségét, valamint a VLDL szintézisét is. Egyes esetekben a fibrátok a triglicerid csökkentése mellett emelhetik a koleszterin szintjét. Ilyenkor statinokkal kombinálva, szoros ellenőrzés mellett jó terápiás effektust érhetünk el. (A terápia sémáját a II. típus kezelésének leirásánál ismertettük, a kombinációt nikotinsav származékokkal is kiegészíthetjük. V. típus A betegeknél magas a triglicerid szintje (akár 50 mmol/l) és emellett változ mértékben emelkedett koleszterin szintet is észlelünk, hiszen a nagy mennyiségű VLDL molekula a koleszterin tartalmánál fogva hozzájárul a teljes koleszterin szint emelkedéséhez. Az ebben a típusban jelentkező hipertrigliceridémia két okból jön létre. Egyrészt a chilomikronok lebontási zavara, tehát a lipoprotein lipáz elégtelensége chilomikron felszaporodást okoz, másrészt fokozott VLDL termelődés is megfigyelhető. Kialakulásában igen gyakran szekunder tényezők, elsősorban alkoholfogyasztás játszik szerepet. A szénhidrát anyagcsere nagyfokú zavara is okozhatja. A betegek széruma +4 C-on, 24 órán keresztül tartva mind VLDL felszaporodást, tehát turbiditást, mind chylomicron szaporulatot is mutatnak (a genetikai nomenklatúra szerint a betegség a familiáris hipertrigliceridémia chilo-mikronémiával). Je-

5 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1507 lentkezhetnek eruptív xanthomák és egyes esetekben hepato-splenomegália is megfigyelhető. Kötelező a betegek azonnali kezelése fibrátszármazékokkal a fokozott pankreatitisz veszélye miatt 10 mmol/l-es triglicerid szintnél. Ezalatt a pankreatitisz veszélye jelentősen csökken. A zsírszegény, alkoholmentes táplálkozás mellett tehát a fibrátok, esetleg nikotinsav származékok alkalmazhatók kezelésében. A hiperlipoproteinémiák kezelését minden esetben diétával kell kezdeni, és csak annak hatástalansága esetén kell gyógyszerrel kiegészíteni. A csak diétás kezelést általában 2-3 hónapig kell folytatni. Ez alól a szabály alól csak az extrém magas értékek (se cholesterin >7,8 mmol/l, se triglycerid >10 mmol/l) esetén térhetünk el. Mind az egyesült államokbeli, mind az európai ajánlások a diétát a gyógyszeres kezelés mellett is kötelező érvénnyel ajánlják. Az Amerikai Szívgyógyász Társaság ajánlásaiban szereplő I. számú diéta összetétele a következő (2. táblázat): Tápanyag 2. táblázat A napi összkalória bevitel %-ában Teljes zsírbevitel <30% ebből: telített zsírok <10% többszörösen telítetlen zsírok egyszeresen telítetlen zsírok <10% 10-15% Szénhidrátok 50-60% Fehérjék 10-20% Napi koleszterin bevitel Teljes kalória max. 300 mg a testsúly függvénye A hiperlipoproteinémiák kezelése során a rizikóhelyzet megszüntetése az LDL-koleszterin szint csökkentését jelenti. Az 3. táblázat a nemzetközi ajánlások alapján, az elérendő LDL-koleszterin szinteket mutatja: 3. táblázat Az elérendő LDL-koleszterin szint (mmol/l) [terápiás cél] ISZB, PTCA után szívtranszplantációt követően (illetve 2-es típusú diabetes mellitus esetén) Kettőnél több rizikófaktor Genetikai hiperkoleszterinémia Tünetmentes hiperkoleszterinémiás férfi 4.1 menopauzában lévő, tünetmentes hiperkoleszterinémiás nő 4.1 A hipertrigliceridémiák esetében nem ilyen határozott a cél. Általánosságban az mondható, hogy az extrém hipertrigliceridémiások (akik pankreatitisz veszélyében élnek) triglicerid szintjét mindenképpen 10 mmol/l alá kell csökkenteni. A mérsékelten hypertriglyceridaemiások esetében mindenképpen a nagy epidemiológiai vizsgálatok által, egyes korosztályokban meghatározott triglicerid szint legfelső határa (2.7 mmol/l) alá kell csökkenteni a szérum triglicerid koncentrációt, illetve az elérendő cél az 1,7 mmol/l alatti érték, mert e fellett észlelhető atherogén szubfrakciók megjelenése a szérumban. Természetesen az LDL-koleszterin szintre a fent említettek az érvényesek. A hipertriglice-ridémiák jelentőségét fokozza az a felismerés, hogy a magas triglicerid szinttel és csökkent HDL koleszterin szinttel járó hiperlipoproteinémiák egy új, külön csoportot képeznek, melyeket atherogén dyslipidaemia névvel illettek. Ezekre az a jellemző, hogy egyértelműen érbetegségre hajlamosítanak és bizonyos atherogén szubfrakciók (small dense/alacsony sűrűségű/ LDL) jelennek meg a szérumban, melyek elősegítik az ateroszklerózis kialakulását. A zsíranyagcsere zavarok külön fejezetét jelenti a metabolikus szindróma X (csökkent glukóz tolerancia, hipertónia, obesitas, hipertrigliceridémia, hiperurikémia) megfogalmazása, melynek központi patogenetikai tényezője az inzulinrezisztencia és melyben ugyancsak aterogén diszlipi-démiával (emelkedett triglicerid szint és csökkent HDL koleszterin) találkozunk. A terápiás ajánlások a fentiekhez hasonlóak, a megfelelő LDL koleszterin szint elérése, a triglicerid szint csökkentése és a HDL koleszterin koncentráció emelése a kívánt cél. Szekunder hiperlipoproteinémiák A szekunder hiperlipoproteinémiák számos betegség következményeként alakulhatnak ki. A 4. táblázat elsősorban patogenetikai szempontból közelíti meg felosztásukat: 4. táblázat Szekunder hiperlipoproteinémiák felosztása Hormonális diszfunkció terhesség exogén nemi hormonok hipotireózis STH Anyagcsere betegségek

6 1508 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 11. szám diabetes mellitus köszvény obesitas lipodisztrófia tárolási betegségek Obstruktív májbetegségek Vesebetegségek Toxinok nefrozis Krónikus renális elégtelenség, dialízis alkohol dioxin Gyógyszerek antihipertenzívumok immunszupresszív gyógyszerek Ismeretlen ok anorexia nervosa immunpatológiai megbetegedések porfíriák A fenti betegségek közül elsősorban a klinikailag gyakran előforduló kórformák jelentőségét kell hangsúlyozni. A fenti eltérések között a diabetes mellitus, alkoholizmus, a vesebetegségek és a hipothirózis kiemelt jelentőségű. A terápia kiemelt szempontja az alapbetegség kezelése. AJÁNLÁS A LIPOPROTEINEK, MINT KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓFAKTOROK GYÓGYSZERES KEZELÉSÉRE Hiperkoleszterinémia kezelésében elsőként választandó gyógyszerek statinok lovastatin MEVACOR tabletta 20 mg 28x MEVACOR tabletta 40 mg 28x simvastatin ZOCOR filmtabletta 10 mg 28x ZOCOR filmtabletta 20 mg 28x fluvastatin LESCOL kapszula 20 mg 28x LESCOL kapszula 40 mg 28x atorvastatin Sortis tabletta 10 mg 30x Hipertrigliceridémiában, illetve aterogén diszlipidémiában elsőként választandó gyógyszerek, valamint a kombinált kezelésben ajánlott gyógyszerek a statinok mellett: fibratok fenofibrat LIPANTHYL kapszula 100 mg 50x LIPIDIL kapszula 200 mg 30x LIPIDIL SUPRA 160 mg MR 30x bezafibrat BEZALIP 200 mg filmtabl. 30x BEZALIP 400 mg filmtabl. 30x gemfibrozil INNOGEM 300 mg kapszula 100x INNOGEM 600 mg kapszula GEVILON 450 mg filmtabl. 60x 100x ciprofibrat LIPANOR 100 mg kapszula 30x nicotinsav származék acipimox OLBETAM kapszula 30x ioncserélő gyanták colestipol COLESTID POR 50x5 g cholestyramin QUESTRAN POR 50x5 g probucol ALCOLEX tabletta 500 mg 30x Az azonos hatástani csoporton belül - a szakmailag szükséges összes körülményre, így különösen a beteg életkorára, a kísérő-betegségeire, az általa szedett egyéb gyógyszerekre és a várható mellékhatásokra is tekintettel - a legmagasabb költség-hatékonysággal járó gyógyszer alkalmazására kell törekedni. Az irányelv érvényessége: december 31. Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja. Irodalom: 1. Physician Desk Reference, 48 th Edition, 1994, Medical Economics Data Production Company at Montvale. 2. GR Thompson: A handbook of hyperlipi-daemia. Revised edition. Published by Current Science Ltd London Romics L: Zsíranyagcsere-zavarok a mindennapi gyakorlatban. Golden Book Kiadó kft, Budapest. 4. J. Shepherd: Lipoprotein metabolism. An overwiev. Drugs 47 (Suppl 2): 1-10, The hyperlipidemic subject with multiple risk factors: a comparative approach. Am J Med 96:6A-93S, Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NECP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 269: , Pedro-Potet J, Senti M, Nogues X, Rubies-Prat J, Roquer J, D'Olhaberriague L, Olive J. Lipoprotein and apolipoprotein profile in man with ischemic stroke. STROKE 23: , Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Asada R, Matsuo M: 'Silent' cerebral infarction is associated with hypercoagulability, endothelial cell damage, and high Lp(a)

7 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1509 levels in elderly Japanese. Arterioscler Thromb Vasc biol 16: , Oliver MF, Pyörälä K and Shepherd J: Management of hyperlipidaemia. Why, when and how to treat. Eur Heart J 18: , NCEP III. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 285(19): , 2001.