8. Az árbefolyásolás célzott eszközei: kockázatmegosztási megállapodások (Dankó Dávid dr. Molnár Márk Péter) A fejezet áttekintése

Átírás

1 8. Az árbefolyásolás célzott eszközei: kockázatmegosztási megállapodások (Dankó Dávid dr. Molnár Márk Péter) A fejezet áttekintése Az innovatív gyógyszerkészítmények finanszírozásához kapcsolódóan világszerte mind elterjedtebbé válnak azok a szerződések, amelyek a gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogosultja (gyártó) és a finanszírozó között köttetnek azzal a céllal, hogy mérsékeljék azon különféle bizonytalanságokat, amelyekkel a finanszírozók az új terápiák befogadása révén szembesülnek. Ezen megállapodások amelyekre leggyakrabban mint kockázatmegosztási megállapodásokra szokás hivatkozni igen sokfélék lehetnek, kezdve a tisztán pénzügyi technikáktól a valós életbeli terápiás eredményességet vagy beteg-együttműködést középpontba állító sémákig. Ebben a fejezetben a kockázatmegosztás indokát, az alkalmazott megállapodások válfajait rendszerezzük a nemzetközi és hazai tapasztalatokra alapozva, példákkal együtt. Kitérünk a technikák korlátaira is, hangsúlyozva, hogy ezek a manapság divatos megállapodások számos esetben jól működnek, de semmiképp sem tekinthetők csodaszernek. Bevezetés: a kockázatmegosztási megállapodások alkalmazásának okai Az új, innovatív hatóanyagok kifejlesztése egyre nagyobb költséggel jár a gyógyszeripari vállalatok számára, miközben az új terápiák jellemzően egyre specifikusabb jellemzően krónikus kórképekben szenvedő betegpopulációkat céloznak meg. Ez az utóbbi években az egy betegre jutó terápiaköltség radikális emelkedését eredményezte, különösen az onkológiai, immunológiai és mozgásszervi kórképek terápiáinak esetében. Részben az új gyógyszerkészítményekkel megcélzott betegkör alacsony létszáma, részben az irántuk mutatkozó társadalmi igény hatására ezen terápiák törzskönyvi engedélyeztetése sokszor úgy történik meg, hogy a terápiás hatásossággal kapcsolatos klinikai evidenciák korlátozottak (például azért, mert ritka betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerről van szó, vagy mert a törzskönyvezéshez összeállított dokumentáció ( dosszié ) egy fázis III klinikai vizsgálat eredményeire alapul), illetve a gyógyszer hatásmechanizmusa nem minden részletében ismert, vagy a készítmény lehetséges jövőbeli indikációjával kapcsolatban bizonytalanságok állnak fenn. A steril körülmények között, szigorú protokollok szerint végzett klinikai vizsgálatok ráadásul az evidenciagyűjtés olyan módszerét jelentik, amelyek nagy valószínűséggel nem a gyógyszer-utilizáció valós életben jellemző mintáit képezik le; elegendő itt a beteg-együttműködés, az adagolás és a gyógyszer-kölcsönhatások szerepére gondolni. Ezek a bizonytalanságok a gyógyszer finanszírozásáról dönteni hivatott szervezetek (egészségbiztosítók, állami költségvetés, állami egészségügyi programok stb.) számára is kockázatot hordoznak magukban, amelyek részben klinikai, részben egészség-gazdaságtani (költséghatékonysági), részben tisztán költségvetési természetűek (lásd pl. [3, 18]): Egyfelől nem biztos, hogy egy új gyógyszer valós életbeli terápiás eredményessége (real life therapeutic effectiveness) meg fog egyezni a kontrollált klinikai vizsgálatok során, jellemzően jól Kézirat Dankó Dávid Molnár Márk Péter. Kérjük a következőképpen hivatkozni:

2 együttműködő betegek mintáján mért terápiás hatásossággal (clinical efficacy). A klinikai vizsgálatok eredményei így csak korlátozottan fordíthatók le a kezelések mindennapi valóságára. Előfordulhat például, hogy a valós életben a gyógyszer kisebb arányban eredményez teljes vagy részleges remissziót a kezelt betegek körében (response uncertainty), csak bizonyos részpopuláció esetén mutat egyértelmű terápiás hozzáadott értéket (selection / subgroup uncertainty), vagy a betegegyüttműködéssel kapcsolatos és egyéb életmódbeli tényezők hatására rövidebb medián tünetmentes túlélést tesz lehetővé (utilization uncertainty). Ritka betegségek gyógyszerei kapcsán lehetséges az is, hogy a klinikai vizsgálatok egyes karjaiba sorolt páciensek száma alacsony, így a korlátozott mintaelemszám miatt noha statisztikai értelemben ezek a vizsgálatok is érvényesek fennmaradnak módszertani bizonytalanságok. Ez a finanszírozó számára úgy csapódik le, hogy a befogadási kérelemben feltüntetett ígéret miszerint a készítmény a kezelésbe vonható betegek meghatározott hányadánál meghatározott mértékű hatást fog elérni csak részben teljesül. Másodsorban a gyakorlati alkalmazás során olyan gyógyszer-adagolási sémák vagy terápiahosszak válhatnak dominánssá, amelyek eltérnek azon vizsgálatok jellemzőitől, amikre a befogadási kérelem alapul. Ez a klinikai eredményesség paramétereiben mutatkozó eltérésekkel párosulva a készítmény költséghatékonyságát alapvetően módosíthatja a technológiaértékelés során választott komparátorhoz képest. Előfordulhat tehát, hogy a befogadáskor költséghatékonynak minősített készítménnyel a gyakorlati alkalmazás során a betegek átlagosan hosszabb időn keresztül (duration uncertainty) vagy nagyobb dózisban (dosage uncertainty) részesülnek terápiában, mint azt a befogadási döntéskor feltételezték, így a terápiás napok számában (DOT) kifejezett igény nő, a költséghatékonyság pedig legalábbis kétségbe vonható. A bizonytalanságok harmadik típusa tisztán költségvetési természetű: amikor a finanszírozó egy terápia befogadásáról határoz, döntését valamilyen mértékű kalkulált forrásigényre (támogatáskiáramlásra) alapozza. A kalkuláció bázisát egyfelől az imént említett becsült terápiahosszok, másfelől a gyártó befogadási kérelmében megjelölt és jellemzően a klinikum által validált betegszámok (incidencia- és prevalenciaadatok) jelentik. A tapasztalatok szerint azonban a betegszámra vonatkozó feltételezéseket sokszor meghaladja a terápia elérhetővé válása után mutatkozó tényleges kereslet (patient number uncertainty). A finanszírozó ekkor is azzal szembesül, hogy a DOT-ban mért tényleges forgalom nagyobb, mint amit döntéséhez alapul vett, emiatt pedig nagyobb a tervezettnél a forráskiáramlás is. Új terápiákkal kapcsolatos bizonytalanság Vízió a finanszírozó szemszögéből Klinikai Egészséggazdaságtani Költségvetési Kisebb arányú teljes vagy részleges remisszió Bizonyos alpopulációra korlátozódóterápiás hozzáadott érték Beteg-együttműködés vagy életmódbeli tényezők miatt csökkenő terápiás eredményesség Nagyobb terápiahossz a gyakorlati alkalmazás során Magasabb dózisok a gyakorlati alkalmazás során Magasabb betegszám Magasabb terápiás napok számában (DOT) mért forgalom Magasabb támogatáskiáramlás 1. ábra. Új terápiákkal kapcsolatos bizonytalanságok a finanszírozó szemszögéből 2

3 Az említett bizonytalanságok amelyeket az 1. ábra összegez lényegében azt eredményezik, hogy a finanszírozó egy új innovatív terápia befogadásakor információs aszimmetriával szembesül: legjobb esetben is csak becsülni tudja a gyógyszer támogatásának közép- és hosszú távú költségvetési kihatását. Amennyiben a döntés alapjául szolgáló becslés tévesnek bizonyul, az adott gyógyszer a tervezettnél akár lényegesen több forrást is igényelhet, így kevesebb pénz marad más terápiák támogatására. A finanszírozó ezt a kockázatot többféleképpen próbálhatja mérsékelni: egyrészt késleltetheti a készítmény befogadását mindaddig, amíg megnyugtató mennyiségű evidencia nem áll rendelkezésre, másrészt szigorú induló feltételekhez kötheti a befogadást (például szűk támogatott indikáció meghatározásával), harmadrészt akár a szigorú feltételekkel párhuzamosan kockázatmegosztási megállapodások révén [9]. A kockázatmegosztási megállapodások lényege A kockázatmegosztási megállapodások (risk-sharing agreements/schemes/arrangements) az ismertetett bizonytalanságokból (információs aszimmetriából) fakadó kockázat szétterítését célozzák a finanszírozó és a gyógyszer gyártója között illetve bizonyos esetekben a kockázat áthárítását a finanszírozótól a gyártóra olyankor, amikor a gyógyszer valódi terápiás értéke a befogadáskor még nem pontosan meghatározható. E megállapodások olyan a finanszírozó és a gyártó közötti, jellemzően több éves időszakra vonatkozó szerződéses konstrukciókban öltenek testet, melyek értelmében vagy a finanszírozó, vagy a gyártó a gyógyszer valós életbeli terápiás eredményességéhez kapcsolt prémium vagy kompenzáció fizetésébe egyezik bele a másik szerződő fél javára [6, 8]. A kockázatmegosztási megállapodások két szempontból is illeszkednek a gyógyszertámogatásban manapság zajló paradigmaváltásba: egyfelől beszédes példáját adják annak, hogy az egyes terápiák szűk körére irányuló, célzott támogatáspolitikai eszközök miként tesznek szert egyre nagyobb jelentőségre a generális támogatáspolitikai eszközök mellett [7]. Másfelől elmozdulást jelentenek a gyógyszeripar klasszikus üzleti modelljétől, amelyben a finanszírozók teljesítménygarancia nélkül válogatnak a polcról levehető termékek között (angol nyelvű előadásainkban ezt szoktuk cash n carry modellnek nevezni), részben a maximális erőfeszítésen alapuló (best effort modell) termék- és szolgáltatásértékesítés irányába (amit az adherenciaprogramok testesítenek meg), részben pedig a sikerdíjas termék- és szolgáltatáscsomag értékesítés felé (success fee modell), amit a terápiaeredményességi szerződések tükröznek). A kockázatmegosztási megállapodások legfőbb előnye a finanszírozó szempontjából az, hogy segítenek a költségvetési hatás tervezhetőbbé tételében, az új terápiákhoz való hozzáférés (patient access) gyorsabb biztosításában, illetve a hozzáférés késleltetése miatti esetleges negatív publicitás megelőzésében. A gyártó szempontjából pedig az a fő előny, hogy felgyorsul a készítmények piacra jutása (market access), ami jól kommunikálható az orvosok és betegek irányába, valamint a tapasztalatok szerint bővül a mozgástér a stratégiai árazásban: a készítményhez kapcsolódó értékajánlat (value story) izgalmasabban csomagolható, illetve lehetőség nyílik olyan árelőny biztosítására, amely nem jelenik meg a gyógyszer listaárában. Cserébe a határértékes támogatásvolumen-szerződések kivételével e sémák legfőbb hátránya, hogy mindkét fél számára magas tranzakciós (kidolgozási, működtetési és monitorozási) költségeket eredményezhetnek, amelyek a finanszírozó és a gyártó közötti kölcsönös bizalom nélkül irreális mértékűre nőhetnek, informatikailag olykor nehezen leképezhetők, illetve a kezelőorvosokat is irritálhatják. További potenciális buktató, hogy a már kidolgozott sémák könnyen másolhatók, ami potyázásra ad lehetőséget (ez az elsőségből fakadó hátrány first-mover disadvantage), illetve hogy a finanszírozó a kockázatmegosztási megállapodásokat túlzottan széles körben, általános jelleggel kezdi elvárni 3

4 (precedensteremtés). Másrészt az is igaz, hogy egy ilyen jellegű megállapodás megkötése után a finanszírozónak is inkább meg van kötve a keze mind a készítmény támogatásának módosítása, mind az újonnan képződő evidenciák figyelembe vétele tekintetében. A társadalom szempontjából a kockázatmegosztási megállapodások előnye, hogy segítségükkel az új, innovatív terápiákhoz való hozzáférés könnyebbé vagy gyorsabbá válik. További előny, hogy a gyógyszerkészítmények után a társadalom által közvetlenül térítési díjak formájában vagy közvetetten adók, illetve járulékok módján fizetett ár közelebb kerülhet ahhoz a szinthez, amelyet a gyógyszer terápiás hozzáadott értéke indokol. Ezzel szemben az a hátrány áll, hogy a kockázatmegosztási megállapodások pontos tartalma sokszor üzleti titkot képez: a gyártók számára sok esetben csak akkor elfogadható ilyen szerződések kötése, ha azok tartalma vagy legfőbb részelemei nem kerül(nek) a nyilvánosság elé. A kockázatmegosztási megállapodások ilyen értelemben tehát a társadalom számára nem mindig vagy nem teljes mértékben transzparensek. (E hátrányt mérsékli, hogy az alapsémák idővel módszertani relevanciájuk okán nyilvánossá válnak, a későbbi megállapodások gyakran ezekre alapulnak, így azok logikája már ismert vagy legalábbis nagy pontossággal közelíthető.) További hátrány lehet, hogy a megállapodásokkal kapcsolatos explicit és implicit gyártói költségek amennyiben a gyártó tárgyalási pozíciói jók beépülhetnek a készítményárakba. A főbb előnyöket és buktatókat a finanszírozó, a gyártó és a társadalom szempontjából a 2. ábra mutatja [4, 5, 14, 19]. Finanszírozó Gyártó Társadalom Előnyök Költségvetési A hatás tervezhetővététele Új innovatív terápiák hozzáférésének gyorsabb biztosítása Negatív publicitás kivédése Készítmény gyorsabb piacra vitele Stratégiai árazási szempontok érvényre juttatása (value story csomagolása, ill. rejtett árelőny lehetősége) Jókommunikálhatóság Új innovatív terápiákhoz való hozzáférés könnyebbévagy gyorsabbáválása Árviszonyok közelebb kerülése a készítmény terápiás hozzáadott értéke tükrében indokolt szinthez Buktatók Magas tranzakciós és monitorozási költségek Támogatás későbbi korlátozásának/ megszüntetésének nehézkesséválása Képződő evidenciák beépítésének nehézsége Magas tranzakciós és adminisztrációs költségek Informatikai típusúproblémák Kezelőorvosok elidegenítése Precedensteremtés Elsőségből fakadóhátrány, potyautas-hatás Megállapodások korlátozott transzparenciájaa szélesebb nyilvánosság számára A megállapodással kapcsolatos gyártói költségek esetleges beépülése a készítményárakba 2. ábra. A kockázatmegosztási megállapodások főbb előnyei és hátrányai a finanszírozó, a gyógyszergyártó, valamint a társadalom szempontjából (a határértékes támogatásvolumen-szerződések kivételével) Annak, hogy egy szerződést amely a finanszírozó és a gyártó között jön létre kockázatmegosztási megállapodásnak tekinthessünk, előfeltétele, hogy a szerződés valóban valamilyen kockázat megosztására irányuljon. Ez tautológia, mégis fontos, mivel a mindennapi gyakorlatban a kockázatmegosztási megállapodásoknak nevezett szerződések közé bújtatott rabattajánlatok is keverednek. Vegyünk például egy olyan sémát, amelyben a gyártó egy fix számú kezelési ciklusban adandó készítmény kapcsán azt vállalja, hogy az első kezelési ciklust saját költségére biztosítja a páciensek számára! Az ilyen és hasonló konstrukciókra gyakran hivatkoznak mint kockázatmegosztási megállapodásra, holott ha a költségek gyártó általi átvállalása semmilyen feltételhez nem kapcsolódik pusztán egy nem túl bonyolult árengedmény-nyújtási módozatról van szó. Csak akkor válnak az ilyen jellegű megoldások 4

5 kockázatmegosztási megállapodássá, amint valamilyen feltételnek válik függvényévé, hogy ki viseli a költségeket: például a gyártó az első kezelési ciklust ingyenesen teszi hozzáférhetővé, és a finanszírozó csak akkor vállalja át a kezelés költségét, ha az első ciklus hatására a megállapodásban foglalt klinikai paraméter változott (és a változás elegendő mértékű). Szintén kockázatmegosztási megállapodásról lesz szó akkor, ha valamely terápián kívüli ok függvénye, hogy adott betegnek egy vagy két ciklusra lesz szüksége, ám az első ciklus költségét mindenképpen a gyártó viseli. (E három esetet a 3. ábra veti össze egymással.) Ne keverjük tehát össze a kockázatmegosztási megállapodásokat az ún. innovatív árazási stratégiák egyéb válfajaival, közöttük a különféle rabattkonstrukciókkal és az indikációfüggő árazással mely utóbbiban a gyógyszer napi terápiás költsége eltérő az egyes terápiás javallatokban, méghozzá úgy, hogy a nagyobb terápiás hozzáadott értékű felhasználási területen a finanszírozó magasabb árat ismer el. Megállapodás jellemzője Megállapodás megnevezése Kockázatmegosztási megállapodás? A ciklusszám előre ismert, a gyártó az első ciklus(oka)t ingyenesen teszi hozzáférhetővé A ciklusszám a terápia eredményességétől függetlenül változhat, a gyártó az első ciklus(oka)t ingyenesen teszi hozzáférhetővé A ciklusszám a terápia eredményességétől függ, a gyártó az első ciklus(oka)t ingyenesen teszi hozzáférhetővé Bújtatott rabatt Ingyenes inicializáló ciklusok Reszponder betegek támogatása NEM IGEN, pénzügyi típusú megállapodás az egészség-gazdaságtani kockázat kezelésére IGEN, eredményhez kötött megállapodás a klinikai kockázat kezelésére 3. ábra. Példa eltérő típusú megállapodásokra, amelyekben a gyártó az első kezelési ciklus(oka)t ingyenesen teszi hozzáférhetővé A nemzetközi szakirodalom nem tekinti a kockázatmegosztás tárgykörébe tartozónak azokat a rendszerszintű szabályozókat sem, amelyek a gyógyszerkassza előirányzatának túllépése esetére vonatkozóan írnak elő befizetési kötelezettséget a gyártók számára. Ezek ún. kiadáskontroll-eszközök (cost-sharing techniques). Az ilyen normatív (statutory) visszafizetési kényszer a legtöbb fejlett országban nem önkéntes szerződésen, hanem jogi szabályozáson alapul (noha markáns kivételek is vannak, így például az Egyesült Királyság szerződésen alapuló PPRS-modellje), és elviekben szintén lehet teljes visszafizetés (payback) vagy jellemzően lépcsőzetes részleges visszafizetés (clawback). A kockázatmegosztási megállapodások válfajai A kockázatmegosztási megállapodások osztályozása két fő szempont mentén lehetséges: egyfelől hogy pénzügyi típusú vagy eredményhez kötött megállapodásról van-e szó, másfelől hogy az alkalmazandó séma a kezelésbe vont populáció egészére tartalmaz-e kritériumokat, avagy a konkrét betegekre. Az első és legfontosabb kategorizálási ismérv, hogy az adott megoldás pénzügyi típusú (financial) vagy eredményhez kötött-e (performance-based). A pénzügyi típusú megállapodások a tisztán költségvetési és részben az egészség-gazdaságtani kockázatok kezelésére hivatottak, a gyógyszerkészítmény valós életbeli terápiás eredményességétől független paramétereket tartalmaznak. Az eredményhez kötött megállapodások elsődlegesen a klinikai, kisebb részben az egészség-gazdaságtani kockázatok 5

6 kezelésére alkalmasak, és jellemzően valamely terápiaeredményességi vagy beteg-együttműködéssel összefüggő kritériumra épülnek. A másik meghatározó jellegzetesség, hogy a megállapodás populációszintre, avagy betegszintre vonatkozóan tartalmaz-e kritériumokat. A populációszintű megállapodások (population-level schemes) nem követik nyomon az egyedi páciensek jellegzetességeit és/vagy terápiás válaszát, hanem a kezelésbe vont betegkör egészére vonatkozó általános paramétereket jellemzően határértékeket állítanak fel. A betegszintű megállapodásokban (patient-level schemes) az egyes kezelésbe vont betegek magatartását és/vagy terápiás válaszát megfelelő regiszterek segítségével tételesen nyomon követik, és a prémium vagy kompenzáció feltételeinek teljesülése az egyes betegekre külön-külön történik. E kétdimenziós osztályozás számos, jellegzetességeit tekintve igen eltérő modellt rajzol ki (lásd pl. [2, 6, 7, 11]), amelyeket áttekintő jelleggel a 4. ábra mutat. Kockázatmegosztási megállapodások Pénzügyi típusúmegállapodások Eredményhez kötött megállapodások Populációszintű sémák Határértékes támogatásvolumenszerződés Határértékes terápiaeredményességi szerződés Határértékes adherenciamegállapodás További evidenciákhoz kötött feltételes támogatás Értékalapú (rugalmas) árazás Cikluslimit Reszponder betegek támogatása Adherens betegek támogatása Betegszintű sémák Ingyenes inicializáló ciklusok Nonreszponder betegek nemtámogatása Non-adherens betegek nemtámogatása Dózislimit Biomarkerhez kötött betegbeválogatás 4. ábra. A kockázatmegosztási megállapodások főbb válfajai Az alábbiakban az egyes megoldásokat mutatjuk be részletesen. A szerződéstípusokra a következő szakaszban a nemzetközi és hazai alkalmazások bemutatásánál adunk példákat. Pénzügyi típusú megállapodások A pénzügyi típusú megállapodások klasszikus és legelterjedtebb válfaját a költségvetési kockázat kezelésére alkalmazott határértékes támogatásvolumen-szerződések jelentik (price-volume agreement [PVA], payback agreement). Ezek olyan populációszintű sémák, amelyekben a gyártó és a finanszírozó arról állapodik meg, hogy amennyiben a kezelésbe vont betegek száma meghaladja a szerződésben foglalt, adott időszakra vonatkozó küszöbértéket (volume cap), úgy a küszöbértéken felüli betegszám gyógyszerköltségét a gyártó állja, méghozzá úgy, hogy az ezek után a betegek után kifizetett támogatást részben vagy egészben visszatéríti a finanszírozónak. Ugyanennek kismértékben eltérő variációja, ha a 6

7 küszöbérték nem betegszámhoz, hanem támogatáskiáramláshoz kapcsolódik ilyenkor a visszafizetés automatikusan a küszöbérték feletti támogatási összeg visszatérítését jelenti. A határértékes támogatásvolumen-szerződések is sokfélék lehetnek aszerint, hogy egy pénzügyi évre vagy több pénzügyi évre (jellemzően 3-4 évre) szólnak, az adott időszakra megállapított határérték felett miként oszlik meg a gyógyszeres terápia pénzügyi terhe a gyártó és a finanszírozó között (teljes visszatérítés, részleges visszatérítés valamilyen fix arányban, lépcsőzetesen változó arányú visszatérítés több küszöbértékkel); több évre szóló megállapodás esetén a szerződés előírja-e a gyártó éves előlegfizetési kötelezettségét, avagy kizárólag a szerződés lejárta után kerül sor pénzügyi elszámolásra a felek között, a szerződés egy gyártó egy készítményére vonatkozik (egyedi szerződés), avagy egy gyártó több készítményére együttesen (közös támogatásvolumen-szerződés), avagy több gyártó több készítményére együttesen (csoportos támogatásvolumen-szerződés), amennyiben egy gyártó egy készítményére, vagy több gyártó azonos indikációkban alkalmazott készítményeire vonatkozik, úgy külön küszöbértékeket állítanak-e fel a készítmény egyes támogatott indikációira (indikáció szerint bontott szerződés). A pénzügyi típusú megállapodások közé sorolhatók az egyéb felső limites (capping) konstrukciók is, ezek azonban lényegesen eltérnek a támogatásvolumen-szerződésektől a tekintetben, hogy betegszintű sémák, azaz nem a kezelésbe vont betegpopuláció egészére vonatkozóan állapítanak meg határértéket, hanem az egyes betegek szintjén teszik ugyanezt. Az egészség-gazdaságtani kockázatok kezelésére hivatottak. E megoldások egyike az onkológiai betegségek, illetve krónikus degeneratív kórképek gyógyszerei esetén alkalmazható cikluslimit (cycle capping), amelynek értelmében a finanszírozó adott beteg számára legfeljebb a szerződésben meghatározott mennyiségű kezelési ciklust biztosít, a cikluslimiten túli kezelések költségeit pedig kötelező jelleggel a gyártó állja (azaz a beteg ellátása nem sérülhet). Ennek inverzét jelentik az ingyenes inicializáló ciklusok (free treatment initiation) azon krónikus terápiák esetében, ahol a ciklusszám előre nem látható. A harmadik ide tartozó megoldás a testtömeg-függő adagolású készítmények esetén használható dózislimit (dose capping), mely szerint a finanszírozó minden beteg terápiájához a standard súlycsoportba (jellemzően 70-90kg) tartozó betegeknek adagolandó hatóanyag-mennyiség után járó támogatást folyósítja, a magasabb testtömegük miatt magasabb dózist igénylő páciensekkel kapcsolatos többletköltséget pedig a gyártó viseli. Az eredményhez kötött megállapodásokkal (lásd alább) ellentétben a cikluslimit és az ingyenes inicializáló ciklusok esetén nem arról van szó, hogy a betegnek azért van szüksége követő ciklusokra, mert a megelőző ciklusok nem eredményeztek megfelelő klinikai választ, hanem arról, hogy egyes krónikus kórképek esetén előre nem látható sem a beteg túlélése, sem állapotának egyéb okból fakadó változása, sem pedig jövőbeli gyógyszerigénye (ez pl. a lehetséges gyógyszer-interakciók miatt releváns kérdés). Ezen sémák esetében tehát a finanszírozó a gyógyszeres terápia azon elnyúlásából fakadó egészséggazdaságtani kockázatot osztja meg a gyártóval (vagy hárítja át a gyártóra), amely a terápia eredményességétől független. Ezek a megoldások jellemzően igen magas terápiaköltségű biotechnológiai készítmények esetében vannak használatban. 7

8 Eredményhez kötött megállapodások Az eredményhez kötött megállapodások sokféleséget mutatnak. Nagyjából három fő csoportjuk különíthető el: a terápiaeredményességi (outcome) megállapodások, a beteg-együttműködésre vonatkozó megállapodások (adherencia, perzisztencia), valamint az egyéb néha értékalapúnak (value-based) nevezett megoldások. Utóbbiak kivételével populációszintű és betegszintű megoldásokat egyaránt felölelnek, és rendeltetésük a klinikai kockázatok kezelése. Terápiaeredményességi megállapodások A gyakorlat szempontjából a kiindulópontot itt azon betegszintű sémák jelentik, amelyek a finanszírozó által nyújtott támogatást a terápia igazolt eredményességéhez kötik. Az ilyen megállapodások értelmében a finanszírozó csak akkor vállal részt egy beteg terápiájának támogatásában, ha a gyógyszeres kezelés az adott beteg esetében eredményt (outcome) ér el. Eredménynek vagy a valamely klinikai paraméter meghatározott mértékű változásaként értelmezett terápiás válasz (response) tekintendő, vagy egy kívánatos esemény bekövetkezése, vagy egy nemkívánatos esemény elmaradása. Így például eredmény lehet, ha egy tumor mérete zsugorodik, ha egy biomarker jellemzően szérumprotein koncentrációja meghatározott arányban csökken, vagy ha bizonyos időn belül nem következik be osteoporoticus csonttörés, mélyvénás trombózis avagy pszichiátriai osztályra történő rehospitalizáció. Az eredmények igazolása történhet klinikai módon, illetve ritkábban a beteg által jelentett eredmények (patient-reported outcome, PRO) formájában. Mindezek után a betegszintű terápiaeredményességi sémák alapmodelljében a gyártó ingyenesen biztosítja az első kezelési ciklus(oka)t, ezek lefolytatása után a terápia klinikai felülvizsgálatára (revision) kerül sor a konkrét beteg esetében, és a finanszírozó csak akkor vállalja át a kezelés költségeit, ha a terápiás válasz a megállapodásban foglalt kritériumoknak megfelel. Ezt a megoldást nevezik a reszponder betegek támogatásának (reimbursement of responder patients): a költségek finanszírozó általi átvállalása általában a klinikai felülvizsgálatot követő ciklusokra vonatkozik, de elképzelhető olyan séma is, amelyben a költségátvállalás visszamenőlegesen érvényes az első kezelési ciklus(ok)ra is. Előbbi verzió amelyben a költségátvállalás kizárólag előretekintő hatályú előnyösebbnek tűnik a finanszírozó szempontjából, hiszen az első kezelés(eke)t nem kell visszamenőleg kifizetnie, azonban ez az előny csak látszólagos akkor, ha a gyártó az első ciklusok költségeit be tudja építeni a klinikai felülvizsgálatot követő ciklusok árába. A reszponder betegek támogatásának inverze a nem-reszponder betegek nem-támogatása (disreimbursement of non-responder patients) névvel jelölhető konstrukció. Ebben az esetben a finanszírozó minden új terápiára kerülő beteg esetében automatikusan vállalja a kezelés költségeit egy meghatározott ciklusszámig. Ezt követően ugyanúgy, mint előbb a terápia klinikai felülvizsgálatára kerül sor, és a finanszírozó csak abban az esetben vállalja a továbbiakban a kezelés költségeit, ha a terápiás válasz megfelel a megállapodás kritériumainak. Amennyiben a terápiás válasz nem elégséges, a kezelés költségét a gyártó köteles állni azzal, hogy a már terápián lévő beteg nem maradhat ellátatlanul. A költségek gyártó általi átvállalása ebben a sémában jellemzően visszamenőleges hatályú, azaz a klinikai felülvizsgálatot megelőző kezelésekre is vonatkozik visszatérítés formájában. Elviekben természetesen elképzelhető előretekintő hatályú megállapodás is, amely a gyártó számára biztosít kedvezőbb feltételeket. A betegszintű terápiaeredményességi megállapodások harmadik válfaját a biomarkerhez kötött betegbeválogatás (pre-selection) jelenti [12]. Ezen módozat alkalmazásának előfeltétele, hogy a gyógyszeresen kezelendő kórkép által érintett populáción belül létezzen egy olyan részpopuláció, amelynek 8

9 esetében a terápiás eredményesség előzetesen valószínűsíthető valamely biológiai-genetikai paraméter (ún. biomarker) expressziója vagy koncentrációja révén. A gyártó az ezen biomarker kimutatására irányuló, jellemzően drága és komplex laboratóriumi vizsgálat költségeit vállalja magára, és a finanszírozó csak azoknál a betegeknél állja a gyógyszeres kezelés költségeit, akiknél a vizsgálat pozitív eredményt hoz. Példa lehet a biomarkerhez kötött betegbeválogatásra, ha a nem-kissejtes tüdőrák kezelésére használt erlotinib hatóanyag esetében az epidermális növekedési faktor receptort aktiváló gén mutációját (EGFRpozitivitás) igazoló genetikai vizsgálat költségeit a gyártó viseli. Az ilyen megállapodások abban térnek el az indikációhoz kötött támogatástól (amelynél az indikáció szintén tartalmazhat genetikai vizsgálat pozitív eredményére vonatkozó egzakt megkötést), hogy a teszt költségét a gyártó állja, annak megvalósulása elsősorban a gyártó és nem az egészségbiztosító érdeke. Tekintettel arra, hogy az egyre célzottabb, specifikusabb terápiákhoz egyre komplexebb biomarker-vizsgálatok kapcsolódnak, továbbá a tesztek pontossága még jócskán fejlesztésre szorul, ezen megállapodások terjedése várható. A gyártó kockázata egyfelől a vizsgálatok költsége, másfelől negatív eredmény esetén, a kezelésbe vonható betegkör szűkülésén keresztül a gyógyszer piaci penetrációjának csökkenése, a finanszírozó legfőbb kockázata pedig az, hogy egy biomarker-vizsgálat pozitív eredménye csak valószínűsíti, de nem teszi bizonyossá a terápia jövőbeli eredményességét. A betegszintű terápiaeredményességi megállapodások alkalmazásának előfeltétele, hogy a betegek terápiája tételesen nyomon követhető, illetve ennek alapján a gyártó, a finanszírozó, illetve fekvőbetegellátásban használt készítmények esetén az ellátóintézmény közötti elszámolás biztosított legyen. Ez egyfelől tételes betegregiszterek vezetését igényli, aminek jogi és technikai feltételei nem minden országban állnak fenn (ráadásul nagyobb populációt érintő betegségek esetén ez hatalmas feladatot jelent), másfelől megfelelő logisztikai és információs rendszerek működését, amivel kapcsolatban szintén számos nehézség mutatkozik. Emiatt jöhetnek számításba alternatív megoldásként a populációszintű, határértékes terápiaeredményességi szerződések (population-level outcome scheme). Ezekben a megállapodásokban nem kerül sor a betegek tételes nyomon követésére, ehelyett a finanszírozó és a gyártó tipikusan abban állapodik meg, hogy ha a kezelésbe vont populáción belül egy nemkívánatos esemény bekövetkezésének aránya meghaladja a megállapodásban lefektetett küszöbértéket, úgy a gyártó kompenzációt biztosít a finanszírozó számára. A határértékes terápiaeredményességi szerződések technikai okból az elérni kívánt eredmény (kemény vagy elsődleges végpont, primary end-point) helyett jellemzően egy negatív helyettesítő (köztes) végpontra (surrogate end-point, proxy) vonatkoznak, a magyarországi gyakorlatban pedig a jogi és technikai akadályok miatt szinte kizárólag a járóbeteg-ellátásban alkalmazott készítmények esetén alakíthatók ki. A kompenzáció esetükben szűk megközelítésben azt jelenti, hogy a küszöbértéket meghaladó részre vonatkozóan a gyártó visszafizeti a készítmény után folyósított támogatáskiáramlást a finanszírozó számára. Tágabb megközelítésben a kompenzáció a direkt gyógyszerköltségen túl felöleli a közvetett költségeket is, ami lehet a helyettesítő terápia költsége, egy újbóli ellátás költsége vagy a rehospitalizációval kapcsolatos összes költség. Beteg-együttműködésre vonatkozó megállapodások A beteg-együttműködésre vonatkozó megállapodások célja azon kockázat megosztása a gyártó és a finanszírozó között, amely abból fakad, hogy a betegek együttműködése a valós életben elmarad a kívánatostól, a gyógyszer alkalmazási előiratában foglaltaktól. Ez különösen azon krónikus terápiák esetében probléma, ahol a terápiás eredményesség szorosan korrelál a beteg megfelelő együttműködésével. A beteg-együttműködés (terápiahűség, adherencia, adherence) egyfelől azt jelenti, 9

10 hogy a beteg az előírt időn keresztül veszi be gyógyszerét (perzisztencia, persistence), másfelől pedig, hogy betartja a számára rendelt dózist, gyógyszerszedési időpontokat és egyéb terápiás előírásokat (compliance). A beteg-együttműködés komponensei közül a perzisztencia követhető leginkább nyomon, így a beteg-együttműködésre vonatkozó megállapodások a gyakorlatban leginkább a perzisztenciára vonatkozóan tartalmaznak elvárásokat. Mindezek mögött az a megfontolás rejlik, hogy a gyártók által megfelelően kialakított adherenciaprogramok olyan eszközt adnak a kezelőorvosok kezébe, amelyet ők eredményesen tudnak alkalmazni a beteg-együttműködés fokozására, a beteg-együttműködés pedig különösen krónikus terápiák esetében a terápiaeredményesség kulcstényezője. Az alapmodellt jelentő betegszintű sémákban a finanszírozó az általa nyújtott támogatást ahhoz köti, hogy a páciens a terápiától független okból történő elhalálozás esetét kivéve meghatározott időn keresztül igazoltan terápián marad, azaz perzisztenciája elér egy bizonyos időtartamot. A perzisztencia növelésére a gyártó adherenciaprogramot szervez a készítményével kezelt betegek számára, és a finanszírozó csak akkor vállal részt adott beteg kezelésének finanszírozásában, ha a beteg jognyilatkozat adásával csatlakozik az adherenciaprogramhoz. Adherens betegek támogatása (reimbursement of adherent patients) esetén a finanszírozó csak azután vállalja át a gyógyszeres kezelés költségét, ha az adherenciaprogramba belépő beteg a programidőszak lezárultáig a programban marad, avagy perzisztenciája eléri a megállapodásban rögzített elvárt időtartamot (pl. 6 hónapot). A költségek finanszírozó általi átvállalása a perzisztenciaküszöböt követő kezelésre vonatkozik, bár elképzelhető olyan séma is, amelyben a költségátvállalás visszamenőlegesen érvényes az azt megelőző időszakra. Ezen séma inverze a nem-adherens betegek nem-támogatása (disreimbursement of non-adherent patients). Ekkor a finanszírozó minden olyan beteg esetében automatikusan vállalja a terápia költségeit, aki csatlakozott az adherenciaprogramhoz, azonban bizonyos idő elteltével megvizsgálja a páciensek együttműködését (perzisztenciáját), és csak azon betegek esetében viseli továbbra is a kezelés költségeit, akik perzisztenciája megfelelő. Amennyiben a beteg-együttműködés nem megfelelő, a kezelés költségét a gyártó köteles állni, és a már terápián lévő beteg nem maradhat ellátatlanul. Ebben a sémában a gyártó általában kompenzációt is biztosít a finanszírozó számára mindazon páciensek után, akik a megállapodásban meghatározott perzisztenciaküszöb előtt szakítják meg a terápiát, szintén ide nem értve a terápiától független okból bekövetkező haláleseteket. Amennyiben az adherencia betegszintű nyomon követése nem lehetséges, illetve a beteg adherenciaprogramhoz való csatlakozása nem szabható a támogatás előfeltételéül, populációszintű határértékes adherenciamegállapodás (population-level adherence scheme) válhat megfontolás tárgyává. Eszerint a gyártó a készítményével kezelésbe vont betegpopuláció egészére irányuló adherenciaprogram indítására, valamint a páciensek bizonyos hányadának beléptetésére, illetve programban tartására vonatkozóan tesz vállalást. Amennyiben a szerződésben vállalt beléptetési, illetve programban tartási arány bármelyike nem teljesül, úgy a gyártó meghatározott mértékű kompenzációt fizet a finanszírozó számára. A kompenzáció meghatározható betegenként vagy a készítmény utáni támogatáskiáramlás százalékában, utóbbi esetben ezen belül átalánydíjas (flat rate) vagy sávos (tiered) módon. A beteg részvétele az adherenciaprogramban itt tehát nem előfeltétele a finanszírozó általi költségátvállalásnak, ám a beléptetési aránnyal a finanszírozó a gyártót a betegrészvétel fokozására ösztönzi. Mindhárom módozatnál lényeges módszertani kérdés, hogy kit tekinthetünk együttműködő (adherens) betegnek. Mint említettük, az adherencia kvantitatív módon realisztikusan csak a perzisztencián keresztül, mégpedig a betegek vénykiváltási adatainak vizsgálata révén ítélhető meg. Mérőszáma a terápiával lefedett 10

11 napok aránya (medication possession ratio, MPR), amely adott időszakban azon napok számát viszonyítja az időszak teljes hosszához, amelyeken a vénykiváltási adatok alapján a beteg gyógyszerellátása biztosított [23]. A krónikus terápiák perzisztenciájának vizsgálatakor azonban életszerűtlen volna azt feltételezni, hogy a betegek terápián maradása tökéletesen folyamatos (MPR=1), nem kerül sor kisebbnagyobb kihagyásokra (pl. szabadságra távozás vagy akut megbetegedés miatt), és ezekért a kisebb kihagyásokért az adherenciaprogramot működtető gyártót büntetni nem volna méltányos. Emiatt a gyakorlatban a perzisztenciát akkor is teljesültnek tekintjük, ha a beteg rövidebb időszakokra úgynevezett ablakokra (grace period) átmenetileg megszakítja a gyógyszerszedést (MPR 0,8-0,9). A rövidebb időszak a Nemzetközi Gyógyszer-gazdaságtani Társaság (ISPOR) definíciója szerint 60 nap, a gyakorlati elemzésekben azonban ennél rövidebb napos időszakok használata is szokványosnak mondható. Szintén eldöntendő kérdés, hogy a terápiahűség teljesültnek vehető-e akkor, ha a beteg a már megkezdett terápiához hasonló hatóanyaggal párhuzamos (add-on) terápiára kerül, vagy szigorú terápiahűséget kell-e elvárni. Az adherenciaprogramok kapcsán alapkövetelmény, hogy nem irányulhatnak termékpromócióra, és a kezelőorvos, illetve a gyógyszerész közreműködésével a páciens számára kell az egészség-magatartással, beteg-együttműködéssel kapcsolatos üzeneteket eljuttatniuk. Gyakorlati szempontból e programok sikerének előfeltétele, hogy a betegeket szociodemográfiai jellemzőik mentén szegmentálni lehessen, és az általuk preferált kommunikációs csatornákon keresztül testre szabott üzenetekkel lehessen őket ellátni. Mindehhez az kell, hogy az adherenciaprogram működtetői tételesen ismerjék és értsék a betegegyüttműködés adott betegségre vagy terápiára jellemző mögöttes okait. Egyéb (értékalapú) megállapodások A kockázatmegosztási megállapodások körébe szokás sorolni azokat a populációszintű befogadási konstrukciókat is, amelyek értelmében a finanszírozó a készítmény költségeit csak feltételesen vállalja át, és fenntartja magának a jogot, hogy a képződő költséghatékonysági evidenciák függvényében a finanszírozást módosítsa vagy teljes mértékben megszüntesse. Ezek a megoldások olyan esetekben lehetnek működőképesek az egészség-gazdaságtani kockázat kezelésére, amikor egy hatóanyag befogadásához csak korlátozott evidenciák állnak rendelkezésre, ám a készítménytől remélhető klinikai előnyök miatt a finanszírozó nem kívánja késleltetni a termékbefogadást. Ilyen eset állhat elő például a ritka betegségek gyógyszerei ( árva gyógyszerek, orphan drugs) vagy az alacsony incidenciájú onkológiai kórképek kezelésére kifejlesztett készítmények esetén. Ezen megállapodások alapváltozatában a finanszírozó a támogatást feltételesen, további evidenciák gyűjtéséhez kötötten nyújtja (coverage with evidence generation). Abban az esetben, ha a befogadást követően előálló evidenciák a készítmény költséghatékonyságát nem támasztják alá, a finanszírozó a terápia támogatását megszünteti. A költséghatékonyság nem-igazolt volta elsősorban abból következhet, hogy beavatkozás nélküli vizsgálatok során (non-interventional studies, NIS) a befogadási kérelemben szereplő evidenciákat meghaladó mennyiségű és minőségű evidenciát sikerül előállítani. A beavatkozás nélküli vizsgálatok költségét a legtöbb esetben a gyártó viseli, azonban maga a finanszírozó is felléphet ilyen vizsgálatok megrendelőjeként (payer-funded study) annak érdekében, hogy azokat erőteljesebb kontrollja alatt tartsa. Előfordulhat emellett az is, hogy a készítmény azért veszti el költséghatékonyságát és feltételes befogadott státuszát, mert piacra lépését követően nem sokkal egy költséghatékonyabb komparátor is elérhetővé válik. 11

12 A feltételekhez kötött támogatás flexibilisebb válfaja az értékalapú (rugalmas) árazás (value / flexible pricing). Ebben a megközelítésben a finanszírozó és a gyártó abban állapodik meg, hogy a készítménnyel kapcsolatosan a befogadást követően képződő költséghatékonysági evidenciák függvényében a készítmény ára automatikusan változhat nőhet vagy csökkenhet annak érdekében, hogy az inkrementális költséghatékonysági arányszám (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) befogadáskor feltételezett értéke helyreálljon. Az értékalapú árazás megvalósulhat a gyártó számára kedvezőtlen módon aszimmetrikusan is, amikor is a készítmény költséghatékonyságát megkérdőjelező új evidenciák tükrében a gyártó automatikus árcsökkentésre kényszerül, ezzel szemben azonban nem áll a szintén automatikus áremelés lehetősége. Kockázatmegosztási megállapodások a nemzetközi és hazai gyakorlatban Míg a populációszintű pénzügyi jellegű megállapodások számos országban viszonylag hosszú múltra tekintenek vissza, az betegszintű pénzügyi jellegű, valamint az eredményhez kötött kockázatmegosztási megállapodások terjedése az elmúlt 3-4 éves időszakban vette kezdetét. A pénzügyi jellegű megállapodások közül a határértékes támogatásvolumen-szerződések Franciaországban, Ausztráliában, Új-Zélandon és Magyarországon általános gyakorlatnak számítanak az új hatóanyagok befogadása esetén, Kanadában, Spanyolországban, Olaszországban, Portugáliában, valamint a skandináv és balti országokban pedig elterjedtnek mondhatók. Azokban az európai országokban, ahol a készítmények finanszírozása főként tenderek révén (Németország, Hollandia, Belgium) vagy indirekt árbefolyásolással történik (Egyesült Királyság), kevésbé elterjedt vagy szinte egyáltalán nem használatos ez a technika. A betegszintű pénzügyi típusú megállapodások alkalmazásában az Egyesült Királyság, Ausztrália és Új-Zéland mely utóbbi a gyógyszeripari vélekedések szerint az egyik legkedvezőtlenebb piaci környezetet biztosítja jár élen [10, 18, 20]. Az eredményhez kötött megállapodásokra már az ezredforduló előtt találunk példát igaz, eseti jelleggel. A szakirodalom által leírt első eredményhez kötött kockázatmegosztási megállapodás 1998-ból származik, és a simvastatin (Zocor) gyártója ajánlotta az Egyesült Államokban mind a biztosítótársaságok, mind az egyes betegek számára. Eszerint a gyártó visszatérítette 6 hónapnyi gyógyszeres terápia költségét mindazoknak, akiknél a simvastatin-kezelés révén megfelelő étrend mellett nem sikerült a kezelőorvos által kijelölt LDL-koleszterin célértéket elérni [2]. Hasonló kísérleti (pilot) projektre került sor 1999-ben Angliában az atorvastatin (Lipitor) készítmény kapcsán, differenciált célértékekkel [4]. Jelentős visszhangot váltott ki az Egyesült Királyságban 2002-ben indult séma, amely a sclerosis multiplex terápiáira (interferon-beta, glatiramer-acetát) vonatkozik, és a terápiaeredményesség 10 éven keresztül történő nyomon követését tűzte ki célul, a vártnál alacsonyabb terápiás válasz esetén árkorrekciót irányozva elő (értékalapú árazás) [17]. Szintén a hosszú távú progressziómonitorozás az alapja az Ausztráliában 2004-ben indított Bosentan Betegregiszternek (Bosentan Patient Registry, BPR), pulmonális artériás hipertónia kapcsán [22]. Napjainkban az eredményhez kötött megállapodások intézményesítésében elsődlegesen az Egyesült Királyság, Olaszország és Kanada játszik úttörő szerepet. Ezekben az országokban a betegszintű terápiaeredményességi megállapodások teszik ki a hatályos szerződések jelentős részét, és elsősorban nagy értékű onkológiai készítményekre vonatkoznak. Olaszországban óta gyakorlatilag kötelező ilyen megállapodások kötése a végső stádiumú rákbetegségek terápiáira (end-of-life treatments) [13]. Az Egyesült Királyságban 2008 óta a gyógyszergyártók és a kormányzat közötti profitkontroll-szerződés (Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS) nevesíti az ún. Terápia-hozzáférési Megállapodások (Patient Access Schemes, PAS) intézményét, aminek nyomán 2009-ben több betegszintű 12

13 terápiaeredményességi megállapodás született [1, 5, 19]. Ezek közül az első amely azóta is számos esettanulmány tárgya a bortezomib hatóanyagra vonatkozott (Velcade Responde Scheme) [16]. A beteg-együttműködésre vonatkozóan a 2. típusú diabetes esetén találunk működő megállapodást: a sitagliptin hatóanyag, illetve a sitagliptin-metformin kombináció esetében a készítmény gyártója az egyik amerikai biztosítótársasággal kötött megállapodás értelmében árengedményt biztosít többek között az adherens páciensek kezelése után. A cél egy kölcsönösen nyertes szituáció kialakítása: a betegek alacsonyabb térítési díjakkal szembesülnek, a biztosítótársaságra háruló pénzügyi teher csökken, a gyártó pedig az adherens betegek tudatosabb és rendszeresebb gyógyszerfogyasztása révén kompenzálni tudja az árcsökkentésből fakadó bevételkiesést [3]. A szakirodalom által említett, eredményhez kötött megállapodásokat különös tekintettel az egyesült királyságbeli és olaszországi sémákra az 5. táblázat tartalmazza összefoglaló jelleggel. Ország Hatóanyag Indikáció Indulás Megállapodás lényege (márkanév) éve Olaszország Erlotinib (Tarceva) am-nsclc %-os árengedmény a két első kezelési ciklusra; nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (8 hét után) Olaszország Dasatinib ALL, CML 2006 Ingyenes hozzáférés biztosítása a kezelés első hónapjára (Sprycel) Olaszország Sunitinib (Sutent) am-rcc 2006, módosítva: Első vonalbeli kezelés: 50%-os árengedmény az első három ciklusra Másodvonalbeli kezelés: 50%-os árengedmény az első két ciklusra 2008 Olaszország Sorafenib a-rcc 2006, a-rcc: 50%-os árengedmény az első három ciklusra (Nexavar) HCC módosítva: HCC: nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (2 hónap 2008 után) Olaszország Nilotinib (Tasigna) CML 2008 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (1 hónap után) Olaszország Bevacizumab (Avastin) m-crc, m-bc, amr-nsclc, am-rcc Olaszország Lenalidomide myeloma (Revlimid) multiplex Olaszország Temsirolimus (Torisel) Olaszország Panitumumab (Vectibix) Olaszország Lapatinib (Tyverb) %-os árengedmény a kezelés első hat hetére; ingyenes hozzáférés biztosítása a kezelés 11. vagy 15. hetétől kezdve (dózisfüggően) %-os árengedmény az első két ciklusra RCC 2008 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (2 hónap után) m-crc 2008 Két hónapos kezelési időtartamot követően 50%-os rabatt BC 2008 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (6 hét után) Olaszország Ranibizumab (Lucentis) AMD 2008 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (3 injekció után) Olaszország Pegaptanib (Macugen) AMD 2008 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (2 injekció után) Olaszország Everolimus (Afinitor) a-rcc 2010 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (CT vizsgálat 3 hónap kezelés után) Egyesült Királyság Atorvastatin (Lipitor) vérzsírbetegség 1999 (lezárult) Gyógyszerköltség visszatérítése azoknál a betegeknél, ahol a kijelölt célérték elérése nem sikerült Egyesült Királyság Egyesült Királyság Egyesült Királyság Egyesült Királyság Egyesült Királyság Egyesült Királyság Egyesült Királyság Interferon-beta MS 2002 Terápiaeredményesség monitorozása 10 éven keresztül 5000 beteg (Betaferon, Extavia, esetében, árcsökkentés nem-megfelelő terápiás válasz esetén Rebif, Avonex), glatiramer-acetát (Copaxone) Bortezomib (Velcade) myeloma 2007 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (4 ciklus után) multiplex Ranibizumab (Lucentis) AMD 2008 Ingyenes hozzáférés biztosítása a 14. injekció után Sunitinib (Sutent) um-gist, am-rcc 2009 Mindkét indikációban ingyenes hozzáférés biztosítása az első kezelési ciklusra Cetuximab m-crc 2009 Nem-reszponder betegek utáni támogatás visszafizetése (16 hét után) (Erbitux) Lenalidomide myeloma 2009 Ingyenes hozzáférés biztosítása a 26. ciklus után (kb. 2 év) (Revlimid) multiplex Ustekinumab (Stelara) plakkos psoriasis 2009 A 100kg-nál nagyobb testtömegű betegek számára szükséges második ampulla ingyenes biztosítása 13

14 Ország Hatóanyag Indikáció Indulás Megállapodás lényege (márkanév) éve Egyesült Trabectedin (Yondelis) a-sts 2010 Ingyenes hozzáférés biztosítása az 5. kezelés után Királyság Egyesült Certolizumab pegol RA 2010 Ingyenes hozzáférés biztosítása a kezelés első 12 hetére Királyság (Cimzia) USA Simvastatin (Zocor) vérzsírbetegség 1998 (lezárult) Gyógyszerköltség visszatérítése azoknál a betegeknél, ahol megfelelő diéta mellett a kezelőorvos által kijelölt célérték elérése nem sikerült USA Bevacizumab (Avastin) m-crc, m-bc amr-nsclc, am hónapos időszak hátralévő részére ingyenes hozzáférés biztosítása azután, hogy a páciens elérte a mg kumulált hatóanyag-bevitelt RCC USA (Health Risendronsav osteoporosis 2009 A támogatás visszafizetése osteoporoticus csonttörés esetén, a Alliance) (Actonel) gerinctörés kivételével USA (Cigna) Sitagliptin, sitagliptin+metformin (Januvia, Janumet) 2. típ. diabetes 2009 Árengedmény biztosítása az adherens betegek után, illetve azoknak, akiknél a HgA1bc érték a kezelés időtartama alatt csökken Ausztrália (Bosentan (Tracleer) PAH 2004 Árcsökkentés akkor, ha a betegregiszter adatai szerinti tényleges halálozási ráták eltérnek a költséghatékonysági modellben használt halálozási rátáktól Németország (Barmer) Zolandronsav (Aclasta) osteoporosis 2009 A támogatás visszafizetése a kezelést követő egy éven belüli osteoporoticus csonttörés esetén Rövidítések: ALL akut lymphoid leukémia, AMD életkorral összefüggő (időskori) makuladegeneráció, CML krónikus myeloid leukémia, BC emlőrák, am-bc előrehaladott metasztatikus emlőrák, m-bc metasztatikus emlőrák, m-crc metasztatikus colorectalis carcinóma, um-gist irreszekábilis metasztatikus gastrointestinalis stróma tumor, HCC hepatocellularis carcinoma, MS sclerosis multiplex, am-nsclc előrehaladott metasztatikus nemkissejtes tüdőrák, amr-nsclc előrehaladott metasztatikus kiújuló nem-kissejtes tüdőrák, PAH pulmonális artériás hipertónia, RA rheumatoid arthritis, RCC vesesejtes carcinoma, a-rcc előrehaladott vesesejtes carcinoma, am-rcc előrehaladott metasztatikus vesesejtes carcinoma, a-sts előrehaladott lágyszöveti szarkóma 5. táblázat. Terápiaeredményességi megállapodások a nemzetközi gyakorlatban Magyarországon az egészségbiztosító 2009-ben kezdte el a gyártókkal közösen terápiaeredményességi és beteg-együttműködésre vonatkozó megállapodások kidolgozását, majd január 1-jétől törvény által nevesített lehetőség is nyílik ilyen szerződések kötésére. Hazánkban a merev adatvédelmi szabályozás okán, illetve mert jelenleg még nem állnak fent a tételes betegregiszterek kialakításának jogi és tárgyi feltételei a populációszintű határértékes terápiaeredményességi szerződések előtt nyílt meg az út. Ez egyelőre világviszonylatban is kivételnek számít. Szintén magyarországi sajátosságot jelent a beteg belépési nyilatkozatára épülő, egészségbiztosító által validált adherenciaprogramok indításának lehetősége, illetve ezekhez kapcsolódóan határértékes adherenciamegállapodások kötése [7]. A határértékes terápiaeredményességi szerződések módszertanának kidolgozásával, valamint a betegegyüttműködés fókuszba helyezésével Magyarország innovatív országgá vált a kockázatmegosztási megállapodások terén. Alkalmazási lehetőségek és korlátok Általános megfontolások A kockázatmegosztási megállapodások azonban nem használhatók minden körülmények között, nem alkalmasak a gyógyszeres terápiák teljes körére, és egyes válfajaik és különböző készítménycsoportokhoz illeszkednek inkább. Bizonyos sémák a nagyobb populációt érintő és/vagy hosszú ideig (egy éven túl) tartó terápiákhoz kapcsolhatók, más módozatok a kisebb populációt érintő és/vagy közepes (hónapokban mérhető), illetve rövidebb ideig (hetekben mérhető) tartó terápiákra alkalmazhatók. Korábban már említettük a kockázatmegosztási megállapodások általános előnyeit és hátulütőit, amelyek közül most kizárólag a megvalósíthatóság szempontjából lényeges, technikai elemeket vizsgáljuk: 14

15 Előny, hogy e megállapodások hidat teremthetnek a gyártói és a finanszírozói érdekek között azáltal, hogy megnövelik a tárgyalások mozgásterét, és gyorsítani tudják bizonyos terápiák befogadását. Ez egyben alkalmazásuk indítéka és célja is. Alkalmazási korlát, hogy a határértékes támogatásvolumen-szerződések kivételével jelentős adminisztrációs terhet generálnak, ami a finanszírozó oldalán monitorozási költségek, a gyártó oldalán pedig működtetési költségek formájában jelentkezik. További alkalmazási korlátot jelentenek a megállapodásban foglalt terápiaeredményességi vagy beteg-együttműködésre vonatkozó paraméterek definíciójával és mérésével kapcsolatos módszertani bizonytalanságok. Ezen előnyökből és alkalmazási korlátokból következnek a kockázatmegosztási megállapodások alkalmazásának hüvelykujj-szabálya, miszerint akkor érdemes és ésszerű ilyen megállapodásokat kötni, ha az azok alkalmazásából fakadó haszon meghaladja a séma kialakításának és működtetésének költségeit (költség-haszon elv). Ez azt is jelenti, hogy a finanszírozónak végső soron nem éri meg olyan szerződéseket oktrojálni a gyártóra, amelyeknek tranzakciós költsége hatalmas, és a gyártó számára sem éri meg ilyen megállapodásokat javasolni pusztán marketingszempontok vagy a tárgyalási ajánlat feldúsítása érdekében. A költség-haszon elv teljesülése bizonyos esetekben egyértelmű, más esetekben a megállapodás megfelelő egyszerűsítésével érvényre juttatható. Jó eséllyel sohasem fog azonban a költség-haszon elv teljesülni akkor, ha a megállapodás kizárólagos célja rabatt biztosítása, vagy ha a gyógyszer valós életbeli terápiás eredményességével szinte semmilyen bizonytalanság nem merül fel, vagy ha a készítmény az egészségügyi rendszer egészét tekintve marginális szükségletet szolgál ki. Amennyiben a költség-haszon elv teljesül, elvi síkon van értelme kockázatmegosztási szerződést kötni a gyártó és a finanszírozó között. Ekkor kell megválaszolni a második alapkérdést, hogy pontosan milyen típusú megállapodást érdemes kötni. A 6. ábra összefoglaló jelleggel mutatja azokat a szempontokat, amelyek figyelembe vételével érdemes dönteni az elvileg lehetséges megvalósítási alternatívák között. A továbbiakban ezeket a szempontokat fejtjük ki részletesebben. 15

16 Kockázatmegosztási megállapodások Pénzügyi típusúmegállapodások Eredményhez kötött megállapodások Populációszintű sémák Terápiahossz: közepes vagy magas Kezelésbe vonható populáció: bármekkora Készítményérték: közepes vagy nagy (a terápiahossz és a populáció függvényében) Tételes betegregiszter nem szükséges Terápiaeredményességi megállapodások Betegegyüttműködésre v. megállapodások Terápiahossz: alacsony vagy közepes Kezelésbe vonható populáció: kicsi vagy közepes (a terápiahossz függvényében) Készítményérték: közepes vagy nagy Tételes betegregiszter nem szükséges Terápiahossz: közepes vagy magas Kezelésbe vonható populáció: bármekkora (a terápiahossz függvényében) Készítményérték: bármekkora Tételes betegregiszter nem szükséges Betegszintű sémák Terápiahossz: alacsony vagy közepes Kezelésbe vonható populáció: kicsi vagy közepes Készítményérték: nagy Tételes betegregiszter szükséges Terápiaeredményességi megállapodások Betegegyüttműködésre v. megállapodások Terápiahossz: jellemzően közepes, esetleg magas Kezelésbe vonható populáció: kicsi vagy közepes Készítményérték: nagy Tételes betegregiszter szükséges Terápiahossz: közepes vagy magas Kezelésbe vonható populáció: kicsi Készítményérték: nagy Tételes betegregiszter szükséges 6. ábra. Az egyes kockázatmegosztási megállapodások alkalmazásának gyakorlati feltételei (magas terápiahossz: 1 éven túl, közepes terápiahossz: néhány hónap, alacsony terápiahossz: néhány hét) Pénzügyi típusú megállapodások A populációszintű pénzügyi típusú megállapodások (határértékes támogatásvolumen-szerződések) általában könnyen működtethetők tízezres nagyságrendű betegpopulációk esetén is, mivel a mérés nem vet fel speciális kérdéseket, a küszöbérték átlépését pedig a kiváltott vények száma alapján könnyen nyomon lehet követni. Ezekkel kapcsolatban elsősorban a szerződéses időtávot jellemzően 3-4 év és a kompenzáció pénzügyi teljesítésének módját kell pontosan szabályozni. A küszöbértékek kialakulása egy alkufolyamat eredménye, amelynek validitását a klinikum szakmai véleménye hivatott biztosítani: míg a gyártó olyan küszöbértéket igyekszik elérni, amely a készítmény jövőbeli indikációbővítése miatt esetlegesen felmerülő stratégiai kérdéseket itt figyelmen kívül hagyva a kezelésbe vonható populáció minél nagyobb hányadát lefedi, addig a finanszírozó vagy a társadalmilag vállalható legalacsonyabb, vagy a költségvetésileg vállalható legmagasabb küszöbértéket fogja szorgalmazni. Hogy a kettő közül melyiket, az jellemzően a készítmény terápiás hozzáadott értékének és költséghatékonyságának finanszírozó általi megítélésétől függ. Mind a finanszírozónak, mind a gyártónak emellett érdemes előre gondolkodnia a megkötendő szerződés lejáratát követő időszak terápiás és piaci viszonyaira, betegszámaira, amelyek között a szerződést nagy valószínűséggel újra fogják kötni. Általában bonyolultabb azon határértékes támogatásvolumen-szerződések kidolgozása, amelyek több készítményre vonatkoznak (közös vagy csoportos támogatásvolumen-szerződések), és/vagy lépcsőzetesen változó arányú visszatérítést tartalmaznak több küszöbértékkel. Ezek esetében a pénzügyi paraméterek kapcsán több a bizonytalanság, így a finanszírozó és a gyártó közötti alkufolyamat is összetettebb. Határértékes támogatásvolumen-szerződéseket elvben mind az originális, mind a generikus készítmények körére lehet kötni, ugyanakkor az ilyen megállapodásoknak nincsen igazi értelme kis értékű készítmények, illetve akut megbetegedések rövid (néhány hetes) terápiahosszú gyógyszerei esetén. 16

17 A betegszintű pénzügyi típusú megállapodások alkalmazási feltételei jórészt megegyeznek a betegszintű terápiaeredményességi megállapodások alkalmazási feltételeivel, s mivel ezekről a későbbiekben részletesen esik szó, tárgyalásuktól itt eltekintünk. Eredményhez kötött megállapodások A határértékes terápiaeredményességi megállapodások esetén jelentős módszertani nehézségek merülhetnek fel az alapul veendő naturalisztikus adatok körének kijelölése, a terápiaeredményességi kritérium definíciója, a küszöbérték meghatározása, valamint a mérés módszere kapcsán. Mindezt egy populációszintű séma kapcsán egy példával illusztráljuk: egy elektív csípőprotézis-műtétet követően hat hétig adandó, 1200 euró teljes finanszírozói gyógyszerköltségű orális antithromboticus szer a befogadási kérelemhez csatolt evidenciák szerint a műtétet követő 2 hónapon belül bekövetkező mélyvénás trombózis (MVT) előfordulási valószínűségét 10%-ra csökkenti. A gyártó és a finanszírozó megállapodhat abban, hogy ha a kezelésbe vont betegpopulációban az MVT aránya a kontrollált klinikai körülmények és a valós élet viszonyainak eltérése miatt némi toleranciát engedve 11%-nál magasabb, úgy a gyártó a kezelésbe vont populáció 11%-át meghaladó része után kompenzációt fizet a finanszírozó számára. Ha feltesszük, hogy az elszámolási időszakban 1000 beteget vontak kezelésbe, akik közül 150-en szenvedtek mélyvénás trombózist, az MVT aránya a kezelésbe vont betegkörön belül 15%-nak adódik, és a gyártó 40 beteg (a 150 tényleges eset és a 1000 fős populációra vetített 11%-os küszöbérték 110 fő különbözete) után köteles kompenzációt fizetni. Szűk gyógyszerköltségeket felölelő kompenzáció mellett ekkor a visszatérítés 40*1200, azaz 48 ezer eurónak adódik. Tágabb megközelítésben azonban a kompenzáció felöleli az esetleges heparinkezelés, reoperáció, illetve kórházi tartózkodás járulékos költségeit is, amelyeket ha 1500 eurónak becsülünk, a visszatérítés immáron jóval magasabb 40*( ), azaz 108 ezer euró lesz. Természetesen kérdés az is, hogy miként mérjük az MVT bekövetkezési gyakoriságát: nagy valószínűséggel ismét helyettesítő végpontokra lesz szükség. Lehetséges proxy, ha a beteg az orális antithromboticus készítmény mellett a műtétet vagy a gyógyszer felírását, vagy a gyógyszer kiváltását követő 60 napon belül alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH) kezelésben részesül, meghatározott kórházi osztályon rehospitalizálják vagy meghal. Ezen helyettesítő végpontok azonban sztochasztikusan (pl. lehetséges, hogy a rehospitalizációra független okból kerül sor), ráadásul jellemzően finanszírozási adatokból nyerhetők ki, így számos torzulást tartalmazhatnak. Látszólag egyértelmű, a gyakorlatban azonban bizonytalan a kezelésbe vont populáció körülhatárolása is: egyfelől eldöntendő, hogy azokat tekintsük-e kezelésbe vont betegeknek, akik számára az adott készítményt rendelték, vagy azokat, akik a gyógyszert ki is váltották (vélhetően utóbbi a helyesebb megközelítés). Másfelől figyelembe kell venni azt is, hogy a monitorozási időszakok 60 napos hossza szintén megegyezés eredménye, ráadásul ezek a 60 napos intervallumok különböző pénzügyi elszámolási időszakokba eshetnek, amit a megállapodásban szintén kezelni kell. A határértékes terápiaeredményességi megállapodások általában nem használhatók magas terápiahosszú készítmények esetén, mert az ilyen kezeléseknél a populáció egészére vetített átlagos értékek az egyes betegek kezeléstörténetének konkrét ismerete nélkül más nem szolgálnak klinikailag valid információval. Ott sem alkalmazhatók ezek a sémák, ahol maga a terápia és az általa elért eredmény időben élesen szétválhat egymástól (pl. védőoltások esetén). A mérési hibák lehetősége, valamint a kezelésbe vont populáció, a terápiaeredményességi kritérium és a küszöbérték definíciójának bizonytalanságai miatt a határértékes terápiaeredményességi szerződések alkalmazásának további kulcstényezője, hogy az alapparaméterek különösen a bevont populáció, a monitorozási időszak, az alkalmazandó (helyettesítő) 17

18 végpont, a határérték, és a mérési algoritmus tekintetében konszenzus álljon fent a gyártó és a finanszírozó között. Általánosan igaz, hogy a gyakorlatban működőképes, konszenzusra épülő sémák módszertanilag tökéletlenek, a módszertanilag tökéletes (vagy közel tökéletes) konstrukciók viszont a gyakorlatban praktikus okokból működésképtelenek. A fenntartható konszenzus elérésének általános a két fél közötti bizalom szükségességét hangsúlyozó feltételeit a 7. ábra mutatja. A terápiaeredményességi végpontok monitorozása növelje az egészségnyereség maximalizálásának esélyét ( kerülendők az öncélú vagy divatjellegű megállapodások) Fenntartható konszenzus feltételei A kockázatmegosztási megállapodás a kockázatok megosztásáról, és ne a gyártóra történő áthárításukról szóljon ( a gyártóra háruló költségek legyenek reális mértékűek) A terápiaeredményességi végpontok mérése elsősorban finanszírozási adatok alapján történjék; ha ez nem lehetséges, legyen lehetőség független monitor bevonására A megállapodásokat az adott gyógyszerkészítményre szabottan, közös szakértői teamben dolgozzák ki, lehetőség szerint kerülve az egy kaptafára előkészített megállapodásokat A valós életbeli terápiás eredményességről gyűjtött evidenciák mindkét fél részére folyamatosan hozzáférhetők legyenek 7. ábra. A fenntartható konszenzus elvi előfeltételei a terápiaeredményességi megállapodásoknál Mindezeket figyelembe véve ezek a populációszintű megállapodások alacsony vagy közepes (néhány hetes vagy hónapos) terápiahossz, kicsi vagy közepes betegpopuláció, illetve közepes vagy nagy készítményérték esetén megfontolandó. Bizonyos mértékig átváltás mutatkozik az alkalmazhatóság tekintetében a terápiahossz és a betegszám között: ha kisebb a betegszám, úgy a magasabb terápiahossz technikailag könnyebben kezelhetővé válik, és fordítva: ha nagyobb a betegszám, úgy a rövidebb terápiahossz teszi inkább lehetővé működőképes modellek kialakítását. Zömmel ugyanezek igazak a határértékes adherenciamegállapodásokra is, azzal a különbséggel, hogy ezek a megoldások elsősorban közepes és magas terápiahossz esetén bírnak elsődleges relevanciával. Mivel a magas terápiahossz miatt a kezelés teljes költsége nagy illetve a ráfordítás jelentős része veszhet kárba a beteg nem-megfelelő együttműködése esetén a készítményérték ezen sémák esetén nem oly meghatározó szempont. A betegszám szintén bármekkora lehet, a terápiahossz és a betegszám közötti átváltás figyelembe vétele mellett. A betegszintű eredményhez kötött megállapodások akár terápiaeredményességre, akár betegegyüttműködésre vonatkoznak tételes betegregiszterek vezetését igénylik. (Ugyanez igaz a betegszintű pénzügyi jellegű megállapodásokra is, így az itt leírtak zömmel azokra is érvényesek). Csak akkor használhatók, ha fennállnak a tételes betegregiszterek vezetésének jogi és technikai feltételei (pl. adatvédelmi szabályozás, informatikai rendszerek), továbbá a populációszintű megállapodásokhoz hasonlóan konszenzusos egyezség született a gyártó és a finanszírozó között e szerződéses időtávról és a szerződés alapparamétereiről. (A konszenzus feltételeit lásd a 7. ábrán.) 18

19 A tételes regiszterek pontos és részletes információt tartalmaznak a terápia eredményességéről az egyes páciensek esetében, azonban működtetésük költséggel jár, jellemzően a gyártó oldalán. A regiszter minőségbiztosításához (validálásához) gyakran független harmadik szereplő bevonása szükséges [3], ami a költségeket és a rendszer komplexitását tovább növeli. A logisztikai költségek is jelentősek lehetnek, az pedig, ha a séma működtetése a kezelőorvosra vagy kórházi gyógyszerészre jelentős adminisztrációs terhet ró, a konstrukció működőképessége alapvetően veszélybe kerül. Ezt támasztja alá egy négy megállapodásra (erlotinib, bortezomib, cetuximab, sunitinib) kiterjedő 2009-es angliai felmérés eredménye is [19], mely szerint a kezelőorvosok és kórházi gyógyszertárak szakemberei ezeket a PAS keretében kialakított sémákat kezelhetőség és erőforrásigény szempontjából inkább átlagosnak vagy rossznak ítélik. Figyelembe kell venni azt is, hogy a különböző gyártók által megkonstruált rendszerek adminisztrációs terhei az ellátásban ugyanazon szakembereken csapódnak le, így időigényük kumuláltan jelentkezik. A fekvőbeteg-ellátásban alkalmazott készítmények esetén a betegszintű megállapodások kiegészítő feltétele, hogy a gyártó, a finanszírozó és az ellátóintézmény között mód nyíljon tételes elszámolásokra és kompenzációra ez praktikusan azt jelenti, hogy a HBCs szerint (DRG szerint) finanszírozott gyógyszerek esetében a finanszírozó és az ellátóhely közötti visszirányú elszámolásokra is szükség van. Ha a tételes elszámolás ezen feltétele adott, minden egyes megállapodáshoz ki kell dolgozni a kompenzáció pénzügyi és logisztikai rendszerét, ami lehet készpénzes visszatérítés (cash refund), lehívható intézményi hitelkeret (credit note) nyitása, vagy későbbi vásárlás esetén adott árengedmény (discount) [19]. A 8. ábra a lenalidomide hatóanyag kapcsán 2009-ben aláírt Terápia-hozzáférési Megállapodás (PAS) alapján illusztrálja a betegszintű megállapodások működési alapmodelljét [21] az NHS angliai rendszerére vonatkozóan. (A 2007-es Velcade Response Scheme ennél jóval bonyolultabb.) Gyártó Megrendelés és fizetés Kompenzáció Haematológus Megrendelés és fizetés Kompenzáció Nagykereskedő PAF* PAF* Kórházi gyógyszerész Terápián lévő betegek száma PAF-ok száma Programadminisztrátor Riportok Internetes alkalmazás PAF-okszáma > 26 Visszatérítési utasítás Gyártói riportok Gyógyszer-utilizáció Farmakovigilancia Adatbázis * PAF: PrescriptionAuthorizationForm (gyógyszerrendelés-jóváhagyási űrlap) 8. ábra. A lenalidomide Terápia-hozzáférési Megállapodás (PAS) sémája [21] 19

20 A 9. ábra ugyanezt a sémát az esetfinanszírozás (HBCs) melletti rendszerekre átdolgozva mutatja ez egy olyan fiktív modell, amely immáron a finanszírozó és az ellátóhely közötti elszámolásokat is magában foglalja: Finanszírozó Gyártó Visszatérítés Finanszírozás Megrendelés és fizetés Kompenzáció Haematológus Megrendelés és fizetés Kompenzáció Nagykereskedő PAF* PAF* Kórházi gyógyszerész Terápián lévő betegek száma PAF-ok száma Programadminisztrátor Riportok Internetes alkalmazás PAF-ok száma > 26 Visszatérítési utasítás Gyártói riportok Gyógyszer-utilizáció Farmakovigilancia Adatbázis * PAF: Prescription Authorization Form (gyógyszerrendelés-jóváhagyási űrlap) 9. ábra. A lenalidomide Terápia-hozzáférési Megállapodás adaptációja esetfinanszírozáson (HBCs) alapuló rendszerekre Mindezek az alkalmazási jellemzők a betegszintű terápiaeredményességi megállapodások használatát elsősorban a kifejezetten kis betegkört érintő kórképek közepes vagy esetleg magas terápiahosszon adott gyógyszerei, valamint a viszonylag kis betegkört érintő onkológiai kórképek közepes időtávon adott terápiái irányába terelik. Az alkalmazhatóság további célszerűségi feltétele a nagy készítményérték. A legtöbb innovatív, nagy értékű onkológiai készítményre amely jellemzően közepes (hónapokban mérhető) időtávon biztosít túlélést ez a modelltípus lehet a legmegfelelőbb. A betegszám és a terápiahossz közötti átváltás itt is érvényesül az alkalmazhatóság szempontjából. A beteg-együttműködésre vonatkozó betegszintű megállapodások alkalmazási feltételei hasonlók, de ezek esetében inkább a kifejezetten kis betegszám tűnik a gyakorlat szempontjából célszerűnek, cserébe magas terápiahossz is lehetséges. (Közepes vagy nagy betegszám esetén a populációszintű sémák kerülnek előtérbe.) Kitekintés és továbblépési lehetőségek A kockázatmegosztási megállapodások a célzott támogatáspolitikai eszközök egyik válfaját jelentik, amelyek ismertsége, keresettsége és népszerűsége az elmúlt időszakban növekvő tendenciát mutat. E növekvő tendencia néhányakat arról győzött meg, hogy a kockázatmegosztás az elkövetkező években általános eszközzé fog válni a gyógyszertámogatásban, és a finanszírozók átfogó jelleggel fogják 20