Fejezetek a klinikai onkológiából

Átírás

1 Fejezetek a klinikai onkológiából Előadás jegyzet Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Onkoterápiás Klinika 2012.

2 ONKOLÓGIAI SÜRGŐSSÉGI ÁLLAPOTOK Az onkológiában előforduló sürgősségi helyzeteket a beteg várható élettartamának, kezelhetőségének figyelembe vétele mellett, az oxiológia általános szabályai szerint kell ellátni. Inkurábilis metasztatikus beteg esetén, amennyiben javulás nem várható a szenvedés meghosszabítása heroikus erőfeszítésekkel és nagy költségekkel értelmetlen. Azonban kurábilis betegeknél a tumor miatt, vagy a kezelés mellékhatásaként fellépő életveszélyes állapotokban gyorsan és hatékonyan kell cselekedni. A következő gyakori sürgősségi helyzetek alakulhatnak ki: Neurológiai (gerincvelői kompresszió, intrakraniális nyomásfokozódás) Kardiovaszkuláris (perikardiális tamponád) Respiratorikus (Vena Cava Superior Syndroma, pleuralis effusio, trachea obstrukció, tüdőembólia) Urológiai (haemorrhagiás cystitis, veseelégtelenség, húgyúti obstrukció) Gastrointestinalis (ileus, GI vérzés, GI perforáció, neuropátiás enterocolitis) Metabolikus (hypercalcaemia, tumor lysis szindróma, hyperkalaemia, hyperphosphataemia, hyperuricaemia) Hematológiai (lázas neutropénia szepszis, vénás thromboembolia (VTE), vérzés) A betegek nagy részét sürgősségi osztályokon, belgyógyászaton, sebészeten látják el. Részletesen a kifejezetten onkológián jelentkező és kezelendő állapotokat tárgyaljuk: VENA CAVA SUPERIOR SYNDROMA A vena cava superior syndroma (VCSS), amelyet általában a vena cava külső kompressziója okoz, olyan életveszélyes szövődményekhez vezethet, mint a cerebrális és a laryngeális oedema. Elsőként W. Hunter írta le 1757-ben (tbc, syph. aneurysma). A VCSS-k körülbelül 95%-át tumor okozza: tüdőrák (SCLC, NSCLC), lymphoma, mediasztinális áttét. Tünetek: A VCSS-ás betegeknél leggyakrabban faciális ödéma vagy erythema, dyspnoe, köhögés, ortophnoe vagy kar- és nyaki ödéma jelentkezik. Ezek a klasszikus tünetek általában teljes elzáródás esetén jelentkeznek, az enyhe elzáródásos betegséggel ellentétben. Fizikális vizsgálattal leggyakrabban arc-, nyaki és karödéma, a felső testfél vénáinak tágulata, az arc vérbősége vagy cianózisa észlelhető. Szembetűnő lehet a periorbitális ödéma. Diagnózis: Fontos, hogy megállapítsuk a VCSS diagnózisát és etiológiáját, hiszen bizonyos rosszindulatú daganatok jobban reagálnak a specifikus kezelési sémákra, mint más daganatok.

3 Az esetek többségében a VCSS diagnózisa egyedül klinikai vizsgálattal is egyértelmű. Az alábbi diagnosztikus eljárások segíthetnek a VCSS diagnózisában és etiológiájának megállapításában: mellkas CT, bronchoscopia, limitált thoracotomia vagy thoracoscopia, Doppler ultrahang, MRI, PET-CT. Kezelés: A kezelés során oxigént, a folyadékbevitel csökkentését, diuretikumokat és szteroidokat, trombolitikus és antikoaguláns kezelést és tumorellenes kezelést (sugárkezelést, kemoterápiát) alkalmazunk. A legtöbb beteg obstruktív tünetei tüneti kezelésre jelentősen enyhülnek, így tolerálhatóvá válik számukra a VCSS etiológiájának kiderítésére irányuló kivizsgálás. Néhány esetben a kezelés 1-2 nappal halasztható, ha biztos szövettani diagnózisra van szükség. Sugárkezelés és kemoterápia: Mind a sugárkezelés, mind a kemoterápia választható kezelési lehetőségek, a tumor típusától függően. Az alkalmazott specifikus gyógyszerek és dózisok a VCSS-t okozó rosszindulatú daganatra hatásosak. Az életet veszélyeztető tünetek, például respirációs distress esetén sürgős sugárkezelés indikált, 3-4 Gy frakciódózissal elkezdve 8-12 Gy-ig, majd a megfelelő összdózis fennmaradó része 1,8-2 Gy standard frakciódózissal is adható. A megfelelő kezeléshez még sürgős esetben is szükséges a kezelési cél meghatározása (potenciálisan kuratív vagy csak palliatív). A nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) esetén a VCSS standard kezelése a sugárterápia. A kemoterápia a sugárkezeléshez hasonlóan hatásos lehet a gyorsan zsugorodó SCLC esetén. A kemoradioterápia jobb lokális kontrollt eredményezhet az önmagában adott kemoterápiánál SCLC és non-hodgkin lymphoma esetében. Az ésszerű palliatív kezelési sémák a 2 hét alatt adott 30 Gy és a 4 hét alatt adott 40 Gy között lehetnek. A kuratív sémák 56 Gy (NHL) és 72 Gy közöttiek, a szövettantól függően. GERINCVELŐI KOMPRESSZIÓ A metasztatikus daganatos betegek 1-5%-ban alakul ki gerincvelői kompresszió. Sürgősségi állapotnak kell tekinteni, hiszen a kezelés késlekedése irreverzibilis bénulást és a bél- illetve hólyagfunkció elvesztését eredményezheti. A gerincvelői kompressziót elsősorban csontáttétek (95%) okozzák és általában a gerincoszlop tumoros érintettségéből ered. A daganatok időnként csontérintettség nélkül is metasztatizálhatnak az epidurális térbe. Gerincvelői kompresszió számos daganattípusban előfordulhat, leggyakrabban tüdőrák, emlőrák, ismeretlen primer tumor, prosztatarák és

4 veserák esetén. A leggyakrabban érintett szakasz a háti gerinc (70%), ezt követi a lumbosacralis (20%) és a nyaki gerinc (10%). Tünetek: A betegek több mint 90%-ánál gerincre lokalizálódó vagy gyöki természetű fájdalom jelentkezik (azaz nem a csontérintettségnek tulajdonítható, hanem idegkompressziónak). A csontérintettség által okozott fájdalmat rendszerint súlyosbítja a mozgás, a fekvés, a köhögés, a tüsszentés vagy a feszítés. A betegek többsége a neurológiai tünetek megjelenése előtt hetekig-hónapokig fájdalmat tapasztal. Ha a gerincvelő kompresszió kezeletlen marad, következő tünetként gyengeség jelentkezik. Ezt érzéskiesés előzheti meg vagy társulhat hozzá. Az autonóm diszfunkció tünetei, a húgyúti retenció és a székrekedés késői tünetek. Ha az autonóm, motoros vagy szenzoros tünetek megjelentek, a gerincvelői kompresszió gyorsan progrediál és kezelés nélkül 24 órán belül irreverzibilis bénulást eredményezhet. A fizikális vizsgálati leletek között a következők szerepelhetnek: az érintett gerincszakasz feletti terület tapintásra és kopogtatásra való érzékenysége, az érintett ideggyök ellátási területének fájdalma, izomgyengeség, spaszticitás, kóros izomreflexek és extensor plantaris reflexek, illetve érzéskiesés. Az érzéskiesés az érintett gerincvelői szakasz alatt jelentkezik és jelzi a kompresszió helyét. Azoknál a betegeknél, akiknél autonóm diszfunkció lép fel, fizikális leletként tapintható hólyag illetve csökkent rektális tónus szerepelnek. Diagnózis: A gerincvelői kompresszió diagnózisának első lépése a pontos neurológiai anamnézis és vizsgálat. Az epidurális gerincvelői kompresszió diagnózisának és lokalizálásának standardja az MR vizsgálat. A csigolyatesteket érintő primer vagy szekunder daganatok általában hosszú T1 időt mutatnak, ami a T1 súlyozott képeken csökkent jelintenzitással jár, illetve hosszú T2 időt, azaz a T2 súlyozott képeken megnövekedett jelintenzitást láthatunk. A kezelés kimenetele a kezelés előtti neurológiai deficit mértékével és időtartamával korrelál. Kezelés: A gerincvelői kompresszió kezelésének céljai: a normális neurológiai funkció helyreállítása és fenntartása, a lokális tumorkontroll, a gerinc stabilizálása és a fájdalom kontroll. A kezelés megválaszása függ a klinikai képtől, a szövettani diagnózis elérhetőségétől, a klinikai lefolyás gyorsaságától, a daganat típusától, a gerincérintettség helyétől, a gerinc stabilitásától és a megelőző kezeléstől. Szükséges a nagy dózisú szteroidok azonnali alkalmazása. Dexametazont (100 mg-ig) kell alkalmazni, ha a beteg anamnézise és neurológiai vizsgálata gerincvelői kompresszióra utalnak. Ezen betegek számára a sebészi rezekció/dekompresszió (laminektómia) és az azt követő sugárkezelés, vagy az egyedüli sugárkezelés (rövid várható élettartam esetén) a választandó kezelés.

5 Sugárkezelés: Általában a céltérfogat magába kell, hogy foglalja az epidurális kompresszió MRI által meghatározott helyét, plusz alatta és felette egy-egy csigolyatestet. Fontolóra kell venni a szomszédos kóros területek célterületbe foglalását is, amennyiben az megvalósítható. Precíz illesztési technikát kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek egymással szomszédos csigolya szintjeit kezeljük, ami nem ritka szituáció. A választott séma figyelembe kell, hogy vegyen olyan tényezőket, mint a mezőméret és a normál szöveti tolerancia. A kisebb mezők Gy-el kezelhetők megfelelő módon 1 illetve 2 hét alatt. Nagyobb mezők esetében olykor hosszabb kezelésekre van szükség, mint a 4 hét alatt adott 40 Gy, hogy a mellékhatásokat minimalizáljuk. Reirradiációt is alkalmazhatunk, különösen, ha nincs hatásos kezelési alternatíva. A reirradiációhoz alkalmazott dózisok általában 2 hét alatt 20 Gy vagy 15X 1,6 Gy. Azonban fontos, hogy a beteggel megbeszéljük az irradiációs neuropáthia kockázatát. Ráadásul csak azokat a betegeket szabad reirradiálni, akiknél a kezdeti kezelésre tartós válasz jelentkezett, hiszen azok a tumorok, amelyek az első kúrára refrakternek bizonyultak, vagy amelyek 3 hónapon belül recidiválnak, nem valószínű, hogy reagálnak a következő kezelésre. Sebészet: A csigolyatest rezekció a gerincvelő előtti, illetve a posterior laminectomia a gerincvelő mögötti tumorok esetében megfelelő kezelési opciók a gerincvelői kompresszió oldására azoknál a betegeknél, akiknél szükséges a gerinc stabilizálása, korábban sugárkezelést kaptak, a malignitás szövettani diagnózisára van szükség vagy akiknél a szteroid és az irradiációs kezelés ellenére a gerincvelői kompresszió progresszióját tapasztaljuk. Általánosságban elmondható, hogy a sebészi dekompresszió erősen megfontolandó azoknál a betegeknél, akik gerincvelői kompresszióját relatíve sugárrezisztens daganat okozza, illetve akiknek súlyos neurológiai deficitje van (mint például bél- vagy hólyagdiszfunkció). Kemoterápia: A kemoterápia szelektált, kemoszenzitív daganattal rendelkező áttétes betegeknél a gerincvelői kompresszió hatásos kezelése lehet. Más kezelési modalitásokkal, például sugárkezeléssel történő kombinációja is szóba jöhet, vagy alternatívaként, amennyiben azok a modalitások nem megfelelő opciók a gerincvelői kompresszió csökkentésére. KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS p> 20 Hgmm Tünetek: fejfájás, hányinger nélküli hányás, szembénulások, megváltozott tudatszint, hátfájdalom. Ha a papillaödéma hosszabb ideig fennáll, az látászavarokhoz vezethet.

6 A kezelés magába foglalja magas dózisú szterod alkalmazását (dexametazon mg iv.). Mannisol: 1-1,5 g/kg 20% -os oldatban, dehidrálás céljából és antitumorális kezelésként. Intubálás szükséges, ha a PCO2 eléri a Hgmm-t. HYPERCALCAEMIA A hypercalcaemia a leggyakoribb metabolikus sürgősségi állapot daganatos egyéneknél, becslések szerint a betegek 10-20%-ában jelentkezik. A hypercalcaemiával leggyakrabban társuló daganatok a myeloma, a tüdőrák (az epidermoid tumorok gyakrabban, mint a kissejtes daganatok) és a veserák. Néhány esetben a hypercalcaemia pathogenesise parathyreoid szerű hormonok, prosztaglandinok és az osteoclast aktiváló faktor elválasztásával függ össze. A hypercalcaemia tünetei különböző szervrendszereket érinthetnek, beleértve a központi idegrendszert, a kardiális, GI és renális rendszereket (dehidráció, gyengeség, bradycardia, émelygés, polyuria, hányás, rövid QT intervallum, székrekedés, ileus, myopathia, súlyvesztés, fáradékonyság, görcsroham, pitvari vagy kamrai arrhythmia, kóma). Diagnózis: A pontos anamnézisfelvétel és fizikális vizsgálat gyakran a leghasznosabb diagnosztikus eszközök a hypercalcaemia korrigálható nem malignus okainak kizárására. Az okkult tumorokhoz társult hypercalcaemia ritka. A súlyvesztés, fáradékonyság vagy az izomgyengeség jelenléte a malignitás klinikai gyanúját erősíti a hypercalcaemia okaként. Laboratóriumi leletek: A malignus betegség okozta hypercalcaemiás betegeknél a kettős ellenanyag módszerrel meghatározott szérum ipth szint extrém alacsony vagy nem detektálható; az anorganikus foszfor szint alacsony vagy normális, és az 1,25- dihidroxivitamin D szint alacsony vagy normális. További tesztek végzése a hypercalcaemiáért felelős, annak hátterében álló malignus betegség azonosítására gyakran az anamnézistől és a fizikális lelettől függ. Kezelés: A minimálisan emelkedett kálciumszintű (<12,0 mg/dl) tünetmentes betegeket kezelhetjük ambulánsan, a kálciumszint és a tünetek szoros monitorozásával. Alapvető fontosságú az orális hidrálás ösztönzése, a mobilizáció és a hypercalcaemiát fokozó gyógyszerek eliminálása. Azoknál a betegeknél, akiknek tüneteik vannak vagy akiknek a kálciumszintje 12,0 mg/dl, fontolóra kell venni a kórházi kezelést, ha az orvosilag helyénvaló. A vesefunkció szoros monitorozása szükséges. Volumenpótlás: (pl. Ringer-laktát oldat, 0,9% NaCl) A volumenpótlás és a natriuresis növeli a renális véráramlást és emeli a kálciumkiválasztást a kálcium disztális tubulusban történő nátriumra való ioncseréje révén. A szükséges volumen a hipovolémia mértéktől és a beteg

7 kardiális és vesfunkciójától függ. Gyakran ml/órás infúziós sebesség szükséges. A hatás kialakulásához tipikusan óra szükséges. Kacsdiuretikumok: A normális vesefunkciójú betegekben a volumenpótlás után mg iv. furosemid adható. Biszfoszfonátok (etidronát, clodronát, pamidronát [Aredia] és zoledronsav [Zometa]) Antireszorptív hatásukat az osteoclastok inhibíciója és a citokinek által történt aktiváció közvetítheti. Ha a fenti kezelési stratégiák eredménytelenek, szóba jön a mithramycin 25 ug/kg, a kalcitonin 2 8 U/kg sc. vagy im óránként, és a gallium-nitrát mg/m2 folyamatos iv. infúzió adása.