A nyelőcső HORVÁTH Ö. P., VERECZKEI A.

Átírás

1 A nyelőcső HORVÁTH Ö. P., VERECZKEI A.

2 Funkcionális anatómia A nyelőcső kb. 25 cm hosszú rugalmas falú, laphámmal bélelt izomcső, mely a száj-garat üregből a gyomorba továbbítja a táplálékot. A nyelőcső bemenete a fogsortól kb. 15 cm távolságra, a garatüreg legmélyebb pontján, a C6. csigolyatest magasságában van, és a Th11-es csigolya magasságában éri el a gyomrot. Az első élettani szűkület a nyelőcsőbemenet szintjében található. A második a fogsortól kb. 25 cm-re, az aortaív, ill. a bal főbronchus magasságában, a harmadik és jelentőségében talán a legfontosabb a cardia, a fogsortól kb. 40 cm-re van. A nyelőcsövet nyaki, mellkasi és hasi szakaszra szokás osztani. Az egyes szakaszok között nincs éles határ ( ábra). A nyelőcső vérellátása nem dús, de oxigénigénye sem nagy. Noha vérellátása szegmentális, környezetéből hosszan felszabadítható és pl. nyelőcső-resectiónál a kényelmes anastomosiskészítéshez káros következmény nélkül 4-5 cm-es szakasz mobilizálható. Az artériás ellátás három forrásból történik: (1) cervicalisan az aa. thyreoideae, (2) középső harmadban néhány direkt ág az aortából, valamint az aa. bronchiales, (3) distalisan az a. gastrica sinistra, ill. aa. phrenicae ágrendszeréből. A mucosában és submucosában kiterjedt nyirokérhálózat található, mely sokszoros kapcsolatban áll egymással. A nyelőcső falában és a nyelőcsőfalon kívül futó rendszer között a kommunikáció szegényesebb. A submucosalis rendszerben - különösen a mellkasi szakaszon - hosszanti áramlás van. Így a középső nyelőcsőszakaszról a nyirok előbb juthat el a nyakra, a nyelőcső alsó feléből pedig lefelé a cardia, ill. coeliaca környéki nyirokcsomókba, mint az izomfalat átlépve a szomszédos nyirokcsomókba. A nyelőcső nyirokdrenázsa nem szegmentális, így a daganatos elváltozástól távoli nyirokutakban, nyirokcsomókban is megjelenhet daganatos metastasis anélkül, hogy közvetlen áttétel jelentkezne. A garat harántcsíkolt izomzata a nyelőcsövön folytatódik, az alsó kétharmadon azonban már simaizom alkotja a falat. Az erős crycopharyngealis rostok képezik a felső oesophagealis sphinctert (UES = upper esophageal sphincter). A m. constrictor pharyngis inf. ferdén futó pars thyreopharyngeája és a harántirányú pars cricopharyngea fogja közre az ún. KILLIAN<?" fn123",3;"bookfoot","117","118">- háromszöget, mely egy viszonylag gyenge pontja a pharyngooesophagealis átmenetnek. Itt jelenhet meg a ZENKER-féle diverticulum, és ezen a ponton történik leggyakrabban perforáció oesophagoscopia során. A sphincter, a larynx, pharynx és uvula koordináltan működik. Ez az összehangolt működés akadályozza meg az aspiratiót a táplálkozásnál és a regurgitált étel légutakba jutását. Az alsó oesophagealis sphincter (LES = lower esophageal sphincter) működésében több tényező együttes jelenlétét tartják fontosnak: (1) a nyelőcső distalis szakasza intraabdominalis pozícióban van, és erre a szakaszra a hasűri nyomás gyakorol hatást; (2) a jó helyzetben lévő HIS<?" fn124",3;"bookfoot","119","119">-szög, a gyomorfundus segíti a pozitív intraabdominalis nyomás áttevődését a nyelőcső hasi szakaszára; (3) a nyelőcső szöglettöréssel éri el a gyomrot, és ez bizonyos fokú billentyűfunkciót tesz lehetővé; (4) normális viszonyok mellett belégzésnél a rekesz mozgása megtöri a nyelőcsövet, és megakadályozza, hogy a nyelőcsőre is áttevődő szívóhatás a gastrooesophagealis refluxot fokozza; (5) manometriás vizsgálatok bizonyítják, hogy a LES magasságában is van sphinctertevékenységre jellemző izomműködés. A felsoroltak együttese hozza létre az alsó magasnyomású zónát, mely megakadályozza a gastrooesophagealis reflux kialakulását. A gyomorban plusz 5-10 Hgmm, a mellkasban mínusz 5-10 Hgmm a nyomás. Így a normális körülmények között plusz Hgmm-es sphincternyomás jó záróműködést biztosít. Az alsó nyelőcsősphincter működését három paraméterrel lehet jellemezni: a sphincter teljes hossza, az intraabdominális szakasz hossza és a sphincter nyomása. Természetesen a nyugalmi állapotban zárt cardiatájék a nyelés során megnyílik, és a gyomorba engedi a táplálékbolust. A nyelőcső manometriás vizsgálatai során háromféle hullámforma különíthető el. A folyadék és híg pépes étel továbbításához nincs szükség a cirkuláris izomrostok szekvenciális contractióira, az elsődleges hullámtevékenységgel jelzett nyelőcső-peristalticára. Az 2-3 s alatt a gravitációval segítve a gyomorba jut. Szilárd ételek fogyasztásakor a táplálék továbbítását a peristalticus tevékenység végzi. A táplálék gyomorba jutása után a szekunder hullámformákkal jelzett nyelőcsőmozgás tovább tisztítja a nyelőcsövet. A harmadlagos hullámtevékenység úgy tűnik már a megzavart nyelőcsőműködés jellemzője. A gastrooesophagealis átmenet helyét több formában lehet meghatározni: (1) a laphám és a gyomor hengerhám borította átmenetnél; (2) az a pont, ahol a tubularis nyelőcső a gyomorzsákhoz kapcsolódik; (3) a

3 nyelőcső körkörös izomrétege a gyomor ferde lefutású hurkot képző izomrétegébe megy át. Működése összetett, és mind a mai napig sok részletében felderítetlen. Kísérletes megfigyelés, hogy gasztrin hatására fokozódik, kolecisztokinin, szekretin és glukagon hatására gyengül a záróműködés. Fehérjedús ételek fogyasztása után fokozódik, zsíros ételek és a dohányzás hatására gyengül a sphincter contractiója. Cholinerg és alfa-adrenerg stimulusok serkentik, az anticholinerg és béta-adrenerg hatások gátolják a sphincter záródását. Ezekre a tényezőkre a kezelés megválasztásakor gondolni kell. A nyelőcsőműködés neurohormonális kontrollja még ugyancsak kevéssé tisztázott. Irodalom 1. Hendrix TR: Coordination of peristalsis in pharynx and esophagus. Dysphagia 1993; 8: Li Q, Castell JA, Castell DO: Manometric determination of esophageal length. Am J Gastroenterol 1994; 89: Jobe BA, Hunter JG, Peters H: Esophagus and diaphragmatic hernia. In Schwartz s Principles of Surgery Ed:Brunicardi FC McGrawHill Medical New York 2010, Castel DW, Richter J (eds.) The esophagus Boston, Brown&Co Stein HJ, Korn O: Pathophysiology of Esophageal Motor Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. In: Modern Approach to Benign Esophageal Disease. (Ed. by: Bremmer CG, DeMeester TR, Peracchia A) Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri, 1995 pp William DB, Payne WS: Observations on esophageal blood supply. Mayo Clin Proc 1982; 57: 448. A nyelőcsőbetegségek diagnosztikája A nyelőcsőbetegségek legfontosabb tünete a dysphagia, a nyeléskor vagy azt követően jelentkező fájdalom, a spontán vagy postprandialisan fellépő pyrosis és a regurgitáció. Fizikális vizsgálatnál nyelőcsőbetegségre jellemző típusos jel ritkán észlelhető. Kivétel lehet a tapintható nagy ZENKER-diverticulum vagy a bal supraclavicularis árokban, ill. a nyakon észlelhető megnagyobbodott, kemény metastaticus nyirokcsomó. Ezért a feltételezett diagnózis alátámasztásához, ill. annak kizárásához röntgenvizsgálat, endoscopia, válogatott esetekben pedig intraoesophagealis (intragastricus) ph-mérés, manometria vagy egyéb speciális vizsgálat szükséges (7). Az utóbbiak között a CT, MR, PET és az endoluminalis ultrahangvizsgálat érdemel elsősorban említést. Röntgenvizsgálat. Ez a diagnosztikus eljárás mind a mai napig az egyik legfontosabb módszer a nyelőcsőbetegségek kórismézésében. A PA és oldalirányú, valamint a különféle ferdékben végzett natív vizsgálat is sok információt adhat (hiatushernia, achalasia következtében kiszélesedett nyelőcső, perforációt követő mediastinitis, következményes pleuralis folyadékgyülem, a sorozatos aspiratiók következtében kialakult tüdőelváltozások stb.). Fontos lehet a gyomor ürülési zavarainak kimutatása is (2). A legtöbb esetben azonban kontrasztanyaggal végzett vizsgálatra van szükség. Általában vízoldékony kontrasztanyagot (Gastrografin, Telebrix ) használnak perforáció gyanúja esetén és a posztoperatív szakban az első nyelési röntgenvizsgálatánál. Jobb hatásfoka miatt azonban a mindennapos gyakorlatban báriumtartalmú kontrasztanyagokat alkalmaznak. A kettős kontrasztos technikával végzett vizsgálatok alkalmasak arra, hogy a nyálkahártya finom elváltozásait, így korai carcinomát is felfedjék. Motilitási zavarok pontosabb megítélésére dinamikus radiographiás vizsgálat (cinefluorogram) végezhető. A CT, multidetektoros CT és (high-resolution) MR sok hasznos többletinformációt adhat, alkalmanként anatómiai pontosságú, a nyelőcsőfal rétegeit is ábrázolni tudó képeket mutathat, elsősorban a T és N stádium meghatározásában nyújt segítséget. PET/CT-vizsgálat a tumorbeosztás pontosságát növeli és a neoadjuváns kezelésre adott terápiás válasz korai lemérésében hatékony vizsgálat. Segít a nem várt lokalizációjú, távoli metastasisok felismerésében. Mivel a FDG-PET (fluorodeoxiglukóz-pet) a ptis és pt1 között nem tud differenciálni, az N és M stádiumot nem tudja pontosan meghatározni, a superficialis nyelőcsőrákok preoperatív stádium meghatározásához nem indokolt vizsgálat. Endoscopia. Endoscopos vizsgálat indokolt minden nyelőcső-, ill. gyomorbetegség gyanúja esetén (6). Megbízható lehetőséget nyújt az epithelialis felszínen (alkalmanként az alatt) kialakuló elváltozások kimutatására. A vizsgálatot kivételes esetektől (pl. leiomyoma) eltekintve célszerű (kötelező) biopsiás mintavétellel, ill. citológiai vizsgálattal összekapcsolni. Korai nyelőcsődaganatok kimutatásában segítséget jelent a vitális festés. A nyelőcső motilitási zavaraiban a diagnózis felállításában a tükrözéses vizsgálatnak kisebb szerepe van. Mindazonáltal pl. achalasia cardiae gyanúja esetén is kötelező az esetleges organikus elváltozás

4 kizárásához. Achalasia esetén, többnyire mérsékelt fokú ellenállást legyőzve, az endoscop átjuthat a gyomorba, és retrovertálva a műszert a subcardialis terület is áttekinthető. Gyakran jelent nehézséget a hegesen beszűkült nyelőcső (szakasz) vizsgálata. Amennyiben felmerül a carcinomás elfajulás lehetősége, legalább kefecitológiás mintavételt kell végezni. Enyhe fokú, de komoly panaszokat okozó oesophagitis a gyakorlott vizsgáló figyelmét is elkerülheti. A diagnózist ilyen esetben is a szövettani mintavétel támaszthatja alá (1). A nyálkahártya ún. BARRETTtransformatiója esetén a hisztológiai vizsgálat még hangsúlyozottabban indokolt a metaplasia megítélése, a nagyobb gyakorisággal jelentkező (korai) rák felismerése érdekében. Az endoscopos technikában megjelenő számtalan újítás (HDTV: High Definition Television, NBI: Narrow Band Imaging, chromoendoscopia, endocytoscopia, stb.) számottevően segítheti a diagnosztikus munka pontosságát. Helyüket és értéküket a mindennapos gyakorlatban az elkövetkező időszakban nyert tapasztalatok fogják meghatározni (4, 5). Az endoscopos ultrahang (EUS) pontos információt ad a tumoros infiltratio mélységéről, a nyirokcsomók nagyságáról, struktúrájáról, és korszerű eszközzel végzett vizsgálatnál szövettani mintavételre is lehetőség nyílik. Így ez a daganatos nyirokcsomók megítélésében meghaladja a CT adta lehetőségeket is. Manometria. A nyelőcső motoros aktivitása legjobban a lumenében kialakuló, ill. változó nyomásértékprofil alapján ítélhető meg. A nyelőcsőbe három (vagy több) egybefogott vékony polietilén katétert vezetnek, melyeken a distalis végétől és egymástól 5 5 cm-re kis nyílások vannak. A rendszeren folyamatosan és állandó nyomással folyadék áramlik, és ezt elektromos nyomás átalakítóval, ill. regisztráló egységgel kapcsolják össze. A három- vagy többcsatornás katéter pozícionálható. Vizsgálható az alsó és felső nyelőcsősphincter működése és a tubuláris nyelőcső perisztaltikus aktivitása. A többcsatornás mérések speciális formája az, amikor háromdimenziós nyomásprofil ábrázolásával segítik a pontos diagnózis felállítását (3, 4). Ma már kereskedelmi forgalomban vannak olyan készülékek is, melyek 24 órás monitorozásra alkalmasak, és a berendezés elvégzi a felvett anyag kiértékelését is. Intraoesophagealis ph-mérés. A nyelőcsőben normális körülmények között megközelítően neutrális ph-értékek vannak. A nyelőcsőbe visszajutó savas vagy alkalikus gastrointestinalis tartalom klinikai tüneteket, kóros elváltozásokat okozhat. Korai fázisban ezek a patológiás állapotok endoscopos vizsgálattal még nem vagy csak nehezen ítélhetők meg. A nyelőcsőbe vezetett ph-mérő elektród megbízható információt adhat a visszakerült tartalom ph-értékét, a reflux gyakoriságát és tartamát illetően (5). A mérő- vagy a referenciaelektróddal egybeépített kombinált elektródot általában a cardia fölött 5 cm-re állítják be és kapcsolják össze a mérőműszerrel, de lehetőség van egyszerre több pozicióban végzett mérésre is. Fiziológiás körülmények között egészséges egyéneknél is különösen a postprandialis időszakban előfordulhat savas reflux, de ennek gyakorisága és expozíciós időtartama kicsi. Ezért a megfelelő időtartamnak és a fiziológiás körülmények között végzett mérésnek különös jelentősége van. Ezt az elvárást elégíti ki a 24 órás ph-monitorozás. A vizsgálat során a nyelőcsőbe vékony mérőelektródot vezetnek. A vizsgálat alatt a beteg napi rendes tevékenységét nem korlátozó regisztráló egységet visel. Kórosnak tekinthető, ha a ph 4 alá süllyed. A kiértékelés során 6 paraméterből (a ph <4 alatti idő százaléka, a ph <4 alatti idő, fekvő és nem fekvő helyzetben, a reflux epizódok száma, az 5 percnél hosszabb reflux epizódok száma és percben a leghosszabb epizód ideje) álló pontozásos rendszer (DeMeester-score) becsüli meg a reflux súlyosságát. Ha az érték 14,72- nél nagyobb a reflux kórosnak tartható. Újabban telemetriás kapszulát (Bravo system) helyeznek a nyelőcsőbe, mely 48 órán túl is ad jeleket. A betegek jobban tolerálják, mint az orron levezetett szondát és teljesen átlagos hétköznapi életet tudnak vele élni. Bilitec -vizsgálat. A nyelőcsőben a duodenogastrooesophagealis reflux kimutatására végzett vizsgálat. A nyelőcsőbe, gyomorba vezetett vékony szonda segítségével (többnyire 24 órás vizsgálat) a regurgitáló epés tartalmú (alkalikus) váladék kimutatására szolgál. A vizsgálat a sárga színű epe jellegzetes fény adszorpciós tulajdonságán alapszik, ezért a mérés alatt a sárga színű ételeket kerülni kell. Impedancia méréssel a nyelőcsőbe visszaáramló folyadék és gáz mennyiségtől függő kimutatására van lehetőség, annak ph-értékétől függetlenül (8). Izotópvizsgálatok. Funkcionális nyelőcsőbetegségeknél a táplálék gyomorba jutásának ideje jelentősen változhat. Az ún. tranzitidő vizsgálattal ezt objektivizálni lehet. A 99m Tc-mal jelölt táplálék tovahaladási ideje összehasonlításra alkalmas, számokban kifejezett értéket ad, és a funkcionális akadály szintjét is megmutatja.

5 A cholescintigraphia ( 99m Tc HIDA) alkalmas a duodenogastricus, gastrooesophagealis, ill. jejunooesophagealis alkalikus reflux kimutatására. Irodalom: 1. Lundell LR, Dent J, Bennett J et al.:. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut, 1999; 45: Wayman J, Myers JC, Jamieson GG: Preoperative gastric emptying and patterns of reflux as predictors of outcome after laparoscopic fundoplication. Br J Surg. 2007; 94(5): Pandolfino JE, Ghosh SK, Rice J, et al. Classifying esophageal motility by pressure topography characteristics: a study of 400 patients and 75 contols. Am J Gastroenterol. 2008;103: Kahrilas P J, Sifrim D: High-Resolution Manometry and Impedance-pH/Manometry: Valuable Tools in Clinical and Investigational Esophagology. Gastroenterology. 2008; 135(3): Savarino E, Zentilin P, Tutuian R et al: The role of nonacid reflux in NERD: lessons learned from impedance-ph-monitoring in 150 patients off therapy. Am J Gastroenterol 2008, 103: Mattioli S, Lugaresi ML, Costantini M et al:. The short esophagus: intraoperative assessment of esophageal length. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: Chan WW, Haroian LR, Gyawali CP: Value of preoperative esophageal function studies before laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 2011; 25: Savarino E, Zentilin P, Tutuian R: Impedance-pH reflux patterns can differentiate non-erosive reflux disease from functional heartburn patients. J Gastroenterol 2012; 47: Fejlődési rendellenességek ( 33. fejezet) Diverticulumok A nyelőcső-diverticulumokat két csoportra oszthatjuk: pulsiós és tractiós diverticulumokra. A többnyire juxtasphinctericusan elhelyezkedő vaktasakok pulsiós diverticulumok, míg a középső nyelőcső harmadban megjelenők többnyire tractiós típusúak ( ábra). Cricopharyngealis (ZENKER<?" fn125",3;"bookfoot","120","120">) diverticulum A pharyngooesophagealis pulsiós diverticulum a leggyakrabban előforduló nyelőcső-diverticulum. A cricopharyngealis izom és a m. constrictor pharyngis inferior között hátul, a két izomcsoport közötti gyenge pontnál jelenik meg. A nyelés során többnyire a sphincter diszfunkciója következtében megemelkedett nyomás okozza a nyálkahártyából és submucosából kialakuló vaktasakot. A diverticulumba kerülő váladék és a lenyelt étel kitágítja azt ( ábra). A fokozatosan növekvő zsák a nyelőcső mellett többnyire hátul és bal oldalon helyezkedik el, és a nyelőcsövet komprimálva fokozhatja a dysphagiás panaszokat. A diverticulum tartalmát különösen fekvő helyzetben a beteg aspirálhatja (a diverticulum szájadéka a felső oesophagealis sphincter fölött nyílik!), ami aspiratiós pneumonia sorozatok forrása lehet. A ZENKER-diverticulum ritkán jelenik meg 30 éves kor alatt, és a betegek többsége 60 év fölötti (3). A diverticulumok mellett a nyelőcsőrák kockázata is magasabb (8). Jellemző tünete a dysphagia, a spontán vagy provokációra regurgitáló emésztetlen ételmaradék. Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálat jól mutatja a nyelőcső mögött/mellett elhelyezkedő kisebbnagyobb, kontrasztanyaggal feltelődő kerekded árnyékot. Minden esetben vizsgálni kell az alsó oesophagealis sphincter záróműködését is, mert a felső sphincter fokozott működését a gastrooesophagealis reflux is kiválthatja. Endoscopia nem szükséges a diagnózis felállításához. Diverticulumnál a tükrözéses vizsgálatot fokozott óvatossággal kell végezni: bevezetésnél az eszköz könnyen a széles szájadékú diverticulumba juthat! A manometriás vizsgálat fényt deríthet a felső oesophagealis sphincter kóros működésére (achalasia cricopharyngealis, inkoordinált működés), mely kórokként szerepelhet a diverticulum kialakulásában (5). Az intraoesophagealis ph-mérés a gastrooesophagealis reflux igazolását szolgálja.

6 A kezelés sebészi, mely a diverticulum resectiójából és oki terápiaként a cricopharyngealis izomcsoport átmetszéséből áll. Kisebb diverticulumoknál a myotomia is elégséges lehet. Egyes nyelőcsősebészek kisebb diverticulumoknál a sphincterátmetszés mellett elégségesnek tartják a diverticulum felfüggesztését, ezzel akadályozva meg annak feltelődését. A nyelőcső és a cricopharyngealis (ZENKER) diverticulum közös (pontosabban egymás mellett fekvő) fala szájon át bevezetett endoscopos vágóvarró géppel átvágható. Így átmetszésre kerül a felső oesophagealis sphincter és a diverticulumzsákot megszüntetve megelőzi a váladékpangást. Ezt a minimálisan invazív megoldást közepes méretű diverticulumok esetén a nyitott műtéti megterhelést rosszul tűrő idős korosztálynak lehet elsősorban ajánlani (2,7). Természetesen szignifikáns gastrooesophagealis reflux esetében az aspiratio elkerülésére annak korrekciója lehet az elsődleges a criopharyngealis myotomia előtt. A műtéti kezelés kis megterheléssel jár, és eredménye jó (6). A műtét után ritkán megjelenő kis nyálsipoly újabb sebészi beavatkozás nélkül spontán gyógyul. Epiphrenalis diverticulum Az epiphrenalis pulsiós diverticulum rendszerint a rekesz felett helyezkedik el, de magasabban, így akár a középső harmadban is megjelenhet. Általában nagyobbak, mint a nyelőcső más diverticulumai (1). Tüneteit inkább a többségében jelen lévő motilitási zavarok adják. Jellemző lehet a dysphagia különösen étkezés után, substernalis nyomásérzés és az intermittáló hányás, mely emésztetlen ételmaradékokat tartalmaz. Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálatnál a kép jellegzetes: ábrázolódik a csepp formájú diverticulum, mely a nyelőcsövet komprimálja, és benne a kontrasztanyag pang. A vizsgálat során figyelemmel kell lenni a társuló elváltozások (jó- vagy rosszindulatú szűkület, achalasia cardiae, hiatushernia stb.) felismerésére, ill. kizárására is. Az endoscopos vizsgálatnál gyakran látható a diverticulum szájadékában kialakult oesophagitis. A rekesz fölött elhelyezkedő vaktasakban gyomornyálkahártya-sziget lehet, melyben fekély keletkezhet, és ez vérezhet. Manometriával és intraoesophagealis ph-méréssel a társuló kóros állapotok diagnózisa pontosítható. Sebészi kezelés akkor indokolt, ha a tünetek fokozódnak vagy a társbetegség (pl. achalasia cardiae) is műtéti kezelést igényel. A thoracotomiából végzett műtétnél a vaktasakot környezetéből felszabadítjuk, resecaljuk és a diverticulum szájadékától aboralisan, a gyomorra rávezetett myotomiát készítünk. Erre azért van szükség, mert az epiphrenalis diverticulum gyakran szövődik oesophagospasmussal, ill. cardiospasmussal. Ezt a műveletet antireflux műtéttel egészítjük ki. A műtét megfelelő felszerelés és gyakorlat birtokában endoscopos (minimálisan invazív) technikával is végezhető (10). Az epiphrenalis diverticulumokat transhiatalis/laparoscopos resectióval, míg a középső harmadi gurdélyokat thoracoscopos technikával távolítják el. Tractiós diverticulum Típusos pozíciója a középső nyelőcső harmad. A trachea bifurcatio környéki gyulladásos nyirokcsomók (tbc) összekapaszkodhatnak a nyelőcső falával, és gyógyulásuk során hegesedve, zsugorodva azt magukkal húzzák. A diverticulum képzésében itt a teljes nyelőcsőfal részt vesz. A kórfolyamatból következik, hogy a diverticulum környezetéhez fixált. A tractiós diverticulum szabályos háromszög alakú telődési többlet, mely a tbc megszűnése óta is előfordul, emiatt felmerül, hogy ezek a diverticulumok az ébrényi oesophago-tracheális sipolyok elégtelen záródásának a következményei. Többnyire tünetmentesek, és felfedezésük röntgenvizsgálat kapcsán véletlen. Ritkán gyulladások következtében a diverticulum a környező szervek felé áttörhet, abscessust, fistulát okozva. A vérzés ugyancsak ritka szövődmény. A tünetmentes diverticulumok kezelést nem igényelnek. Irodalom 1. 1.Altorki NK, Sunagawa M, Skinner DB: Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: Collard JM, Otte JB, Kestens PJ: Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum. Ann Thorac Surg 1993; 56: 573.

7 3. Ferraro P, Duranceau A: Esosphageal diverticula. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: Ishioka S et al: Endoscopic incision of Zenker's diverticula. Endoscopy 1995; 27: Migliore M, Payne H, Jeyasingham K: Pathophysiologic basis for operation on Zenker's diverticulum. Ann Thorac Surg 1994; 57: Feussner H.: Zenker's diverticulum: pro operation. Chirurg. 2011; 82(6):484, Bonavina L, Rottoli M, Bona D, Siboni S, Russo IS, Bernardi D: Transoral stapling for effect of the traction s uture-assisted technique on long-term outcomes. Surg Endosc. 2012; 26(10): Herbella FA, Dubecz A, Patti MG.: Esophageal diverticula and cancer. Dis Esophagus. 2012; 25(2): Herbella FA, Patti MG.: Modern pathophysiology and treatment of esophageal diverticula. Langenbecks Arch Surg. 2012; 97(1): Zaninotto G, Parise P, Salvador R, Costantini M, Zanatta L, Rella A, Ancona E.: Laparoscopic repair of epiphrenic diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 24(3): Cricopharyngealis achalasia<?" fn126",9;"bookfoot","121","121"> A felső oesophagealis sphincter (UES) működési zavarai kevésbé ismertek és ritkábban fordulnak elő, mint az alsó sphincter esetében. Felismerésük, vizsgálatuk nehezebb. ASHERSON 1950-ben az UES diszfunkcióját cricopharyngealis achalasiaként írta le. Ez az elnevezés félrevezető lehet, mert a működési zavar oka, mely az UES ellazulási nehezítettségével vagy a sphincter inkoordinált működésével jár, több kóros állapot (neurogen, myogen, mechanikus) következménye lehet (1). Fő tünete a cervicalis dysphagia. A betegek többsége ezt gombócérzésként jelzi, így felületes kikérdezés során gyakran minősítik globus hystericusnak. Diagnosztikus eljárások. Röntgenvizsgálat során az éles kontúrú, gyűrűszerű szűkület jól látható (PA és oldalirányú vizsgálat!). Előrehaladott esetekben a pillangószárnyszerűen kitágult hypopharyngealis terület hívhatja fel a figyelmet a nehezített nyelés okára. Endoscopia végzése akkor indokolt, ha organikus szűkület lehetősége merül fel. Manometriánál a mérés jól mutatja a sphincter inkomplett relaxációját vagy annak inkoordinált működését. Intraoesophagealis ph-mérést akkor célszerű végezni, ha gastrooesophagealis reflux és következményes cricopharyngealis achalasia lehetősége merül fel (védekező mechanizmus). Kezelése sebészi: cricopharyngealis myotomia. Gastrooesophagealis refluxnál a kiváltó okot kell megszüntetni, és nagy valószínűség szerint ezt követően az UES kóros működése megszűnik (2). Irodalom 1. St. Guily JL et al: Swallowing disorders in muscular diseases: functional assessment and indications of cricopharyngeal myotomy. Ear Nose Throat J 1994; 73: Tieu BH, Hunter JG.: Management of cricopharyngeal dysphagia with and without Zenker's diverticulum.thorac Surg Clin. 2011; 21(4): Achalasia cardiae Az achalasia cardiae a nyelőcső mindmáig ismeretlen eredetű neuromuscularis működési zavarával járó betegsége, melynek vezető komponense az alsó oesophagealis sphincter ellazulási képtelensége. A gyakran használt cardiospasmus elnevezés helytelen, mert valójában nem az alsó oesophagealis sphincter spasticus működéséről van szó. A nyelőcső-gyomor átmenet magasságában a cirkuláris izomrostok hypertrophysalnak, míg a hosszantiak normálisak maradnak. Ezen a területen a plexus myentericus AUERBACHII ganglionsejtjei degenerálódtak, vagy számuk jelentősen csökkent. Pontosan nem ismert, hogy ez az elsődleges oka a betegségnek, vagy csak következménye, felmerül a vírusos fertőzés, immunológiai folyamat vagy ritkán reflux betegség. Dél-Amerikában gyakori betegség a Chagas-kór. Következményei között előkelő helyen áll az achalasia cardiae - megaoesophagus. Ezt a betegséget azonban ismerten a Trypanosoma cruzii okozza, és gyakran más szervek megbetegedéseivel együtt jár. Tünetei között a leggyakoribb és legállandóbb panasz a dysphagia. A fokozatosan kitáguló nyelőcsőben nagy mennyiségű váladék és étel maradhat. A falatelakadás érzése többnyire a cardia magasságában

8 jelentkezik, és a túltöltött nyelőcső kellemetlen nyomásérzést válthat ki. A pangó váladék elsősorban fekvő helyzetben regurgitálhat, és aspiratiót okozhat. Ennek következménye lehet a sorozatban megjelenő atípusos, valójában aspiratiós pneumonia. Az alkalmanként kihányt étel emésztetlen. A betegség általában lassan progrediál és a betegek megtanulnak a nyelési nehézséggel együtt élni gyakori folyadékivással és megfelelő táplálék kiválasztásával, így a fogyás nem mindig jár együtt achalásiával. Diagnosztikus eljárások. A radiológiai vizsgálat már korai állapotban kórjelző lehet: a cardiánál lévő szűkület és a fölötte lévő nyelőcsőszakasz kisfokú tágulata. Amint a betegség súlyosbodik, a klasszikus röntgentünetek is kialakulnak: a nyelőcső dilatált, megnyúlt, kanyargós lefutású, a rekeszen megül, alsó része kónikusan szűkült, majd csőrszerű nyúlvánnyal a spasticus szakaszba vezet (28-30.ábra). A kontrasztanyag ürülése a cardián át mindig lassú és szakaszos. A szűkült szakaszban látható ép nyálkahártya-rajzolat a funkcionális betegség mellett szólhat. A radiológiai kép azonban félrevezető is lehet. Submucosusan orális irányba terjedő ventricularis carcinoma utánozhatja az achalasiát. Tumorosan infiltrált cardia tájék esetében a báriumpép folyamatosan csordogál a gyomorba. Olykor subcardialisan elhelyezkedő daganatos elváltozás váltja ki a spasticus cardia működést. Az endoscopos vizsgálatot minden esetben kötelező elvégezni. A legfontosabb feladat az organikus elváltozás kizárása. Korai esetben a vizsgáló a nyelőcsőben kórosat nem lát. A cardia tájékon funkcionális betegségnél kisebb ellenállást legyőzve át lehet jutni. A gyomorba jutva, retroversióban a cardia tájékot is meg kell tekinteni. A hosszan tartó pangás következménye lehet, hogy a nyelőcső nyálkahártyáján kisebb eróziókat, gyulladásos területeket lehet felfedni. Valószínűleg a krónikus irritáció tehető felelőssé, hogy a hosszan tartó betegség praecancerosus állapotot jelent. Ez igaz azokban az esetekben is, ahol végül is pl. műtéttel a táplálék útját már szabaddá tették. (Időszakos kontroll: biopsia, citológia!) A manometriás vizsgálat megerősítheti és pontosíthatja a diagnózist. Elsődleges (primer) hullámok nem láthatók, és szimultán, desorganisált izomtevékenységre jellemző formák jelenhetnek meg. Az alsó oesophagealis sphincternek megfelelően magasabb nyomás lehet, és jól látható, hogy nyelést követően a relaxáció inkomplett. A kezelés célja a funkcionális obstructio csökkentése vagy megszüntetése. Két terápiás forma között választhat a kezelőorvos: a pneumatikus ballon dilatatio és a sebészi oesophago-cardiomyotomia. Kezdeti tapasztalatokról számoltak be egy új kezelési formáról: az alsó oesophagealis sphincterbe injektált Botulinum toxin csökkenti a sphincter nyomást, ezzel javítva az achalasiás állapotot. A szer a betegek mintegy 2/3 részénél ismételt adására van szükség. Költséges eljárás, és a kezelést a ballonos tágításhoz hasonlóan gastrooesophagealis reflux követheti, annak minden következményével. Speciális helyzetekben, a nagyobb kockázattal járó beavatkozásokkal szemben alternatív kezelési forma lehet. A pneumatikus dilatatiónál az oesophagogastricus junctióba olyan felfújható, 3-4 cm-re táguló ballont vezetnek, melyben a nyomást hirtelen Hgmm-re emelik. A cirkuláris rostok roncsolásával végső soron kontrollálatlan myotomia történik. Általában 2-3 tágításra van szükség. A dilatatio az esetek kb %-ában sikeres és átlagban 60%-kal csökken a sphincter nyomás. A tágítás előnye, hogy ambulanter végezhető, hátránya, hogy gyakorlott centrumokban is 1-2%-ban műtétet igénylő nyelőcső perforáció lép fel szövődményként. A sebészi megoldást a HELLER (-ZAAIJER)-féle extramucosus oesophago-cardiomyotomia jelenti. A műtétet thoracotomiából vagy abdominalis behatolásból lehet végezni. A nyelőcsősebészek többsége a myotomiát antireflux-műtéttel egészíti ki. Ez azon a megfontoláson alapszik, hogy a sphincter átmetszése után az esetek százalékában gastrooesophagealis reflux alakul ki, ennek minden következményével. A műtét az esetek kb. 85%-ában sikeres. Kellően kiterjesztett, minden cirkuláris rostot érintő átmetszést kell végezni, mert néhány rost visszahagyása meghiúsíthatja a műtét eredményét. A tágult, a rekeszen ülő nyelőcső alsó harmadát mobilizálni kell, és a hasüregbe lehúzva fixálni úgy, hogy a myotomizált szakasz intraabdominalis pozícióba kerüljön. Az erősen tágult, megnyúlt, kanyargós lefutású nyelőcsőnél ettől a műtéttől jó eredmény nem várható. Ezért ha a beteg állapota megengedi a teljes mellkasi nyelőcső kiirtását és colonnal történő nyelőcsőpótlást kell végezni. Ismert olyan módszer, amellyel csak a nyálkahártya lesz a vena saphena strippinghez hasonló módszerrel kiirtva és az izomcső megmarad, amelybe kerül felhúzásra a vastagbél. Sokak véleménye szerint az achalasiás beteget teljesen meggyógyítani nem lehet, mert a nyelőcső motilitása is károsodott és különösen előrehaladottabb esetekben a táplálék csak a gravitáció segítségével jut a gyomorba. Napjainkban terjed az a vélemény, hogy első lépésként a pneumatikus ballon dilatatiót célszerű választani, és ennek eredménytelensége (2-3 sikertelen tágítás) után a sebészi megoldást. Tapasztalat szerint tágító kezelés

9 után nehezebb és kevésbé biztonságos lehet a korrekt sebészi oesophago-cardiomyotomia elkészítése. Előrehaladott esetekben eredmény a sebészi megoldástól várható (2). Az elmúlt években a laparoscopos technika az achalasia cardiae sebészi kezelésében is előretört. Előnye az új eljárás sajátosságából adódik: a klasszikus laparotomia elhagyásával a korai posztoperatív szak könnyebb. A hosszú távú eredmények értékelésére azonban még várni kell (3). Új eljárás a peroralis endoscopos myotomia (POEM), melynek során a nyelőcsőbe vezetett endoscopot a középső harmadban a nyálkahártya és az izomréteg közé vezetik, lefelé haladva elérik az alsó sphinctert átvágják azt, majd a nyálkahártyán ejtett lyukat clipekkel zárják (4). Irodalom 1. O'Neill OM, Johnston BT, Coleman HG.Achalasia: a review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes.world J Gastroenterol. 2013; 19(35): Roman S, Kahrilas PJ.:Management of spastic disorders of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am. 2013; 42(1): Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE.:Achalasia. Lancet. 2014; 383(9911): Minami H, Isomoto H, Yamaguchi N et al: Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: Clinical impact of 28 cases. Dig Endosc. 2014; 26(1): Vigorosus achalasia Tüneteiben hasonlít az achalasia cardiae-hoz: dysphagia, regurgitatio, fájdalom és súlyvesztés jellemzi. A fájdalom azonban sokkal hangsúlyozottabban jelentkezik. Manometriás vizsgálatnál szimultán és repetitív contractiók láthatók, gyakran a nyelést követő nagy amplitúdókkal. Peristaltica nem észlelhető. Gyakoriak a szegmentális contractiók és a gastrooesophagealis sphincter relaxációs zavarai. A sphincter nyugalmi nyomása normális. Sokan a manifeszt achalasiát megelőző állapotnak tartják (1). Kezelésében a hosszú oesophago-cardiomyotomia eredményes lehet. Diffúz nyelőcsőspasmus Tüneteit illetően hasonlít a vigorosus achalasiához. A substernalis enyhe diszkomforttól a súlyos görcsökig változhat a fájdalom jellege. A manometriás vizsgálat is hasonló képet mutat, de az egyes nyeléseket az esetek többségében normál propulsiv hullámok követik normál sphincterműködéssel. Mintegy 25%-ában átmeneti formának tekintik: megfigyelték, hogy a típusos diffúz nyelőcsőspasmus típusos achalasiára vált. Az ún. diótörő oesophagus (nutcracker esophagus) jellemzője a nagy amplitúdójú normál progresszív peristaltica, melyhez változó gyakorisággal szimultán contractiók társulnak. Nem teljesen világos, hogy ez külön kórképnek tekinthető, vagy csak egy válfaja a diffúz nyelőcső spasmusnak. A kórkép hiatusherniával és epiphrenalis diverticulummal szövődhet. Ezeket a funkcionális kórképeket fontos elkülöníteni az egyéb benignus és malignus nyelőcsőmegbetegedésektől és szívbetegségektől (2). Kezelésükben jó eredményt láttak a kalciumantagonista gyógyszerek alkalmazásától, melyek csökkenthetik a nyelőcsőcontractiók magas amplitúdóit. Eredménytelenség esetén hosszú az aortaívtől kezdődő oesophagocardiomyotomia készítése javasolt. Irodalom 1. Roman S, Kahrilas PJ: Management of spastic disorders of esophagus. Gastroenterol Clin North Amer 2013;42(1): Moonen A, Boeckxstaens G: Current diagnosis and management of achalasia. J Clin Gastroent 2014;48(6):484-90

10 Hiatushernia A hiatusherniáknak alapvetően két formáját különíthetjük el: a csuszamlásos (axialis) és a paraoesophagealis herniákat. Csuszamlásos hiatushernia Ez a sérvféleség a hiatusherniák mintegy 90%-át adja. A cardiatájék - a gyomor kisebb-nagyobb részével - felcsúszik a hátsó mediastinumba, így a HIS-szög megszűnik. Nincs valódi sérvzsák: a phrenooesophagealis szalag nyúlik meg, és a gyomor felfelé csúszva - a mellső oldalon - magával viszi a peritoneumot is. A herniálódott gyomorrész le-fel mozoghat a hasüreg és a mellkas között, de ismert a fixált forma is. Jelentősége abban van, hogy kb 80%-ban reflux betegséggel társul. Paraoesophagealis hiatushernia Paraoesophagealis hiatusherniánál a gastrooesophagealis junctio gyakorlatilag normális (intraabdominalis) pozícióban marad. A gyomor - vagy más hasi szerv - kisebb-nagyobb része a tágult hiatuson keresztül a mediastinumba herniálódik. Ebben az esetben valódi peritonealis zsák is jelen van. Tünetek. Az alsó oesophagealis sphincter normálisan működik. Meglepően nagy paraoesophagealis herniával a betegek panaszmentesek lehetnek, de a mellkasban kitágult gyomor diszkomfortérzés (dyspnoe, palpitatio) forrása is lehet. A mellkasba herniálódott gyomorban - a keringési zavar következtében - per diapedesim vérzés, fekélyképződés, perforáció és gyomorfalnecrosis alakulhat ki. Akut tünetek jelenhetnek meg a herniálódott gyomor (colon vagy lép) torziója, strangulatiója következtében. Obstructio alakulhat ki az oesophagogastricus átmenet megtörése vagy a pylorus atípusos helyzete miatt is. Ha a paraoesophagealis hiatushernia csuszamlásos herniával szövődik (kevert típus), refluxra jellemző panaszok és tünetek jelenhetnek meg. Diagnózis. Röntgenvizsgálattal kórismézhető és különíthető el a csuszamlásos hiatusherniától. A szokatlan pozícióban (is) észlelhető gyomorléghólyag és folyadéknívó már az egyszerű átvilágítás során felveti a paraoesophagealis hernia lehetőségét. A kontrasztanyaggal végzett vizsgálatnál külön figyelmet kell fordítani az oesophagogastricus junctio helyzetére, az esetleges gastrooesophagealis reflux felderítésére. Kezelés. A panaszokat okozó (dysphagia, hányás, mellkasi fájdalom, fulladás étkezés után) és szövődményveszélyt jelentő (anaemia) állapotok műtéti indikaciót jelentenek. A véletlenül felfedezett esetekben mérlegelhető a haszon és kockázat. A sérvkapu ilyen esetekben nagy és a direkt zárás nem mindig könnyű és a kiújulás veszélye magas. Emiatt a hálóval történő megerősítés szóba jön, annak minden kockázatával (perforáció, migráció) együtt. Kezdeti lépések vannak saját anyagból vett szövettel történő megerősítéssel (fascia lata, lig. teres hepatis) (2,5). Gastroesophagealis reflux betegség A gastroesophagealis reflux (GER) a leggyakoribb gastroenterológiai tünet a gyomortartalom visszaáramlását jelenti a nyelőcsőbe. Európában a felnőtt lakosság kb 20%-ának vannak időnként refluxos panaszai és kb 5%-uk állandó kezelést igényel. A betegség egyre gyakoribb volta a táplálkozási szokások megváltozásával, dohányzással, mozgásszegény életmóddal és az ezzel járó elhízással magyarázható. Az 50 év feletti, dohányzó, túlsúlyos férfiakon fordul elő leggyakrabban. A GER megakadályozásában három tényező sorolható fel ( ábra): 1. a nyelőcső öntisztulása, mely a tubuláris nyelőcső aktiv perisztaltikájából, a lúgos vegyhatású nyál lenyeléséből és a gravitációból áll. 2. A legfontosabb tényező az alsó nyelőcső sphincter, mely az intraabdominális helyzetéből és a 3-4 cm-es emelkedett nyomású nyelőcső szakaszból adódóan vesz részt az antireflux mechanizmusban. 3. Normális gyomorürülés mellett a gyomorban uralkodó nyomás kb. feleannyi, mint a sphincter területén, ezért csak megváltozott nyomásviszonyok esetén jön létre reflux. A legelfogadottabb teória szerint a reluxbetegség az ismételt transiens alsó sphincter relaxációk (tlesr) miatt alakul ki. Nagyobb mennyiségű étel és különösen szénsavas ital elfogyasztás után a fundus megfeszül, tágul, melynek hatására az alsó sphincter fokozatosan rövidül, majd elernyed és létrejön a böfögés, melynek

11 során elsősorban levegő távozik. Ismételt fundus feszülés és relaxációk következtében évek alatt az alsó nyelőcső sphincter tónusa fokozatosan gyengül és a záróizom működése elégtelenné válik ( ábra). Ehhez társulhat a csuszamlásos hiatus hernia megjelenése, mely anatómiai okok miatt tovább gyengíti a sphincter funkciót. A hosszabb ideje fennálló reflux rontja a nyelőcső öntisztuló képességét és ez circulus vitiosusként rontja a betegséget, mert a refluát egyre hosszabb ideig tartózkodik a nyelőcsőben, ami a szövődmények kialakulásának a kockázatát növeli (6). A refluxbetegségnek (GERD) vannak típusos és atípusos tünetei (7). Típusos tünetek az étkezés után fellépő regurgitáció, mely akár a szájig is eljut és előrehajláskor provokálható (cipőfűző tünet). A regurgitáció substernális fájdalommal és égő érzéssel párosulhat, ami a nyelőcső izomspazmusának és a nyálkahártya irritációjának (gyulladásának) a jele. A fájdalmas nyelés (odynophagia) már előrehaladott oesophagitis vagy nyelőcső fekély jele. Dysphagia nyelőcsőszükűlet vagy előrehaladott motilitászavar esetén tapasztalható. A dysphagia oka lehet az alsó és felső nyelőcsősphincter fokozott tónusának a következménye is, melynek oka nem mindig egyértelműen a reflux. Az étkezéstől függetlenül jelentkező és fekvő helyzetben fellépő reflux már előrehaladott betegséget jelent, amikor a LES funkció már súlyosan károsodott. Az atípusos tüneteket más néven extraoesophageális tüneteknek is nevezzük, mert a panaszok látszólag nem függenek össze a nyelőcsővel és diagnosztikusan a legnehezebb esetekben típusos panaszok nincsenek is jelen. Az anginás panaszokkal jelentkező betegek közel fele refluxbetegségben szenved és a panaszok oka a nyelőcső spasmusa. Feladat ilyenkor az, hogy terheléses EKG-vel ki kell zárni a cardiológiai okot és utána irányítani a beteget gastroenerológiai kivizsgálásra. A nyelőcsőben magasra terjedő reflux aspirátióval jár gyakran ezért pulmonális (asthma, chronicus bronchitis, alvási apnoe) tünetek, fül-orr-gégészeti tünetek (posterior laryngitis, sinusitis) és fogászati tünetek (gingivitis) léphetnek fel. Diagnosztikában az anamnesis a szokásosnál is fontosabb, mert típusos panaszok esetén 40 év alatt PPIteszttel lehet a kórismézést kezdeni. Ez azt jelenti, hogy napi 1 tbl protonpumpa gátlót kell a betegnek az első étkezés előtt perccel bevenni és 6-8 hétig folytatni a kezelést. Ha a panaszok oka a reflux, akkor a panaszok nagy valószínűséggel ez idő alatt megszűnnek. Endoscopia végzendő 40 év feletti betegeknél, ún. alarm tünetek esetén (vérzés, dysphagia, anaemia, fogyás) és ha a panaszok visszatérnek a PPI teszt után. Endoscopiával három csoportra lehet a betegeket osztani: 1. Erosiv oesopagitis (ERD), 2. Nonerosiv oesophagitis (NERD) és 3. Barrett oesophagus. Az erosiv oesophagitis foka szerint kétféle osztályozás elfogadott világszerte a Savary-Miller beosztás, mely a gyulladás mélysége szerint osztályoz és a IV. stádiumban a szövődmények vannak (strictura, ulcus) és a Los Angeles beosztás, mely a gyulladásnak a lumen kerületére és magasságára való terjedés szerint osztályozza az oesophagitis fokát. ERD esetén a konzervativ kezelés további vizsgálat nélkül elkezdhető és fiatal korban a műtét is korábban mérlegelhető. NERD esetén további vizsgálatokra így 24 órás ph metriára feltétlenül szükség van a theápia hosszabb távra történő megtervezéséhez. Barrett oesophagusban a négy quadransból 2-3 szinten végzett szövettani mintavétel eredménye dönti el a therápiás teendőket. ERD-ben és a NERD-ben a szövettan keveset tesz hozzá a diagnosztikához, természetesen tumorgyanú esetén a biopsia elengedhetetlen. A 24 órás ph-metria specificitása a legmagasabb reflux betegségben, ezért NERD esetén, atípusos refluxos panaszok esetén, PPI refratkter reflux betegségben valamint differenciál diagnosztikában (non cardiac chest pain) nagy segítségre lehet. Kétséges műtéti indikációban, műtét utáni recidivákban is érdemes támaszkodni erre a vizsgálatra. Manometriára szükség van achalásia és scleroderma kizárásában, valamint a műtéti indikáció megerősítésében is hasznos lehet, ugyanis ha a sphincter funkció már elromlott, gyógyszeresen nincs remény a zárófunkció helyreállítására. Nyelés vizsgálatot a reflux betegség igazolására ma már ritkán tartjuk indokoltnak. Nyelőcsőrövidülés kimutatására, hiatus herniák bonyolultabb formáinak (up side down stomach) tisztázására azonban hasznos vizsgálat. Bilitec vizsgálattal a sárga színt mérjük spektofotometriás módszerrel, ezért az epe jelenlétét és annak mennyiségét lehet mérni vele. Therápia rezistens esetekben és endoscopiával felmerülő epés reflux bizonyítására alkalmas vizsgálat, amely a therápiás tervet is megváloztathatja. Nyelőcső impedancia méréssel a nyelőcsőben levő tartalom vezetőképességét lehet mérni, mely annak mennyiségével arányos. Negativ ph-metria mellett étel és gázreflux is képes súlyos panaszokat okozni ezért ezekben a nehezen diagnosztizálható esetekben segíthet a vizsgálat. Terápia:

12 Enyhefokú refluxos panaszok esetén a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt életmódbeli változtatásokat javaslunk a betegnek. 10 kg-os fogyás, diétás tanácsok betartása (korai vacsora, zsírszegény étrend, dohányzás abbahagyása) sokszor enyhítik a panaszokat. Az ágy fejaljának a megemelése az éjszakai tüneteket mérsékelheti. Akinek csak havi rendszerességgel vannak panaszai savközömbösítő gyógyszereket és bevonószereket lehet ajánlani. Endoscopiával és/vagy ph-mertriával igazolt savas reflux kezelésére ma szinte kizárólag a PPI kezelés vált be. A kezelés célja a panaszmentesség elérése és az oesophagitis megszüntetése. Ezt a két célt a jól vezetett PPI terápia 95 %-ban eléri. A kezelés kihagyása után 70-80%-ban relapsus lép fel és fenntartó kezelés mellett közel 50%-ban dózis korrekcióra van később szükség. Egyre több közlemény jelenik meg a PPI kezelés mellékhatásairól, így gyakoribb a Clostridum difficile fertőzés és a közösségben szerzett pneumonia. Egyes tanulmányok szerint súlyosabb osteoporósisban a combnyaktörés kockázatát emeli és fokozza a cardiovasculáris szövődményeket clopidogrel kezelés mellett. H2-receptor blockolók helye kérdéses és nem vált be a motilitásfokozók szedése sem. Újabban a tlesr inhibitor kutatások kerültek előtérben, amivel a LES funkció megőrzése vagy javítása lenne az elérendő cél és így az oki terápia. A sebészi kezelés célja a reflux megszüntetése, tehát oki terápia. A leggyakrabban végzett műtét ma a Nissen fundoplicáció, mely a fundusból készít egy mandzsettát a nyelőcső köré. A műtétet ma döntően laparoszkóppal végzik. Ezen kívül vannak fundoplikációs műtétek, melyben csak részlegesen veszi körül a nyelöcsövet a mandzsetta, ilyen a Toupet műtét (posterior fundoplikació), Dor műtét (anterior fundoplikáció) és a Belsey műtét, melyet thoractomiából végzik. Új műtét az ún. LINX műtét, melyben egy rugalmas gyűrűt, mely mágneses maggal rendelkező titanium gyöngyökből áll, helyeznek a cardia köré. A kezdeti eredmények biztatóak. Számos endoscoposan végezhető antireflux beavatkozást fejlesztettek ki az utóbbi évtizedben, azonban ezek nagyrészéről már kiderült, hogy hatása minimális, vagy csak átmeneti (7). Ennek ellenére ez az operatív endoscopia fejlesztésének egyik fő iránya maradt (pl.: EsophyX). A műtéti indikáció felállításában legfontosabb az alapos kivizsgálás és a GER bizonyítása. Legjobb műtéti indikáció a PPI-vel panaszmentessé tehető beteg, akinél viszont a kezelés nem hagyható abba a relapsusok miatt. További indikáció a PPI therápia eredménytelensége, vagy a PPI therápia szövődményeitől való félelem. Indokolt a műtét oesophageális vagy extraesophageális szövődmények fellépte esetén is. Fontosan esik latba a beteg kérése is, aki nem akar élete végéig gyógyszert szedni, vagy a refluxbetegség az életminőségét erősen befolyásolja. A műtét gyakorlott kezekben 90-95%-ban hosszútávon eredményes. Gyakori szövődmény az átmeneti nyelési zavar, a böfögési nehézség és a puffadásra való fokozott hajlam. A műtéti indikáció felállításánál a cost/risk/benefit arányt mindig érdemes szem előtt tartani, ezért fiatal korban általában könnyebben lehet a műtét mellett dönteni (4, 7). A refluxbetegség jelentősége két szempontból is nagy. Egyik, hogy életminőséget súlyosan megrontó szubjektiv panaszokkal jár, ami miatt a beteg teljesítőképessége is lényegesen romolhat. Ezek a betegek szinte könyörögve kérik, hogy szabadítsuk meg kínzó panaszaiktól. Másik jelentősége pedig az, hogy számos akár életet is veszélyeztető szövődmény forrása lehet a GERD. A szövődmények közül jelentősége és egyre növekvő incidenciája miatt kiemelkedik a BARRETT<?" fn129",3;"bookfoot","124","124">-oesophagus (endobrachyoesophagus) Mai ismereteink szerint a BARRETT-nyelőcső kialakulásában elsődleges szerepe van a gastrooesophagealis refluxbetegségnek, amelyben columnaris hám foglalja el a squamosus epithelium helyét a distalis nyelőcsőszakaszon ( ábra). Úgy tűnik, hogy ez a folyamat a refluxoesophagitis speciális, előrehaladott, furcsa gyógyulási formája. Ma úgy tűnik, hogy a kórállapot kialakulásában több tényező játszik szerepet. A savas reflux mellett a nyelőcső motilitászavarának, a duodenogastrooesophagealis refluxnak, az időfaktornak és még más tényezőknek is szerepe lehet. A vitatott etiológiától függetlenül a BARRETT-oesophagus felismerésének jelentősége abban áll, hogy a carcinomás átalakulás ször gyakoribb, mint az ép nyelőcsőben. Az intestinalis típusú columnaris metaplasia az első fok lehet a metaplasia dysplasia carcinoma szekvenciasorban. Az oesophagus és a cardia adenocarcinomája a leggyorsabb ütemben növekvő incidentiájú rák a nyugati világban, de hazánkban is megfigyelhető egy hasonló tendencia. Az endoscopos értékelés pontosítása érdekében elfogadott szabály volt, hogy csak azokban az esetekben beszélünk BARRETT-oesophagusról, ha az legalább 3 cm hosszan a gyomormucosa folytatásaként jelenik meg a nyelőcsőben. Azonban egyre gyakrabban diagnosztizáltak ennél kisebb kiterjedésben megjelenő elváltozásokat, és ma már elfogadott fogalom a rövid szakaszra terjedő ún. short-segment BARRETT-esophagus (SSBE), amikor

13 az oesophagogastricus átmenetnél néha csak néhány mm-es kiterjedésben észlelhető intestinalis metaplasiát mutató szövet van. Ezért a ma ajánlott definició (Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium): a BARRETT-oesophagus a nyelőcső nyálkahártyájának tetszőleges kiterjedésű kóros elváltozása, amelyet az endoscopos vizsgálat során lehet felismerni és szövettani vizsgálattal kell az intestinalis metaplasia meglétét bizonyítani. A hisztológiai megjelenés alapján három BARRETT-epithelium-típust írtak le. Míg (1) az intestinalis típusú metaplasia praemalignus elváltozás, addig a (2) junctionalis és (3) fundus típusú columnaris metaplasia a malignus transformatiót illetően lényegesen kisebb kockázatú, ezért nem tekintik praemalignus állapotnak. A gastrooesophagealis junctiónál kialakult rövid szakaszú metaplasticus elváltozás nem nyilvánvalóan látható az endoscopos vizsgálat során. Ez a kis elváltozás a squamocolumnaris junctio területére korlátozottan helyezkedhet el, és csak ebből a zónából készített biopsiás mintavételekkel lehet diagnosztizálni. A biopsiás anyagban viszonylag gyakran talált intestinalis metaplasia, és a csak ritkán észlelhető dysplasia (1%) azt sugallja, hogy az intestinalis metaplasia ebben a pozícióban kevésbé veszélyes. A rövid nyelvszerű (< 3 cm) intestinalis metaplasiánál emelkednek a dysplasticus elváltozások és az adenocarcinomák száma. Kezelés. A betegség többnyire típusos refluxos panaszokkal jár. A nyelőcsőfalba mélyen penetráló fekélyek vérzéssel, perforációval szövődhetnek. (1) Panaszmentes, véletlenül felismert esetekben is meg kell kezdeni a (gyógyszeres) kezelést, és rendszeres ellenőrző endoscopos-hisztológiai vizsgálatot kell végezni. Antireflux műtét után is indokolt a rendszeres ellenőrzés, és az esetleg megjelenő malignus sejtek kimutatására évenként ún. kefecitológiai vizsgálatot is célszerű készíteni. (2) A konzervatív sebészi kezelés indikációja hasonló a gastrooesophagealis reflux miatt végzett műtétek javallatához. Ez többnyire a fundoplicatio valamilyen formáját jelenti, de javasolják a duodenalis diversiót a nyombéltartalom nyelőcsőbe jutásának megakadályozására is. (3) Resectio indokolt azokban az esetekben, ahol az elváltozás a korrekt konzervatív kezelés ellenére progrediál, hangsúlyozottan a súlyos dysplasiánál és természetesen a szövettani vizsgálattal igazolt carcinománál. Mucosectomiával, lézerablatióval, radiofrekvenciás ablatioval, photodynamiás kezeléssel kapott, megbízhatóan értékelt eredmények még nem elégségesek, de bíztatóak. A különféle formában jelentkező kiújulás esélye viszonylag magasnak tűnik. A gondozásra vonatkozó ajánlást ma a következőképpen lehet megfogalmazni: dysplasia hiányában (ezt a tényt két endoscopos vizsgálattal javasolják megerősíteni) elegendő kétévenként ellenőrizni a beteget. Enyhe fokú (low grade) dysplasia esetén fél évig kétszer, és ha nincs progresszió, elegendő évente végezni vizsgálatot. Súlyos (high grade) dysplasia: ismételt vizsgálat két patológus véleményével megerősítve: (1) ha a beteg sebészeti kezelésre alkalmas állapotban van resectio, (2) ha a beteg rossz általános állapotban van, fokozott és gyakori ellenőrzés a carcinoma megjelenéséig, és csak ekkor műtét. Az ablativ therápiák közül az endoscopos mucosa resectio a legelfogadottabb, mert szövettani vizsgálat készül az eltávolított nyálkahártyából és malignitás kizárása esetén végleges megoldást is jelenthet. Egyre ritkábban látott szövődmény feltehetően a PPI kezelés miatt a nyelőcső peptikus stricturája. A tágító kezelés emelt dózisú PPI-vel magas százalékban hatásos, nyelőcső reszekcióra csak a konzervativ kezelés sikertelensége esetén van szükség. A peptikus striktura ritka formája a Schatzki ring, mely egy submucosus fibrotikus gyűrű egy csuszamlásos hiatus herniával együtt. Therápiája megegyezik a peptikus strikturáéval. A nyelőcsőben kialakulhat fekély, mely vérezhet, penetrálhat és ritkán perforálhat. Leggyakrabban Barrett oesophagusban a laphám és a columnáris hám határán alakul ki. A peptikus fekélyt el kell különíteni a nyelőcsőben elakadt gyógyszerek által okozott fekélytől. A refluxbetegség motilitás zavarokkal is együttjárhat, így hypertoniás alsó nyelőcső sphincter, Zenker diverticulum, cricopharyngeális achalásia lehet a következmény (1, 3). Az extraoesophageális szövődmények (pulmonális, fül-orr-gégészeti,cardiális, fogászati) nehezen kezelhetők és gyakran nehezen diagnosztizálható, hogy mögöttük a GER áll. Irodalom 1. Horváth OP, Kalmár K, Varga G.:Reflux after Heller's myotomy for achalasia. Ann Surg. 2007;245(3):502