LAM-TUDOMÁNY EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN

Átírás

1 A szerepe a gyógyszerek finanszírozásában KALÓ Zoltán, VOKÓ Zoltán LAM-TUDOMÁNY EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN A gyógyszerkassza tervezhetôsége érdekében elfogadott nemzetközi gyakorlat, hogy az egészségbiztosítók egyre nagyobb finanszírozási kockázatot igyekeznek áthárítani a gyógyszergyártókra. A pénzügyi jellegû nak a legfôbb paradoxona az, hogy a halálozás növekedése, a rossz terápiahûség, az egészségügyi ellátórendszer hozzáférhetôségének csökkentése, a minôségrontás, a kezelés elmulasztása csökkenti a gyógyszerkiadásokat. Ezért kezdenek elterjedni azok a gyógyszer-finanszírozási módszerek, amelyek segítségével a finanszírozó garantálni tudja az egészségnyereséget és az ellátásminôséget. Az eredményesség és terápiahûség-alapú bevezetése komoly elôrelépés lehet az OEP gyakorlatában is. A garantált terápiás hasznot biztosító támogatási technikák elôsegíthetik a finanszírozói döntések bizonytalanságának csökkenését a nagy értékû, innovatív egészségügyi technológiák esetében. Azonban szakmailag kérdéses a pénzügyi és eredményalapú i módszerek mikroszintû párhuzamos alkalmazásának indokoltsága. Amennyiben az OEP a gyógyszerkassza finanszírozhatóságának fenntartását tekinti elsôdleges céljának, akkor is célszerû a pénzügyi kockázatokat makroszinten kezelni. THE ROLE OF RISK SHARING IN DRUG FUNDING In order to make the pharmaceutical budget predictable, an internationally accepted approach of health insurance providers is to shift more and more financial risks to pharmaceutical companies. The major paradox of financial risk-sharing schemes is that increased mortality, poor therapeutic compliance, reduced access to healthcare services, decreasing quality of health care and lack of treatment reduce pharmaceutical spending. Consequently, payers have started to employ reimbursement schemes that enable them to guarantee health gain and quality of service. Introduction of a risk-sharing scheme based on outcome and compliance can be a major advancement in the strategy of the Hungarian National Health Insurance Fund (NHIF). Funding schemes that guarantee therapeutic benefit can help reduce the uncertainty in coverage decisions regarding high-value, innovative healthcare technologies. However, justification of the parallel use of financial and outcomebased risk-sharing on the micro level is questionable. Even if the primary objective of the NHIF is to ensure the sustainbility of the public pharmaceutical budget, financial risks should be managed on the macro level. dr. KALÓ Zoltán (levelezô szerzô): Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont, Eötvös Loránd Tudományegyetem, Társadalomtudományi Kar és Syreon Kutató Intézet/Health Economics Research Centre, Eötvös Loránd University, Faculty of Social Sciences and Syreon Research Institute dr. VOKÓ Zoltán: Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszék, Eötvös Loránd Tudományegyetem, Társadalomtudományi Kar és Syreon Kutató Intézet/ Department of Health Policy and Health Economics, Eötvös Loránd University, Faculty of Social Sciences and Syreon Research Institute Érkezett: február 22. Elfogadva: március 1. Egy normál piaci alku során a vásárló vagy más néven a fogyasztó a pénzéért minôséget akar, és ezért alapvetôen bizalmatlan az áru vagy szolgáltatás minôsége iránt. Az eladó meg akarja gyôzni a vevôt, éppen ezért igyekszik garanciát vállalni a minôségre, amely megnyilvánulhat pénz-visszafizetési garanciában, szavatosságban és jótállásban. Az egészségügyi szolgáltatások vásárlása különbözik a normál piaci alku folyamatától. Az egészségügyi szolgáltatások fogyasztója és finanszírozója eltér egymástól, hiszen a támogatási rendszerbe befogadott egészségügyi technológiák és szolgáltatások esetében a költségek nagy részét a biztosító fizeti. A fogyasztók és szolgáltatók a biztosítás létébôl eredô erkölcsi kocká Cél a több egészség Az AstraZeneca örömmel támogatja az egészség-gazdaságtani ismeretek széles körû terjesztését.

2 1. ÁBRA A fôbb típusai (1) finanszírozása), valamint egyes termékekre (például támogatásvolumenszerzôdés). Az alábbiakban a mikroszintû i különbözô gyakorlatban is alkalmazott technikáit tekintjük át a gyógyszerek finanszírozásában (1. ábra). Pénzügyi típusú fajtái és korlátai zat miatt döntéseiknél a valós költségeket általában figyelmen kívül hagyják, és a páciensek sokszor az indokoltnál több szolgáltatást vesznek igénybe. A helyzetet súlyosbítja az orvos és beteg közti információs aszimmetria, valamint az egészségügyi szolgáltatók által indukált kereslet. Ezekre a piaci kudarcokra az egészség-gazdaságtani tankönyvekben számos példa található. Ezen problémák miatt az egészségügyi finanszírozói gyakorlatban széles körben alkalmazzák az elôre nehezen tervezhetô kiadások finanszírozhatósági kockázatának megosztását vagy áthárítását az egészségügyi szolgáltatókra és beszállítókra. A pénzügyi típusú során speciális finanszírozási módszerek és megállapodások segítségével érik el, hogy a kiadások nem haladhatják meg az elôre meghatározott szintet, vagy a szint feletti kiadások átterhelôdnek a szolgáltatókra vagy a beszállítókra. A korlát vonatkozhat a makroszintû kiadásokra, pontosabban az egyes makroszintû kasszákra (például aktív fekvôbeteg-kaszsza, gyógyszerkassza stb.). Ilyen makroszintû i technika például a maximált gyógyszerkassza feletti kiadások szétosztása a gyártók között vagy aktív fekvôbeteg-kiadások HBCS/Ft értékeinek lebegtetése. Mikroszintû korlát érvényesíthetô az egészségügyi szolgáltatók szintjén (például kórházak teljesítményvolumen-korlát vagy háziorvosok kártyapénz szerinti Az eredményesség- és terápiahûségalapú bevezetése komoly elôrelépés lehet az OEP gyakorlatában. Elôzetesen tisztázandó, hogy a gyógyszergyártó általi egyszerû dobozonkénti befizetés gyakorlatilag árcsökkentés. Ilyen esetekben a monopszonikus helyzetben levô finanszírozó meghatározza, hogy a gyártó mekkora összeget fizessen be egy doboz gyógyszer eladása után, de megállapodás nem kezeli a finanszírozásban rejlô bizonytalanságot. A dobozonkénti befizetés ezért nem sorolandó a i módszerek közé. Amennyiben bizonyos gyógyszeres terápiák esetén az alkalmazott dózis vagy kúrahossz nehezen becsülhetô elôzetesen, a biztosító csak meghatározott ideig vagy meghatározott aggregált dózisig szeretné vállalni a terápia finanszírozását oly módon, hogy a limit felett a gyógyszer gyártója ingyen vállalja a terápia biztosítását a betegek részére. A nemzetközi gyakorlatban számos példát találunk arra, hogy a gyógyszergyártó a kezelés kezdeti költségét vagy gyógyszeres kezelés megkezdéséhez elôzetesen szükséges diagnosztikai teszt költségét is átvállalja a támogatás megszerzésének feltételeként. Sokkal gyakoribb eset, hogy a finanszírozó a gyógyszerek esetén ár-volumen korlátot alkalmaz, amellyel csak egy bizonyos betegszámig fizeti ki a gyógyszergyártónak a gyógyszer teljes árát, a küszöb felett csökkenti az árat, hogy végül egy bizonyos betegszám felett a gyártónak ingyen kelljen adnia a termékét a rászorulóknak. A volumenkorlát nemcsak az abszolút betegszámhoz, hanem a piaci részesedéshez is kapcsolódhat. Ez a módszer alkalmas az új, drága gyógyszerek piaci penetrációjának a lassítására, és ezzel az új termékek bevezetéséhez kapcsolódó gyógyszergyári marketingkampányok elleni kontroll hatékony eszköze. A legnagyobb gond az ár-volumen szerzôdésekkel kapcsolatban, hogy az esélyegyenlôséget jelentôsen rontják, különösen abban az esetben, ha az epidemiológiai adatok és a közfinanszírozott egészségügyi ellátási adatok hozzáférhetôségének korlátozottsága miatt a várható betegszám nehezen ítélhetô meg. Az egészségügyi intézmények esetében alkalmazott teljesítményvolumen-korlát (TVK) eredményesen kezeli az olyan gyógyszeres terápiák pénzügyi kockázatát, amelyeket kizárólag kórházi kezelések során al- 238 LAM 2010;20(3 4): Kaló: A szerepe a gyógyszerek finanszírozásában

3 kalmaznak, például onkológiai kemoterápiás kezelés, transzplantációs indukciós immunszuppresszív terápia. Az egészségbiztosító pénztár tudatosan csökkentheti a gyógyszerkassza pénzügyi kockázatait úgy, hogy bizonyos nagy értékû, kúraszerûen alkalmazandó vényköteles gyógyszerek finanszírozását az egyébként teljesítményvolumen-korlátos kórházi kasszába helyezi át. Bár a TVK elônye a költségvetés tervezhetôsége mikro- és makroszinten, ugyanakkor a túlságosan alacsonyan meghúzott korlátok jelentôsen csökkentik az ellátás hozzáférhetôségét, illetve negatívan befolyásolják az intézmények egyensúlyi helyzetét. A tapasztalatok alapján a pénzügyi kockázatok megosztása elôsegíti az egészségbiztosítási büdzsé makroszintû egyensúlyát. A kizárólag fiskális célokból kötött nak a legfôbb paradoxona az, hogy a halálozás növekedése, a rossz terápiahûség, az egészségügyi ellátórendszer hozzáférhetôségének csökkentése, a minôségrontás, a kezelés elmulasztása csökkenti a kiadásokat. Azaz az esetek döntô többségében minél rosszabb szolgáltatást vásárol a finanszírozó, annál inkább teljesül a fiskális kontroll. Mivel a közfinanszírozók hosszú távú érdeke azt diktálja, hogy minôséget vásároljanak a szûkös közösségi forrásokból, ezért a világon kezdenek elterjedni azok a finanszírozási módszerek, amelyek segítségével az egészségbiztosító garantálni tudja a minôséget. Eredménytípusú A gyógyszerek finanszírozásában az eredményalapú nak (2, 3) számos további elnevezése ismert a nemzetközi szakirodalomból, például teljesítményalapú támogatási szerzôdés (performance based agreement) (4), feltételes ártámogatás (conditional reimbursement) (5), tudományos bizonyíték fejlesztését szolgáló támogatás (coverage with evidence development) (6), beteghozzáférést elôsegítô finanszírozási séma (patient access scheme) vagy teljesítményalapú kifizetés (pay for performance P4P) (7). Az eredmény- vagy minôségi kritériumokon alapuló teljesítményalapú gyógyszer-finanszírozás azért is kezd elterjedni világszerte, mert az új, innovatív technológiák esetében a várt egészségnyereség mértéke a finanszírozói befogadás pillanatában csak korlátozott módon becsülhetô meg. Mivel a betegek érdekében nem lehet évekig, azaz a tökéletes bizonyítékok megszerzéséig halasztani a befogadási döntéseket, ezért számos országban az egészségügyi közfinanszírozók a valós életben észlelt egészségnyereség mértékéhez kötik bizonyos innovatív egészségügyi technológiák finanszírozói támogatását. Például, ha egy új osteoporosis elleni gyógyszer szedése mellett a beteg csípô- vagy csigolyatörést szenved el, a gyártó visszafizeti a gyógyszer árát vagy a csonttörés kezelésének költségét az elôzetes megállapodás alapján. A kezelés eredményességében rejlô bizonytalansági kockázatot ily módon a gyártóra helyezi át a finanszírozó. A teljesítményfüggô támogatás populációs szinten is meghatározható. Például, ha az elôbbi osteoporosis elleni gyógyszer töréscsökkentô hatása a klinikai vizsgálatban mért szinthez képest alacsonyabb a valós életben, úgy a gyógyszer forgalmazója visszafizeti az elvárt szinthez képest mért többletkiadásokat. A finanszírozó nemcsak a támogatás visszafizetésével kérhet garanciát, hanem feltételes támogatást is adhat, például egy gyógyszer alkalmazásának folytatását feltételekhez kötheti. Ha egy onkológiai gyógyszer esetében a terápia megkezdése után két hónappal kötelezôen elôír egy diagnosztikai vizsgálatot, és a terápia csak objektív kritérium szerinti reszponderek esetében folytatható, a nonreszponderek részére a terápiát abba kell hagyni. Számos ilyen esetben a gyógyszeres terápia kezdetét ráadásul a gyártó finanszírozza, tehát az egészségbiztosító csak a biztos reszponderek esetében vásárolja meg a gyógyszert. Amennyiben kétségek merülnek fel a gyógyszer hatásosságát illetôen, a közpénzekbôl finanszírozott gyógyszeres terápia egyben a tudományos bizonyítékok elôállítását is szolgálhatja. Angliában például kétség merült fel a sclerosis multiplex gyógyszeres kezelésének hatásosságával és költség-hatékonyságával kapcsolatban (8). A National Health Service (NHS) ezért tulajdonképpen nem is támogatást adott a gyógyszereknek, hanem a rászoruló betegek csak az NHS által finanszírozott vizsgálat keretében juthatnak hozzá ingyenesen a gyógyszerhez (9). Amennyiben a gyógyszer hozza a gyártó által ígért hosszú távú hatást, úgy a sclerosis multiplexben szenvedô betegek a meghatározott vizsgálati idôszak után is ingyenesen juthatnak hozzá a készítményekhez, és a gyógyszergyártónak sem kell visszafizetni a kezelések addigi költségét. Más esetekben a biztosító olyan feltételekkel ad támogatást, ha a gyártó garantálja további, elsôsorban mellékhatások gyakoriságára vagy terápiahûség mértékére vonatkozó adatok célzott gyûjtését. A garantált egészségnyereséget biztosító támogatási technikák elôsegíthetik a finanszírozói döntések bizonytalanságának csökkenését a nagy értékû, innovatív egészségügyi technológiák esetében. Természetesen a lehetôsége és mértéke mindig a finanszírozó és a gyártó vagy szolgáltató közti egyedi alkun alapul, de összességében a helyesen alkalmazott eredményalapú i módszerekkel a betegek sokszor hamarább juthatnak hozzá a korszerûbb egészségügyi technológiákhoz. Ez a legfôbb oka annak, hogy a világ számos országában elterjedôben vannak azok a finanszírozási módszerek, amelyek az ellátás minôségét vagy eredményességét igyekeznek elôsegíteni. A tapasztalatok alapján a pénzügyi kockázatok megosztása elôsegíti az egészségbiztosítási büdzsé makroszintû egyensúlyát. Kaló: A szerepe a gyógyszerek finanszírozásában LAM 2010;20(3 4):

4 A hazai gyakorlata A 2009 decemberében elfogadott salátatörvény felhatalmazása alapján az Országos Egészségbiztosítási Pénztár új típusú, eredmény- és betegegyüttmûködésalapú támogatásvolumen-szerzôdések bevezetését tervezi az új, innovatív gyógyszerek befogadásának, illetve bizonyos, már támogatással rendelhetô termékek további támogatásának a feltételeként. Az alkalmazni kívánt modell kritériumrendszere, módszertanának részletei és hatásai a mai napig nem ismertek, a legtöbb részletet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fôigazgatójának 35/2009. számú utasítása alapján lehet megismerni a módszer hazai meghonosításával kapcsolatosan. A fôigazgatói utasítás négyféle i módszert nevesít, az egyszerû dobozonkénti befizetést, a támogatásvolumen-szerzôdéseket, a beteg-együttmûködésre vonatkozó szerzôdéseket és a terápia eredményességére vonatkozó szerzôdéseket. Az eredményalapú hazai megvalósításának nehézségei Az eredményességalapú nak olyan végponton kell alapulnia, amely a betegnek és a finanszírozónak is jelentôséggel bír, egyértelmûen és objektíven mérhetô, ráadásul döntôen csak az alkalmazott terápiától függ egyéni szintû teljesítménykritérium esetén. Amennyiben populációs szintû teljesítményhez kötôdik a garancia, az eredményt egyéb A garantált egészségnyereséget biztosító támogatási technikák elôsegíthetik a finanszírozói döntések bizonytalanságának csökkenését a nagy értékû, innovatív egészségügyi technológiák esetében. prognosztikus tényezôkre korrigálni kell. Feltételezhetô, hogy a hazai gyakorlatban kezdetben csak akkor alkalmaznak eredményalapú t, ha az eredmény belátható idôn, azaz releváns idôtávon belül és viszonylag kis költséggel begyûjthetô. Amennyiben a kérdéses klinikai eredmény finanszírozási konzekvenciával bír (l. csípôcsont törése), akkor a fenti feltételek teljesülnek, hiszen az eredményeket az OEP viszonylag kis költséggel nyomon tudja követni a finanszírozói adatbázisban a taj-számok alapján. Az eredményesség- vagy betegegyüttmûködés-alapú hazai alkalmazásának legnagyobb elôrejelezhetô problémája az, hogy az eredmények javítása növelheti az egészségügyi kiadásokat az esetben, ha a halálozás csökken vagy ha a terápiahûség javul. Ilyen esetekben a finanszírozó rövid távú fiskális szempontból tulajdonképpen akkor jár jól, ha a terápia hozadéka (egészségnyeresége) a várt mértéktôl rosszabb. Ilyen helyzet mesterségesen is létrejöhet az úgynevezett silómentalitás, azaz az egészségügyi szolgáltatások egymástól független kasszákba sorolása miatt. Ez esetben ugyanis a gyógyszerkassza kiadásnövekedését nem ellensúlyozza a gyógyítómegelôzô kassza kiadáscsökkentése, különösen az esetben, ha a kasszák tartósan a i pénzügyi korlát felett mûködnek. A finanszírozónak ilyenkor nem realizálódik a megtakarítása még akkor sem, ha jelentôsen csökken az egyéb kasszákból finanszírozott major ellátási események száma (például szívinfarktus, stroke, csonttörés stb.). Az OEP esetében fokozottan érvényes ez a finanszírozási paradoxon. A problémára háromféle finanszírozói válasz lehetséges. A hagyományos termékekre és szolgáltatásokra érvényes logika alapján a pénzügyi kockázatokat a finanszírozónak kellene viselni, hiszen normáltermékek esetén sincs kettôs feltétel szerinti pénz-visszafizetési garancia. A szokványos piaci alku során a garancia elsôsorban a termékek minôségére és hasznosságára irányul. Ennek az álláspontnak az indokoltságát erôsíti az a tény, hogy az egészségpolitikai intézkedések által keltett többletköltségeket nem fair áthárítani a szolgáltatókra vagy beszállítókra. Ilyen eset állhat elô, ha például rákszûrési programot hirdet meg az Egészségügyi Minisztérium vagy az OEP úgy, hogy a szûrés utáni kezelés volumenkorlátos, és emiatt a többletkezelések költségét kizárólag az egészségügyi szolgáltatók és gyógyszergyártók viselik. Amennyiben tehát az OEPnek kiemelt célja az eredményesség vagy terápiahûség növelése, úgy a saját egészségpolitikai üzeneteinek és programjának a többletköltségét nem szerencsés másokkal megfizettetni. A második lehetséges finanszírozói válasz szerint az OEP a pénzügyi kockázatokat egy másik szinten kezeli, például a makroszintû gyógyszerkasszakorláthoz kapcsolja a terápiaeredményességre vonatkozó szerzôdések pénzügyi kockázatait. Ilyen esetben az eredményességre vagy beteg-együttmûködésre vonatkozó garanciális elem mikroszinten közvetlenül a termékhez kapcsolódik. A pénzügyi kockázatot úgy kezeli a biztosító, hogy a kassza túllépését szétteríti a gyártók között, azaz a pénzügyi kockázat nem közvetlenül az adott termékhez köthetô. A 35/2009. számú fôigazgatói utasítás alapján az OEP egy harmadik módszert alkalmaz, mikroszinten párhuzamosan alkalmazza a támogatásvolumen-korlátot és az eredményességre vagy beteg-együttmûködésre vonatkozó garanciát. Azaz a gyártó egyrészt jelentôs összeget fizethet a meghatározott betegszám után, másrészt visszafizeti azon betegek terápiás költségét (gyógyszerköltség vagy a nemkívánatos esemény teljes kezelési költsége), akiknél a terápia nem hozta az elvárt eredményt vagy beteg-együttmûködést. Ha a gyógyszer jól mûködik, és például a beteg életben marad vagy nincsen terápiaváltásra szükség, akkor a gyártó befizetései paradox módon akár nôhetnek is a támogatásvolumen-szerzôdés alapján. Ez értelemszerûen ellentmond az eredményességalapú szellemiségének. Az eladók közvetlen pénzügyi kockázata nem nôhet a piaci logika alapján az esetben, ha a termékük vagy szolgáltatásuk a vártnál jobb eredményességû vagy minôségû. Egy másik kiszámíthatatlan következménye is lehet 240 LAM 2010;20(3 4): Kaló: A szerepe a gyógyszerek finanszírozásában

5 a i módszerek párhuzamos mikroszintû alkalmazásának. Amennyiben egy beteg a támogatásvolumen-szerzôdésben meghatározott éves limiten túl kapja azt a gyógyszert (például december hónapban), amely i szerzôdéssel is bír, és esetében terápiás kudarccal jár, vajon jár-e az eredményességalapú szerzôdés alapján visszafizetési kötelezettség? Azaz, amennyiben a személy szintjén nem ismert, hogy kinek a kezelését fizette ténylegesen az OEP és kiét a gyártó, hogyan kényszeríthetô a gyártó visszafizetésre a vitatott esetekben? Hasonló jellegû probléma adódik a teljesítményvolumen-korlátból is. Amennyiben a beteg akut kórházi ellátásra szorul a szerzôdésben meghatározott nemkívánatos esemény miatt, hogyan tudja bizonyítani az OEP, hogy az adott kezelés ténylegesen kifizetésre is került, azaz nem esett a teljesítményvolumen-korlát felé az adott intézményben? Ha ezt nem tudja bizonyítani, egy ki nem fizetett ellátás költségét milyen alapon fizetteti meg a gyógyszergyártóval? Következtetések A gyógyszer-finanszírozás számos paradoxonnal bír, ezeket az egészségpolitikai célok meghatározásában és a programokban figyelembe kell venni. Az eredményesség- és terápiahûség-alapú bevezetése komoly elôrelépés lehet az OEP gyakorlatában, hiszen a finanszírozó az ilyen szerzôdésekben nem kizárólag a fiskális szempontokat veszi figyelembe, mint például a támogatásvolumen-szerzôdésekben. Számos tényezô miatt szakmailag kérdéses a mikroszintû pénzügyi és eredményalapú i módszerek párhuzamos alkalmazásának indokoltsága. Amennyiben a finanszírozó követi a hagyományos termékek és szolgáltatások piaci logikáját, úgy nem alkalmaz mikroszinten kettôs feltétel szerinti pénz-visszafizetési garanciát. Amennyiben a kassza finanszírozhatóságát tekinti elsôdleges céljának, akkor is célszerû a pénzügyi kockázatokat makroszinten kezelni. Amennyiben az eredményesség- és betegegyüttmûködés-alapú t mikroszinten párhuzamosan alkalmazza a pénzügyi típusú sal, a meghirdetett szakmai programjának a költségét a beszállítókkal fizetteti meg, és gyakorlatilag egy további jogcímen fokozza a fiskáliskontrollt. Természetesen a monopszonikus helyzetben levô finanszírozó által diktált feltételek elfogadásáról a gyártók önkéntesen, maguk döntenek. Ugyanakkor az egészségpolitikai és finanszírozási döntések szakmai indokoltságáról kutatóknak és független szakértôknek kell véleményt nyilvánítaniuk. IRODALOM 1. Sullivan S. Performance-based agreements theory to practice. ISPOR 12th Annual European Congress, Paris, október De Pouvourville G. Risk-sharing agreements for innovative drugs: a new solution to old problems? Eur J Health Econ 2006;7(3): Cook JP, Vernon JA, Manning R. Pharmaceutical risk-sharing agreements. Pharmacoeconomics 2008;26(7): Carlson JJ, Garrison LP Jr, Sullivan SD. Paying for outcomes: innovative coverage and reimbursement schemes for pharmaceuticals. J Manag Care Pharm 2009;15(8): McCabe C, Bergmann L, Bosanquet N, Ellis M, Enzmann H, von Euler M, Jönsson B, Kallen KJ, Newling D, Nüssler V, Paschen B, de Wilde R, Wilking N, Teale C, Zwierzina H; Biotherapy Development Association. Market and patient access to new oncology products in Europe: a current, multidisciplinary perspective. Ann Oncol 2009;20(3): Hutton J, Trueman P, Henshall C. Coverage with evidence development: an examination of conceptual and policy issues. Int J Technol Assess Health Care 2007;23(4): Fijalka S, Fye D, Johnson PE. Current issues in pharmaceutical reimbursement. Am J Health Syst Pharm 2008 ;65(Suppl1):S Clegg A, Bryant J. Immunomodulatory drugs for multiple sclerosis: a systematic review of clinical and cost effectiveness. Expert Opin Pharmacother 2001;2(4): Walley T. Neuropsychotherapeutics in the UK: what has been the impact of NICE on prescribing? CNS Drugs 2004;18(1):1-12. HÍR PÁLYÁZATI FELHÍVÁS Gyöngyös Város Önkormányzata Képviselô-testülete pályázatot hirdet iskolaorvosi állás betöltésére Gyöngyös városban, vállalkozási formában vagy közalkalmazotti jogviszonyban, középiskolákban, 14 éven felüli tanulók ellátására. A részletes pályázati kiírás és részletes pályázati feltételek, határidôk a Kormányzati Személyügyi Szolgáltató és Közigazgatási Képzési Központ internetes oldalán találhatók. Az állással kapcsolatban érdeklôdni lehet: dr. Mészáros Katalin igazgatónál a 37/ telefonszámon. Kaló: A szerepe a gyógyszerek finanszírozásában LAM 2010;20(3 4):