Magzatvíz. Dr. Szabó Gábor. Budapest,

Átírás

1 Magzatvíz Dr. Szabó Gábor Budapest,

2

3 0,02-0,5 mm Magzatburkok 0,02-0,2 mm Két fő rétegből áll: magzat felőli oldal, ektodermális eredetű: amnion Köbhám decidua felőli külső oldalon, trofoblaszt eredetű: chorion

4 Semleges vegyhatású, édeskés illatú, vízszerű, színtelen folyadék Összetétel: 98-99% víz, 1-2% sók és magzati sejtek A magzat körül gyűlik össze, amelyet az lenyel, mintegy tanulva a légző és nyelő mozgásokat. Magzatvíz (liquor amnii)

5 Összetétel Első trimeszter: A magzatvíz és az anyai szérum ozmolaritása (290 mosm/kg) megegyezik. Fehérjét még nem tartalmaz. A magzat bőre a terhességi héttől a hétig szarusodik el. Ezzel párhuzamosan a magzati veseműködés fokozódik és a hipotóniás vizelet felhigítja a magzatvíz ozmolaritását (255 mosm/kg) A kreatinin, karbamid és húgysav koncentrációja fokozatosan növekszik a magzatvízben. A terhesség késői szakaszában alacsony koncentrációban fehérje (elsősorban albumin) találhatók, amelyek csekély táplálékforrást jelentenek a fejlődő magzat számára. Terminus közelében a magzati bőrből, gasztrointesztinális sejtekből, a hajból, a vernix caseosaból flocculusok alakulhatnak ki.

6 Meconium Sárgás-Steril zöld-szürkés színű, sűrű, kátrányszerű, szagtalan anyag. A hét között kis mennyiségben ürül, de a 16. hét után az anus sphinchter tónusának emelkedésével, alacsony motilin szinttel, következményes csökkent bélperisztaltikával és a rectumban kialakuló meconiumdugó létrejöttével élettanilag nincs jelen a magzatvízben. 34. hét után a szülések 10-25%-ban fordul elő. Háttérben főként lepényi elégtelenség, hypoxia, infekció, dohányzás, drogfogyasztás oligohydramnion áll.

7 Arisztotelész Összetétel % víz, - a bélnyálkahártya és a bőr levált hámsejtjei - epe, a bélnyálkahártya által termelt nyák - lanugo, vernix - koleszterin, hasnyálenzimek, glikoproteinek Meconium arion: mákszerű. Nyugtatja a magzatot méhen belül

8 A magzatvíz körforgása Részben a méhlepényből így tulajdonképpen az anyai vérből eredő folyadékból áll, valamint a magzat vizeletéből. Három-négy óránként cserélődik, kisebb részben a magzat által lenyelve ( ml/kg/nap), a bélrendszerén át, nagyobb részben az amnionon keresztül szívódva fel.

9 A magzatvíz jelentősége Védelem A köldökzsinór védelme a megtöretéstől és az összenyomódástól A magzat védelme a külső mechanikai hatásoktól védelem a hőmérséklet-változástól és a nyomáskülönbségtől védelem a kiszáradástól Szülés közben az álló burok tágítja a nyakcsatornát, majd burokrepedés után a magzatvíz síkosítja a szülőcsatornát Antitesteket tartalmaz mikróbák elleni védelem Fejlődés optimális fejlődési környezet biztosítása szabad mozgás biztosítása, ezáltal a csont- és izomrendszer fejlődésének elősegítése Az emésztőrendszer fejlődésének biztosítása a nyelés miatt A légutak és tüdők fejlődésének biztosítása

10 A magzatvíz körforgásának útjai A terhesség második felében a magzati bőr már nem átjárható a magzatvíz számára. Kis mennyiségben a száj- és az orrüreg nyálkahártyája is részt vesz a magzatvíz áramlásában.

11 A magzatvíz mennyisége Mennyisége a terhesség előrehaladtával nő Abszolút értékben a 36. hét körül éri el a maximumát, ekkor átlagosan ml közötti. Ezt követően mennyisége a szülésig ml közé csökken. A méh üregében a terhességi héten a legnagyobb a magzatvíz aránya a magzathoz képest.

12 A magzatvíz mennyiségének változása a terhesség során Terhességi hét Mennyiség (ml)

13 Polyhydramnion Kórosan nagy mennyiségű az adott terhességi hét átlagát %-al meghaladó térfogatú magzatvíz. Abszolút értékben több mint 2000 ml. Terhességek 1-2%-ban fordul elő

14 Polyhydramnion okai amniális fertőzés, chorioamnionitis maternális diabetes mellitus, Rh sensibilisatio, lues fetalis ikerterhesség, fejlődési rendellenesség, pl. anencephalia ismeretlen

15 Diagnosztika Klinikai tünetek Has/haskörfogat jelentős megnagyobbodása Anyai testsúly gyarapodása Hasfal feszes Hasbőr striák megjelenése, kiszélesedése Várandós nehézlégzése (rekesz magasabbra tolódik) Magzatmozgásérzet csökkenése Fizikális vizsgálat Uterus fundusa magasabb a terhességi kornak megfelelőhöz képest Leopold műfogásokkal a magzat nehezen tapintható Magzat könnyen elúszik vizsgálat közben Magzati szívhangok halkabban detektálhatók Vulva és alsó végtagok kifejezett ödémája Ultrahangvizsgálat Echomentes terület legnagyobb magzatvízzseb, magzatvízindex - AFI

16 Magzatvíz index

17

18 Polyhydramnion lehetséges szövődményei Koraszülés A méhszáj kifejtődése, vagy burokrepedés miatt Köldökzsinór-, aprórészelőesés nem tömít az előlfekvő rész Lepényleválás Hirtelen nyomásváltozás a méh üregében. Fájásgyengeség túlfeszülés Fekvési-, tartási-, beilleszkedési rendellenességek Szülés után atóniás vérzés túlfeszülés után nem tud összehózodni

19 Polyhydramnion kezelése Enyhe fok mellett várakozás megfigyelés Klinikai panaszok (nehézlégzés, hasi fájdalom) osztályos felvétel Ágynyugalom NEM befolyásolja a polyhydramniont! A diureticumok, vagy folyadék-, sómegvonás NEM javasolt. Tehermentesítő amniocentézis egyszerre legfeljebb ml, szükség esetén ismételhető. Indometacin Magzati veseműködés csökkentése32. hét után Botallo vezeték korai záródását okozhatja. Szülésindítás

20 Oligohydramnion Átlagosnál kórosan kevesebb magzatvíz Harmadik trimeszterben abszolút értékben 500 ml alatti mennyiség Terhességek 2-3%-ban fordul elő

21 Oligohydramnion okai amniális izolált burokrepedés (ép chorion mellett) maternális anyai hüvelyi fertőzés, méhszájelégtelenség, idő előtti burokrepedéshez vezet - magzatvízszivárgás fetalis magzati húgyúti fejlődési rendellenesség, csökkent vizelettermelés Fetomaternalis magzati hypoxia, vesekeringésbeszűkülésoliguria/anuria kialakulásához vezet.

22 Diagnosztika Klinikai tünetek Has/haskörfogat a számított terhességi korhoz képest elmarad. Magzatmozgások renyhébbek, de fájdalmasabbak Fizikális vizsgálat Uterus fundusa alacsonyabb a terhességi kornak megfelelőhöz képest Ultrahangvizsgálat legnagyobb magzatvízzseb < 2cm, magzatvízindex - AFI < 5 cm

23 Oligohydramnion lehetséges szövődményei Deformitás malformációs szekvencia Potter arc lenyomott arc, lesimult fül, kényszertartás, Vázizomrendszer deformitás pl. dongaláb, csipődysplasia, hypomelia, arthrogryposis Vesefejlődési rendellenesség (veseagenesia esetén Potter szindróma) Fekvési rendellenesség Medencevégű fekvés háromszor gyakoribb Köldökzsinór-, lepénykompresszió Késői és variábilis decelerációk megjelenése Perinatális mortalitás közel 10%! Edith Potter

24 Oligohydramnion kezelése Ágynyugalom infúziós kezelés, amnioninfúziós kezelés Húgyúti obstrukció esetén in utero húgyhólyag drenálás (?) Magzati hypoxia jelei esetén a terhesség lezárása Császármetszés frekvencia 50%-ot eléri oligohyramnionnal szövődött terhességekben

25 Arborizációs vizsgálata A hüvelyváladék jellegzetes páfrányszerű mintázatának kimutatására szolgál idő előtti, vagy magas burokrepedés gyanúja esetén. A mintát egy üveglemezre kenve, megszáradás után kis nagyítású mikroszkóppal vizsgáljuk A magzatvíz magas sótartalma a nyákban kicsapódik.

26 Hüvelyi ph változása Magzatvíz ph: 7,0-7,5 - Hüvelyi ph: 4,0-4,5. Burokrepedés esetén a hüvelyi ph lúgos irányba tolódik el.

27 Amnioscopia - Magzatvíztükrözés

28 Magzatvíz embólia - Embolia liquoris amnii Az embólia egy sajátos formája, ami vajúdás, elhúzódó szülés, császármetszés során következhet be. A méh vénáinak sérülése kapcsán a magzatvíz magzati eredetű sejtek az anyai vénás keringésbe jutnak. Anaphylactoid reakció indulhat a komplement rendszer aktivációjával együtt. A magzatvízben található tromboplasztin és egyéb fibrinolyticus anyagok, elősegítik a vér alvadását és akár DIC kialakulását is eredményezhetik.

29 Gyakoriság Átlagosan közötti szülésenként fordul elő 1 eset a szakirodalomban Az esetek 70%-ban vajúdás során, kb. 20%-ban szülés alatt, 10%-ban a magzat világra jövetele után alakul ki. Hajlamosító tényezők: Multiparitás, Hypertóniás fájástevékenység, méhrepedés, korai lepényéeválás, császármetszés Mortalitás: anyai: 50-80%, magzati: 60-78%. Halálozás fele a tünetek megjelenése után 1 órán belül!

30 Tünetek Nehézlégzés ARDS, tüdővizenyő Keringési elégtelenség hypotensio, shock Tudatzavar, görcsroham Magzati distress Túlélő esetek kb. 50%-ban DIC Szövettani diagnózis: magzati sejtek a tüdő kapillárisokban

31 Differenciáldiagnózis Tüdőembólia, Légembólia Anesztézia szövődmények (spinális vagy magas epidurális blokk)) Gyógyszer, vagy vérkészítmény keltette allergiás anafilaxiás reakció Miokardiális infarktus Arrhythmia Peripartum cardiomyopathia Aorta disszekció Gyomor-béltartalom aspiráció Szepszis Postpartum vérzés - atonia Méhrepedés Lepényleválás Eclampsia

32 Kezelés Intratracheális intubatio túlnyomásos oxigénbelélegezetés Keringés, szívműködés fenntartása (atropin, szteroidok) Alvadási zavarok megelőzése heparin (DIC I. fázisában) DIC későbbi stádiumának kialakulása esetén a véralvadási zavar kezelése (vérkészítmények, Beriplex, Hemocompletta, Haemate, rviia)

33 Tromboembóliás megbetegedések a terhesség kapcsán A terhesség a vénás tromboembóliás megbetegedések gyakoriságát 5-10 x-re növeli. Császármetszés esetén 10x gyakoribb, mint hüvelyi szülés esetén. Bármelyik időszakban jelentkezhet a terhesség során. Szülés előtt trombózis, ezt követően tüdőembólia jelentkezik gyakoribb.

34 Virchow triász Stasis alsó végtagok pangása Az érfal helyi sérülése endotélkárosodás Hypercoagulabilitás véralvadási faktorok emelkedett szintje.

35 Rizikótényezők Szülészeti Császármetszés Diabetes mellitus Vérzés és következményes anémia Hyperemesis gravidarum Immobilitás Ikerterhesség Multiparitás Praeeclampsia Gyermekágyi fertőzés Általános 35 év feletti életkor Daganatos, autoimmun betegség Folyadékbevitel hiánya Immobilitás - utazás Obezitás Dohányzás Előzményben szereplő trombózis Trombofilia

36 Veleszületett trombofiliák és hatásuk a véralvadás folyamatában

37 A veleszületett trombofiliák és a vénás tromboembólia kialakulásának kockázata

38 Előfordulás szerint 70% iliofemoralis vénákban 17% izolált kismedencei vénákban 6% izolált lábszár vénákban 80-90% bal oldalon - a bal vena iliaca communis a jobb arteria iliaca communis alatt fut

39 Tünetek Hirtelen jelentkező fájdalom. A láb és a comb ödémája jelentkezik. Időnként a reflex artériás görcs sápadt, hűvös végtagot okoz. (phlegmasia alba dolens) Az Achilles ín nyújtása fájdalmat vált ki- a Homans-jel. Az alsó végtagi mélyvénás trombózissal rendelkező nők 30 60% nál tünetmentes tüdőembólia igazolható!

40 Diagnosztika Kompressziós ultrahangvizsgálat Doppler ultrahangvizsgálat MRI D-dimer (Egyéb okok miatt is emelkedhet)-csak a negatív eredmény jelent információt Venográfia invazív nem javallat

41

42 Kezelés

43