Témavezetõ: Prof. Dr. Péterffy Árpád

Átírás

1 EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TELJES ARTERIÁS REVASCULARISATIO ARTERIA RADIALISSAL Dr. Galajda Zoltán Témavezetõ: Prof. Dr. Péterffy Árpád DEBRECENI EGYETEM ORVOS ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI CENTRUM SZÍVSEBÉSZETI KLINIKA DEBRECEN, 2002

2 Tartalomjegyzék I. Bevezetés 3 I/1. A koszorúér-áthidalások rövid története 3 II. Az arteriás graftok használatának irodalmi áttekintése 4 II/1. Az arteria mammaria interna (IMA) 4 II/2. Az arteria gastroepiploica 11 II/3. Az arteria epigastrica inferior (AEI) 17 II/4. Az arteria radialis 19 II/5. Más, alternatív arteriás graftok 24 III. Betegek és módszerek 25 III/1. Radiális graftok nyerésének módszere 26 III/2. A radialis grftok nyerése hagyományos módszerrel 27 III/3. Az arteria radialis nyerése kevésbé invazív módszerrel 37 IV. Eredmények 44 IV/1. Demográfia és mûtét elõtti adatok 44 IV/2. Teljes artériás revaszkularizáció és korai mortalitás 46 IV/3. Mûtéttechnikai adatok 47 IV/4. Mûtét utáni adatok 49 IV/5. A betegek utánkövetése (kérdõívek adatainak feldolgozása) 52 V. Betegek utánkövetése koszorúér-angiográfiával 54 VI. Megbeszélés 59 VII. Összefoglalás 62 VIII. Hivatkozások 63 VIII/1. Irodalom 63 VIII/2. A téziseket megalapozó saját közlemények jegyzéke 71 IX. Köszönetnyilvánítás 72 1

3 A dolgozatban használt rövidítések jegyzéke A. artéria AEI arteria epigastrica inferior AGE arteria gastroepiploica AR arteria radialis ASD pitvari septum defektus ATF autotranszfuzió AVR aorta billentyûcsere CAGB koszorúér áthidalás CX1 circumflexa elsõ marginalis ága CX2 circumflexa második marginalis ága D1 elsõ diagonális artéria D2 második diagonális artéria ECC extrakorporális keringés EF ejekciós frakció IMA mammaria interna arteria ITO intenzív therápiás osztály Kp kiáramlási pálya LIMA bal mammaria interna LRA bal radialis arteria MAP mitralis anuloplasztika MFCR musculus flexor carpi radialis mm milliméter MVP mitralis valvuloplasztika MVR mitralis billentyûcsere NCAL nervus cutaneus antebrachii lateralis NRS nervus radialis superficialis Preop. mûtét elõtti RCA jobb coronaria REDO késõi reoperáció RIMA jobb mammaria interna RRA jobb radialis arteria SD± standard deviáció TAP tricuspidalis anuloplasztika TAR teljes arteriás revaszkularizáció UH ultrahang 2

4 I. Bevezetés I/1. A koszorúér-áthidalások rövid története Gyermekeimnek, nagyon sok szeretettel A koszorúér megbetegedések közvetlen sebészi kezelésének elsõ próbálkozásai a 40-es évek közepére nyúlnak vissza, amikor Vineberg Montreálban, erre a célra alkalmazni kezdte az arteria mammaria internát (1). Az eret a szívizomba vezette be, de a késõbbi klinikai eredmények nem igazolták az elvárásokat ben Murray, kísérleteiben az arteria mammaria internát (IMA) és a koszorúerek között anasztomózist hozott létre. Ezzel tulajdonképpen megnyitotta a koszorúereken végzett mûtétek korszakát (2). Sones és Shirey munkáinak köszönhetõen a 60-as évek elejére lehetõvé vált a koszorúerek kontrasztanyaggal való feltöltése és ábrázolása, megalapozva ezáltal a koszorúér-sebészet diagnosztikai feltételeit (3). Idõközben megszületnek a koszorúereken végzett áthidalások. Saját véna saphenaval elsõként Sabiston (4) hozott létre koszorúér áthidalást 1962-ben, a 60-as évek végére pedig Favaloro (5) és Johnson (6) dolgozták ki és tették klinikai gyakorlattá a vénás graftok alkalmazását, koszorúér áthidalása céljából. Az IMA-val elsõként Goetz készített koszorúér áthidalást 1960-ban (7), de Green és munkatársai (8) munkássága nyomán terjedt el és vált közismertté az artériás graftok felhasználása. A koszorúér sebészet elsõ évtizedében, elsõsorban vénás graftokkal létrehozott áthidalásokat alkalmaztak elõszeretettel, tekintettel a módszer viszonylag gyors és egyszerû voltára. Csak néhány központban végeztek IMA-val áthidalást, és a 80-as évek elején jelentek meg azok a közlemények, amelyek azt bizonyították, hogy a mammariával képzett áthidalások nyitva maradása úgy rövid, mint hosszú távon, lényegesen jobb, mint a vénás graftoké (9, 10). A következõ évtizedben a mammaria internát vénás graftokkal kiegészítve használták rutinszerûen. Tekintettel arra, hogy a vénás graftokban 8-10 év után artérioszklerotikus elváltozások jelentkeznek, ezért szükségesnek látszott újabb artériás graftok keresése, amelyektõl kedvezõbb, hosszú távú eredmények voltak várhatók. Ezért kezdték el használni az arteria radialist, arteria gastroepiploicát és az arteria epigastrica inferiort. A klinikai alkalmazásokat számos szövettani, élettani tanulmány elõzte meg. Az arteria radialis és a mammaria interna együttes felhasználása, lehetõséget nyújtott a teljes arteriás revaszkularizációra (TAR). 3

5 A hazai irodalomban kitûnõ monográfia jelent meg Tarr Ferenc tollából Az ischaemiás szívbetegség sebészi kezelésérõl címmel (11). A nemzetközi irodalomban ezzel a témával a Baxton, Frazier, Westaby féle monográfiák foglalkoznak. (12). Intézetünkben, 1998-ban kezdtük használni az arteria radialist koszorúér áthidaláshoz. Ezáltal lehetõségünk nyílt a teljes artériás revaszkularizáció elvégzésére, felhasználva egy vagy kétoldali arteria mammaria internát és egy vagy kétoldali arteria radialist. Célkitûzés: Célkitûzésként szerepelt az arteria radialis széleskörû használata Magyarországon,. teljes artériás revaszkularizáció céljából, és egy új mûtéti eljárás kidolgozása, a radialis graft nyerése, kevésbé invazív módszerrel. A következõ fejezet egy áttekintõ képet szeretne nyújtani az aktuálisan használt artériás graftokról, azok szerkezetérõl és élettanáról, külön kiemelve ezek közül az arteria radialist. II. Az artériás graftok használatának irodalmi áttekintése II/1. Az arteria mammaria interna (thoracica interna, IMA) Anatómiai közelsége és biológiai sajátosságánál fogva, koszorúér áthidalásra a legalkalmasabb graft a ma már rutinszerûen használt IMA. Különleges revaszkularizációs képességére már Vineberg kísérleti és klinikai kutatásai (1967) fényt derítettek, melyek eredményeként az IMA-t myocardium-implantátumként, cseplesz fedéssel társítva alkalmazta. Más, régi megfigyelések is arra utalnak, hogy az IMA implantátumok gazdag kapcsolatot létesítenek a coronariák ágaival, és jelentõsen növelik az ischaemiás szívizom ellátását (13). A nyitott szívmûtétek bevezetése lehetõséget teremtett arra, hogy az IMA-t direkt graftként hasznosítsák koszorúér áthidaláshoz. Az azóta eltelt évtizedek tapasztalata azt igazolta, hogy az összes graft közül a mammaria interna az ideális graft. Magyarországon Péterffy és munkatársai alkalmaztak elõször mammaria internát koszorúér-áthidaláshoz (14). 4

6 A kérdéssel kapcsolatos tetemes irodalomból leszûrhetõ következtetések, melyek az IMA széleskörû használatát (akár kocsányosított, akár szabad graft formájában), a következõkben foglalhatók össze:? Az IMA a szív közvetlen közelében fekszik. Tõle csak a musculus transversus thoracis, a fascia endothoracica és a pericardium választja el, tehát könnyen elérhetõ és jól begyakorolt technikával a legjobb minõségû graftot biztosítja.? Egész hosszában felhasználható, bizonyos esetekben a két végág Y alakú eloszlása utáni szakasza is igénybe vehetõ, ha ezek legalább 1 mm-nyi átmérõjûek (15).? Kalibere gyakorlatilag azonos a coronariák törzsével, ugyanolyan haemodinamikai és intrathoracalis légzési ingadozásoknak van alátéve, mint a szív saját erei, biokémiai közege hasonló ezekével, és szerkezete is számos elõnyt biztosít más artériákkal szemben.? Fala vékony, endotheliuma homogén, endothelium alatti rétege feltünõen sekély, lamina elastica interna-ja jól elkülönül, és élesen elhatárolja az igen finom intimát, amely soha sem tartalmaz simaizom sejteket. A media 9-12 rugalmas lemezbõl épül fel, elenyészõen kevés kollagént és elvétve leiomyocytákat tartalmaz, tehát az IMA az elasztikus artériák prototípusa. Ez a szerkezet az ér egész hosszára jellemzõ, a rugalmas elemek még a két terminális ágon is jelen vannak (16), (1. ábra). Közismert tény, hogy az elastin braditrof anyag, anyagcseréje alacsony, oxigénnel és más tápelemekkel szemben igénytelen. A vékony falú rugalmas típusú artériák (így az IMA is) nem a vasa vasorum, hanem a lumen felõl táplálkoznak diffúzió révén (2. ábra). Ezt a tulajdonságot, a mammaria interna esetében egy általunk kidolgozott kísérleti modellel igazoltuk (17). E tekintetben kulcsfontosságú az endothelium és a lamina elastica interna, melynek fenesztrált szerkezete lehetõvé teszi a lumen felõli kétirányú anyagcsereforgalmat (18). Szelektív módon megszûri a ki- és beáramló makromolekulákat, egyes sejtes elemeket (makrofágokat) és védõgátat képez egyes káros anyagokkal szemben (19). Mivel az IMA mediajában csak elvétve találhatók alig differenciált leiomyocyták, valószínûtlen, hogy az érfal károsodása nyomán nagyobb tömegû 5

7 simaizomsejt vándoroljon a subendothelium felé, és intima hyperplasiát váltson ki miként a muscularis típusú artériákban (20, 21). 1. ábra. Az IMA szakaszainak szerkezete 6

8 2.ábra. Az érfal táplálásának intimai és adventitiai forrásai 7

9 Más szerzõk is azt állítják, hogy bármilyen artériában, az izomelemek túlsúlya növeli az intima-hyperplasia esélyeit, mivel ezek mobilis sejtek, és az érfal legcsekélyebb károsodása esetén elárasztják az endothelium alatti teret. Feltehetõen ezzel magyarázható, hogy az IMA-ban ritkán észlelhetõk kóros eltérések és artérioszklerózisra utaló jelek az intimán. Ennek ellenére, a proximális része artérioszklerotikusan érintett lehet, ami a mammaria interna rendszeres katéterezését és kontraszt anyaggal való feltöltését indokolja minden koszorúér mûtét elõtt (3. ábra). Figyelemre méltó az a tény is, hogy vasa vasorum kizárólag az IMA adventitiajánban található (ott is aránylag kevés számban), viszont az eret gazdag zsírszövet övezi, melyben két véna és bõséges nyirokérhálózat található (22). Mindezeket összevetve, ma már általánosan elfogadott álláspont, hogy az IMA úgy strukturális szempontból, mint az újabban kiderített adekvát farmakológiai válaszreakciói tekintetében (23, 24), megfelel az ideális graftok összes követelményeinek (25), és az utóbbi 10 év alatt kikristályosodott technikai irányelvek szigorú betartásával, tíz év után is %-ban árjárható marad (26, 27). Az ér lecsupaszítása károsítja a graft vitalitását, a durva preparálás és manõverezés a lamina elastica interna károsodását, a nem eléggé elõvigyázatos varrási mód thrombus képzõdésre hajlamosító örvényléseket eredményez, melyek rövidebb-hosszabb távon meghiusítják a mûtét eredményeit. A mammaria internát legtöbbször kocsányosított formában használjuk. Ez azt jelenti, hogy az eret leválasztjuk a mellkas falról a körülötte lévõ szövetekkel, meghagyva az eredését az arteria subclaviába. Nyerése lehetséges diatermiás késsel vagy ultrahangvágóval úgy, hogy a megfelelõ sternumfelet a bordaívekkel együtt egy speciális feltáróval emeljük ki. A proximális szakaszának felszabadítása különös figyelmet igényel, hogy ne sérüljön a közvetlen szomszédságában található nervus phrenicus vagy a vena subclavia. Ugyanakkor a thymushoz vezetõ oldalágat célszerû lekötni és átvágni, ez a vastag oldalág késõbb steal jelenséget idézhet elõ (4. ábra). E technikával elért kiváló eredmények a nyolcvanas évek derekán arra ösztönözték a szívsebészeket, hogy az IMA-t szekvenciális formában egyoldali vagy kétoldali változatokban gyakorolják a hagyományos technika szerint, elsõsorban a 8

10 bal coronaria területén. A szerzõk felsorolása oldalakat venne igénybe, de a beavatkozás hatékonyságát egyértelmûen alátámasztják a népes statisztikák. 3. ábra. Az IMA artérioszklerotikus érintettsége 9

11 4. ábra. A mammaria interna viszonya a n.phrenicussal és a thymus oldalág 10

12 A kétoldali IMA használata kockázattal jár, mivel a sternum vérellátása károsodik, melynek következtében sternum nekrózis vagy osteomyelitis jöhet létre (5. ábra). A jobb IMA csatlakozását az artéria circumflexa-hoz úgy oldották meg, hogy a graftot a sinus transversus pericardii-n keresztül a baloldalra helyezték, és így elõnyösebb komforthelyzetet teremtettek a kocsányosított IMA részére (28), (6. ábra). Az áthidalások lehetõségeinek határt szab a viszonylag rövid IMA (7. ábra)? amely kocsányosított formában csak az LAD, a diagonális és az elsõ marginális ágakkal anasztomizálható (29). Ezért már a hetvenes évek közepétõl fogva többen az IMA-t szabadon használták fel, próbára téve a mammaria szabadgraft alkalmasságát aorto-coronariás áthidalások készítésére. Ez az eljárás kezdetben nem bizonyult hatásosnak, az érfal lecsupaszításával elõidézett fali ischaemia a lumen korai elzáródásához vezetett (30). Ennek ellenére, a gyakorlat azt igazolja, hogy a szabad graftok felhasználása a szív bármelyik területére hatásos eljárásnak ígérkezik (31, 32, 33, 34, 35). A hagyományos (kocsányosított) és a szabad, IMA-val szerzett késõbbi tapasztalatok egységesen alátámasztják azt a felfogást, hogy a két technikával elért eredmények szignifikánsan összemérhetõk. Úgy tûnik tehát, hogy más, szabad artériás graftoktól eltérõen, az IMA esetében a vasa vasorum megtartása másodlagos tényezõnek számit az ér integritásának megõrzése szempontjából (36). II/2. Az arteria gastroepiploica (AGE) A hasi artériák közül koszorúér áthidalás céljára legalkalmasabbnak látszik az AGE, szemben az arteria splenica-val, amely gyakorlatilag az artérioszklerozisos elváltozások miatt és kalibere következtében sem használható koszorúér áthidaláshoz (37, 38). Az AGE-át nem csak topográfiai helyzete, hanem szerkezeti adottságai miatt is elõnyben részesítik a szív hátsó és oldalsó felszínének a revaszkularizálására. Ez az eljárás alternatív megoldásként jöhet számításba, viszonylag ritkán, ha a két IMAval vagy a hagyományos saphena-graftokkal nem biztosítható e nehezen elérhetõ területek vérhozama. 11

13 5. ábra. A sternum vérellátása mammária interna forrásból 12

14 6. ábra. A kocsányosított IMA graft átvezetése a sinus transversuson 13

15 7. ábra. A mammaria interna hossza 14

16 Az AGE-át a szívsebészet úttörõi is használták bíztató eredménnyel a szív hátsó felszínén, myocardium-implantátumként (39, 40), de a kocsányosított direkt áthidalás technikáját csak húsz évvel késõbb Pym és munkatársai valósították meg (41). Az AGE könnyen feltárható, a vele együtt haladó társképletekkel együtt (vénák, nyirokerek, vegetativ idegrostok) ha a median sternotomiát a processus xyphoideus alá meghosszabbítjuk. Lumene azonos az IMA belsõ átmérõjével (1,5 2 mm). Az omentummal való laza kapcsolata óvatos diatermia használatával megszüntethetõ, és a gyomorhoz menõ kollaterálisok egyenkénti lekötése után felszabadul a 2-3 cm szélességû érkocsány, amelynek tengelyét a gastroduodenalisból származó AGE képezi (8. ábra). Miután a szokásos menet szerint beállt a cardioplegia, a pylorustól lehetõleg távol átmetszett kocsányosított érköteget a gyomor mögött átvezetjük, és elkészítjük az anasztomózist a jobb vagy a körbefutó koszorúér ágaival. Biztonsági okokból célszerû a graftot néhány öltéssel az epicardiumhoz rögzíteni óta egyre több közlemény jelent meg az úgynevezett tartalék artériák hasznosításáról koszorúér áthidalások céljára. Az érdeklõdés központjában az AGE áll, mely használható kocsányosított vagy szabad graftként és farmakológiai képessége alapján is alkalmasnak látszik a koszorúér szûkületek mûtéti kezelésére (42, 43) ig az egész világon 200 esetben végeztek el áthidalást AGE grafttal. A mûtétek utáni koronarográfiás ellenõrzés %-ban igazolta az ér teljes átjárhatóságát (44, 45). Ramström és munkatársai (46), saját eseteinek elemzése alapján felvázolták az AGE áthidalás egyes technikai kérdéseit. Az in vitro vizsgálatok is arról tanúskodnak, hogy az AGE és az IMA hasonlóan reagál a graft biológiai értékét meghatározó EDRF elernyedési faktor tekintetében (47). A két AGE közül a szerzõk többsége a jobboldalit használta, annak ellenére, hogy egyes adatok szerint a bal oldali társa is ugyanolyan jó eredményekkel alkalmazható koszorúéráthidaláshoz (48). 15

17 8. ábra. A GEA graft anatómiája (vázlat) 16

18 II/3. Az arteria epigastrica inferior (AEI) Az alternatív artériás graftok közül az AEI-re is kiterjedt a szívsebészek figyelme, mely úgy szerkezetileg, mint élettanilag, alkalmasnak látszik tartós aorto-coronariás áthidalások megvalósítására. Ezt az eljárást Puig és munkatársai 1988-ban alkalmazták elõször, és két évvel késõbb szintén õk értékelték 24 mûtött betegen szerzett eredményeiket (49). Az e téren szerzett tapasztalatokat mások is közölték velük egyidejûleg (50). Fenti szerzõk, esetenként vagy a bal, vagy a jobb AEI-t használták, néhányszor mindkettõt egy ülésben, mindig szabad graftként, önállóan, vagy más grafttal (IMA, saphena ) társítva. Figyelemreméltó az a megfigyelés, hogy hasfali ischaemiára utaló tüneteket akkor sem észleltek, ha az összes epigastrialis arteriát (IMA-ból eredõ felsõket, illetve az iliaca externából eredõ alsókat) ugyanazon betegnél egyszerre felhasználták, ezáltal megszüntetve a rectus hüvelyen belüli fõ artériás véráramlást. Ezen alternatív graft létjogosultságát a következõ érvekkel támasztják alá a szerzõk:? Az AEI gazdag anasztomotikus kapcsolatban áll az IMA-val, vele együtt szerves hálózatot képez, a két ér szerkezete is sok hasonló vonást tükröz.? Hossza 8-13 cm között ingadozik, átmérõje az eredésénél 2,5-3,5 mm, fokozatosan csökken 1,5-2,5 mm-ig a köldök felé (9. ábra). Fala vékony, és az IMA-hoz hasonlóan számos elasztikus lemez vesz részt a media felépítésében. Kanyargós lefutása és aránylag kevés kollaterálisa alkalmassá teszi hosszabb és különbözõ elhelyezkedésû koszorúér szûkület áthidalására.? Más artériákhoz viszonyítva az AEI falában ritkán észlelhetõk artérioszklerotikus károsodások. Az AEI nyerése idõigényes feladat, de kellõ tapasztalat birtokában könnyen elsajátítható és lerövidíthetõ a mûvelet. Nagy gondot kell fordítani az aortával létesítendõ centrális anasztomózis elkészítésére. Puig és munkatársai (1990) gyakorlatában jól bevált technikának bizonyult egy közbeiktatott saphena szakasz, vagy pericardium folt felhasználása, amivel elkerülhetõ, hogy az aortával való anasztomózis helyén stenosis keletkezzen. Csakúgy, mint más graftok esetében, az AEI esetében is lényeges a kíméletes sebészi eljárás. 17

19 9. ábra. Az IEA sebészileg használható hossza. - A.: rövid, nem alkalmas. - 43% - B.: Y alakú, alakalmas - 57% 18

20 Az AEI áthidalások után végzett koronarográfiai ellenõrzések számos esetben igazolták a graftok átjárhatóságát, és a reoperációknál nyert anyag szövettani vizsgálata sem intima hyperplasiát, sem a media rugalmas elemeinek károsodását nem jelezte három hónappal a mûtét után. A mikroszkópos kép minden tekintetben megegyezett a holttestekbõl származó AEI szerkezetével. Az elõbb említett reoperációkat nem az AEI graft elégtelen vérhozama, hanem más tényezõk tették szükségessé. A graftokon átáramló vér mennyisége ( ml/min) valamivel nagyobb, mint az IMA graftok perchozama. Úgy tûnik, hogy az IMA-hoz hasonlóan, az AEI is a lumen felõl táplálkozik (51). Feltehetõen ennek tulajdonítható, hogy az ér fala nem szenved hypoxiás károsodást. Milgalters munkatársai (52) nagyobb számú betegen szerzett kedvezõ tapasztalatokról számolnak be, és ismertetik az AEI-val végzett áthidalások technikájának egyes változatait. Hangsúlyozva azt a jól ismert tényt, hogy tíz év leforgása alatt a saphena graftok csak 40-50%-ban õrzik meg részleges átjárhatóságukat (53), arra a következtetésre jutottak, hogy az artériás graftok felkutatása még ma is megoldatlan kérdés. Más szerzõk is pozitívan értékelték az AEI graftok használatát (54). A módszer klinikai alkalmazását hosszas morfológiai vizsgálatok elõzték meg. Milgalter és munkatársai (1992) tapasztalatai szerint az AEI hasznosítható hossza átlagban 11 cm. Ez a hossz Dopplerrel elõre megállapítható noninvaziv módszerrel. Az ér distalis vége eléri a 2 mm-nyi átmérõt és így teljesíti egy megbízható anasztomózis elkészítésének feltételeit. A mûtéteket eleinte olyan betegeken végezték, akiknél a saphena graftok szerzését az adott körülmények megakadályozták (alsó végtag amputatio, kétoldali varicositas vagy visszérmûtét utáni állapot, nagyfokú obesitas és diabetes). Késõbb az áthidalás javallatait kiterjesztették az LAD, a diagonalis, marginalis, és a jobb coronaria ágaira, egyes esetekben csak az AEI felhasználásával. II/4. Az arteria radialis (AR) A szisztémás arteriák közül mind méreteinél, mind szerkezeti tulajdonságainál fogva legmegfelelõbb graftnak ígérkezik az AR, melyet Carpentier használt elõször ban koszorúér-áthidaláshoz (55). Annak idején a módszer nem bizonyult 19

21 eredményesnek, mert a graftok nagy része rövid idõn belül elzáródott, és ezért maga a szerzõ, és mások is (56, 57) arra a következtetésre jutottak, hogy az arteria radialis alkalmatlan erre a célra. Közel húsz év telt el, míg az AR ismét az érdeklõdés elõterébe került, és hosszú vizsgálatok nyomán éppen Carpentier tanítványai derítettek fényt a kudarcok okaira. Acar és munkatársai (58) holttestekbõl és újramûtött betegekbõl származó anyagon részletesen leírják az AR makró és mikroszkópos morfológiáját, és ban közzé teszik a 158 mûtött betegen szerzett tapasztalataikat (59). Meglepõen jó eredményeik arra utalnak, hogy bizonyos mûtéti szabályok szigorú betartásával az artéria radiális legalább annyira hasznosítható biológiai anyag, mint a széles körben elterjedt, közkedvelt saphena graftok. Az arteria radialis használatát a következõ érvekkel támasztották alá:? Az arteria radialison, úgy mint a felsõ végtag összes artériáján, igen ritkán észlelhetõk artérioszklerotikus elváltozások, és a benne uralkodó nyomás azonos az általános szisztémás vérnyomással.? Dimenziói hasonlóak az IMA méreteivel (átlagos hossza 22,5 versus: 19,2 cm), átlagos átmérõje: 2,7 versus: 1,9 mm, fala jóval vastagabb (3,3 versus: 2,4 mm), sok vékony oldalágat ad, szemben az IMA nagyobb kaliberû ágaival, melyek csaknem mértani eloszlásúak.? Felszínesen fekszik, könnyen elnyerhetõ, eltávolítása nem károsítja az alkar és kéz funkcionalitását, ezeknek a területeknek a vérellátását az arteria ulnaris biztosítja. (60, 61).? Az eret zsírszövetbe ágyazott vénák kísérik, illetve a proximális szakaszához közel helyezkedik el a nervus radialis superficialis ága, melynek sérülése olykor átmeneti paraesthesiát okoz a tenár övezetében.? Ámbár az arteria radialis falvastagsága jóval meghaladja az IMA-jét, a két ér szerkezete között nagy a hasonlóság. Mindkettõt egyetlen endothel-sejtréteg béleli, a subendotheliumban elvétve simaizom sejtek láthatók, a lamina elastica interna egységes, jól kirajzolódik és fenesztrált mind a két artériánál.? A media rugalmas és kollagén rostokat, leiomyocytákat és kevés fibroblastot tartalmaz, viszont ezeknek aránya és szervezõdése eltér a két érnél.? Az AR falában dominálnak a szorosan rétegzett myocyták, aránylag kevés a kötõszövet, de a rugalmas rostok mennyisége ugyanaz, mint az IMA 20

22 mediájában, csupán a lemezes szerkezet helyett a laza és elszórt eloszlás jellemzi az AR-t.? Az IMA mediajában is jelen vannak a nagy és szabálytalan alakú myocyták, viszont a vékony média alapállományát fõleg rugalmas lemezek képezik.? Mindkét érnél a kevésbé elhatárolt lamina elastica externa fenesztrált és azonos szerkezetû. Az adventitia vastagabb, mint az IMA-nál, de szerkezetileg azonos: kötõszövetet, fibroblastokat, makrofágokat, vasa vasorumot, nyirokereket és vegetatív idegrostokat tartalmaz. Az arteria radialis szerkezeti sajátosságait csak az utóbbi években írták le részletesen. Carpentier és munkatársai 1973-ban az áthidalások sikertelenségeit, a tartós vaso-spasmussal magyarázták, amely az akkor alkalmazott mûtéti technika mellett következetesen fellépett, mint az ischaemiával szemben rendkívül érzékeny legtöbb muscularis típusú graft természetes reakciója. A szerzõk ennek tulajdonítják, hogy a két év leforgása alatt a graftok 35-70%-ban elzáródtak (62), többnyire intima hyperplasia miatt, melyet a károsodott lamina elastica interna nyílásain emigrált simaizomsejt felhalmozódása váltott ki. Akár az IMA esetében, az artéria radiális esetében is kulcsfontosságúnak bizonyult az ér kíméletes sebészi nyerése, a körülvevõ képletekkel (két véna), zsírszövettel együtt. Tárolása beültetésig véres papaverines vagy papaverines Ringer lactat oldatban történik. A graft hidrosztatikus tágítása saját vérrel és papaverinnel, alacsony nyomás mellett képezi a másik lényeges graft elõkészítési módszert. Az elõbb említett eljárásokhoz társítva a Ca antagonista használatát, Acar és munkatársai 1993-ban 158 betegen végeztek el áthidalásokat. Kielemezve ezeket az eseteket 1,3% volt a mûtéti mortalitás, 2,5% a perioperativ infarctus és 100%-os átjárhatóságot igazolt a korai koronarográfia a graftokon. A mûtét után 6-24 hónappal a megvizsgált betegeknél 92%-ban az arteria radialis graft jól átjárhatónak bizonyult. A lebenyesített IMA graftoknál, minden esetben teljes átjárhatóságot mutatott a kontroll koronarográfia. A coronariákra felvarrt arteria radialis graftok minden valószínûség szerint a lumen felõl táplálkoznak, ezért, mint az IMA esetében, a vasa-vasorum szerepe másodlagos (Acar és munkatársai 1991). Csak így magyarázható, hogy az átlagosan 11 hónapos megfigyelési idõ alatt sem intima hyperplasiát, sem rostos átépülést nem észleltek a szerzõk az AR graftokon. Ez a megállapítás ellentétben áll azokkal a korábbi adatokkal, amelyek szerint az arteria radialis akár izoláltan, akár a 21

23 környezõ szövetekkel együtt alkalmatlan koszorúér áthidalásra, mivel ischaemiás sérülékenysége erõteljes, intima hyperplasiát okoz, és a graft rövid idõn belül elzáródik (63, 64). A graft spasmusa még a fent említett technikai elõírások betartása után is bekövetkezhet, de csak szakaszosan és átmenetileg tartós károsodások nélkül (59). Semmiképpen sem hagyható figyelmen kívül, hogy az AR erõteljes spasmussal, érzékenyen reagál minden mechanikai ingerre. Az IMA grafton kívül, az elõbb említett arteriás graftok közül az arteria radialis - úgy a hossza miatt, mint a viszonylag könnyen elérhetõ anatómiai viszonya miatt - a legalkalmasabb graftnak bizonyult. Felmerült bennünk az a kérdés, hogy egy adott beteg esetében, a bal mammaria interna és egy vagy kétoldali arteria radialis elégséges graft anyagot biztosít a teljes artériás revaszkularizáció elvégzéséhez. A klinikai eredmények azt igazolják, hogy egyoldali mammaria internával (felhasználva a bal mammaria internát az LAD-hoz) és egy vagy kétoldali arteria radialissal nagy arányban elvégezhetõ a teljes artériás revaszkularizáció (65, 66, 67). Ugyanakkor az AR hasznosnak bizonyult reoperációkban, olyan betegeknél, akiknél az elõzõ mûtétnél a saphena és mammaria graftokat már felhasználtuk (68). Jelenleg az arteria radialist világszerte több szívsebészeti központban használják koszorúér áthidaláshoz. Nagyszámú betegen végzett felmérések igazolják a radialis graft elõnyét a vénás graftokkal szemben (69, 70), hiszen az eredmények azt bizonyítják, hogy a radialis graftok öt hét év után 83 91,9%-ban nyitva maradnak (71, 72). Sõt még 23 év után is mûködõképes maradhat a radialis graft (73). A mediastinitis és sternum infekciók kockázata miatt, fõleg cukorbetegeknél, kétoldali arteria mammaria internát csak válogatott esetekben célszerû alkalmazni. Arteria radialissal ezeknél a betegeknél is lehetõség nyílik a teljes artériás revaszkularizáció elvégzésére (74). Ha egy betegnél több koszorúér áthidalást tervezünk és rendelkezésünkre áll mindkét oldali IMA és arteria radialisok, szekvenciális áthidalást végezhetünk a teljes artériás revaszkularizáció érdekében. Minél nagyobb a graftot befogadó ér kiáramlási pályája, annál valószínûbb, hogy hosszú ideig átjárható marad. Ugyanakkor csökken az aorta ascendensen végzett centrális anasztomózisok száma, amelyek érelmeszesedéses aorta esetében a mûtétek idegrendszeri szövõdményeinek (embólia veszély) lehetõségét növelik. Porcelán aorta esetében szinte lehetetlen és nem is tanácsos az áthidaló ér központi anasztomózisát az aortán kiképezni, hanem az IMA graftok oldalában szájaztathatók 22

24 be (75). Ezeknél a ritka eseteknél eredményesen használható az arteria gastroepiploica is, elsõsorban a szív hátsó falára. Az elõbb említett artériás graftok szerkezeti és funkcionális fõbb tulajdonságait egy szintetikus táblázat foglalja össze (1. táblázat). 1. táblázat. Az aktuálisan használt artériás graftok elemzése 23

25 II/5. Más, alternatív artériás graftok A tartalék arteriás graftokhoz sorolható az arteria intercostalis és az arteria thoracodorsalis. Ezen artériák szerkezete és hossza teljesíti egy graft feltételeit. Gyakorlatban csak az arteria thoracodorsalist használták koszorúér áthidaláshoz (76). Mi, az arteria thoracodorsalist korróziós készítményeken, holttesteken vizsgáltuk. Azt tapasztaltuk, hogy az ér használható hossza kb. 15 cm, lumene distalisan eléri a 1,5-2 mm átmérõt. Korróziós készítményeink igazolják, hogy az ér 2-3 vastagabb végágra oszlik, így alkalmas Y alakú anasztomózisok elkészítésére is (1. kép). 1. kép. Az arteria thoracodorsalis (korróziós készítmény, saját anyag) 24

26 III. Betegek és módszerek július és december között, a DEOEC Szívsebészeti Klinikán 517 betegnél használtunk arteria radialis graftokat (415 férfi és 102 nõ). A betegek átlag életkora 56,2 év volt (min. 32, max. 79). Debrecenben, radialis graft szedését elõször e tézis szerzõje végezte, hagyományos módszert alkalmazva. A mûtét elõtti (anamnesis), az intraoperativ és posztoperativ idõszak egyes paramétereit statisztikailag feldolgoztuk. Az adatok matematikai statisztikai feldolgozásához az SPSS for WINDOWS 9.0 statisztikai programcsomagot használtuk. Az alkalmazott tesztek a következõk voltak?? Student-féle t-próba (Student t-test),? egyváltozós variancia analízis (One-Way Anova),???-próba (Chi-square-test)? lineáris regresszió- és korrelációelemzés (Linear Regression and Pearson?s Correlation Coeffitients). A betegek utánkövetését kérdõívekkel és kontrollvizsgálattal végeztük és végezzük jelenleg is szeptember 1-ig, 365 betegnek küldtünk kiértékelõ kérdõívet, ebbõl 301 beteg válaszolt (82%). A kérdõívekben felsorolt kérdéseket három nagy adatcsoportba tudjuk sorolni? 1. Szövõdmények az alkaron, a radiális eltávolítása után. A beteg életminõsége? 2. Panaszok terhelés esetén (T), T1-tõl (minimális terhelésre), T4-ig (nincs panasz). 3. A napi fizikai terhelés jellege (munka-m), M1-tõl (nem végez fizikai munkát), M3-ig (sportol, fizikai munkát végez). A kontrollvizsgálatra jelentkezõ betegeknél kontroll echokardiográfiát, terheléses EKG-vizsgálatot, és a beteg beleegyezésétõl függõen kontrollkatéterezést végeztünk. 25

27 III/1. A radialis graftok nyerésének módszere A következõkben a radialis graft nyerésére fogok részletesen kitérni. A radialis graftok nyerése lehetséges hagyományos módon, vagy kevésbé invazív módszerrel. A módszertõl függetlenül, kötelezõ az alkar keringésének kivizsgálása mûtét elõtt. Az Allen teszt? önmagában elégtelennek bizonyult, ezért a mai álláspont az, hogy preoperatív Doppler vizsgálat ajánlott a radiális eltávolítása elõtt (10. ábra). 10. ábra. Az arteria ulnaris preoperativ Doppler-vizsgálata Arteria ulnaris hypoplasia vagy agenesia, esetleg arcus palmaris interruptus esetén, a radiális eltávolítása acut felsõ végtagi ischaemiához vezet (11. ábra). Az Allen-teszt téves eredményt adhat, például ha jelen van az arteria radialis ramus dorsalis superficialis vagy a median arteria, mint anatómiai variánsok. Ezek az erek ellátják az arcus palmarist akkor is ha a radialist leszorítjuk (77). Ezért a szerzõk egy módosított Allen tesztet javasolnak (Allen LEC teszt). **? A tenyér újraszínezõdésének ideje fizikai terhelés után (leszorított radialisszal és ulnarisszal) úgy, hogy az a. radialist leszorítva tartjuk, miközben az arteria ulnarist felengedjük. ** Az Allen teszthez hasonló, csak radialis leszorítása mellett leszorítjuk a feltételezett r. dorsalis superficialis és arteria mediana területeket is. 26

28 11. ábra. A bal arteria radialis és ennek ramus palmaris superficialis ága (Anatómiai Intézet Múzeuma, Marosvásárhely) III/2. A radialis graftok nyerése hagyományos módszerrel A beteg egyik vagy mindkét alkarját supinatioba helyezzük úgy, hogy a felsõ végtag és a test tengelye között 70? legyen. Ha csak a bal radialis szedését tervezzük, a bal mammaria interna és a bal radialis nyerését egyidejûleg végezhetjük. Kétoldali radialis használata esetén, a jobb oldalit ultrahangvágóval végezzük, így lerövidítve a graft nyeréséhez szükséges idõt. Megfelelõ felállásban, a bal mammaria internát és a jobb oldali arteria radialis szedését egy idõben lehet végezni. A hagyományos technika egy hosszanti alkarmetszést alkalmaz, közvetlenül az arteria radialis lefutása fölött (78). A metszés enyhén ívelt, S alakú, követve a brachioradialis izom medialis szélét. A mûtétnek két fõ követelménynek kell eleget tennie: a radialissal szemben legyen kíméletes (atraumatikus), illetve az alkar vérellátása, beidegzése és funkciója ne károsodjon. A jelenlegi, úgynevezett hagyományos technika, véleményem szerint több gyakorlati kérdésben bõvítésre és részletezésre szorul. Az arteria radialis egy muscularis, spasztikus artéria, ezért a graftot felhasználás elõtt tágítani kell (hidrosztatikusan és farmakológiai módszerekkel). 27

29 A farmakológiai módszerek (papaverin), önmagukban nem elégségesek. Egyrészt még nem tudjuk pontosan melyik gyógyszer az optimális ahhoz, hogy az intima ne károsodjon, és tartós tágítást biztosítson (79, 80). Másrészt, a graft elõkészítéséhez, oldalágak ellátásához, kénytelenek vagyunk egy enyhe hidrosztatikus tágítást is végezni. Fontos, hogy az alkalmazott nyomás jóval alacsonyabb legyen, mint a szisztémás nyomás (13. ábra, A). Mindezeket a szempontokat figyelembe véve, a következõ mûtéttechnikát ajánljuk: A csuklónál tapintással megkeressük a radiálist majd az ér felett elkezdjük a bõrmetszést. Ezt célszerû a csuklóizülettõl 3 4 cm-re proximálisan elkezdeni, így megtartjuk a csukló kollaterális keringését az arteria ulnaris-on keresztül. Ezt követõen megkeressük a musculus brachioradialis medialis szélét, ettõl 1 cm-re medialisan vezetjük a bõrmetszést anélkül, hogy a subcutist átvágnánk. Elõbb a csuklónál hozzuk látótérbe a radialist, ollóval átvágva közvetlen felette a fasciát (2. kép). NC AR 2. kép. A bal AR és a NCAL anatómiai viszonya, csuklónál 28

30 Az értõl 0,5-1 cm-re laterálisan mindig megtaláljuk a nervus cutaneus antebrachii lateralist (NCAL), csak figyelemmel kell keresni, mivel az elrejtõzik a zsírszövetben (3. kép). NC 3. kép. A bal NCAL lefutása a subcutisban Ezt a technikát alkalmazva könnyebb követni az ideget proximalis irányban, így elkerülve ennek véletlen átmetszését. Az alkar proximalis harmadában, a subcutist átmetszve (szikével, leginkább UH vágóval és nem diatermiával), megjelennek elõttünk a subcutisban haladó vénák. Ezek a vena basilica vagy cephalica gyûjtõágai, melyek keresztezik metszésünk vonalát. Ha két lekötés között szeretnénk ezeket átvágni, figyelemmel kell kísérni az elõbb említett n. cutaneus antebrachii lateralist, mert az gyakran a vena adventitiajához szorosan kötõdik (4. kép). 29

31 V NC 4. kép. A jobb NCAL anatómiai viszonya a cubitalis subcutan vénáival Az arteria radialis feltárásához nem szükséges ezeket a subcutan vénakat átvágni, elég ha lateralis irányba elkampózzuk õket. A subcutist átvágva feltárul elõttünk a musculus brachioradialis széle, és ha szabályosan végeztük a feltárást, a n. cutaneus antebrachii lateralis teljes hosszában láthatóvá válik (5. kép). 5. kép. A bal NCAL anatómiai viszonya a musculus brachioradialis szélével. 30

32 A m. brachioradialis medialis szélét leválasztjuk ollóval úgy, hogy a m. flexor carpi radialis (MFCR) hasáról a fasciát lefejtjük lateralis irányban (6. kép). Hosszanti metszésünket, az elõbb említett izom lateralis és középsõ harmada határán vezetjük proximális irányban. Ebben a metszésvonalban kevés a vastag oldalág, így vérmentesen tudunk dolgozni anélkül, hogy elektromos kést vagy klippeket használnánk. MFCR 6. kép. A bal MFCR fasciajának leválasztása Ekkor megjelenik az arteria radialis és a két vena radialis, tehát az egész érköteg. Helyenként jól látni az ér oldalágait, de az egész köteget még a fascia borítja. Említettem, hogy mûtét kezdetén, a csuklónál, megkeressük az arteria radialist, és az ér felett átvágjuk a fasciát. Most ezt folytatjuk proximálisan, finom ollómozdulatokkal, ezáltal a radialis köteg jól láthatóvá válik, oldalágaival együtt (7. kép). 31

33 7. kép. A bal AR és oldalágai A radialis oldalágai kb. 0,5 cm távolságra enyhén ferdén helyezkednek el, az ér proximális szakaszától distális irányba úgy, mint egy fenyõ ágai (7. kép). Ezt érdemes figyelembe venni és a klippet mindig az ér proximalis vége felõl rátenni az oldalágra. Így elkerülhetõ az, hogy az oldalágat a klipp nem fogja át teljesen. A klippeket a radialistól 3-5 mm távolságra kell felrakni. A klippek között az oldalágakat csak ollóval szabad átvágni. Ha UH vágót alkalmazunk, klippeket nem kell használnunk (81). Ha proximálisan elértük az arteria radialisból eredõ recurrens ágat (ez visszakanyarodik a brachioradialis eredése alatt a könyök irányába), ettõl az oldalágtól distalisan fogjuk átvágni az arteria radialist. Ha itt megállunk a preparálással, azaz ha nem preparálunk a m. brachioradialis alá, a nervus radialis superficialis (NRS) nem sérülhet, és nem is jelenik meg a látótérben. Az ideg mélyen a brachioradialis fasciaja alatt marad (12. ábra). 32

34 NC NR 12. ábra. A bal AR, NRS és NCAL anatómiai viszonya (Anatómia Intézet Múzeuma, Marosvásárhely) A graft hidrosztatikus tágítása elvégezhetõ párhuzamosan az ér szedésével. Ehhez higított véres-papaverines oldatott (20 ml heparinos vér, 150 ml fiz. sóoldat, 160 mg papaverin) használunk. Az eljárás a következõ: A radialist distalisan lefogjuk egy atraumás bull-dog érleszorítóval, majd proximalisan kanüláljuk egy szelep nélküli kanüllel. Ehhez nem szükséges a radiálist proximalisan átvágni, elég csak bemetszeni, és a kanült egy gumi hurokkal rögzíteni (8. kép). Így megtartjuk azt a lehetõséget, hogy a retrográd véráramlást ellenõrizve, szükség esetén az eret visszavarrjuk egy 7/0 Prolene tovafutóval. 33

35 Ha retrográd flow-t akarunk mérni, elég ha a kanülre egy dugattyú nélküli fecskendõt csatlakoztatunk. Ilyenkor célszerû szelep nélküli kanült használni (8. kép). 8. kép. Retrográd flow mérés a bal arteria radialison A proximalis kanülön keresztül fokozatosan fecskendezünk véres papaverines oldatot, miközben figyelünk arra, hogy distalisan az ér bull-doggal le legyen fogva). Így az esetleges túlnyomást az izmokhoz vezetõ oldalágak elvezetik, ugyanakkor az oldat hidrosztatikusan és farmakológiailag megtágítja az eret. Egy túlnyomásos infúziós zsák segítségével, és egy hármas csappal elérhetõ az, hogy az anesztézia folyamatosan perfundálja a graftot, állandóan követve a perfundáló nyomást (9. kép). 34

36 9. kép. AR preparálása UH vágóval, folyamatos nyomásellenõrzés mellett Méréseink azt bizonyítják, hogy a zsák mandzsettájának maximális felfújása mellett sem jön létre nagyobb nyomás a graftban, mint egy átlagos szisztémás nyomás (13. ábra, B). A B 13. ábra. Az AR hidrosztatikus tágítása kontrollált nyomás mellett (A). A beteg aktuális vérnyomása (B). 35

37 Folyamatos perfúzió alatt, az oldalágakat átvágjuk UH vágóval (9. kép). A vérzõ oldalágakat azonnal ellátjuk klippel, így preparálás után a graftot külön már nem tágítjuk meg. A módszer elõnye az is, hogy a graftot nem kell kézbe venni, csavarni, összeszorítani ahhoz, hogy megtágítsuk és oldalágait ellássuk. Ezzel a módszerrel 20 betegnél mértük meg a graft proximalis végén a flow-t, radialis preparálás elõtt (meghagyva még az oldalágait) és után, felengedve a distalis érlefogót. Tágítás után a véráramlás kettõ-háromszorosára növekedett, bizonyítva a kollaterális keringés hatékonyságát és reserve képességét. Azt a 4-5 mm distalis radialis szakaszt, amit az érleszorító elzárt, célszerû levágni. Az ezzel a módszerrel nyert radialis graftok intimájának integritását izolált radialis szegmenteken ellenõriztük: Az ereket azonnal, jól oxigenizált, szobahõmérsékletû (20-22?C) Krebs oldatba helyeztük. A preparálást speciálisan kiképzett, oxigenizálható szervkádban végeztük. Az ereket megtisztítottuk a környezõ kötõszövettõl. Ez a mûvelet a lehetõ legnagyobb gondossággal történt azért, hogy az intimaréteg sérüléseit elkerüljük. A preparálás során 3 mm szélességû gyûrûpreparátumokat képeztünk, amelyeket sagitalisan kettévágtunk, és két végükre non-kapilláris fonalat rögzítettünk. Az ereket 10 ml ûrtartalmú, kettõsfalú, vertikális elrendezésû, 37?C-on termosztált szervkádban függesztettük fel. A tápláló folyadékként használt Krebs oldat összetétele a következõ volt (mmol/l): NaCl 118, KCl 4.7, CaCl2 2,5, NaH2PO4 1,0, MgCl2 1,2, NaHCO3 24,9, Na2-EDTA 0,004, aszkorbinsav 0,11, glükóz 11,5. A tápoldatot 95% oxigén és 5% széndioxid keverékével oxigenáltattuk, így az oldat átlagosan 7, 4 ph értéket vett fel. A preparátumok egyik végét rozsdamentes acélhoroghoz, a másikat izometriás mechanoelektromos átalakító (SG-01D, Experimetria, Budapest) érzékelõjéhez rögzítettük. A nyugalmi tenziót mikromanipulátor segítségével állítottuk be (20 mn elõfeszítés). A mechanikai változások elektromos jeleit kétcsatornás kompenzográfon (SP-K2V, Riken Denshi) regisztráltuk. Egy órás inkubáció után az ereket 10 umol/l noradrenalinnal, majd alapos mosást követõen 80 mmol/l KCl-al kontraháltattuk. A kontrakciók kifejlõdése után a szöveteket 5 percenként mostuk friss, oxigenizált Krebs oldattal mindaddig, amig a nyugalmi tenzió nem normalizálódott. Az endothelium-függõ relaxáció vizsgálatához az ereken 0,1 umol/l 36

38 noradrenalinnal prekontrakciót hoztunk létre, majd a steady-state kontrakció kialakulása után acetilkolinnal (0,01 nmol/l-10 umol/l) kumulativ dózis-hatás görbét vettünk fel. A relaxációt a prekontrakció százalékában fejeztük ki. Az endothelium-függõ relaxáció megtartása azt bizonyítja, hogy az intima funkcionálisan ép, nem károsodott (14. ábra). 14. ábra. Acetyl cholinnal indukált endothelium-függõ relaxáció mérése III/3. Az arteria radialis nyerése kevésbé invazív módszerrel A radialis nyerése lehetséges minimálisan-invazív módszerrel két 2 cm-nyi haránt metszésen keresztül (81, 82). A mûtét endoszkóp ellenõrzése mellett történik, speciális mûszerek használatával. A szerzõk egy, illetve öt esetrõl számoltak be, hangsúlyozva a módszer kifogástalan esztétikai eredményeit. Az endoszkóp használata ugyanakkor megnehezíti a graft nyerését, nagyobb személyzetet igényel, növeli a graft nyeréséhez szükséges idõt, és valószínûleg a graftra gyakorolt trauma kockázata is nagyobb. Az általunk kidolgozott módszerrel és mûszerekkel, a kevésbé-invazív mûtét elvégezhetõ endoszkóp nélkül, szabad szem ellenõrzése mellett. Ennek alapelve az, hogy egy spirál mûszer segítségével, az arteria radialis védve marad a spirál közepén, majd ultrahangvágóval átmetsszük az oldalágakat (83). 37

39 A mûtéthez szükséges mûszerek? egy speciális fényforrással ellátott feltáró, egy fascia megemelõ, különbözõ méretû spirál érszedõk, ultrahangvágó 14 cm-es késsel. A mûtétet a következõképpen végezzük: két 2 cm-nyi metszést ejtünk a csuklóizülettõl 4 cm-re, proximálisan az arteria radialis fölött, majd ugyanezt elvégezzük az alkar közép tájékán is. A fascia leválasztása után az egyik izomfeltárót a distális metszésen keresztül proximalis irányban csúsztatjuk, miközben az eszköz két lapátja egymástól széttolja a musculus brachioradialist és a musculus flexor carpi radialist. Az így létrejött alagút aljzatán a radialis érköteg (artéria és kísérõ vénák) szépen kirajzolódik, miközben a nervus radialis felszínes (érzõ) ága a musculus brachio-radialis alatt marad és nem sérül meg. Az alagút kiszélesítése céljából a brachioradialis izmot ultrahangvágóval leválasztjuk a flexor carpi radialis izomról. Ezután finom csavaró mozdulatokkal felvezetjük a spirál mûszert, és jobbra-balra mérsékelt feszítést gyakorolunk a környezetre. Így a megfeszülõ oldalágak könnyen átvághatók ultrahangvágóval, miközben az arteria radialis és a vele haladó vénák a spirál belsejében védve maradnak (10. kép). 10. kép. A bal AR nyerése kevésbé invazív módszerrel A felszabadított distalis arteria radialist átvágjuk, majd egy finom mozdulattal, mûszerrel áthúzzuk az alkaron ejtett második 2 cm-nyi metszésen keresztül. Innen 38

40 proximális irányban hasonló módon felszabadítjuk az arteria radialis proximális szakaszát is. Az alkar proximális részén a könyökízülettõl 3-4 cm-re distalisan, a radialis felett egy 4-5 mm-es kis metszést ejtünk. Látótérbe hozzuk az arteria radialist, majd ezen a metszésen keresztül áthúzzuk a felszabadított eret proximális irányban. Itt lekötjük, átmetsszük, majd egy Redon draint helyezünk be az így kialakult alagútba, amit kivezetünk az elõbb említett 4-5 mm-es metszésen keresztül. Ezzel a mûtéttel kifogástalan esztétikai eredményeket értünk el (11, 12. kép), lényegesen kevesebb perifériás idegkárosodással, miközben a nyeréshez szükséges idõ nem haladta meg az átlag harminc percet. A B 11. kép. Az AR nyerése kevésbé invazív módszerrel - A: Korai postoperatív - B: 3 hónap után A kevésbé invazív módszerrel nem fejlõdik sebkelloid azoknál a betegeknél sem, akik amúgy erre hajlamosak (12. kép, A). 39

41 A. B 12. kép. Az AR nyerése kevésbé invazív módszerrel -A: bal oldalt kelloid képzõdés hagyományos módszer után, jobb oldalt kevésbé invazív módszerrel -B: kevésbé invazív módszerrel két évvel a mûtét után Az általunk kidolgozott módszer az arteria radialis számára maximális védelmet nyújt, hiszen a tompa végû spirál éreltávolító eszköz úgy tör utat magának a kötõszövetben, hogy közben a graftot fokozatosan magába pödri. Ezért az arteria radialison és az õt közvetlenül kísérõ képleteken kívül, semmilyen más eszköz nem kerül a spirál belsejébe. Az alagút készítése során az arteria radialis két követõ izmát eltávolítja egymástól a fényforrással ellátott izomfeltáró, így a nervus radialis felszínes érzõ ága is kikerül a munkaterületbõl. Az erekkel gazdagon átszõtt terület felszabadítására csak ultrahangvágót használtunk. Így a termikus ártalom elmarad, nem képzõdik látást zavaró füst, csak finom pára, mely azonnal lecsapódik, és feltisztul a látótér. Ezt a módszert 50 betegnél alkalmaztunk, sikeresen. Akár a hagyományos mûtéti technikát alkalmazva, akár a kevésbé-invazív módszert, cm hosszú graftokat nyerhetünk. Két betegnél a graft elnyerését minimálisan-invazív módszerrel végeztük, vezetéses érzéstelenítés alatt, Marcainnal (infiltrálva könyök tájékán a n. radialist, n. medianust és a n. ulnarist). Ezt az eljárást közvetlen a mûtét elõtt alkalmaztuk, kombinált mûtéteknél (súlyos aorta stenosis és koszorúér). A beavatkozás teljesen fájdalommentes volt. 40

42 A mûszereket és a mûtéti technikát, bemutató mûtétekkel ismertettük, mivel a módszer felkeltette egy pár külföldi orvosi mûszergyártó cég érdeklõdését. Az általunk alkalmazott módszer újdonsága abban áll, hogy olyan mûszereket használ együtt, melyek a graft védelmét biztosítják, így nem szükséges az endoszkóp használata, és a mûtét elvégezhetõ rövid idõn belül, vezetéses érzéstelenítés alatt is. Tíz betegnél kontroll angiográfiát végeztünk a postoperatív 7-ik napon. Ekkor a graftok átjárhatóak voltak, rajtuk szûkület, vagy spasmus nem ábrázolódott (15. ábra). 15. ábra. RCA-hoz vezetõ AR graft angiográfia a posztoperatív 7-ik napon Két évvel a mûtét után a vizsgált, és kevésbé invazív módszerrel nyert radialis graftok átjárhatóak voltak, szûkületek nélkül (16. ábra A, B). Kombinált mûtét esetén is, ahol a radialis graftot mûtét elõtt vezetéses érzéstelenítés alatt preparáltuk, a graft tökéletesen vezet (B). 41

43 A B 16. ábra. AR graftok angiográfiája A: két évvel a mûtét után B: két évvel kombinált mûtét után Az eltávolított arteria radialis graftokból szövettani mintákat vettünk, scanning és transzmissziós elektron mikroszkópiai feldolgozás céljából (17. ábra). 17. ábra. Kevésbé invazív módszerrel nyert AR graft vizsgálata scanning EM módzsrrel 42

44 Ezeknél a betegeknél kétoldali arteria radialist használtunk, míg a másik arteria radialist hagyományos módszerrel távolítottuk el. A radialis szegmentumokból szövettani vizsgálat történt. Egy esetben sem találtunk intima, vagy graft falkárosodást(83). 43

45 IV. Eredmények július és december között, 517 betegnél használtunk arteria radialis graftot koszorúér mûtétekhez. A betegek neme szerinti megoszlása? 415 férfi (80,3%), 102 nõ (19,7%). A betegek átlagéletkora 56,2 év volt. IV/1. Demográfiai és mûtét elõtti adatok 20% 80% Férfi Nõ 18. ábra Betegek nem szerinti megoszlása A betegeket három korcsoportba osztottuk. A következõ táblázatból kiderül, hogy a betegek 54,5% -a az korcsoportba tartozott. Korcsoport (év) N (betegek száma) %? , ,5? ,2 Összesen ,0 2. táblázat. A betegek korcsoportok szerinti megoszlása 44

46 N Minimum Maximum Átlag SD± Súly ,7 12,7 Kor (év) ,2 8,8 Infarctus és 215 0, ,1 39,0 mûtét között eltelt idõ (hó) Bal kamra funkció (EF)% ,0 70,0 51,3 9,4 3. táblázat. Mûtét elõtti adatok N %?30% 16 3, % ,5?50% ,6 Nem volt adat 56 10,8 Összesen ,0 4. táblázat. A betegek bal kamra funkció szerinti megoszlása Látható, hogy a betegek 46,6 % -a jó bal kamra funkcióval rendelkezett N % Diabetes ,4 Hypertonia ,2 Alsó végtagi varicositas 10 1,9 Acut 33 6,3 Redo 18 3,4 5. táblázat. Egyéb mûtét elõtti adatok Célunk az volt, hogy felhasználva egy vagy kétoldali IMA graftot és egy vagy kétoldali radialist, teljes artériás revaszkularizációt végezzünk. A következõ grafikon ábrázolja, milyen arányban végeztünk teljes artériás revaszkularizációt IMA és RA graftokkal. 45

47 IV/2. Teljes artériás revaszkularizáció és korai mortalitás 13% TAR 87% 19. ábra. Teljes artériás revaszkularizáció arteria radialissal 98.1% EXIT 1.9% 20. ábra. A mûtött betegcsoport korai mortalitása 46

48 IV/3. Mûtéttechnikai adatok A perifériás (coronarian végzett) anasztomózis átlaga 3,2, a centrális (aortán végzett) anasztomózisok átlaga 1,6 volt. Perifériás anasztomózis Centrális anasztomózis N Minimum Maximum Átlag SD± ,2 1, ,6 0,6 6. táblázat. Mûtéttechnikai adatok: a graftok anasztomózisa A mammaria interna felhasználás 88,7% volt a következõ felbontásban?? LIMA 419 betegnél (81%)? RIMA 12 betegnél (2,3%)? LIMA és RIMA 28 betegnél (5,4%) Radialis graftokat a következõ képen használtunk?? bal AR (LRA) 301 betegnél (58,2%)? jobb AR (RRA) 16 betegnél (3,0%)? kétoldali AR 200 betegnél (38,6%) 6 betegnél a radialis artériákon durva artérioszklerotikus elváltozásokat találtunk. Ezeknél a betegeknél saphena graftokat használtunk fel. Szekvenciálisan varrt N (beteg) % (beteg) graftok száma , , ,1 Összesen ,7 7. táblázat. Mûtéttechnikai adatok: szekvenciálisan használt graftok 47

49 D1 - LAD CX1- CX2 RCApl - RCApd D1 CX1 Graft LIMA RA RA RA 8. táblázat. A leggyakrabban használt szekvenciális anasztomózisok Véna graft N (Beteg) % , , , ,7 Összesen táblázat. AR graftok mellett használt kiegészítõ vénás graftok N (beteg % TAR (beteg) AVR MVR 10 2 MAP 13 6 MVP 2 1 TAP 1 0 ASD 2 0 Bak kamra rezekció 5 3 vagy plasztika Összesen 70 13, táblázat. Más beavatkozás (kombinált mûtét) 48

50 Idõ (perc) N Minimum Maximum Átlag SD± Aorta ,5 30,6 lefogás ECC ,4 45,7 11. táblázat. Extrakorporális keringés IV/4. Mûtét utáni adatok N (beteg) % Nem volt ,1 Resternotomia (vérzés) 9 1,8 Extra CAGB 2 0,4 Laparotomia 3 0,5 Mediastinitis, osteomyelitis 5 1,0 A. femoralis occlusio 1 0,2 Összesen táblázat. Szövõdmény miatt korai reoperáció Alkar haematoma vagy vérzés miatt 4 betegnél történt reoperáció (0,7%). A betegek átlag gépi lélegeztetési ideje 15,0 óra, az ITO-n töltött idõ átlaga 45,9 óra volt. A draineken ürített vérmennyiség átlaga 1063,9 ml volt. Ennek az 57,4%-át (átlagban) a betegek visszakapták autotranszfuzióval (ATF). Transzfuzió Vvt egység N?% 131 (25,3%) Minimum Maximum Átlag SD± (egység) (egység) 0, ,0 13. táblázat. Posztoperativ transzfuzió 49

51 A 21. és 22. ábrák összefüggésben mutatják a posztoperativ vérzés mennyiségét az anasztomózisok számával és a különbözõ korcsoportokkal? Vérzés mennyisége ábra. A posztoperatív vérzés mennyisége az anasztomózisok számától függõen Vérzés mennyisége év altt éves 65 év feltt Korcsoportok 22. ábra. A vérzés mennyisége korcsoportonkénti megoszlásban 50

52 Nem találtunk szignifikáns összefüggést a visszaadott vér mennyisége (ATF) és a posztoperatív Creatinin szint között? A visszaadott vér mennyisége Creatinin post 23. ábra. A postoperatív kreatinin szint változása az ATF mennyiségének függvényében 8 esetnél (1,5%) ballon pumpát használtunk az azonnali posztoperatív idõszakban, 4 betegnél perioperatív infarktus (0,7%), 4 betegnél pedig csökkent bal kamra funkció miatt. Perioperatív infarctus radialis graft dysfunctio miatt nem volt. Összehasonlítottuk a mûtét elõtt és mûtét után hatodik napon mért bal kamra átmérõjét (systoleban). Mûtét után a bal kamra átmérõje szignifikánsan megnõtt. A méréseket egy kardiológus végezte. Átlag (mm) SD± N (beteg) Bal kamra preop. 37,3 8, Bal kamra posztop. 40,2 8, táblázat. Postoperatív echokardiográfia: bal kamra méreteinek változása a p?0,01 preoperatív értékekhez képest 51

53 . A betegek átlag ápolási ideje 11,3 nap volt. Az elhalálozás okai: csökkent balkamra funkció vagy perioperatív infarktus (8 eset), acut alsóvégtagi ischaemia súlyos arteriopathia (1 eset), és acut has (1 eset). A postoeratív idõszakban a betegek szalicilát thrombocita agregáció gátló kezelést kaptak (100 mg Aspirin naponta). IV/5. A betegek utánkövetése (kérdõívek adatainak feldolgozása) Késõi halálozás 10 betegnél fordult elõ (1,9%), a kérdõívekbõl gyûjtött adatok alapján 9 betegnél a halálok cardialis eredetû volt, egy beteg gégerák miatt hunyt el. Egy évvel a mûtét után a betegeket kontroll vizsgálatra hívtuk vissza. Ezt megelõzõen adatlapokat postáztunk, amelyek feldolgozásával felmértük a mûtét utáni kéz vagy alkar szövõdményeit, a betegek életminõségét, fizikai terhelhetõségét. A kontroll vizsgálat alkalmával ellenõriztük az adatlapokban feltüntetett panaszok hitelességét, majd echokardiográfiával és egy terheléses EKG vizsgálattal egészítettük ki a vizsgálatot. Beleegyezéstõl függõen kontroll katéterezésre rendeltük vissza a betegeket, melyhez az Egyetem Etikai Bizottsága engedélyét adta. Az adatlapokat 301 betegnél dolgoztuk fel statisztikailag. Alkar vagy kéz paraesthesia, a nervus radialis superficialis területén 12,6%- ban fordult elõ. Ezek a panaszok 1-20 hónap alatt szûntek meg (átlagban 6,3 hónap alatt). A kevésbé invazív mûtétek után, ideiglenes neurológiai szövõdmény csak 4%- ban fordult elõ (84). Más szerzõktõl eltérõen, nem találtunk szignifikáns összefüggést a cukorbetegség és a neurológiai szövõdmények között (85). A betegek 69,8%-a panaszmentes, vagy csak erõs fizikai terhelés alatt jelez szubjektív panaszokat mint például dispnoe, palpitatio, fáradékonyság. Ennek ellenére csak a 3,3%-a végez mûtét után nehéz, 49,5%-a pedig könnyû fizikai munkát. Tény, hogy a betegek jelentõs része mûtét után nem tér vissza aktívan a mûtét elõtti fizikai és szellemi tevékenységéhez. 52

54 Közel 20%-uk nem tud, vagy nem akar reintegrálódni munkájában, annak ellenére, hogy a posztoperatív vizsgálatok alátámasztják ennek lehetõségét. A munkáltató nem szívesen ad erre lehetõséget egy szívmûtött betegnek, vagy az érvényben levõ munkatörvény nem teszi lehetõvé az elhelyezkedést. 53

55 V. A betegek utánkövetése koszorúér-angiográfiával (55 betegnél) június és június között 55 olyan betegnél végeztünk kontroll angiográfiát akiknél a koszorúér áthidaláshoz radialis graftokat használtunk fel. A vizsgálatot a Regionalis Kutatásetikai Bizottság engedélyezte (DOTE KEB No. 956/2001). A vizsgált betegek átlag életkora 54,3 év volt, nemek szerinti megoszlása pedig 39 férfi és 16 nõ. Mûtéttõl a kontroll vizsgálatig eltelt idõ átlaga 19,5 hónap volt. Összesen 83 radialis grafttal végzett anasztomózist vizsgáltunk. A koszorúér-szûkületek és kiáramlási pályák (Kp) elemzéséhez egy quantitativ koszorúér artériográfiás programcsomagot használtunk (? 1999 Philips Medical Systems Nederland B.V.). Az áthidalt koszorúerek szûkületeit és kiáramlási pályáit csoportosítottuk: enyhe, közepes és súlyos szûkületekre illetve csökkent, közepes és jó kiáramlási pályákra. Szignifikáns szûkületnek a 70% feletti szûkületet számítottuk, jó kiáramlási pályának pedig az 1,5 mm-nél vastagabb kiáramlási pályát. A kiáramlási pályát közvetlen az anasztomózistól distálisan mértük, quantitativ angiográfiás programmal. Ha a kiáramlási pálya több végágból tevõdött össze, a vastagabb coronaria ágat regisztráltuk (24., 25. ábra). A vizsgálat eredményeinek egy részét a 15., 16.,17., számú táblázatok tartalmazzák: Mûtét típus N (beteg) Total anasztomózis Arteria Radialissal Mûködõ RA anasztomózis Kombinált Sürgõs ECC nélkül RA nyerése minimálisan invazív módszerrel REDO táblázat. A radialissal végzett anasztomózisok vizsgálata mûtéttípustól függõen 54

56 N 83 anasztomózis (55 betegnél) Mûködõ RA anasztomózis (%) Minden szûkület és összes Kp (<70%, <1 mm) Stenosis?70% Kp?1 mm Stenosis?70% Kp?1,5 mm 72,2% 92,5% 95,3% 16. táblázat. Arteria radialissal végzett anasztomózisok vizsgálata quantitativ angiográfiával Három betegnél endarterectomiat végeztünk, az endarterectomizált koszorúérre radialis graftokat használtunk fel. A koszorúerek a jobb coronaria (2 beteg) és a körbefutó (1 beteg) voltak. A három anasztomózis közül csak egy mûködött (egy jobb koszorúérre varrt anasztomózis). Hasonlóan jó eredményeket észleltünk az IMA-val végzett anasztomózisok esetén: IMA anasztomózis N anasztomózis Mûködõ IMA anasztomózis (%) LIMA/LAD LIMA/D/LAD RIMA/RCA Total LIMA/LAD+ LIMA/D/LAD ,3% 95% 85,7% 96,5 17. táblázat. Mammaria interna graft vizsgálata kontroll katéterezéssel 55

57 Megemlítendõ, hogy a posztoperatív idõszakban nem alkalmaztunk Ca antagonista terápiát, a radialis graftok elnyeréséhez a hagyományos és a minimálisan invazív mûtéttechnikát alkalmaztuk, farmakológiai és enyhe hidrosztatikus tágítással (lásd III. fejezet). A mûtét utáni idõszakban, az 517 mûtött betegbõl 5 betegnél jelentkeztek anginás panaszok és a pozitív terheléses EKG után kontroll katéterezés történt invazív kardiológiai beavatkozással (PTCA). Ezt követõen a betegek panaszmentessé váltak: Beteg/nem Mûtét Felfedezett E.J./nõ F.T./férfi L.M./nõ T.G./nõ K.J./nõ LIMA-D-LAD LRA-CX LIMA-LAD RIMA-D LRA-CX1-CX2 SV-RCA LIMA-LAD LRA-RCA AVR 21 mm biológiai (LRA miniinvaziv módszerrel LRA-RCA MAP LRA-LAD RRA-D szûkület Reziduális szûkület PTCA után CX: 70% CX: 40% RCA: 90%? RCA: 30% Mûtéttõl eltelt idõ (hó) 18 CX: 90% 0% 23 CX: 70%? 0% 14 LRA graft 85% 0% 24 CX: 80%? +stent 0% táblázat. PTCA beavatkozások mûtét után?nóvum szûkületek melyek az eltelt idõ alatt alakultak ki. 56

58 24. ábra. Sequentialis anasztomózis radialis grafttal az elsõ és második diagonalis ághoz (24 hónappal a mûtét után) 57

59 25. ábra. Sequentialis anasztomózis arteria radialissal a jobb coronaria post.-lat. és post.-desc. ágaihoz (23 hónappal a mûtét után) 58

60 VI. Megbeszélés Ha visszatekintünk a koszorúér-sebészet történetére, és az eredményeket mai tapasztalatok tükrében elemezzük, forradalmi eredményként említhetõ a mammaria interna graft alkalmazása koszorúér áthidaláshoz. Jelenleg is ez az ér tölti be az ideális graft szerepét. Korlátolt hossza miatt, önmagában a mammaria nem elég az összes áthidalások elvégzésére, ezért más kiegészítõ artériás graftok használata látszott szükségesnek. Így az artéria radiális rehabilitálását követõen, közkedvelt és közhasznált kiegészítõ grafttá vált a kilencvenes évek után. Hazánkban Lukács és munkatársai használtak elõször arteria radialist koszorúér áthidaláshoz (85). A radialis graft nyerésének mûtéti technikája fejlõdés alatt van jelenleg is. Még nem tisztázódtak, milyen körülmények között kell tárolni a graftot felhasználásáig, kell-e, vagy sem posztoperatív antispasztikus kezelést alkalmazni, illetve, a koszorúér kiáramlási pályája mennyire befolyásolja a graft nyitva maradását. Munkámmal, ezeknek a kérdéseknek a megoldásához próbáltam hozzájárulni között 517 betegnél használtunk arteria radialist koszorúér áthidaláshoz. Célunk az volt, hogy ezáltal teljes artériás revaszkularizációt végezzünk. Az eddigi tapasztalatok azt igazolják, hogy a radialis graftok, a vénás graftokkal ellentétben, hosszabb ideig maradnak átjárhatóak. Hosszú távú eredményeket csak jó minõségû graftokkal tudunk elérni. A graft minõségét az ér szerkezeti és funkcionális tulajdonságai határozzák meg? melyeket mûtéttel csak részben tudunk befolyásolni? illetve az alkalmazott mûtéti technika. Ez kíméletes kell legyen nem csak a graftra, hanem arra a testrészre is, ahonnan az eret eltávolítottuk. Világszerte felméréseket végeznek, úgy a betegek mint a sebészek között azért, hogy kiderüljön, mekkora a kereslet a kevésbé invazív módszer iránt. Érdekes módon, az alkar esztétikai szempontja, mûtét elõtt megkérdezve, nagyon sok betegnél csak másodlagos szerepet játszik. Felméréseink alapján azonban, a kevésbé invazív technika után egyértelmûen kevesebb a neurológiai szövõdmény. Ez lényeges szempont minden beteg számára. Az irodalmi adatok szerint (86), a radialis eltávolítása utáni neurológiai szövõdmények aránya eléri a 30,1%-ot. A mi betegeinknél ezek a szövõdmények 12,6%-ban fordultak elõ, kevésbé invazív módszer alkalmazása után pedig csak 4%- 59

61 ban. A módszerhez használt mûszerek, világviszonylatban nem egységesek, és csak egy pár központ alkalmazza a kevésbé invazív technika endoszkópos változatát. Az általunk kidolgozott és használt eljárás lehetõvé teszi a graft nyerését endoszkóp nélkül atraumatikusan, rövid idõn belül és kevés neurológiai szövõdménnyel. Alkalmazása viszont megfelelõ gyakorlatot igényel, részletes anatómiai ismeretek mellett. Intézetünkben a kevésbé invazív módszert eddig egy sebész végezte (a tézis szerzõje). Tapasztalatunk alapján, a radiális ideális graft a szekvenciális anasztomózis elvégzésére. Az érfal vastagsága és rugalmassága megakadályozza a graft megtörését két perifériás anasztomózis között. A szekvenciálisan felvarrt graftokhoz kevesebb centrális (az aortára felvarrt) anasztomózis szükséges, és a graftnak nagyobb kiáramlási pályát tudunk biztosítani. Egyoldali arteria radialis használata esetén, mindig a nondomináns alkart használtuk. Posztoperatív alkar haematoma vagy vérzés csak 4 esetnél fordult elõ (0,7%). Idõnként a sebészek érthetetlenül óvakodnak a Redon drain használatától, pedig egy idõben nem észrevett carpus haematoma komoly neurológiai szövõdményeknek lehet forrása. Idõsebb betegnél a radiális is artérioszklerotikusan érintett lehet. A jövõben, egy rendszeresen elvégzett mûtét elõtti Doppler vizsgálat kiszûrheti azokat az eseteket, ahol a radialis minõsége nem felel meg vagy akár használhatatlan. A mellkas draineken lebocsátott posztoperatív vér átlaga 1060 ml volt. Ez jól kompenzálható autotranszfuzióval. A posztoperatív creatinin szint nem volt összefüggésben az autotranszfúzió mennyiségével, tehát ilyen szempontból az ATF-nek nincsen ellenjavallata. A ballonpumpa használata szerencsésnek bizonyult csökkent balkamra funkció esetén. Ilyenkor a ballont mûtét alatt vagy akár már mûtét elõtt kell behelyezni. A bal mammaria internát kiegészítve egy vagy kétoldali radialissal, lehetõség nyílik a teljes artériás revaszkularizáció elvégzésére. A betegeink 87%-nál teljes artériás revaszkularizációt végeztünk, jó posztoperativ eredményekkel, alacsony mortalitással (1,9%). A graftok mûködését posztoperativ kontroll katéterezéssel ellenõriztük. Az utóbbi idõben több szerzõ hívta fel a figyelmet arra a tényre, hogy a radialis graftok nyitva maradása függ a befogadó koszorúér kiáramlási pályájától, az áthidalt 60

62 koszorúér szûkületétõl illetve attól is, hogy melyik koszorúérre varrtuk az anasztomózist (87, 88, 89). Eredményeink azt igazolják, hogy az arteria radialissal végzett anasztomózisok nyitva maradásának aránya megközelíti a mammaria internaval végzett áthidalások nyitva maradását, ha az anasztomózist 1,5 mm-nél vastagabb koszorúérre helyezzük és a szûkület szignifikáns (nagyobb mint 70%). Azt reméltük, hogy arteriás graftokat használva, ezek hosszútávon nyitva maradnak vékonyabb koszorúereken is. Ha abból indulunk ki, hogy az 517 betegbõl perioperativ infarktus radialis graft dysfunctio miatt nem volt és késõbb is csak nagyon kevés betegnél jelentkeztek anginás panaszok, az arteria radialissal áthidalandó koszorúér megválasztása fontos szerepet játszik. Felhasználva a radialist vékony koszorúerekre (amelyek valószínûleg amúgy is tünetmentesek) megvonunk a betegtõl egy értékes graftot amelyet késõbb, szükség esetén felhasználhatnánk. Az 517 betegbõl 438 beteg válaszolt kérdõívekkel és 213 beteg jelentkezett kontroll vizsgálatra. Ha a terheléses vizsgálatnak nem volt ellenjavallata, ezt mindig elvégeztük. Ezek közül csak egy pár betegnél fedeztünk fel egyértelmû, ischaemiára utaló panaszokat (lásd V. fejezet). Az arteria radialis további vizsgálata szükségesnek látszik. In vivo és in vitro, invaziv és kevésbé invaziv vizsgálati módszerek együttesen értékes adatokkal szolgálhatnak majd az artéria radialisról mint graft és az erekrõl általában. 61

63 VII. Összefoglalás Több évtizedes klinikai tapasztalat bizonyítja, hogy koszorúér-áthidalásra az arteria mammaria interna használható a legkedvezõbb eredménnyel. Ennek az érnek a szövettani felépítése és élettani tulajdonságai ellenállóvá teszik az érelmeszesedéssel szemben, még azoknál is, akiknél a folyamat jelentõs elváltozásokat hoz létre egyéb verõereken. A vénás áthidalásokat az érelmeszesedés folyamata meglehetõsen hamar megtámadja, és 8-12 év után azok több mint 50%-a elzáródik vagy jelentõsen beszûkül. Ezért egyéb artériákat kezdtek alkalmazni (a. gastroepiploica, a. epigastrica inferior, a. radialis stb.). Jelenleg az arteria radialis látszik a legmegfelelõbbnek. A mammaria és radialis erekkel lehetõség nyílik a teljes artériás revaszkularizációra. A radialis graft nyerése lehetséges hagyományos vagy kevésbé invazív módszerrel, két 2 cm-nyi metszésen keresztül. Az általunk kidolgozott kevésbé invazív módszerrel a mûtét elvégezhetõ szabad szem ellenõrzése mellett, endoszkóp nélkül. A módszernek több elõnye van: kevés idõt vesz igénybe, kisebb szöveti traumával jár, jó esztétikai és funkcionális eredményeket nyújt, elvégezhetõ vezetéses érzéstelenítés alatt és 2000 között 517 betegnél végeztünk koszorúér áthidalást arteria radialissal, 450 betegnél pedig teljes artériás revaszkularizációt (87%). A korai mortalitás 1,9% volt. 50 betegnél a radialis graft nyerését kevésbé invazív módszerrel végeztük, szövõdmények nélkül. Eredményeink azt igazolják, hogy a radialis graftok nyitva maradása megközelíti a mammaria interna graftokét, ha a koszorúér kiáramlási pályája jó (> 1,5 mm) és a szûkület szignifikáns (> 70%). 62

64 VIII. Hivatkozások VIII/1. Irodalom 1. Vineberg A. Revascularisation of the right and left coronary arterial systems. Internal mammary artery implantation, epicardiectomy and free omental graft operation. Am. J Cardiol 1967? 19? Murray G, Pocheron R, Hilario J, Roschlau W. Anastomosis of a systemic artery to the coronary. Can Med Assoc J 1954? 71? Sones FM, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962?31? Sabiston DC, The William F, Rienhoff Jr. Lecture. The coronary circulation. Bull J Hopkins Hosp 1974?134? Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion? operative technique. Ann Thorac Surg 1968?5? Johnson WD, Flemma RJ, Lepley D Jr, Ellison EH. Extended treatment of severe coronary artery disease? A total surgical approach. Ann Surg 1969?170? Goetz RH, Tohman M, Haller JD, Dee R, Rosenak SS. Internal mammarycoronary artery anastomosis. A nonsuture method employing tantalum ring. J Thorac Cardiovasc Surg 1961?41? Green GE, Spencer FC, Tice DA, Stertzer SH. Arterial and venous microsurgical bypass grafts for coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1970?60? Ivert T. Coronary bypass surgery-a five-year follow-up. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1981?Suppl28? Grondin CM, Campeau L, Lesperance J, Enjalleurt M, Bourassa MG. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients.ann Thorac Surg 1984?20? Tarr Ferenc. Az ischaemiás szívbetegség sebészeti kezelésérõl. Budapest?BKt Center Kiadó, Nyomda és Könyvkereskedelmi Kft Buxton B, Frazier OH, Westaby S. Ischaemic heart disease surgical management. London?Mosby International Ltd?

65 13. Kolesov VI. Implantacia szisztemik arteri v miokard kak szpaszov lecsenia sztenokardi. Szbornik naucsnik rabot fakultetszkoj hirurgicseszkoj klinik 1. Leningradszkovo Medicinszkovo Insztituta imeni I.P. Pavlova. Leningrad 1967? Péterffy Á, Homolay P, Szécsi J et al. A szívizom direkt revascularisatioja az artéria mammaria interna felhasználásával. Orv. Hetil 1989?130? Olearchyk AS, Sherafat M. Bifurcated Y internal thoracic coronary artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1992?103? Van Son JA, Smedts F, Vincent JG, Van Lier HJ, Kubat K. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularisation. J Thorac Cardiovasc Surg 1990?99? Galajda Z, Mikó I, Hallay J, Maros T, Péterffy Á, Furka I. Why the internal mammary artery is an ideal graft for myocardial revascularisation? (An experimental model with omentoplasty). Acta Chir Hung 1997?36? Sims FH. Discontinuities in the internal elastic lamina?a comparison of coronary and internal mammary arteries. Artery 1985?13? Sassi C, Massetti M, Bremen KV et al. Scanning and transmission electronmicroscopic observation on internal mammary artery in coronary surgery. Internal Thoracic Artery for Myocardial Revascularisation. Toulouse, 1990 june (abstr 39-46). 20. Ross R, Glomset JA. The pathogenesis of atherosclerosis. N Engl J Med 1976?295? Chamley-CampbellJ, Campbell GR, Ross R. The smooth muscle cell in culture. Physiol Rev 1979?59? Keyl KJ, Dowell RT, Yunice AA. Comparison of renal and cardiac lymph constituents. Lymphology 1980?13? Heg AG, Buxton B, Rosenfeldt FL et al. Weak beta-adrenoreceptor mediated relaxation in the human internal mammary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1989?97? Kitamura S, Morita R, Kawachi K. Different responses of coronary artery and internal mammary bypass grafts to ergovine and nitroglycerin in variant angina. Ann Thorac Surg 1989?47?

66 25. Spencer FC. The internal mammary artery?the ideal coronary bypass grafts. N Engl J Med 1986?314? Lytle BW, Cosgrove DM, Sultus GL, Taylor PC, Loop FD. Multivessel coronary revascularisation without saphenous vein?long-term results of bilateral internal mammary artery grafting. Ann Thorac Surg 1983?36? Grondin CM, Campeau L, Lespérance J, Enjalbert M, Bourassa G. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation. Circulation 1984?70(Suppl I)?I Puig LB, Neto LF, Rati M et al. A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches. Ann Thorac Surg 1984?38? Tector AJ, Davis L, Gabriel R, Gale H, Singh H, Flemma R. Experience with internal mammary artery grafts in 298 patients. Ann Thorac Surg 1976?22? Mc Geachie J, Campbell P, Pendergrast F. Vein-to-artery grafts?a quantitative study of revascularisation by vasa vasorum and its relationship to intimal hyperplasia. Ann Surg 1981?194? Barner HB. The internal mammary artery as a free graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1973?66? Schimert G, Vidne BA, Lee AB Jr. Free internal mammary artery graft?an improved surgical technique. Ann Thorac Surg 1975?19? Vidne BA, Lee AB Jr, Lajos TZ, Schimert G. Free internal mammary artery for coronary bypass. Thorax 1976?31? Loop FD, Spampinato N, Cheanvechai C, Effler DB. The free internal mammary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1973?15? Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Easley K, Taylor PC. Long term (5-12years) sequential studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. Circulation (Suppl.III)?III Daly RC, Mc Carthy PM, Orszulak TA, Schaff HV, Edwards WD. Histologic comparison of experimental coronary bypass grafts. Similarity of in situ and free mammary artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1988?96?

67 37. Edwards WS, Lewis CE, Blakeley WR, Napolitano L. Coronary artery bypass with internal mammary and splenic artery grafts Ann Thorac Surg 1973?15? Mueller CF, Lewis CE, Edwards WS. The angiographic appearance of splenic to coronary artery anastomosis. Radiology 1973?106? Bailey CP, Hirose T, Brancato R, Aventura A, Yamamoto N. Revascularisation of the posterior (diaphragmatic) portion of the heart. Ann Thorac Surg 1966?2? Hirose T, Yaghmai M, Vera CA. Cineangiographic visualization technique of the implanted right gastroepiploic artery technique of the posterior myocardium. Vasc Surg 1969?3? Pym J, Brown PM, Charette EJP, Parker JO, West Ro. Gastroepiploiccoronary anastomosis. A viable alternative bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1987?94? Koike R, Suma H, Kondo K. Pharmacological response of internal mammary artery and gastroepiploic artery. Ann Thorac Surg 1990?50? Jacques DL, Van Son JAM, Smedts F. Pharmacological response on internal mammary artery and gastroepiploic artery. Ann Thorac Surg. 1991?51? Suma H, Takeuchi A, Hirota Y. Myocardial revascularization with combined arterial grafts utilizing the internal mammary and gastroepiploic arteries. Ann Thorac Surg 1989?47? Verkkala K, Jarvinen A, Keto P, et al. Gastroepiploic artery as a third arterial graft in coronary bypass surgery. J Cardiovasc Surg 1989?30? Ramström J, Jaramillo A, Cadavid E, et al. A new intraabdominal artery. The pedicled right gastroepiploic artery for myocardial revascularization. Eur J Surg 1992? O?Neil GS, Chester AH, Allen ST et al. Endothelial function of human gastroepiploic artery. Implications for its use as a bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1991?102? Bufolo E, Maluf M, Barone B, Andrade JCS, Gallucci C. Revascularisacao direta do miocardio atraves de arteria gastro-omental esquerda. Unna nova alternativa de desvio aorto-coronario. Arq Bras Cardiol 1987?48?

68 49. Puig LB, Ciongolli W, Cividanes GVL, Dontos A, Kopel L, Bittencourt D, Assis VC, Jatene Ad. Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1990?99? Vincent JG, Vanson JAM, Skotnicki SH. Inferior epigastric artery as a conduit for myocardial revascularization?the alternative free arterial graft. Ann Thorac Surg 1990?49? Landymore RW, Chapman DM, Anatomical studies to support the expanded use of the internal mammary artery graft for myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1967?44? Milgalter E, Pearl JM, Laks H, Elami A, Louie HW, Baker D, Buckenberg GD, The inferior epigastric arteries as coronary bypass conduits. Size, preoperative duplex scan assesment of suitability and early clinical experience.j Thorac Cardiovasc Surg 1992?103? Foster ED, Kranc MTA. Alternative conduits for aortocoronary bypass grafting. Circulation 1989?134? Mills NL, Everston CT. Technique for use the inferior epigastric artery as a coronary bypass graft. Ann Thorac Surg 1991?51? Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A, Frechette C, Dubost C. The aorta to coronary radial artery bypass graft?a technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973?16? Stoney WS, Alford WC, Burrus GR, Thomas CS. Intimal hypeplasia? a cause of radial artery aortocoronary bypass graft failure. Ann Thorac Surg 1975?20? Fisk RL, Brooks CH, Callaghan JC, Dvorkin J. Experience with the radial artery graft for coronary bypass. Ann Thorac Surg 1976?21? Acar C, Jebara V, Portoghese M, Fontaliran F, Dervanian P, Chachques JC, Meininger V, Carpentier A. Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery?implication for coronary bypass. Surg Radiol Anat 1991?13? Acar C, Bruneval P. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting? l?histoire se repéte. Reply. Ann Thorac Surg 1993?55?

69 60. Lippert H, Pabst RA,. Arteries of the forearm. In?Bergmann JF. Arterial variations in man?classification and frequency. München. Verlag Ed. 1985? Hoeber PB. Vessels and nerves of the forearm. In?Hoeber PB. Anatomy for surgeons? the back and limbs. Harper and Brothers Ed. 1958? Carpentier A. Discussion of Geha AS, Krone RJ, McCormick JR, Baue AE. Selection of coronary bypass?anatomic, physiological and angiographic considerations of vein and mammaryartery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1975?70? Chiu C.. Why do radial artery grafts for aortocoronary bypass fail? A reappraisal. Ann Thorac Surg 1976?22? Lixfield W, Silver MD,Wilson GJ et al. The histologic transformation and fate of the aortocoronary bypass graft (Abstr) Ann R Coll Physicians Surg Can 1976?9? Brodman RF, Frame R, Camacho M, Hu-E, Chen A, Hollinger I. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 1996?28 (4)? Chen Am, Brodman RF, Frame R, Graver LM, Tranbaugh RF, et al. Routine myocardial revascularisation with the radial artery?a multicenter experience. J Cardiac Surg 1998 Sep-Oct? 13(5)? Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Bilateral radial artery grafts in coronary reconstruction?technique and early results in 261 patients. Ann Thorac Surg. 1998?66(3)? Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. The radial artery in coronary re-operations. Eur J Cardio-Thorac 2001Mar?19 (3)? Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Royse AG. Total arterial coronary revascularization?techniques and results in 3220 patients. Ann Thorac Surg (6)? Cohen G, Tamariz MG, Sever JY, Liaghati N, Guru V, Christakis GT, Bhatnagar G, Cutrara c, Abouzahr L, Goldman BS, Fremes SE. The radial artery versus saphenous vein graft in contemporary CAGB? a case matched study. Ann Thorac Surg 2001?71(1)?

70 71. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P, Fabiani JN, Deloche A, Guermonprez JL, Carpentier A. The radial artery for coronary bypass grafting?clinical and angiographic results at five years J Thorac Cardiovasc Surg. 1998?116 (6)? Possati G, Goudino M, Santarelli F, Morelli M, Cellini C, et al: Radial artery in coronary surgery: midterm clinical angiographyc results and the variation in vasoreactivity over time. G-Ital-Cardiol (2): de Oliveira SA.: Radial artery for coronary artery bypass grafting: 23 year graft patency (letter) Ann. Thorac. Surg (6): Wendler O, Hennen B, Markwirth T, Nikoloudakis N, Greater T, Schafers HJ.: Complete arterial revascularization in the diabetic patient early postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg (1): Tashiro T, Nakamura K, Iwakuma A, Zaitu R, Iwahashi H, Murai A, Kimura M.: Inverted T graft: novel technique using composite radial and internal thoracic arteries. Ann Thorac Surg (3): B. Buxton, O.H. Frazier, S. Westaby: Ischemic heart disease surgical management. Mosby Ruengsakulrach P., Buxton B. F., Eizenberg N., Fahrer M.: Anatomic assessment of hand circulation in harvesting the radial artery.j Thorac Cardiovasc Surg (1): Reyes AT, Frame R, Brodman RF.: Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg Guo-Wei He: Verapamil plus nitroglycerin solution maximally preserves endothelial function of the radial artery: comparison with papaverine solution. J Thorac Cardiovasc Surg (6): Dipp MA, Nye PC, Taggart DP.: Phenoxybenzamine is more effective and less harmful than papaverine in the prevention of radial artery vasospasm. Eur J Cardiothorac Surg (4): Ronan JW, Perry LA, Barner HB, Sundt TM: Radial artery harvest: comparison of ultrasonic dissection with standard technique. Ann Thorac Surg (1): Galajda Z., Péterffy Á.: Az arteria radialis elnyerése endszokópos eszközzel: új mûtéti eljárás a koszorúér-sebészetben. Orv. Hetil (38 )

71 82. Terada Y, Uchida A, Fukuda I, et al: Endoscopic harvesting of the radial artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg Galajda Z., Péterffy Á.: Minimally invasive harvesting of the radial artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg : Galajda Z., Szentkirályi I., Péterffy Á.: Neurologic complications after radial artery harvesting. J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Jan;123(1): Lukács L., Hankóczy J., Mészáros R: Az artéria radialis alkalmazása a szívizom revascularisatiójában. Orv.Hetil., 1999, 140, Timothy A., Denton MD, Luca T. et al: Radial artery harvesting for coronary bypass operations: Neurologic complications and their potential mechanisms. J Thorac Cardiovasc Surg (5) 87. Hersh S. Maniar, Thoralf M. Sundt, Hendrick B. Barner et al. Effect of target stenosis and location on radial artery graft patency J Thorac Cardiovasc Surg 2002,123 (1), Royse AG, Royse CF, Tatoulis J, Grigg LE et al. Postoperative radial artery angiography for coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2000, 17(3): Sergio V. Moran, Ricardo Baeza, Eduardo Guarda, Ricardo Zalaquett et al. Predictors of radial artery patency for coronary bypass operations Ann Thorac Surg 2001;72:

72 VIII/2. A téziseket megalapozó saját közlemények jegyzéke 1. Z. Galajda and Á. Péterffy Minimally Invasive Harvesting of the Radial Artery as a Coronary Artery Bypass Graft Ann Thorac Surg, 2001, 72: IF:2, Z. Galajda, E. Jagamos, T. Maros, Á. Péterffy: Radial artery grafts: surgical anatomy and harvesting techniques J Cardiovasc Surg (In Press) IF:0, Z. Galajda, I. Szentkirályi, Á Péterffy:Neurologic complications after radial artery harvesting: J Thorac Cardiovasc Surg Jan;123(1): IF:3, Galajda Zoltán, Péterffy Árpád Az artéria radialis elnyerése endoszkópos eszközzel: új mûtéti eljárás a koszorúérsebészetben. (Orv. Hetil , 38: ). 5. Z. Galajda, I. Mikó, J. Hallay, T. Maros, Á. Péterffy, I. Furka. Why the internal mammary artery is an ideal graft for myocardial revascularisation? Acta Chirurgica Hungarica, 36, 1-4, pp (1997) 6. Péterffy Á., Galajda Z., Horváth A., A koszorúér betegség korszerû sebészi kezelése (Lege Artis Medicinae, 2000., 10: ) 7. Péterffy Árpád, Galajda Zoltán Az artéria mammaria interna a koszorúér áthidalásokat vezérelve Cardiologia Hungarica 2000; 4: Péterffy Á., Galajda Z., Horváth A., A koszorúerek teljes artériás revaszkularizációja (TAR) iszkémiás szívbetegségben A Magyar Kardiológusok Társasága védnökségével ISBN

73 IX. Köszönetnyilvánítás Elsõsorban köszönettel tartozom Prof. DR. Péterffy Árpádnak, aki az évek folyamán szívsebészt nevelt belõlem. Kimeríthetetlen energiája, pontossága, finom mûtéti technikája, az új iránti érdeklõdése és embersége példaként áll és marad mindig elõttem. Hálámat szeretném kifejezni feleségemnek, aki megértõen és feláldozóan támogatta munkámat, nehéz pillanatokban mellettem volt és kiváló anyai szeretetével vállalta gyermekeink nevelését. Szeretettel gondolok a Marosvásárhelyi Egyetem Anatómiai intézetben töltött éveimre, volt munkatársaimra és barátaimra. Maros Tibor és Seres-Sturm Lajos Professzoroknak köszönettel tartozom, hogy belém oltották a kutatás iránti érdeklõdést és szenvedélyt, ugyanakkor a nehéz idõkben lehetõvé tették, hogy az egyetemi tanulmányaim után Marosvásárhelyen folytassam tevékenységemet. Ez döntõen befolyásolta késõbbi pályafutásom, Seres-Sturm Lajos Professzornak ezért különösen köszönettel tartozom. Hálámat szeretném kifejezni Dr. Szentmiklósi Józsefnek emberségéért és mindennapi segítségéért. Nem utolsó sorban szeretném megköszönni a Debreceni Szívsebészeti Klinika összes dolgozójának, hogy munkámban bizalommal támogattak. Köszönettel tartozom Toronyai Eninek a statisztikai adatok gyûjtéséért és a miniinvazív mûtétek mûszerelésében nyújtott segítségéért. Munkámban segítettek és támogattak még: Nagy Erzsébet, Bakné Borcsa Irén, Horváth Ildikó, Bánhegyesi Lajos. Szeretném megköszönni Prof. Dr. Édes Istvánnak, Dr. Szûk Tibornak és Dr. Kõszegi Zsoltnak, hogy lehetõvé tették a betegek kontroll katéterezését. Megértést és támogatást kaptam más intézetbõl is, csak egy pár nevet megemlítve: Dr. Molnár Péter (professzor), Dr. Mikó Irén (docens), Dr. Hallay Judit (adjunktus). A dolgozat ábráit és rajzait Prof Dr. Maros Tibor készítette, amiért köszönettel tartozom. Különösen szeretném kifejezni köszönetemet Herczeg Zsuzsának, a dolgozat szerkesztéséért és lektorálásáért. 72