Nyálmirigyek betegségei:

Átírás

1 Nyálmirigyek betegségei: Sialoadenitisek Sialolithiasis Mikulicz syndroma/betegség

2 Nyálmirigyek betegségei Sialolithiasis Leggyakrabban a ductus submandibularisban, ritkábban a ductus parotidisban és a kisnyálmirigyek ductusaiban alakul ki nyálkő- élénk sárga kő, mögötte ductectasia, a secretum pang, a kő gyakran granulalt felszínű, gyakran soliter A hyperparathyreoidismussal nem függ össze, étrenddel nem függ össze Keletkezés: leváló hámsejtek+ mész (calcium foszát+glycoproteinek) nyálkő chronicus obstructio sialoadenitis chronica, ha hosszú ideig áll fent sialoadenitis chronica fibrosa (ha ez a submandibularis nyálmirigyben van, akkor a diagnózis: Sialoadenitis chronica sclerotisans submandibularis Küttner tumor (mely egyben tumor-szerű laesio is). Tünetek: fájdalom, főleg étkezési időben a nyálelválasztáskor, tapintható submandibularis nyálmirigy, kemény konzisztenciájú, megnagyobbodott nyálmirigy Mikroszkópia: gócos-és lymphoid sejtes beszűrődés, változó mértékű hegesedés, acinaris degeneratio

3

4

5 Okok: ductalis occlusio (pl. nyálkő) viralis, vagy bacterialis infectio Nyálmirigyek betegségei Sialoadenitisek autoimmun betegség: Sjögren syndroma Viralis sialoadenitis: mumpsz vírus okozza, amely a paramyxovírusok családjába tartozik, általában gyermekekben alakul ki, fertőző, ragályos betegség, 2-3 hónapos inkubációval, bilateralis, vagy unilateralis parotis duzzanat, láz, levertség, fejfájás, Se amylase-szint emelkedése, fájdalom a nyálképződés stimulációja kapcsán. Hisztológia: interstitialis oedema+mononuclearis gyulladásos infiltratio Bacterialis/suppurativ sialoadenitis: idősekben, nagy mellkasi- vagy hasüregi operáció után ha a nyáltermelés csökken, ez predisponál a retrograd infectiora, illetve a bacterialis invasiora, kórokozó: Staphylococcusok, Streptococcusok Klinikailag unilateralis duzzanat, fájdalom, purulens ductalis váladék

6 Nyálmirigyek betegségei Autoimmun sialoadenitis (Sjögren syndroma) Kis- és nagy nyálmirigyek érintettek, könnymirigyek érintettsége, keratoconjunctivitis sicca, cornealis fekélyek, xerostomia, parotis duzzanat, anti SSA/SSB+ Hisztológia: LESA, lymphoepithelialis sialoadenitis: periductalis kislymphocytas (B+T) + plasmasejtes nyálmirigy gyulladás, ductctasia, acinus parenchyma destructio, (benignus lymphoepithelialis laesio-lel: kondenzált-kohezív epithel aggregatumok hyalinizalt BM-al körbevéve + lymphoid sejtes beszűrődés), Dg.: kisnyálmirígy biopsia (pl.: ajakból) malignus lymphoma nagy rizikója (40:1) A Sjögren syndroma társulhat egyéb szisztémás autoimmun betegségekhez (RA, SLE, Hashimoto thyreoiditis, CAH)

7

8

9

10

11 Mikulicz betegség (MD) vs. Mikulicz syndroma 1888, a Mikulicz betegség első leírása Szimetrikus, bilaterális könnymirígy és nyálmirígy (parotis, submandibularis) duzzanat Lymphocytás gyulladás Száj- és szemszárazság J. von Mikulicz-Radecki: Über eine eigenartige symmetrische Erkrankung der Thränen- und Mundspeicheldrüsen. Beiträge zur Chirurgie. Festschrift gewidmet Theodor Billroth. Stuttgart, 1892:

12 J. von Mikulicz-Radecki: Über eine eigenartige symmetrische Erkrankung der Thränen- und Mundspeicheldrüsen. Beiträge zur Chirurgie. 1892: Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Rad Endod Sep;100(3):334-9.

13

14 Mikulicz betegség (MD) ma vs. Mikulicz syndroma Mikulicz betegség: idiopathiás, fájdalmatlan, bilateralis könnymirigy és nyálmirigy duzzanat (sokáig a Sjögren syndroma is ide tartozott) ma már: az IgG4-kapcsolt szisztémás betegség (IgG4 RSD) részeként említik Mikulicz syndroma: hasonló megjelenés (tkp. ugyanaz a tünetegyüttes), de ismert etiológiájú betegség következtében, pl. TB, sarcoidosis, HIV infekció, lymphoma) A Sjögren syndroma és a Mikulicz betegség egymástól eltérő kórképek.

15 A nyálmirigy tumor-szerű laesioi Sialoadenosis Oncocytosis Necrotizáló sialometaplasia (nyálmirigy infarctus) LESA (régen: benignus lymphoepithelialis laesio, Sjögren syndroma kapcsán) Nyálmirigy cysták Chronicus fibrotizáló/sclerotizáló sialoadenitis a submandibularis nyálmirigyben (Küttner tumor) Cysticus lymphoid hyperplasia (AIDS kapcsán)

16 Sialoadenosis Rekurálló, fájdalmatlan, bilateralis nyálmirigy duzzanat, nem inflammatoricus folyamat, endocrin betegségek mellé társul (DM, alkoholizmus, malnutritiohoz társul) Autonom idegrendszeri dysfunctio: elhúzódó raktár fázis (nagy zymogen-secretoros granulumok raktározódnak a cytoplasmában, nő az acinusok átmérője) Elektromikroszkópia: myoepithelialis atrophia, illetve axonalis degeneratio (axolysis, neurosecretoros granulumok számának csökkenése) Morphológia: duzzadt, megnagyobbodott, serosus acinaris sejtek, (60μ a normális helyett) basalis nucleusok, enyhe ductus compressio A kisnyálmirígyekben: adenomatoid hyperplasia

17 Oncocytosis vagy más néven focalis adenomatosus oncocyter hyperplasia, ez az oncocytoma, illetve multiplex oncocytoma (oncocytomatosis) előfázisa lehet, 1 cm alatti laesiok jellemzik, diffúz oncocytosis: nagyon ritka, nőkben gyakoribb

18 Shellenberger T et al. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29: Oncocytosis

19 Necrotizáló sialometaplasia (nyálmirígy infarctus) Lokalizáció: a palatumon 20%, a parotisban 35%, a submandibularis nyálmirigyben 15%, egyéb makroszkópia: exulcerált mucosa mikroszkópos kép: Intraductalis metaplasticus laphám proliferáció (squamosus metapl.), amely csapdába esett nyák-tartalmú mucinosus sejteket tartalmaz megőrizve a lobularis szerkezetet, nincs valódi infiltrativ mintázat a felszínen pseudoepitheliomatosus hyperplasia prominens gyulladásos infiltratum vascularis eltérések: thrombosis, obliteratio, ischaemias laesio a nyálkamirigy részleges necrosisa jellemzi a zonalitás, a centrumban laphám metaplasia, a periférián necrosis és lob differenciál diagnózis: SCC, mucoepidermoid cc., postirradiációs elváltozás/hegesedés

20

21

22

23 A nyálmirigy tumor-szerű laesioi Nyálmirigy cysták: Epidermoid cysta: többrétegű elszarusodó laphámmal bélelt, szaruval kitöltött cysta Nyálmirigy ductus cysta: főleg a parotisabn kitágult nyákkal telt ductus, epithel bélés, (általában lapos köbhám), kialakulásában ductalis szűkület, vagy elzáródás áll, kifejlődése hasonló a retentios typusú mucokelehez Lymphoepithelialis cysta: branchyalis cysta, parotiosban és nyaki lágyrészekben kialakuló cysta, el nem szarusodó, vagy néha elszarusodó laphám bélés, masszív reaktív lymphoid stroma nyiroktüszőkkel Mucokele: 2 typus retentios typusú, illetve extrvasatios typusú mucokele Retentios typus: idősek ( as éveikben járó betegek) betegsége, kisnyálmirigyeket érinti, zömében az alsó ajakon alakul ki, mindenütt létrejöhet, ahol kisnyálmirigy van, hámbélés a cystaban Extravasatios typus: több, mint 70%-uk az alsó ajkon, 7% szájfenék, 6% bucca, a többi a palatumon. Zömében as éveikben járó betegekben alakul ki, morphológia: habos cytoplasmájú histiocytak, macrophagok által körbevett nyáktócsa, nincs hámbélés, a nyál az extracellularis térben van, hátterében mindig mechanikus trauma áll (kisnyálmirigy kivezető cső sérülés) Ranula: a szájfenéken elhelyezkedő nyáktömlő, a ductus sublingualis dysgenetikus fejlődése következtében jön létre, nyák extravasatio+gyulladásos reakció jelemzi

24 Epidermoid cysta

25 Epidermoid cyst

26 Lymphoepithelialis cysta

27

28 Mucokele/ranula mucokele ranula mucokele

29

30

31 Mucokele, retentios

32 Mucokele, retentios

33 Sialoadenitis chronica fibrosa submandibularis (Küttner tumor) , 4 eset, H. Küttner, német orvos, kissé fájdalmas, kemény submandibularis nyálmirigy duzzanat középkorú felnőttekben 2. Duzzadt, kemény klinikailag tumor megjelenését utánozó submandibularis nyálmirigy 3. Focalis, vagy diffúz változó intenzitású gyulladás, interstitialis fibrosis (stádiumok 1-4) acinaris sejt atrophia, ductalis hám metaplasia Pathogenesis: nem tisztázott teljesen ductalis obstructio sialolithiasis mellett (eredet vagy következmény?) a ductalis rendszer rendellenességei secretios dysfunctio irradiatio (fej-nyaki besugárzás után, ) immun mechanismus: IgG4 RSD része

34 Küttner tumor, stádiumok 1. jelentős focalis chronicus gyulladás, a ductusok körül (az esetek 40%-a) 2. Diffuse lymphocytas beszűrődés, periductalis fibrosis 3. Chronicus sclerotizáló sialoadenitis: parenchyma vesztés, ductularis proliferáció, secundaer tüszők 4. Nyálmirígy cirrhosis, a lobularis architectura destructioja

35

36

37

38 Cysticus lymphoid hyperplasia (AIDS kapcsán) HIV-asszociált lymphoepithelialis cysta Általában parotisban, az AIDS kapcsán látott generalizált lymphadenopathia mellett kifejlődő parotis duzzanat főleg fiatalokban Hisztológia a konvencionális lymphoepithelialis cystához hasonló diffúz, illetve follicularis lymphoid hyperplasia, polyclonalis B, a T-sejtes komponens főleg CD8+ hypervascularisatio a laesio közepén cysta, melyet többrétegű laphám bélel (a hám ductalis epithel eredetű) HIV-asszociált antigének kimutathatósága a lymphoid sejtekben Általában nem progrediál lymphomába Gyermekekben monoclonalis is lehet a lymphoid populáció de nem transformálódik MALT lymphomába

39 Benignus nyálmirigy tumorok Monomorph adenoma (trabecularis, tubularis, canalicularis) Basalsejtes adenoma Pleomorph adenoma Warthin tumor (cystadenoma lymphomatosum papillare) Oncocytoma Myoepithelioma

40 Benignus nyálmirigy tumorok Monomorph adenoma: Trabecularis, tubularis, canalicularis typus, benignus, nincs mesenchymalis komponens, 70%-a parotisban, többi a kisnyálmirigyekben, főleg a felső ajakon, buccan, palatumon alakul ki Basalsejtes adenoma: 70%-uk a parotisból, a maradék a kisnyálmirigyekből indul ki, a legtöbb ilyen daganat idős emberekben fordul elő, solid-trabecularis megjelenési formája van, ritkán tubularis, a dagantsejtek basal karakterű sejtek, cellularis palisadot formálnak, prominens, basalmembran-szerű anyag termelése (PAS+) Oncocytoma: Ritka, főleg a parotisban, 3-4 cm-t is elérhet, capsularisalt, barna, lobulalt daganat, az összes nyálmirigy tumorok kb. 1%-a Mikroszkópia: solid microcysticus növekedési mintázat, finom fibrovascularis stroma állomány, markáns, bőséges, granularis jellegű eosinophil cytoplasmával és pycnoticus, hyperchromaticus magokkal rendelkező daganatsejtek alkotják

41 Benignus nyálmirigy tumorok Warthin tumor (cystadenoma lymphomatosum papillare) Az összes nyálmirigy tumor 15%-a, parotis és a submandibularis nyálmirigyek valamint a kisnyálmirgyek érintettek főleg, lehet bilateralis és multifocalis, szoros összefüggés a dohányzással Makroszkópia: cysticus-solid megjelenés, szürkés színű gelatinosus jellegű, törékeny megjelenésű makroszkóposan Mikroszkópia: oncocyter epithel solid kötegek, cystákat formál, interstitialis jelentős lymphoid stoma+ reaktív nyiroktüszők, squamosus metaplasia Myoepithelioma: 50% a paritsban, 40 % a kisnyálmirigyekben, főként a palatumon, lassan nő Mikroszkópia: orsósejtes, illetve plasmocytoid variánsok, cytokeratin, simaizom-actin, GFAP, S100+

42

43 Benignus nyálmirigy tumorok Pleomorph adenoma: Főleg a parotisban (75-80%), submandibularis nyálmirigyben (5-10%), illetve kisnyálmirigyekben (10%) lassan, évek alatt növő daganat, makroszkóposan tokkal körülhatárolt daganatszövet, állábak/pseudopodok jellemzik, fájdalmatlan duzzanat, év között a leggyakoribb Hisztológia: trabecularis, tubularis, cysticus növekedési jellegzetességek, epithelialis (mirigy és epidermoid jellegű területek+myoepithelialis szigetek+ mesenchymalis elemek (porccsont primitiv mesenchyma, myxoid mucoid mátrix jellemzi) Malignus transformatio: 2-7%-ban, valódi hisztológiai malignus transformatio alakul ki: adenocarcinoma, nyálmirigy ductus carcinoma, orsósejtes (myoepithelialis) carcinoma, malignitás jellegzetességei: vascularis invasio, perineuralis invasio, atypusos mitosisok Benignus metastatisalo pleomorph adenoma: Hisztológiai értelemben benignus, de multiplex szervi érintettséggel járó kórkép. Nagyon ritka.

44

45

46 Malignus nyálmirigy tumorok Adenoid cysticus carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Acinus sejtes carcinoma Myoepithelialis carcinoma Nyálmirígy ductus carcinoma

47 Malignus nyálmirigy tumorok Adenoid cysticus carcinoma: 10% -a az összes nyálmirigy tumornak (előszőr Billroth írta le ben cylindroma néven) Lokalizáció: 17% parotis, 15% submandibularis nyálmirigy, ~60%-a kisnyálmirigy!!! (palatum, antrum, nyelv) Markánsan infiltrativ, hisztológiailag jóval túlterjed a tapintható határain, a perineuralis (nervus facialis) infiltratio paralysis, fájdalmas, hosszú klinikai lefolyás, rekurrenciára hajlmos, haematogen szórodás jellemzi főleg a tüdőbe Hisztológia: basaloid karakterű sejtek, basalmembran-szerű anyag termelése (PAS+), cysticus megjelenésű, vagy cribriform mirigyek, perineuralis invasio, hisztológiai subtypusok: cribriform klasszikus typus, tubularis typus, solid basaloid typus

48 Adenoid cysticus carcinoma

49 Malignus nyálmirigy tumorok Mucoepidermoid carcinoma: Az összes nyálmirigy tumorok 5%-a, 67%-uk a parotisból indul ki, 33%-uk a kisnyálmirigyekből pl. palatumról (a 3. leggyakoribb kisnyálmirigy tumor: 1. pleomorph adenoma, 2. adenoid cysticus carcinoma, 3. mucoepidermoid carcinoma, van low grade és high grade változata, low grade: lassan növő, capsularisalt, fájdalmatlan, nem jellemzi nervus facialis érintettség, high grade: infiltrativ, fixált a környező szövetekhez, nyirokcsomó metastasisokat produkál) Mikroszkópia: epidermoid sejtek+mucin termelő PAS+ sejtek+intermedier sejtek

50 Mucoepidermoid carcinoma:

51 Malignus nyálmirigy tumorok Acinus sejtes carcinoma: Az összes nyálmirigy tumor 2%-a, 90%-uk a parotisból indul ki, lehet multiplex és bilateralis is, typusai: solid acinaris, microcysticus, papillaris cysticus Biológiai viselkedés: encapsulalt, nincs vascularis invasio, lokálisan kiújulhat, de jó prognózisú, ha a capsula incomplett és makroszkóposan invasiv, akkor rosszabb prognózisú. Általában 20% a rekurrencia hajlama és 10% a nyirokcsomó metastasis képzés esélye, 6% távoli áttét. Mikroszkópia: serosus, normál acinaris sejtekből felépülő, illetve azokra hasonlító tumorsejtekből felépülő daganat, a daganatsejtek secretios/ zymogen granulumokat tartalmazna, PAS+

52

53 Malignus nyálmirigy tumorok Myoepithelialis carcinoma: -myoepithelioma vagy pleomorph adenoma talaján fejlődik -orsósejtes/plasmocytoid jellegű proliferáció, mucoid/myxoid háttér -cytologiaia atypia, infiltrativ növekedés

54 Malignus nyálmirigy tumorok Nyálmirígy ductus carcinoma: -Főleg a parotisban (80%), 5% kisnyálmirígyek -eredet: de novo az excretoros ducusokból vagy a pleiomorph adenoma ductalis sejtjeiből -n. facialis tünetek -50%-ban localis recidiva -gyakori nycs. Metastasisok -a betegek 2/3-ban agy, máj, mellékvese metastasisok fejlődnek -histologia: jelentős hasonlóság az emlő ductalis carcinomájához (papillaris, comedo és cribriform mintázat) -HER2+, AR+ -biológiai therapia

55

56 Nyálmirígy MALT lymphoma -MALT lymphoma (extranodalis marginalis zóna lymphoma), a leggyakoribb nym. lymphoma -DLBCL, FL, CLL -eredet: a nym. lymphoid szövetéből -jó prognosis a MALT lymphoma esetén -pathogenesis: Sjögren, Syst. Scler., AIDS (chr. antigen presentatio) -több, mint egy mirígyet érint, gyakran bilateralis -histologia: monocytoid B sejtekből áll, malignus lymphoepithelialis lesio, blastos területek (DLBCL-like) az egyébként low grade tumorban HG transformatiot jelez

57

58