A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN

Átírás

1 A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN Ph.D. doktori értekezés Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Iskolavezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár Fogorvostudományi Kutatások Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi docens Írta Dr. Németh Zsolt egyetemi adjunktus Szigorlati Bizottság Dr. Szende Béla egyetemi tanár Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Dr. Répássy Gábor egyetemi tanár Dr. Gyergyai Fruzsina Főorvos Opponensek Dr. Olasz Lajos egyetemi docens Dr. Nagy Péter egyetemi docens Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest 2006

2 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés A szájüregi daganatok epidemiológiája Magyarországi morbiditási és mortalitási mutatók Dohányzás és alkohol Magyarországon Egyéb okok A szájüregi daganatok prognosztikai faktorai A beteggel kapcsolatos klinikai faktorok A daganattal kapcsolatos klinikai faktorok Szövettani paraméterek Immunhisztokémiai paraméterek Egyéb tényezők Célkitűzések Beteganyag és módszerek A beteganyag bemutatása Módszerek Prospektív klinikai vizsgálatok Hisztológia Immunhisztokémia Biokémia DNS-denzitometria Retrospektív klinikai vizsgálatok Stromális syndecan-1 immunhisztokémia A szájüregi daganatok kombinált kezelése Statisztikai módszerek Eredmények Prospektív vizsgálatok eredményei 44 2

3 Hisztológiai eredmények Immunhisztokémiai eredmények Biokémiai eredmények DNS-denzitometriai eredmények Retrospektív vizsgálatok eredményei Retrospektív, stromális syndecan-1 vizsgálatok Megbeszélés Megállapítások Köszönetnyilvánítás Irodalomjegyzék A témával összefüggésben megjelent közlemények A szerző egyéb témájú közleményei Az értekezésben előforduló rövidítések jegyzéke Összefoglaló Summary

4 1. Bevezetés A "szájüregi daganatok" elnevezés napjainkban már nem felel meg teljes mértékben a követelményeknek, mert mind a diagnózist, mind a kezelést a szájüregre szűkíti le. Érthető pedig, hogy ezek az elváltozások nem tekinthetők csak szájüregi problémának, hiszen például a nyelv, vagy a szublingvális daganatok ráterjednek a szomszédos szövetekre, képletekre, tehát az elsődleges tumor határai sem vonhatók meg a szájüregen belül. A primér daganatokat csak nyaki metasztázisaikkal együtt lehet kezelni. A helytelen nomenklatúra diagnosztikai és terápiás tévedéseket is okozhat. A kulcscsont és a koponyaalap közötti terület onkológiai szempontból egységes. Az itt lévő szervek daganatos betegségei nem veszik figyelembe a különböző szakterületek (szájsebészet, fül-orr-gégészet, sebészet, bőrgyógyászat, szemészet, olykor idegsebészet) kompetenciájának határait, kiindulási régiójukon gyakran túlterjednek. A maxillofaciális daganatok bizonyos általánosan jellemző tulajdonságai nélkül nehéz megérteni a diagnosztikai és kezelési elveket, melyek mind a diagnózis, mind a terápia összes alkotóelemére vonatkoznak. - Az esetek többségében adott a könnyű és gyors klinikai és szövettani diagnózis lehetősége. Ez vonatkozik arra is, hogy a próbakimetszést legtöbbször könnyen el lehet végezni. - A tumor felfedezésétől számítva elvileg néhány napon belül a szövettani diagnózis rendelkezésre áll. - Testünk nyirokcsomóinak 90%-a a kulcscsont feletti területeken helyezkedik el. - A fej-nyak nyirokelvezetéséből ered, hogy az itt létrejött rosszindulatú daganatok többségének áttétei hosszabb időn keresztül (még kezeletlen esetben is) a kulcscsont felett maradnak, ezért a primér tumorral együtt, egy ülésben eltávolíthatók, vagy más módszerrel, de együttesen kezelhetők. - Nemcsak a daganatos elváltozás, de ennek eltávolítása során létrejött torzult állapot is szem előtt van, rögtön látható. Az utóbbi 3 évtizedben nagy hangsúlyt helyeztek a malignus szájüregi daganatok esetében a prognosztikai faktorok meghatározására. Számos rendszer került 4

5 kidolgozásra, mára azonban úgy tűnik, hogy a szövettani típus, a lokalizáció, a stádium és a grade az, melyekre leginkább támaszkodhatunk. A szájüregi daganatos betegek egy része az elvégzett műtét, kemoterápia és sugárterápia ellenére lokorégionális relapszus miatt hal meg. A komplex terápia elemei közül a sugárkezelés és a műtét ismétlésének lehetősége korlátozott, illetve nem véghezvihető. Az elmúlt 20 évben annak ellenére sem sikerült áttörést elérni a túlélési mutatók tekintetében, hogy a műtétek radikalitása fokozódott, a rekonstrukciós lehetőségek pedig lényegesen kibővültek. Mivel a betegek közel 70%-a már III.-IV. stádiumban jelentkezik ellátásra, sokan a megoldást a betegség korai felismerésében, a megelőzésben vélik megtalálni (100, 101), ez szűkebb értelemben azonban nem szakmai, hanem szakmapolitikai kérdés, nem a betegágy melletti teendő. Fentiek értelmében kézenfekvőnek tűnik, hogy a túlélés javulását részben a kemoterápiás eszközpark bővítésétől, az eddigieknél hatásosabb gyógyszeres sémák kidolgozásától várhatjuk, ezen belül is a neoadjuváns kezelés optimalizálása, a radiokemoterápia alkalmazása tűnik ígéretesnek. A molekuláris markerek, prognosztikai faktorok kutatása és felismerése fontos állomás a terápiás kitörési pontok keresésében, különös tekintettel arra, hogy e betegcsoportban a halálozásért gyakran és elsősorban a korai lokorégionális recidíva felelős. Ez utóbbi tény is indokolja, hogy figyelmünket bizonyos, a tumorprogresszió során fokozott vagy csökkent mértékben expresszálódó molekulák felé irányítsuk, melyek potenciálisan prognosztikai faktorként, vagy a gyógyszerkutatást segítő támadáspontként szerepelhetnek (148) A szájüregi daganatok epidemiológiája A szájüreg területén kialakuló laphámdaganatok, előfordulási gyakoriságukat tekintve a fejlett országokban a 6. helyet foglalják el az összesített daganatos statisztikákban. Magyarországon a daganatos megbetegedések miatti halálozás (az összhalálozás 23%-a) a szív- és érrendszeri halálokok után a második helyen áll, ez évente kb halálesetet jelent. Attól függően, hogy a régiók határait hol vonjuk meg, a szájüregi daganatok a szervezet összes daganatainak 5-14%-át teszik ki. Meg kell jegyezni, hogy ez a szám egyes országokban egyelőre nem minden esetben teljesen 5

6 ismert okok miatt jóval nagyobb (pl. Indiában meghaladja a 30%-ot). Az Amerikai Egyesült Államokban az előfordulás férfiakon 19.4%, nőkön 5.2% (91) Magyarországi morbiditási és mortalitási mutatók A szájüregi daganatok csoportja, gyakoriságukat tekintve egyike a legdinamikusabb növekedést mutató daganatfajtának. Amíg Magyarországon között a daganatos halálozás mindössze 2.8-szorosára emelkedett, az ajak, szájüreg, garat daganatai által okozott halálozás 1948-hoz képest közel 6-szorosára, 1970-hez viszonyítva 4.5-szeresére, 1980-hoz viszonyítva 2.5-szeresére, de még a 90-es évek folyamán is mintegy 70%-al emelkedett. Az ajak, szájüreg, garat daganatai 1999-ben férfi és 257 nő, mindösszesen személy halálát okozták ben a szájüregi daganatban meghaltak száma volt, 2003-ban már (157). A legfrissebb (a hisztológiai eredményekkel még nem korrigált) 2004-es adatok tanúsága szerint úgy tűnik, hogy 3 évtized óta most először fordult meg a mortalitási tendencia, abban az évben an (1.416 férfi és 274 nő) haltak meg e betegségcsoportban (156, 112). Az, hogy ez egy évre vonatkozó eltérés, vagy valóságos tendencia, azt csak a 2005-ös adatok ismeretében tudjuk majd megmondani. A szájüregi daganatos halálozást tekintve a férfiak és nők aránya 5-1, ez megfelel a nemzetközi adatoknak (157). Saját fogsebészeti, daganatos beteganyagunkban a kor és nem szerinti megoszlás (age-meshed control) a következő: nők: 27%, férfiak 43% (206). Ami a kor szerinti megoszlást illeti, mind férfiakban, mind nőkben a halálesetek túlnyomó többsége 40 éves kor felett, különösen év között fordul elő. (49, 50, 53, 54). Ezeket a szomorú adatokat támasztja alá 28 európai ország összesítet statisztikai összeállítása is, az európai daganatos halálozás országonkénti eloszlásáról. Ezek szerint Magyarország az összes daganatos halálozás tekintetében a férfiak esetében az első, a nők esetében a harmadik helyen áll. A szájüregi daganatok viszonylatában pedig mind a nők, mind a férfiak esetében magasan az elsők vagyunk (233). Érdekes adat, hogy míg a lista elején álló magyar férfiak esetében lakosra évi szájüregi daganat miatti haláleset jut, a listán utolsó, görög férfiak esetében ugyanez az arányszám csupán 1.9 (tehát a különbség több mint 10-szeres). A 6

7 magyar és a görög nőknél a lakosra jutó arányszám (magyar/görög) 2.58/0.6, itt a különbség kisebb, több mint 4-szeres (233). Az elmúl 4 évben Magyarországon, évente átlag új szájüregi daganatos eset kerül bejelentésre a Nemzeti Rákregiszter felé, 2005-ben ez a szám (3.011 férfi és 879 nő) volt (156) Dohányzás és alkohol Magyarországon Jelentős összefüggés mutatható ki az életmód és a daganatos morbiditás között. A következőkben azon szenvedélybetegségekről szólunk melyek során kémiai rákkeltők felvételére kerül sor. Nemzetközi tapasztalatok szerint (egyedül) az alkohol szerepe az összes daganatos halálozásban 3%, ez hazai vonatkozásban kb esetet jelentene évente. Ennél sokkal több áldozatot szed a dohányzás, amely számos epidemiológiai felmérés szerint jelentős szerepet játszik a tüdő-, a gége-, a szájüreg-, a garat-, a nyelőcső-, a hólyag-, a hasnyálmirigy-, a vese és a gyomordaganatok kórfejlődésében (225, 230, 231, 232). Nemzetközi tapasztalatok szerint az összes rákos halálozás 30%-ában a dohányzás szerepe döntő, ez Magyarországon kb halottat jelent egy évben. Fejlett országokban a dohányzás a férfiak összhalálozásáért 24%-ban, a nőknél 7%-ban tekinthető felelősnek, egyes kelet-európai országokban ez az arány 40% fölé is emelkedhet. A WHO 111 országot felölelő felmérése szerint Lengyelország és Görögország után hazánkban a legmagasabb az egy főre jutó cigarettafogyasztás (a felnőtt férfiak 43%-a, a nők 27%-a dohányzik). Magyarországon az alacsony iskolai végzettségűek közül lényegesen többen és többet dohányoznak. Egyes adatok szerint a 35 évesnél idősebb, szájüregi tumoros férfiak 86.9%-ában, míg a nők 51.7%-ában szerepel a dohányzás, mint rizikófaktor (18, 19, 20, 21). Az alkohol különböző módon járul hozzá az orális rákok keletkezéséhez. Alkoholtartalmú -és egyéb szerves komponenseket tartalmazó- italok mértéktelen fogyasztását kockázati tényezőnek tekintjük a szájüreg, a nyelőcső, a gége és a máj rosszindulatú daganatainak kórfejlődésében. A négy daganatféleség közül az első hármat sokan nem tekintik az alkoholtartalmú italok közvetlen hatásának, hanem -mivel az alkoholfogyasztók túlnyomó részben egyben erős dohányosok is- az alkoholtartalmú italok és a dohányfüst rákkeltő anyagai interakciójának. A dohányfüstnek iniciatív, az alkoholnak promoter szerepet tulajdonítunk. Hazánk a világ 15 olyan országának 7

8 egyike, ahol az egy főre jutó alkoholfogyasztás meghaladja a 11 liter tömény alkoholt évente (119). A két fő etiológiai faktor (dohányzás és alkohol), együttes fennállása esetén ugrásszerűen megemelkedik a megbetegedés valószínűsége (46, 47, 215). Az alkohol metabolitjai májzsugort, illetve májdaganatot idézhetnek elő (e tekintetben nem hanyagolható el azonban a hepatitis B és C vírusok szerepe sem). Érdekes a helyzet Görögországban, ahol a dohányzás igen magas prevalenciája ellenére Európában a legalacsonyabb a szájüregi rák előfordulása. Lehetséges, hogy a mediterrán étrend és/vagy életmód bizonyos védőhatást fejt ki Egyéb okok Humán klinikai vizsgálatok és állatkísérletek bizonyítják, hogy bizonyos körülmények között -a leadott dózis és a besugárzás idejének függvényében- a sugárzás daganatot okozhat (84, 88, 185). A 70-es évek végén az Egyesült Államokban figyelték meg, hogy azokban a fiatal felnőttekben, akik csecsemő vagy gyermekkorban valamilyen okból (megnagyobbodott thymus vagy tonzillák, nyaki limfadenomegália, masztoiditisz, szinuszitis, keloid, tinea capitis, acne stb.) terápiás dózisú röntgen besugárzásban részesültek, magasabb a fej-nyak régióban előforduló daganatok száma, mint a hasonló korú, irradiációban nem részesített populációban. A daganatok 5-35 évvel a kezelést követően jelentkeztek és rendszerint a pajzsmirigyet vagy a nagy nyálmirigyeket érintették (185). Mások, hasonló okok miatt végzett, 6-22 évvel a röntgen vagy gammabesugárzást követően kialakult mandibula (ritkán maxilla) oszteoszarkómáról számolnak be (68). Az elmúlt évtizedekben többször felmerült, hogy a mechanikus, krónikus irritációnak szerepe lehet a malignus szájüregi daganatok kóroktanában. Tény, hogy a betegek 80-90%-ánál elhanyagolt szájhigiénét, letöredezett fogakat, hibás, a nyálkahártyát, gingivát sértő, irritáló fogműveket találunk, de véleményünk szerint ezek inkább társuló, mint oki tényezők. Ez a szájstátusz sajnos ma Magyarországon jellemző erre a betegcsoportra. Mezőgazdasági dolgozók, halászok, erdőmunkások, téli sportokat űzők nagyfokú ultraibolya sugárzásnak vannak kitéve, a fokozott expozíció főleg az ajakrákok magasabb előfordulási arányában mutatkozik. A döntően mezőgazdaságból, 8

9 halászatból élő görög lakosság körében az ajakrák adja az összes szájüregi rák 60%-át (15). A családi és genetikai hajlam hatása nem erős, de kétségtelenül létezik. Magyarázata valószínűleg a sejtciklus kontrolljában résztvevő gének polimorfizmusa, és a kémiai karcinogéneket méregtelenítő enzimek kódolási hibája (70). Mai tudásunk szerint a daganatok genetikai megbetegedések. A génhibákon (pl. mutáció, amplifikáció, deléció) túl kialakulásukban, növekedésükben és terjedésükben a genetikai állomány szerkezetét nem érintő (epigenetikai) változások is fontos szerepet játszanak (108). A szájüregi daganatok keletkezésében szerepet játszhat még az alultápláltság, az alkoholizáló életmód vagy egyéb más betegség okozta immunszupprimált állapot (AIDS, transzplantáció utáni kezelés, diabétesz stb.), bizonyos vírusok (pl. HPV), gombák, jelenléte is (173). Fentieket összegezve elmondhatjuk, hogy a szájüregi daganatok pontos etiológiája -hasonlóan a test egyéb helyein előforduló rákok többségéhez- nem tisztázott. Bár a konkrét kockázati tényezőket ismerjük, a daganatok keletkezésének multifaktoriális, többlépcsős (iniciáció-promóció-progresszió) folyamatában az igazi oki tényezőt, valamint a karcinogenézis általános okát nehéz megállapítani. Annyi azonban bizonyos, hogy egy többlépcsős genetikai károsodásról van szó, mely a sejtek diszregulációjához, a szignalizáció károsodásához, a DNS-repair és a sejtciklus elégtelen működéséhez, ezáltal a homeosztázis felborulásához vezet (245) A szájüregi daganatok prognosztikai faktorai A diagnosztikus és terápiás lehetőségek jelentős fejlődése ellenére a szájüregi laphámrákok prognózisa igen rossz, így a kezelés megkezdésekor már rendelkezésre álló, ún. prognosztikai faktorok ismerete nélkülözhetetlen a betegre szabott kezelés megtervezéséhez. Ezek lehetnek a beteggel kapcsolatos (életkor, nem, általános állapot, immunológiai paraméterek), illetve a daganattal kapcsolatos (lokalizáció, TNMstádium, szövettani sajátosságok, DNS-tartalom, immunhisztokémiai és egyéb paraméterek) faktorok. Az irodalom áttekintésekor a legtöbb adat arra mutat, hogy a TNM-stádium, a grade, az invázió módja és a tumor-invázió mélysége a legfontosabb olyan tényezők, melyek a beteg sorsát befolyásolják. A prognózis tehát elsősorban a 9

10 klinikopatológiai paraméterektől függ, bár ismeretükben sem szűrhetjük ki azokat a betegeket, akik a relapszus szempontjából kifejezetten veszélyeztetettek. Az elmúlt évtizedben a DNS-tartalom, a proliferációs markerek és bizonyos onkogének vizsgálata került előtérbe (182, 226), emellett nagy figyelmet szentelnek a mátrixmetalloproteinázoknak (MMP), melyek kulcsfontosságú szerephez jutnak az invázióban és az áttétképzésben A beteggel kapcsolatos klinikai faktorok Életkor: Sokat vitatott tényező a prognózis felállításában. Számos klinikai vizsgálat elemezte az életkor és a betegség lefolyása közötti esetleges összefüggést, azonban pozitív korrelációt nem találtak (55). Hasonlóképpen nem igazoltak kapcsolatot az életkor és a prognózis, illetve az életkor és a kemoterápiára adott válasz (prediktív faktor) között sem (55). Saját tapasztalatunk azt mutatja, hogy minél fiatalabb a beteg, annál rosszabb a prognózis. Nem: Cognetti és mtsai a férfi nem esetében rosszabb prognózist hoznak ki 152 betegen végzett, regressziós analízisük során (40). Eiband úgy találta, hogy a nem és az etnikai hovatartozás nincs szignifikáns hatással a túlélésre (55). A megfigyelések tehát ellentmondásosak, annyit azonban biztosan elmondhatunk, hogy szájüregi daganatos beteganyagunkban a nők aránya sajnálatos módon évről évre emelkedő tendenciát mutat. Különösen igaz ez a megfigyelés a korábban szinte csak férfiaknál észlelt nyelvkarcinóma esetére. Ez a tendencia a dohányzás és az alkoholizálás elterjedésével magyarázható. Az alkoholfogyasztás és a dohányzás egyidejű fennállása nagy kockázati tényező a malignus szájüregi daganatok kialakulásában. Dietz és Szabó adatai szerint, ha a nem dohányzó, nem alkoholizáló egyének szájüregi rákra vonatkozó relatív rizikófaktorát 1- nek vesszük, akkor a dohányosoké 15, az alkoholistáké 13. Amennyiben valaki dohányzik és iszik is, a relatív rizikófaktor multiplikálódik, tehát 13x15 (195) lesz (46, 47, 215). Általános állapot: Számos tanulmány foglalkozik a szervezet erőnléti állapota és a kemoterápia hatékonysága közötti összefüggéssel (8, 9, 28, 51, 104). Cognetti és mtsai 10

11 152 betegen végzett vizsgálatuk során azt észlelték, hogy citosztatikumokkal kezelt betegek esetében a válaszreakciók, valamint a betegek általános erőnléti állapota között szignifikáns összefüggés vázolható fel (40). Immunológiai paraméterek: Az immunológiai komponensek, az immunrendszer heterogenitása és komplexitása miatt nehezen értékelhető prognosztikai faktorok. Sok megfigyelés történt annak eldöntésére, hogy a citosztatikus szerek effektivitása függ-e az abszolút limfocitaszámtól, a T-sejt szubpopulációk arányától (196), a natural killer (NK) aktivitástól, a különféle immunglobulinok szérumkoncentrációjától (180, 181). Mégha némely vizsgálat eredménye a szignifikancia határát meg is közelítette, vagy csekély mértékben meghaladta, nem találtak összefüggést, logikai magyarázatot a mért paraméterek értéke és a remisszió mértéke között. Jelentős a szervezet meggyengült immunreaktivitásának csatasorba állítása is. A kezelés individualizálásával és a laboratóriumi leletek folyamatos kontrollálásával megelőzhetjük az immunrendszer gyógyszeres blokkolását (98, 153, 198) A daganattal kapcsolatos faktorok Lokalizáció: Az anatómiai lokalizáció fontos (de több klinikai vizsgálat szerint nem szignifikáns módon) meghatározója a prognózisnak (80, 113). Közismertek az ajakdaganatok esetében mutatkozó kedvező túlélési mutatók, de nyelvszéli, ajakzughoz közeli bucca-daganatok esetében is lényegesen jobb túlélést látunk, mint azonos stádiumú nyelvgyöki, mesopharynx vagy szájfenéki tumorok esetében (45). Saját megfigyeléseink szerint, a kedvezőbbtől a kedvezőtlenebb prognózis felé haladva a sorrend a következő: ajak, bucca, szabad nyelvszél, szájpad, szájfenék, gingiva, mesopharynx. Stádium: A szájüregi daganatok esetében megkülönböztetünk kezdeti, jobb prognózisú (I.-II.) és előrehaladott, kedvezőtlen prognózisú (III.-IV.) stádiumot. A stádiumbeosztás sajátosságai miatt persze előfordulhat, hogy egy kisméretű, de már minimális csontdestrukciót okozó tumor azonos stádium szerinti beosztást kap, mint egy 4 cm átmérőjű, egyoldalon multiplex nyaki metasztázist adó daganat. Saját tapasztalatunk szerint ma Magyarországon a betegek 70-80%-a III.-IV. stádiumú 11

12 daganattal jelentkezik először az orvosnál. Ez a tény önmagában is felelős a rossz prognózisért. Eiband és mtsai, 152 betegen végzett retrospektív vizsgálatuk során úgy találták, hogy a teljes túlélés tekintetében szignifikáns különbség van az I.-II. és III.-IV. stádiumú daganatos betegcsoportok között (55). Tumorméret: Más lokalizációjú daganatokhoz hasonlóan -adott beteg esetében- a szájüregi tumoroknál is meghatározó prognosztikai tényező a tumor kiterjedése, mérete. A daganat legnagyobb átmérője és a nyirokcsomó-státusz együttesen képezik a TNMstádiumbeosztás alapját. Mindazonáltal szájüregi daganatok esetében a tumor mérete sokszor nem mutat szoros korrelációt a klinikai kórlefolyással. Woolgar és mtsai, más szerzőkkel összhangban megállapították, hogy a daganat alapja irányában mért invázió mélysége a mérvadó a prognózis szempontjából, és nem a felszínen rögzíthető méretek (41, 59, 66, 246, 250). Frierson és mtsai szerint szignifikáns összefüggés van az alsóajak daganatok inváziójának mélysége és a prognózis között. Az infiltráció határértékét 6 mm-ben állapították meg. Ennél mélyebbre terjedő daganatok esetében a betegek háromnegyedében figyeltek meg lokorégionális áttétképződést (65). A tumor mérete, a nyaki nyirokcsomó-státusz és a prognózis között azonban nem egyértelmű a kapcsolat. Erre utal Moore és mtsai-nak megfigyelése is miszerint a 2 cm-nél kisebb átmérőjű szájüregi laphámrákok esetében alacsony a metasztatikus nyaki nyirokcsomók előfordulási aránya, viszont ennél nagyobb daganatoknál sem szignifikánsan gyakoribb az áttétes nyirokcsomók jelenléte (140). Nyirokcsomó-státusz: Számos tanulmány igazolja, hogy a nyirokcsomó-státusz az egyik legfontosabb prognosztikai tényező a fej-nyak daganatok esetében (189). A daganathoz társuló nyaki nyirokcsomók előfordulása igen nagy szórást mutat, az egyes dolgozatok szerint -stádiumtól függően- 1% és 75% között változik (14, 109). Megfigyelések igazolják, hogy a nyirokcsomók száma, elhelyezkedése, mobilitási foka szoros korrelációt mutat a túléléssel (132). Több szerző mutat rá, hogy a prognózis elsősorban nem a nyirokcsomók számától, hanem tokjuk állapotától függ (tokáttörés) (16, 55, 246). Távoli áttétek: Egyes szerzők a fej-nyak daganatok esetében a diagnózis pillanatában már fennálló, távoli metasztázissal rendelkező betegek arányát 10%-ban adják meg (136), további 10%-ukban alakul ki távoli áttét a betegség lefolyása során 12

13 (117). Az autopszia az elhaltak mintegy 45-50%-ában észlel távoli metasztázist, mely során leggyakrabban a tüdő (70-80%), a mediasztinális nyirokcsomók (35%), a máj (30-40%), a csontok (15-30%) érintettek (253). A hazai gyakorlatban jóval ritkábban látunk távoli metasztázisokat (saját beteganyagunkban 5% alatt). Szájüregi laphámrákok éves fennállás után, kezeletlen esetekben is ritkán adnak metasztázist a kulcscsont szintje alá. A lényeges különbség oka az lehet, hogy míg a külföldi szakirodalom a fej-nyak daganatok között szerepelteti a pajzsmirigy- és gégedaganatokat is, addig nálunk a maxillofaciális régióval foglalkozó közlemények ezeket külön csoportban tárgyalják Szövettani paraméterek Szöveti differenciáltság (grade): Az elmúlt, közel 80 év alatt számos szerző dolgozott ki felosztásokat a fej-nyak területén kialakult laphámrákok szöveti differenciáltságára vonatkozóan (8, 9, 89, 29, 30, 31, 222). Anneroth 6 morfológiai jegyet meghatározva állította fel rendszerét, ezek: keratinizáció, nukleáris polimorfizmus, mitózisszám, az invázió módja, mélysége és a stromális limfocita-infiltráció foka. Mindegyik paramétert egy 1-4-ig terjedő skálán értékelte, a pontszámokat összesítette. Fenti jegyeket a daganat legkevésbé differenciált részein rögzítette (9). A felosztások közül azonban leginkább Thomson módszere terjedt el, mely a daganatokat jól, mérsékelten és kevéssé differenciált tumorokra osztotta (222). Több szerző bizonyította, hogy a grade független prognosztikai faktorként vehető számításba (93). Frierson és mtsai igazolták, hogy III. és IV. grade esetén gyakoribb az áttétképződés (65). Mások rámutatnak, hogy az alacsonyan differenciált tumorok prognózisa igen kedvezőtlen (201). Henk és Langdon vizsgálatai szerint a jól differenciált daganatok esetén 40%, mérsékelten differenciált tumoroknál 26%, míg differenciálatlan daganatok esetében mindössze 12% az 5 éves túlélés (78). Perineurális terjedés: A perineurális terjedést több szerző az agresszív tumorprogresszió fokmérőjeként jellemzi (33, 65). Byers és mtsai 20 alsóajak tumoros beteg esetében figyeltek meg perineurális terjedést, melyet szignifikáns mértékben emelkedett nyaki nyirokcsomó-metasztázis előfordulás és rövidebb túlélés kísért (33). 13

14 Daniele és mtsai csak 3 esetben észleltek perineurális terjedést, de nem találtak pozitív korrelációt a nyaki nyirokcsomó-áttét előfordulásával (45). Kapilláris-sűrűség: A kapilláris-sűrűség (Micro Vessel Density = MVD) meghatározása viszonylag egyszerű módja a tumor-angiogenézis feltérképezésének. A neovaszkularizáció, a daganatok növekedéséhez elengedhetetlen, új erek képződését jelenti, melynek kiindulási pontja a már korábban meglévő érhálózat (13). Amennyiben a morfológiai vizsgálat során érbetörés figyelhető meg, úgy ez is kedvezőtlen prognózissal jár együtt. Alcade és mtsai 33 szájüregi laphámrákos beteg szövettani preparátumainak feldolgozásakor azt figyelték meg, hogy a nyaki metasztázist adó daganatok perifériás részein a kapilláris-sűrűség szignifikáns módon magasabb volt, mint az áttétet nem adó tumorok hasonló területeinek esetében (6). Azonos következtetésre jutottak más szerzők is (204). Limfocita-infiltráció: A daganatok invazív frontját T-limfociták övezik (81), mely jelenség természetes immunreakció, az infiltráció mértékét prognosztikusnak tartjuk (67). Az immunreakció az ún. antigén-bemutató sejtek és a daganatot infiltráló limfociták (TIL) között jön létre. Az infiltráció mértéke sugaras és gyógyszeres kezeléssel fokozható, így e folyamat megfigyelése és rögzítése predikcióra ad lehetőséget (150). Apoptózis index: Az apoptózis-index (AI) az apoptotikus sejtek százalékos arányát fejezi ki a teljes sejtpopulációhoz viszonyítva (2000 sejtet vizsgálva). Prognosztikai értéke vitatott, Ito és mtsai nem találtak összefüggést az AI és a szájüregi daganatok lefolyása között (87). Naresh és mtsai nyelvkarcinómában alacsony AI esetén kevesebb nyirokcsomómetasztázist és hosszabb betegségmentes túlélést tapasztaltak (143), míg Shintani és mtsai szájüregi laphámrákok vizsgálatakor úgy találták, hogy az alacsony AI gyenge sugárterápiás válaszkészséggel jár együtt (190). Kövesi és Szende leukoplákiák vizsgálata során az AI-et prognosztikus értékűnek találták. Az AI a folyamat súlyosbodásával párhuzamosan, szignifikáns mértékben emelkedett (110). Mitózis index: A mitózis-index (MI) a mitotikus sejtek százalékos arányát fejezi ki a teljes sejtpopulációhoz viszonyítva (2000 sejtet vizsgálva). Ez az érték a malignitás 14

15 fokának fontos mértéke. Több klinikai vizsgálatból tudjuk, hogy bizonyos lokalizációjú daganatok esetében például a magas MI jobb, neoadjuváns kemoterápiára adott válaszkészséggel párosul, ugyanazon betegcsoportnál azonban a 10 éves túlélés az alacsony MI-ű betegek körében volt magasabb (2, 107). A sejtenkénti DNS-tartalom megoszlása: Sokak véleménye, hogy a kromoszómainstabilitás és a daganat biológiai agresszivitása között szoros összefüggés van (58, 207, 208). DNS-indexnek nevezzük a megváltozott (pl. tumoros) és ép G 0-1 -fázisú sejtek átlagos DNS-értékének hányadosát (113). Ploidia alatt azt értjük, hogy az adott daganatos sejt kromoszóma-tartalma normális-e, vagy attól eltérő. Nem ritka, hogy a daganatsejtek DNS-tartalma megegyezik a normális sejtekével (euploid), ilyenkor a DNS-index egész szám. Diploid sejtek DNS-indexe értéke 1. Az aneuploid sejtek DNSindexe legalább 10%-os eltérést mutat az egész számtól. Ilyenkor a kromoszóma-szám nem egészszámú többszöröse a diploidnak. Aneuploidia elsősorban a malignus tumorokra jellemző. A sejtenkénti DNS-tartalom azonban alkalmas lehet a tumor heterogenitásának jellemzésére (heteroploidia), esetleges szubpopulációk (szubklónok) felderítésére. A DNS-hisztogramon a G 1 és G 2 csúcs között találhatók az S-fázisú sejtek (108). A DNS-hisztogram analízisekor kapott S-fázisú sejtek %-os arányát S-fázis aránynak nevezzük (SPF%). A DNS-hisztogramon a G 2 -csúcs után megjelenő tartomány képezi a poliploid frakciót (PF%). Úgy tűnik, hogy a magasabb DNS-tartalmú tumorok (aneuploid) prognózisa általában rosszabb az alacsonyabb DNS-tartalmúakénál (105, 175, 228). Bradford és mtsai műtéttel és sugárterápiával kezelt betegeknél azt a megfigyelést tették, hogy a magasabb DNS-index kedvezőtlenebb prognózissal, terápiarezisztenciával jár együtt (27). Tomiyama és mtsai 41 beteget vizsgálva azt figyelték meg, hogy az aneuploiditást mutató betegek 5 éves túlélése és lokorégionális kontrollja szignifikánsan alacsonyabb volt, mint diploid esetekben (223). Kevesebb adat található az irodalomban az S-fázis frakció prognosztikai szerepével kapcsolatban. Egyes tumoroknál kimutatták, hogy az S-fázis érték jobban segítheti a prognózis meghatározását, mint a ploidia. A fej-nyaki daganatoknál sok közlemény értékes prognosztikai faktornak tartja az S-fázis indexet (113, 58, 175). 15

16 Immunhisztokémiai paraméterek Proliferációs markerek PCNA: A PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) egy sejtproliferációt jelző nukleáris protein, mely a sejtciklus G 1 /S fázisának hisztológiai markere. Prognosztikai jelentőségével kapcsolatban megoszlanak a vélemények, egyes szerzők szerint a magas PCNA érték kedvezőtlen prognózissal jár együtt, míg mások szerint szintje nem befolyásolja a betegség kimenetelét (113). Több szerző szerint prediktív faktorként is számbavehető, magas PCNA szint esetén nagyobb sikerrel végezhető radio-kemoterápia (27). Ki67: A Ki67 egy nukleáris antigén, mely a sejtciklus G 1, S, G 2 és M fázisaiban van jelen, de hiányzik a G 0 fázisban, tehát kifejezetten proliferációs marker. Liu és mtsai megfigyelése szerint fokozott expressziója és a nyirokcsomó-státusz között a multivariációs vizsgálatok során is szignifikáns összefüggés áll fenn (125). Mások megfigyelései szerint expressziója ugyan fokozott az alacsonyan differenciált tumorokban de ez nem mutat szoros összefüggést a mitózis-index-szel vagy a túléléssel (73). Kövesi és Szende leukoplákiák vizsgálata során az Ki67-et prognosztikus értékűnek találták. Az Ki67-pozitív sejtek aránya a folyamat súlyosbodásával párhuzamosan, szignifikáns mértékben emelkedett (110). AgNOR: Az AgNOR (Argyrophylic Nucleolar Organizer Regions) olyan DNSszakaszokat jelent, amelyek az RNS-transzkripcióban vesznek részt és ezüstkötésük révén jól jelölhetőek. Az AgNOR-ok expressziója és a malignus szájüregi daganatok progressziója között több szerző mutatott ki összefüggést (82, 139, 178, 219). Piffkó és mtsai az invazív front vizsgálata kapcsán hívják fel a figyelmet az AgNOR független, prognosztikus értékére (164). Bazálmembrán komponensek Laminin: A laminin molekula a bazálmembrán alapvető építőeleme, sokrétű biológiai szereppel bír, utalunk itt sejtadhézióban, a tumorsejtek terjedésében, 16

17 vándorlásában, a proliferációban és a differenciálódásban betöltött szerepére (163, 165). Daganatszövetben a daganatsejt-fészkek körüli, különböző intenzitású, lineáris megjelenése jellemző. A laminin gyakran az invázióban résztvevő daganatsejtek citoplazmájában található meg, mely tény arra enged következtetni, hogy jelenléte és a tumorinvázió között összefüggés van. Jelenlétének teljes vagy részleges hiánya összefüggést mutat a daganatos betegségek kedvezőtlen kimenetelével. Kollagén-IV: A laminin mellett az ép szövetek (erek és hám) bazálmembránjának másik fő alkotórésze a kollagén-iv, mely laphámdaganatokban a sejtfészkek körül mutatkozik. Fontos szerepet tölt be a daganatos mátrix térszerkezetének kialakításában, annak stabilizálásában, így a tumorterjedés (invázió) és a metasztázisképződés gátlásában (149). Bizonyos mátrix-metalloproteinázok (pl. a kollagenáz-iv=mmp-2) a mátrix fellazításán, lebontásán keresztül elősegítik a tumor progresszióját. Ezen enzimek expressziója szintén fontos prognosztikus faktor (137). Shi és mtsai vizsgálatai szerint a kollagén-iv hiányos termelése és az MMP-2 egyidejű, fokozott expressziója rossz prognózissal jár együtt (187). Onkogének, szuppresszor gének p53: A p53 nukleáris protein, mely direkt módon vesz részt a sejtciklus szabályozásában. Mutációja az egyik leggyakoribb génmutáció, melyet daganatos betegben megfigyeltek (105). A p53 (szuppresszor) gén sérülése (pl. mutáció karcinogének hatására) esetén a fehérje ellenőrző funkciója nem működik, minek következtében a sejt genetikailag instabillá válik, genetikai hibák halmozódnak fel. A p53 felhalmozódik a sejtmagban, immunhisztokémiai reakciókkal kimutatható (113). Fej-nyaki laphámrákok esetében a p53 az esetek 50-70%-ában jelez mutációt (192, 234, 240). Egyes szerzők szerint a fej-nyak daganatoknál a gén mutációja rossz prognózist jelent, míg mások nem találtak szoros korrelációt a mutáció jelenléte és a betegség kórlefolyása között, sőt nyelvgyöki tumoroknál p53 akkumuláció esetén hosszabb túlélésről számoltak be (38, 113, 234). ErbB-1: Az erbb gén-család négy tagja közül a legismertebb az erbb-1, mely az EGF-t kódolja. Az erbb onkogének fokozott expressziója fontos meghatározója a daganatos betegségek lefolyásának. Prognosztikai értéke fej-nyaki laphámrákok 17

18 esetében azonban ellentmondásos. Werkmeister és mtsai megfigyelték, hogy az erbb onkogén amplifikációja szoros összefüggést mutat a panaszmentes túlélés idejének csökkenésével (244). Ezzel szemben Field és mtsai semmilyen összefüggést nem találtak az erbb amplifikációja és a klinikopatológiai paraméterek, valamint a túlélési mutatók között (61). Cyclin-D1: A cyclin-d1 a cyclin-család tagja, a cyclin-dependens-kinázokkal (CDK) együtt, sejtciklust szabályozó fehérjék. Más szerzőkkel összhangban, Michalides és mtsai hívták fel a figyelmet arra a tényre, hogy a cyclin-d1 fokozott expressziója rossz prognózissal jár együtt (137, 239). Fokozott expressziója, a daganat vastagsága és a nyaki metasztázisok prevalenciája között pozitív korrelációt találtak (174). Retinoblastoma (Rb): Az Rb gén a sejtciklust szabályozó, kulcsfontosságú tumorszuppresszor gén. Mutációja vagy aktivitásának csökkenése kontrollálatlan sejtszaporodáshoz vezethet. Csökkent expressziója, elégtelen működése (LOH) a fejnyak daganatok 6-37%-ában kimutatható. Prognosztikus értéke, a p53-hoz hasonlóan nem egyértelmű (24) Egyéb tényezők Bcl-2: A bcl-2 fehérje számos daganatban mutat fokozott expressziót, az apoptózis fontos regulátora. Védi a sejteket a genotoxikus ágensek által kiváltott apoptózissal szemben, emiatt tulajdonítanak neki szerepet a terápia-rezisztencia kialakulásában (191). Prognosztikai jelentősége eltérő megítélés alá esik a különböző tanulmányok szerint, egyesek szerint fokozott expressziója kedvezőtlen prognózist jelent, míg mások ennek ellenkezőjéről számolnak be (48, 234). EGFR: Az EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) egy transzmembrán glikoprotein, mely szerepet játszik a sejtnövekedésben, Az EGF-en (Epidermal Growth Factor) kívül TGF-α (Transforming Growth Factor-α) növekedési faktort is képes megkötni. A fej-nyaki laphámrákok %-ában az EGFR termelés fokozott. Több dolgozatban arról számolnak be, hogy az EGFR fokozott expressziója szoros kapcsolatban áll a daganatok metasztatizálásával, méretével, a nyaki nyirokcsomóstátusszal, valamint a terápiára adott válasszal (102, 171). 18

19 VEGF: A VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) és receptorai az érújdonképződésben fontos szerepet kapnak (46, 47, 193). Az angiogenézis és a szájüregi daganatok progressziója között szoros korreláció áll fent, a VEGF-t fokozottan termelő daganatok prognózisa lényegesen rosszabb (13, 71). TGF-α: A TGF-α (Transforming Growth Factor) egy polipeptid, mely szerkezetileg hasonlít az EGF-ra, azzal verseng az EGFR-kötőhelyekért. Immunhisztokémiai vizsgálatok igazolták, hogy szintje emelkedett fej-nyaki laphámrákok esetében. Fokozott termelődése szoros korrelációt mutat a helyi recidívák kialakulásának valószínűségével, ezen keresztül a túléléssel. Mások a TGF-β1 szerepét vizsgálták szájüregi daganatok progressziója során, és úgy találták, hogy nincs prognosztikus értéke a betegség lefolyását illetően (127). MMP: A MMP (MatrixMetalloProteinase) molekuláknak fontos szerepet tulajdonítanak a daganatok invázióját és a metasztázisképződést illetően (Franchi). Ezen enzimek képesek az extracelluláris-mátrix (ECM) és a bazálmembrán (BM) komponenseinek bontására, ezáltal lehetővé teszik a direkt tumorterjedést és az áttétképződést. Fokozott termelődésük rossz prognózissal jár együtt (99, 115, 248, 249). Legismertebb képviselőik a kollagenázok (MMP-1, 8 és 13), a gelatinázok (MMP-2 és 9), a stromelizinek (MMP-3, 10 és 11) valamint az ún. membrán-típusú mátrix-metalloproteinázok (MMP-14-17, 24-25) (79, 116). Korábban kizárólag a mátrix lebontásában játszott szerepük volt ismert, mára már tudjuk, hogy mind a primér, mindpedíg a metasztatikus daganatok növekedésében is kulcsszerephez jutnak (34, 92, 220, 221). Syndecan-1: A syndecan-1 sejtfelszíni proteoglikán, mely számos effektormolekulával képes kölcsönhatásra (pl. extracelluláris mátrix molekulák, növekedési faktorok stb.) A syndecan-1 expresszió fokozódik a keratinociták differenciálódása során és csökkent expressziót figyelhetünk meg laphámrákokban (194). Laphámdaganatokban szintje a szöveti differenciáltság fokával arányos, számos, alacsonyan differenciált daganatban nem vagy csak kismértékben expresszálódik. Újabban a stromában is kimutatták, megjelenése rosszabb prognózisra utal (85, 134, 167). 19

20 FSH, TE: Remenár és mtsai fej-nyak daganatos betegeken figyelték meg a felső normálérték feletti FSH (FollikulusStimuláló Hormon) -szint és az alsó érték alatti TE (TEsztoszteron) -szint kedvezőtlen prognosztikus hatását. Ezen hormonszintek alakulása azonban részben a fej-nyak daganatos betegekre jellemző -szimultán fennállómájkárosodással magyarázhatóak, így a daganatok patogenézisében és progressziójában betöltött szerepük további vizsgálatot igényel (169). Telomeráz: Újabb vizsgálatok (120) a telomeráz aktivitás emelkedett voltát független prognosztikai faktornak találták szájüregi daganatos beteganyagon. A rendelkezésre álló irodalmi adatok áttekintését követően megállapíthatjuk, hogy (bár a terápia tervezése során elsősorban rájuk támaszkodunk) a klasszikus, klinikopatológiai paraméterek prognosztikus értéke sok esetben bizonytalan. Ennek köszönhetően az onkológiai részlegeken sok beteget alul - vagy túlkezelünk. A közleményekből kitűnik, hogy a TNM-stádium, a grade, a daganat mélységi inváziójának mértéke (főként annak alapja felé) fontos kihatással vannak a betegség lefolyására. Az elmúlt 20 évben számos dolgozat, klinikai megfigyelés tárgya volt új, prognosztikus értékű faktor meghatározásának kísérlete, az eredmények azonban gyakran ellentmondásosak. A klinikum számára rendkívül fontos lenne megbízható, a prognózist egyértelműen meghatározó markerek azonosítása annak érdekében, hogy a betegek szelektálásával, az optimalizált kezelést lehetővé tévő, ún. homogén betegcsoportokat hozhassunk létre. Ilyen markerek segítségével többet tudhatnánk meg a betegség lefolyásáról, hatékonyabb, az egyénhez alakított kezelési sémákat dolgozhatnánk ki, sok, a beteget megterhelő, felesleges kezelést lehetne elkerülni. 2. Célkitűzések Munkánk célja a klasszikus klinikai, patológiai prognosztikai és prediktív faktorok jelentőségének értékelése saját, szájüregi daganatos beteganyagunkon. Ezek segítségével optimalizálni lehet a betegek kezelését. 20

21 1. Klinikai, hisztomorfológiai, immunhisztokémiai, biokémiai, denzitometriai vizsgálatokkal felmérni bizonyos prognosztikai és prediktív tényezők hatását betegeink túlélésére. Az általunk kidolgozott, neoadjuváns, kis dózisú kemoterápiás sémák hatékonyságát vizsgáltuk szájüregi daganatos beteganyagon. 2. Kontrollcsoport segítségével összehasonlítani a neoadjuváns kemoterápiában részesített, és kemoterápián át nem esett betegcsoportokban a túlélést. 3. Hisztomorfológiai vizsgálattal értékelni a neoadjuváns kemoterápia hatékonyságát, feltárni a hisztológiai regresszió mértéke és a túlélés közötti összefüggést. 4. Immunhisztokémiai módszerekkel meghatározni a tumor-terjedésben jelentős szerepet játszó extracelluláris-mátrixfehérjék (laminin-5, syndecan-1) expressziójának mértékét a neoadjuváns kemoterápia előtt és azt követően. A kezelés során észlelt eltéréseket összevetni a betegek sorsával, a túléléssel. Meghatározni a fenti fehérjék prognosztikus, prediktív értékét. 5. Szájüregi daganatos betegekben, biokémiai módszerekkel meghatározni a tumor-terjedésben jelentős szerepet játszó MMP-2 és MMP-9 expresszióját, azok változását a neoadjuváns kemoterápia során, és ennek hatását a túlélésre. 6. Saját beteganyagunkon, denzitometria segítségével meghatározni a daganatos sejtek DNS-hisztogramja és a túlélés (prognózis) közötti összefüggést. 7. Nagyszámú klinikai eset retrospektív feldolgozása kapcsán megállapítani egyes klinikopatológiai paraméterek prognosztikus értékét, következtetéseket vonni le a komplex daganatterápia eredményessége és a különböző modalitások sorrendje között. 8. Retrospektív vizsgálattal felmérni a stromális syndecan-1 expressziója és a szájüregi daganatos betegek túlélése közötti összefüggést. 21

22 3. Beteganyag és módszer 3.1. A beteganyag bemutatása Prospektív klinikai vizsgálatok A prospektív, randomizált vizsgálatba -3, egyenként 20 fős, csoportot képezve- 60 beteget vontunk be. A betegcsoportokat randomizálással alakítottuk ki. A vizsgálatban biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos betegek vettek részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. Megfigyeléseink során rögzítettük a grade-et (238), a lokalizációt, a daganat kiterjedését, a nyirokcsomó-státuszt, a betegek nemét, életkorát, a TNM és stádiumbeosztást (229). A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. 70 évesnél idősebb betegek nem vehettek részt a vizsgálatban. Kizáró ok volt, ha a májenzimértékek, a szérum-bilirubin, a vesefunkciók, a csontvelő-funkció lényeges eltérést mutattak. 46 férfi, 14 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 57.2 év volt (43-67 év). Amennyiben a kemoterápia során a beteg általános állapota vagy laborértékei romlást mutattak, a kezelés szüneteltethető vagy befejezhető volt, ebben az esetben a beteg a vizsgálatban nem vett részt. A sugárkezelésbe történő beleegyezést már a kezelés elején megkértük. A beteg kérésére a vizsgálatban történő részvétele bármikor megszakítható volt. A vizsgálat során a kezelések megszakítására nem volt szükség, a beválasztott betegeknél a kezelések kivitelezhetőek, befejezhetőek voltak. A PF és ME csoportokban (l. 26. old.) neoadjuváns kemoterápiát, műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárkezelést (60 Gy) végeztünk, az S (l. 26. old) csoportban csak műtét és sugárkezelés történt. A betegek -részletes felvilágosítást követően- a Klinikán rendszeresített beleegyező nyilatkozatot tanulmányozták át és írták alá. 22

23 Immunhisztokémiai vizsgálatok A kezeléseket megelőzően próbaexciziót végeztünk, melyből a szövettani diagnózist célzó hisztológia mellett laminin-5-öt és syndecan-1-et jelölő immunhisztokémiai vizsgálat is történt. A laminin-5 és syndecan-1 expressziójának mértékét vizsgáltuk kemoterápia előtt és után. Az expresszió mértéke, illetve az expresszió változásának mértéke és a prognózis közötti összefüggéseket vizsgáltuk, majd a két kemoterápiás csoport (PF és ME, l. 26. old.) túlélési mutatóit hasonlítottuk össze. Mindkét kemoterápiás csoportban 1 ciklust alkalmaztunk. A rövid kezelés, valamint az alacsony dózisok miatt a szövettani regresszió mellett elsősorban az említett extracelluláris mátrix-komponensek változásait figyeltük, mintsem a klinikai remisszió mértékét. Biokémiai vizsgálatok A vizsgálatban 26, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. Az MMP-2 és MMP-9 kiindulási értékeit vizsgáltuk kemoterápia előtt és után, a túlélési mutatók tükrében. A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. 24 férfi, 2 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 55.2 év volt (43-65 év). A betegek a PF séma (l. 26. old.) szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. DNS-denzitometriai vizsgálatok A vizsgálatban 24 biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt 23

24 csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. A 19 férfi és 5 nő átlagéletkora 60.7 év volt (46-69 év). A betegek a PF séma (l. 26. old.) szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. Mind a 24 beteg esetében vizsgáltuk a kezelés előtti ploiditás, S-fázis arány, poliploid frakció és a túlélés közötti összefüggést. 15 beteg esetében vizsgáltuk előbbi paraméterek változását a kemoterápia során, illetve a változás iránya és a túlélés közötti összefüggést. Retrospektív klinikai vizsgálatok Klinikánk daganatos beteganyagából, az ig terjedő időszakban, szájfenék és nyelv lokalizációjú betegek klinikai adatait vizsgáltuk. Közülük 319 beteg adatai voltak feldolgozhatóak, illetve velük kapcsolatban álltak rendelkezésünkre túlélési adatok. Olyan betegeket választottunk, akiknek halálát az adott daganat okozta, illetve a vizsgált időszakban még panaszmentesen éltek. A daganatok szövettani képe minden esetben laphámrákot mutatott, csontérintettség nem fordult elő. A betegek komplex terápián estek át (kemoterápia, műtét, sugárkezelés), a kezelések sorrendje alapján 3 betegcsoportba osztottuk őket. A vizsgálatban szereplő 319 beteg adatait az 1.sz. táblázat mutatja. 1.sz. táblázat A retrospektív, klinikai beteganyag bemutatása (n=319). Esetszám Él Arány Százalék Férfi: / % Nő / % Lokalizáció: Nyelv /162 50% Szájfenék / % 24

25 Stádium: 79 II / % III + IV / % Grade: I + II /163 73% III + IV /156 30% Életkor 57.8 év (29-92) Anamnézis 12.9 hét (2-120) Retrospektív, stromális syndecan-1 vizsgálatok A vizsgálatban 39, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg anyagát dolgoztuk fel, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. A daganatok a szájfeneket vagy a nyelvet érintették, a középvonalat nem haladták meg, csontérintettséget nem okoztak. Beválasztási kritérium volt az intakt csontvelő- és vesefunkció (96, 179), a kielégítő kardiorespiratórikus állapot, valamint, hogy a betegek korábbi daganatellenes kezelésében még nem részesültek. 29 férfi, 10 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 53.1 év volt (39-68 év). A betegek a PF séma (l. alább) szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor-exstirpációt, szupraomohioidális disszekciót) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk Módszerek Prospektív klinikai vizsgálatok A vizsgált 60 betegből három terápiás csoportot alakítottuk ki. Az első csoportban (PF csoport, n=20) a betegek neoadjuváns citosztatikus kezelésben részesültek, mely során az 1. napon 60 mg/m 2 Cisplatint (P) majd 600 mg/m 2 5-FU-t (F), a 2., 3., 4. és 5. napon 600 mg/m 2 5-FU-t adtunk intravénásan. A 25

26 kezelés befejezését követő nap között a daganatot eltávolítottuk, szupraomohioidális nyaki disszekciót végeztünk majd a betegek 60 Gy irradiációban részesültek (2 Gy/nap dózisban). A második csoportban (ME csoport, n=20) a betegek az 1., 3. és 5. napon 30 mg/m 2 Methotrexatot (M), a 2. és 4. napokon 30 mg/m 2 Farmorubicint (Epirubicin=E) kaptak. A kezelés befejezését követő nap között a daganatot eltávolítottuk, szupraomohioidális nyaki disszekciót végeztünk majd a betegek 60 Gy irradiációban részesültek (2 Gy/nap dózisban). A harmadik csoport (S csoport, n=20) betegeinél kemoterápiát nem végeztünk, a betegeknél először daganateltávolítás, szupraomohioidális nyaki disszekció történt, majd 60 Gy irradiációban részesültek (2 Gy/nap dózisban) Hisztológia Munkánk fontos része az alacsony dózisú, indukciós kemoterápia eredményének mérése, a hisztológiai regresszió fokának meghatározása. A kemoterápiában részesített betegeknél (PF és ME csoport), a gyógyszeres kezelés befejezését követő 3. és 5. nap között végeztük el a műtétet. Tapasztalatunk szerint ez optimális időpont az indukciós terápia okozta morfológiai változások megjelenítésére. A műtét szupraomohioidális nyaki disszekcióból és daganateltávolításból állt. A szövettani mintákat azonos módszer szerint dolgoztuk fel. Megmértük a műtéti preparátumok nagyságát (3 dimenzióban, mm-ben), hasonló elvek szerint rögzítettük a makroszkóposan észlelhető reziduális daganat méreteit. Az eltávolított daganat egészét 3-4 mm vastag paraffin blokkokba ágyaztuk, a kiértékelést 4-5 μm vastag, hematoxylin/eosin-nal festett metszeteken végeztük. A morfológiai kiértékelés tekintetében a nemzetközi gyakorlathoz igazodtunk, itt utalunk Sulfaro és mtsai módszerének módosítására (198, 209). 26