A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN

Átírás

1 A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei Dr. Németh Zsolt Semmelweis Egyetem Arc-, Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola Iskolavezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár Fogorvostudományi Kutatások Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi docens Budapest, 2006

2 A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei Dr. Németh Zsolt Semmelweis Egyetem Arc-, Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola Iskolavezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár Fogorvostudományi Kutatások Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi docens Budapest,

3 1. Bevezetés 27 európai ország összesítet statisztikai összeállítása szerint Magyarország az összes daganatos halálozás tekintetében a férfiak esetében az első, a nők esetében a harmadik helyen áll. A szájüregi daganatok viszonylatában pedig mind a nők, mind a férfiak esetében magasan az elsők vagyunk. Az utóbbi 3 évtizedben nagy hangsúlyt helyeztek a malignus szájüregi daganatok esetében a prognosztikai faktorok meghatározására. Számos rendszer került kidolgozásra, mára azonban úgy tűnik, hogy a szövettani típus, a lokalizáció, a stádium és a grade az, melyekre leginkább támaszkodhatunk. A szájüregi daganatos betegek egy része az elvégzett műtét, kemoterápia és sugárterápia ellenére lokoregionális relapsus miatt hal meg. A komplex terápia elemei közül a sugárkezelés és a műtét ismétlésének lehetősége korlátozott, illetve nem véghezvihető. Az elmúlt 20 évben nem sikerült áttörést elérni a túlélési mutatók tekintetében annak ellenére sem, hogy a műtétek radikalitása fokozódott, a rekonstrukciós lehetőségek pedig lényegesen kibővültek. Mivel a betegek közel 70%-a már III.-IV. stádiumban jelentkezik ellátásra, sokan a megoldást a betegség korai felismerésében, a megelőzésben vélik megtalálni, ez szűkebb értelemben azonban nem szakmai, hanem szakmapolitikai kérdés, nem a betegágy melletti teendő. Fentiek értelmében kézenfekvőnek tűnik, hogy a túlélés javulását részben a kemoterápiás eszközpark bővítésétől, az eddigieknél hatásosabb gyógyszeres sémák kidolgozásától várhatjuk, ezen belül is a neoadjuváns kezelés optimalizálása tűnik eredményesnek. A molekuláris markerek, prognosztikai faktorok kutatása és felismerése fontos állomás a terápiás kitörési pontok keresésében, különös tekintettel arra, hogy e betegcsoportban a halálozásért gyakran és elsősorban a korai lokoregionális recidíva felelős. Ez utóbbi tény is indokolja, hogy figyelmünket bizonyos, a tumorprogresszió során fokozott vagy csökkent mértékben expresszálódó molekulák felé irányítsuk, melyek potenciálisan prognosztikai faktorként, vagy a gyógyszerkutatást segítő támadáspontként szerepelhetnek. 2. Célkitűzések Munkánk célja a klasszikus klinikai, patológiai prognosztikai és prediktív faktorok jelentőségének értékelése saját, szájüregi daganatos beteganyagunkon. Ezek segítségével optimalizálni lehet a betegek kezelését. 1. Klinikai, hisztomorfológiai, immunhisztokémiai, biokémiai, denzitometriai vizsgálatokkal felmérni bizonyos prognosztikai és prediktív tényezők hatását betegeink túlélésére. Az általunk 3

4 kidolgozott, neoadjuváns, kis dózisú kemoterápiás sémák hatékonyságát vizsgáltuk szájüregi daganatos beteganyagon. 2. Kontrollcsoport segítségével összehasonlítani a neoadjuváns kemoterápiában részesített, és kemoterápián át nem esett betegcsoportokban a túlélést. 3. Hisztomorfológiai vizsgálattal értékelni a neoadjuváns kemoterápia hatékonyságát, feltárni a hisztológiai regresszió mértéke és a túlélés közötti összefüggést. 4. Immunhisztokémiai módszerekkel meghatározni a tumor-terjedésben jelentős szerepet játszó extracelluláris-mátrixfehérjék (laminin-5, syndecan-1) expressziójának mértékét a neoadjuváns kemoterápia előtt és azt követően. A kezelés során észlelt eltéréseket összevetni a betegek sorsával, a túléléssel. Meghatározni a fenti fehérjék prognosztikus, prediktív értékét. 5. Szájüregi daganatos betegekben, biokémiai módszerekkel meghatározni a tumor-terjedésben jelentős szerepet játszó MMP-2 és MMP-9 expresszióját, azok változását a neoadjuváns kemoterápia során, és ennek hatását a túlélésre. 6. Saját beteganyagunkon, denzitometria segítségével meghatározni a daganatos sejtek DNShisztogramja és a túlélés (prognózis) közötti összefüggést. 7. Nagyszámú klinikai eset retrospektív feldolgozása kapcsán megállapítani egyes klinikopatológiai paraméterek prognosztikus értékét, következtetéseket vonni le a komplex daganatterápia eredményessége és a különböző modalitások sorrendje között. 8. Retrospektív vizsgálattal felmérni a stromális syndecan-1 expressziója és a szájüregi daganatos betegek túlélése közötti összefüggést. 3. Beteganyag és módszer Prospektív klinikai vizsgálatok A prospektív, randomizált vizsgálatba -3, egyenként 20 fős, csoportot képezve- 60 beteget vontunk be (PF, ME, S). A vizsgálatban biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos betegek vettek részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. 46 férfi, 14 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 57.2 év volt (43-67 év). A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. 4

5 A PF csoportba kerülő betegek 5 nap alatt 60 mg/m 2 Cisplatint, 3000 mg/m 2 5-Fluorouracilt kaptak, műtétet végeztünk (tumoreltávolítás + supraomohyoidalis dissectio), majd 60 Gy irradiatioban részesültek. Az ME csoportba kerülő betegek 5 nap alatt 90 mg/m 2 Methotrexatot és 60 mg/m 2 Farmorubicint (Epirubicin) kaptak, műtétet végeztünk (tumoreltávolítás + supraomohyoidalis dissectio), majd 60 Gy irradiatioban részesültek. Az S csoportba kerülő betegeknél gyógyszeres kezelés nem történt, műtétet végeztünk (tumoreltávolítás + supraomohyoidalis dissectio), majd 60 Gy irradiatioban részesültek. A citosztatikus kezelést követően, a szövettani mintákat azonos módszer szerint dolgoztuk fel. Megmértük a műtéti preparátumok nagyságát (3 dimenzióban), mm-ben rögzítettük a makroszkóposan észlelhető reziduális daganat méreteit. A tumor regresszió mértékét (R) 1-4-ig számmal értékeltük, ahol az R1 a teljes tumorregressziót jelentette (esetünkben ilyen nem volt). R2-es értéket kaptak azok a daganatok, melyek csak mikroszkópos méretű daganatsejt-csoportok formájában perzisztáltak. Amennyiben a reziduális daganat 2 legnagyobb átmérője kevesebb, mint 50%-a volt az eredeti daganat 2 legnagyobb méretének, a regresszió mértékét R3-nak, amennyiben ugyanez az érték meghaladta az 50%-ot, R4- nek jelöltük. Az egyszerűbb statisztikai értékelés érdekében responder (R2) és non-responder (R3 és R4) csoportokat alakítottunk ki Immunhisztokémiai vizsgálatok A kezeléseket megelőzően próbaexcisiót végeztünk, melyből a szövettani diagnózist célzó hisztológia mellett laminin-5-öt és syndecan-1-et jelölő immunhisztokémiai vizsgálat is történt. A laminin-5 és syndecan-1 expressziójának mértékét vizsgáltuk kemoterápia előtt és után. Az expresszió mértéke, illetve az expresszió változásának mértéke és a prognózis közötti összefüggéseket vizsgáltuk, majd a két kemoterápiás csoport (PF és ME) túlélési mutatóit hasonlítottuk össze. A laminin-5 és syndecan-1 jelölődését az egészséges mucosa hámsejtjeinek festődéséhez viszonyítva adtuk meg. +/-, negatív; +, gyenge jelölődés; ++, közepes intenzitású festődés; +++, erős jelölődés (a normál nyálkahártya jelölődésével megegyező). A metszetek kiértékelését szerző és egy patológus végezte, a betegek sorsának vagy más klinikai adatainak ismerete nélkül. A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. Biokémiai vizsgálatok A vizsgálatban 26, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. Az MMP-2 és MMP-9 kiindulási értékeit vizsgáltuk kemoterápia előtt 5

6 és után, a túlélési mutatók tükrében. Az expresszió mértékét emésztési teszt majd denzitometria segítségével határoztuk meg. 24 férfi, 2 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 55.2 év volt (43-65 év). A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. A betegek a PF séma szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor exstirpatio és supraomohyoidalis diaszekció) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. A denzitometriai vizsgálatok kiértékelésénél a 92 és 82 kilodaltonnál mért denzitásokat (MMP-9) összeadtuk, átlagoltuk, majd ezt az értéket hasonlítottuk össze a kemoterápia után, a műtét során vett minták értékeivel. Hasonlóképpen jártunk el az MMP-2 vizsgálatakor is ( 72 és 62 kilodaltonnál). DNS-denzitometriai vizsgálatok A vizsgálatban 24 biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. A 19 férfi és 5 nő átlagéletkora 60.7 év volt (46-69 év). A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. A betegek a PF séma szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor exstirpatio és supraomohyoidalis disszekció) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. Mind a 24 beteg esetében vizsgáltuk a kezelés előtti ploiditás, S-fázis frakció, poliploid frakció és a túlélés közötti összefüggést. 15 beteg esetében vizsgáltuk előbbi paraméterek változását a kemoterápia során, illetve a változás iránya és a túlélés közötti összefüggést. A paraffinba ágyazott szövetekből enzim-extractioval nyertünk sejtmagokat DNS citofotometriás vizsgálat céljából. Egy digitális képanalizáló rendszer segítségével -DNACE (KFKI- OOI, Budapest, Magyarország)- segítségével meghatároztuk a DNS-indexet, S-fázis arányt, a poliploid frakciót. A számítógép sejtmagonként általában 15 -morfometriára, denzitásra és nukleáris szerkezetre jellemző- paramétert határozott meg. A sejtmagokat a számítógép kis részekre osztotta, ezek optikai denzitását külön-külön meghatározta, a denzitás-értékeket integrálta és kiszámolta az egész sejtmag optikai denzitását. A tumorsejtek integrált denzitás-értékeit a leukocita sejtmagok (mint diploid referencia) denzitásértékeihez viszonyította. Diploidnak vettük a daganatot, ha DNS-idexe 0.9 és 1.1 közé esett, a többi érték esetén a daganatot aneuploidként szerepeltettük. Az S-fázis frakció esetében 10%-os arányig lassúnak, 10 és 20% között közepesnek, míg 20% felett gyorsnak neveztük a frakciót, és eszerint végeztük a statisztikai kiértékelést. A poliploid frakciót 2% felett magasnak, ez alatt alacsonynak tekintettük. 6

7 Retrospektív klinikai vizsgálatok Klinikánk daganatos beteganyagából ig terjedő időszakban 319 szájfenék és nyelv lokalizációjú betegek klinikai adatait vizsgáltuk. A daganatok szövettani képe minden esetben laphámrákot mutatott, csontérintettség nem fordult elő. A betegek komplex terápián estek át (kemoterápia, műtét, sugárkezelés), a kezelések sorrendje alapján 3 betegcsoportba osztottuk őket. Célunk a beteganyag feldolgozása, a kezelés sorrendjét, a nyirokcsomó-státus, stádium, lokalizáció, grade prognosztikus jelentőségét illető következtetések levonása volt. A műtét daganateltávolításból, supraomohyoidalis disszekcióból, a kemoterápia 20 mg/m 2 /nap Cisplatin iv. (200 mg/m 2 összdózisig) adásából, az irradiatio 60 Gy (2Gy/nap) alkalmazásából állt. A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. A statisztikai kiértékelést a rendelkezésünkre álló programokkal végeztük. Retrospektív stromális syndecan-1 vizsgálatok A vizsgálatban 39, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg anyagát dolgoztuk fel, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. 29 férfi, 10 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 53.1 év volt (39-68 év). A betegek túlélését 24 hónapnál vizsgáltuk. A betegek a PF séma szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor exstirpatio és supraomohyoidalis disszekció) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. A műtét előtt vett, biopsziás mintában immunhisztokémiai módszerekkel, stromális syndecan- 1 jelölést végeztünk. A syndecan-1 expresszió mértékét vetettük össze a túlélési mutatókkal. 4. Eredmények Prospektív vizsgálatok eredményei A túlélés tekintetében a daganatspecifikus túlélést (Cancer Specific Survival = CSS) vizsgáltuk. A CSS és a kezelési-protokoll típusát összevetve úgy találtuk, hogy a CCS a PF csoportban és az ME csoportban egyaránt 70%, az S csoportban ugyanez az érték 40% volt. A három csoport összesített túlélési mutatója 60% volt (p=0.1737). A CSS és a stádium közötti összefüggést mindhárom betegcsoportban vizsgálva azt láttuk, hogy II. stádiumnál a CSS 71.4%, míg III.-IV. (összevont) stádiumnál ugyanez 56.5% volt. Az összefüggés itt közel állt a szignifikanciához (p=0.0566). 7

8 A CSS és a daganat lokalizációja közötti összefüggést mindhárom betegcsoportban vizsgálva azt láttuk, hogy a CSS sublingualis daganatok esetén 73.3%, míg a nyelvdaganatok esetében ugyanez 46.6% volt. Ez az összefüggés nem szignifikáns (p=0.6956). A CSS és a grade közötti összefüggés vizsgálatakor azt láttuk, hogy a jó prognózisú csoport (grade I és II) túlélése 83.3%, míg a rossz prognózisú betegek (grade III és IV) túlélése csupán 25% volt. Ez az összefüggés a Cox féle analízisben erősen szignifikáns volt (p=0.0001). Hisztológiai eredmények A hisztológiai regresszió fokának (a PF és ME csoportokban) vizsgálatakor azt láttuk, hogy a két, összevont csoportban a responderek túlélése 90.9% volt a non-responder betegek 44.4%-os hasonló mutatójával szemben. A két kemoterápiás csoportban a kedvező túlélés és a hisztológiai regresszió mértéke között szignifikáns összefüggést találtunk (p=0.0383). Immunhisztokémiai eredmények Összefüggéseket vontunk le a túlélési mutatók és a laminin- valamint a syndecan-1-expresszió mértéke között. A kezelést megelőzően vett biopsziás mintákban meghatározott, ún. kiindulási laminin szint és a CSS között összefüggést vizsgálva azt állapítottuk meg, hogy gyenge jelölődés esetén a CSS a két kemoterápiás csoportra vetítve 68.7%, míg erős jelölődés esetén 100% volt (p=0.0492). Ugyanezen értékek syndecan-1 esetében gyenge jelölődés esetén 50%, míg erős jelölődés esetén 81.8% volt. Ezt az összefüggést szignifikánsnak találtuk (p=0.0314). A PF és ME csoportoknál a kemoterápia hatására bekövetkezett laminin-expresszió változás szignifikáns összefüggést mutatott a CSS-el. Ott, ahol a kezelés hatására a laminin-expresszió mértéke fokozódott vagy stagnált a két kemoterápiás csoport tagjainak összesített túlélése 84.6% volt a csökkenő laminin-expresszió mutató betegek 25%-os túlélési rátájával szemben (p=0.0394). A PF és ME csoportoknál a kemoterápia hatására bekövetkezett syndecan-1-expresszió változás a laminin esetében megfigyelt értéknek megfelelő, szignifikáns összefüggést mutatott a CSSel. Ott, ahol a kezelés hatására a syndecan-1-expresszió mértéke fokozódott vagy stagnált a két kemoterápiás csoport tagjainak összesített túlélése 84.6% volt a csökkenő syndecan-expressziót mutató betegek 25%-os túlélési rátájával szemben (p=0.0475). Biokémiai eredmények Az MMP-2 és MMP-9 vizsgálatok során a két fehérje expressziójának mértékét (kiindulási), az expresszió kemoterápia során bekövetkező változását vizsgáltuk a túlélés szempontjából. 8

9 A kemoterápiára adott válasz szempontjából is vizsgáltuk az érintett fehérjék szintjének csökkenését vagy növekedését. Ahol az MMP-2 esetében, a kiindulási értékek meghaladták a 26 estre számított átlagot (1.26), ott az ezen felüli értékeket felmutató betegek túlélése csupán 38.4%, míg az ezen érték alatti eseteknél ugyanez az érték 92.3% volt. A kiindulási, alacsony MMP-2 szint és a túlélés között szoros, szignifikáns összefüggést találtunk (p= ). Ahol az MMP-9 esetében, a kiindulási értékek meghaladták a 26 estre számított átlagot (2.38), ott az ezen felüli értékeket felmutató betegek túlélése 66.6%, míg az ezen érték alatti eseteknél 63.6% volt. A túlélés és a mért MMP-9 szintek között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.906). Ott, ahol az MMP-2 értéke a kemoterápia során emelkedett, ott a túlélés aránya 71.4% volt. Amennyiben az expresszió mértéke csökkent ugyanez 63.1% volt. Az MMP-2 szintjének változása és a túlélés közötti statisztikai összefüggés nem volt (p=0.681). Ott, ahol az MMP-9 értéke a kemoterápia során emelkedett, ott a túlélés aránya 33.3%. Amennyiben az expresszió mértéke csökkent, ugyanez 69.5% volt. A túlélés és az MMP-9 szint változása között szoros összefüggés áll fenn (p=0.0265). Denzitometriai eredmények A vizsgálatban résztvevő mind a 24 beteg esetében vizsgáltuk a ploiditás, az S-fázis frakció, a poliploid frakció és a túlélés közötti kapcsolatot. Poliditás: A 24 betegből 15 rendelkezett diploid tumorral, a túlélés 93.3% volt. Az aneuploid daganatok esetében ugyanez 77.7% volt. A ploiditás és a túlélés közötti összefüggés statisztikailag azonban nem volt szignifikáns (p=0.9499). S-fázis frakció: A 24 beteg közül 7 esetben láttunk lassú S-fázis frakciót (10% alatt), itt a túlélés 85.7% volt. Közepes frakcióval (10% és 20% között) 10 beteg rendelkezett, a túlélés itt 90% volt. Gyors frakciót (20% felett) 7 betegnél figyeltünk meg, náluk volt a legrosszabb a túlélés esélye, csupán 28.5%. Az S-fázis frakció típusa és a túlélés között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.5005). Poliploid frakció: A 24 beteg közül 9 esetben láttunk alacsony (2%-nál alacsonyabb) frakciót, esetükben a túlélés 88.8% volt. Magas (2%-nál magasabb) frakciót 15 betegnél láttunk, itt a túlélés 86.6% volt, tehát a két csoport között nem volt lényeges különbség. Beteganyagunkban a poliploid frakció és a túlélés között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.371). 15 beteg esetében vizsgáltuk a ploiditás, az S-fázis frakció és a poliploid frakció változását a kemoterápia során (predikció), illetve ezen paraméterek és a túlélés kapcsolatát. A ploiditás változása: 15 betegből 8 rendelkezett aneuploid tumorral, 7 esetben a ploiditás megfordult a gyógyszeres kezelés hatására, 1 esetben a daganat a terápia után is aneuploid maradt. 9

10 A 7 diploid tumorral rendelkező beteg esetében a ploiditás nem változott. A változás iránya és a túlélés között szignifikáns összefüggést azonban nem találtunk (p=0.9497). Az S-fázis frakció változása: 15 beteg esetében figyeltük az S-fázis frakció nagyságának alakulását a kemoterápia után. Azt láttuk, hogy a halálesetek azon betegek esetében következtek be, ahol a frakció mérete a kezelés ellenére nőtt, vagy a magas S-fázis arány magas is maradt ( gyorsult ). A jó prognózisú betegek esetében lassulás, vagy az alacsony és közepes arányú frakció stagnálása volt tapasztalható. Az S-fázis frakció változása és a túlélés között szoros, szignifikáns korrelációt találtunk (p= ). A poliploid frakció változása: 15 beteg esetében rögzítettük a poliploid frakció nagyságának alakulását a kemoterápia után. Azt láttuk, hogy a halálesetek azon betegek esetében következtek be, ahol a frakció mérete a kezelés ellenére nőtt, vagy a magas arányú frakció magas is maradt. A jó prognózisú betegek esetében a frakció méretének csökkenése vagy az alacsony arányú frakció stagnálása volt tapasztalható. Az poliploid frakció változása és a túlélés között statisztikailag azonban szignifikáns korrelációt nem találtunk (p=0.837). Retrospektív klinikai vizsgálatok eredményei A daganat lokalizációja és a túlélés között pozitív korreláció nem volt (p=0.5666). A klinikai stádium és a CSS (Cancer Specific Survival) közötti összefüggés szignifikáns volt (p=0.0015). A stádium és a betegek túlélése között fennálló erős negatív korreláció azt bizonyítja, hogy az előrehaladott stádiumú betegek túlélése szignifikáns módon rosszabb a kezdeti stádiumba sorolt betegek túlélésénél. Ugyanez az összefüggés a grade esetében pozitív korrelációt jelez (p=0.0001). Alacsonyan vagy rosszul differenciált szöveti képet mutató daganatok esetében a túlélés tehát rosszabb volt, mint jól differenciált tumorok esetében. A betegek neme és a túlélés között szignifikáns összefüggést nem találtunk (p=0.3669). A betegek nyirokcsomó-státusa és a betegség kimenetele közötti összefüggés vizsgálatakor azt állapíthattuk meg, hogy ott, ahol megnagyobbodott nyirokcsomó volt a nyakon, a túlélés 47.5%, negatív nyak esetében ugyanez 62% volt (p=0.2971). A tapintható, de nem metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegek túlélése 71.4%, míg a metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegeknél ugyanez 22.4% volt. Hogy ha klinikai és/vagy UH vizsgálattal megnagyobbodott nyirokcsomót találtunk a nyakon, ez önmagában nem mutatott pozitív összefüggést a túléléssel (p=0.2971). Ha viszont ugyanezt a szövettanilag pozitív nyirokcsomók esetén vizsgáljuk, úgy erős szignifikanciát látunk (p=0.0001). Itt a negatív korreláció nagy, tehát saját beteganyagunkban jelentős a különbség a metasztatikus és a nem metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegek túlélése között. A kezelés típusa és a túlélés vizsgálata során az alábbi eredményeket kaptuk. A 319 beteg adataiból 3 betegcsoportot állítottunk össze, a szerint, hogy milyen kezeléssel kezdtük a komplex terápiát. 10

11 Az 1. csoportba (n=183) azok a betegek kerültek, akiknél műtéttel indítottunk. A 2. csoportba (n=34) azok tartoznak, akiknél a sugárkezelés volt az első beavatkozás. A 3. csoportba (n=102) pedig azokat a betegeket vettük be, ahol neoadjuváns kemoterápia történt. Az 1. terápiás csoportban a CSS 61.2% volt. A 2. csoportban ugyanezen értékek 23.5%, míg a 3. betegcsoportban 45.1% volt. A három csoportra kivetített daganatspecifikus túlélés 52% volt. A 3 kezelési csoportban megfigyelt túlélést log-rank teszt-tel vizsgáltuk. A statisztikus szemével nézve azt láttuk, hogy az 1. és 3. csoportban a túlélés hasonló, közöttük szignifikáns különbség nem áll fenn, míg a 2. csoportban ennél rosszabb eredményt kaptunk, itt a túlélés szignifikáns módon alacsonyabb, mint az 1. és/vagy 3. betegcsoportnál. 1. versus 2. kezelési csoport p< versus 3. kezelési csoport p= versus 2. kezelési csoport p< Retrospektív, stromális syndecan-1 vizsgálatok A vizsgált 39 betegből 13 esetben észleltünk a műtétet követő 2 éven belül daganatspecifikus klinikai eseményt (recidíva, metasztázis, exit), míg 26 beteg 24 hónap után is panaszmentes volt. A 13 betegből 8 esetében észleltünk kifejezett stromális syndecan-1 pozitivitást, míg 5 esetben nem észleltük a kóros expressziót. A recidíva, metasztázis, vagy tumor okozta halálozás és a stromális syndecan-1 pozitivitás között erős összefüggést találtunk (p=0.03). Magasabb grade (III.-IV.) magasabb stromális syndecan-1 expresszióval és a túlélés szignifikáns csökkenésével állt szoros kapcsolatban (p=0.035). A vizsgált 39 betegből 13 esetben találtunk stromalis syndecan-1 pozitivitást, 26 esetben nem észleltük a kóros expressziót. A 13, pozitivitást mutató betegből 8-nál tért vissza a betegség, 7 exitált, 1 beteg él. 5 beteg 24 hónap elteltével is panaszmentes. A 26, pozitivitást nem mutató beteg esetében 5-nél tért vissza a betegség, közülük ketten meghaltak, hárman élnek. 21 betegnél 2 év elteltével sem észleltünk recidívát, ezek a betegek panaszmentesek. A stromális syndecan-1 pozitivitás és a CSS között szoros, szignifikáns összefüggés ábrázolódott. Magasabb expresszió rossz túléléssel társult és ez az összefüggés szignifikáns (p=0.023). 24 hónappal a műtét után a stromális syndecan-1 pozitivitást mutató betegek halálozása 36.7-szerese volt a syndecan-1 pozitivitást nem mutató betegek halálozási rátájának. 11

12 5. Megállapítások Prospektív, randomizált vizsgálatok 1. Vizsgálatainkkal megállapítottuk, hogy az általunk kidolgozott, kis dózisú, neoadjuváns kemoterápia jobb túlélést biztosít betegeink számára, mint az a gyógyszeres kezelésben nem részesített betegeknél megfigyelhető. 2. A vizsgálatban a grade és a túlélés között szignifikáns összefüggést találtunk. Jól differenciált daganatok kedvező, míg az alacsonyan differenciáltak rossz prognózissal járnak. 3. Korábbi megfigyeléseinknek megfelelően megállapíthatjuk, hogy az előrehaladott stádiumhoz rövidebb túlélés társul. 4. A túlélés és a daganat lokalizációja között nem találtunk szignifikáns összefüggést. 5. Az általunk kidolgozott kemoterápiás séma alkalmazásakor a kezelésre lényeges hisztológiai regresszióval válaszoló betegek túlélése szignifikánsan jobb volt a nem reagálók túlélésénél. 6. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy a szájüregi daganatoknál a magas laminin-5 és syndecan-1 expresszió szignifikáns, prognosztikus értékű összefüggést mutatott a kedvező túléléssel. 7. Nemzetközi viszonylatban elsőként állapítottuk meg, hogy a laminin-5 expressziójának emelkedése a kemoterápia során, szignifikánsan jobb túléléssel társult, tehát prediktív értékű. 8. Nemzetközi viszonylatban elsőként állapítottuk meg, hogy a syndecan-1 expressziójának emelkedése a kemoterápia során, szignifikánsan jobb túléléssel társult, tehát prediktív értékű. 9. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy szájüregi daganatokon végzett biokémiai vizsgálataink során, az MMP-2 kezelés előtt mért alacsony szintje és a kedvező túlélés szignifikáns módon összefüggenek. 10. Az MMP-2 expressziójának kemoterápia után bekövetkező változása nem mutatott szignifikáns összefüggést a betegek sorsával. 12

13 11. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy szájüregi daganatokban az MMP-9 kiindulási értékei nem, de az általunk kidolgozott kemoterápiás sémák hatására bekövetkező expresszió változás (csökkenés) szignifikáns módon javítja a túlélést. 12. A daganat ploiditása, az S-fázis frakció mérete, a poliploid frakció aránya és a túlélés között saját beteganyagunkban nem találtunk szignifikáns összefüggést. 13. A kemoterápia során a ploiditás változása és a túlélés között klinikailag következetes összefüggés mutatkozott, de ez nem érte el a szignifikancia határát. Ennek oka valószínűleg az alacsony esetszámban keresendő. 14. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy a szájüregi daganatokban az általunk kidolgozott kemoterápiás sémák hatására bekövetkező S-fázis frakció arány-változás (csökkenés) szignifikánsan jobb túléléssel járt együtt (predikció). 15. A kemoterápia során a poliploid frakció változása és a túlélés között klinikailag következetes összefüggés mutatkozott, de ez nem érte el a szignifikancia határát. Ennek oka valószínűleg az alacsony esetszámban keresendő. Retrospektív vizsgálatok 1. A daganat lokalizációja, a tapintható nyirokcsomók, a beteg neme és a túlélés között nem állt fent szignifikáns összefüggés. 2. Magasabb grade, pozitív nyirokcsomók jelenléte, előrehaladottabb tumor-stádium szignifikáns módon, rosszabb túléléssel társult. 3. A műtéttel kezdett komplex daganatterápia volt a legeredményesebb, ezt követte a neoadjuváns kemoterápiával indított kezelés. A műtéttel, illetve a neoadjuváns kemoterápiával kezdett kezelések szignifikáns hatást gyakoroltak a túlélésre, szemben a sugárterápiával indított, komplex terápián átesett betegek túlélésével. 4. Nemzetközi viszonylatban, munkacsoportunk elsőként állapította meg, hogy -szájüregi daganatokban- a stromális syndecan-1 fokozott expressziója független prognosztikai faktornak bizonyult, szignifikáns összefüggést mutatott a kedvezőtlen túléléssel. 13

14 6. A témával összefüggésben megjelent közlemények Suba Z, Szabó G, Barabás J, Németh Zs: Histological evaluation of chemotherapeutically induced tumour regression. Reg Cancer Treat 1992:4: Németh Zs, Gyenes V: Szájüregbe transzplantált szövetben kialakult rosszindulatú daganat. (Esetismertetés) Fogorv Szle 1993:86: Németh Zs: Különböző portabilis pumpák alkalmazása a maxillofacialis sebészeti gyakorlatban. Magyar Onkológia 1994:38:77-78 Csőregh É, Burger M, Münnich E, Németh Zs: Az ultrahang-vizsgálat szerepe a szájüregi tumorok diagnosztikájában. Magyar Onkológia 1996:40:33-37 Németh Zs, Klenk G: Különböző perfúziós pumpák megválasztásának szerepe a fej-nyak daganatok regionális citosztatikus kezelésekor. Fül-Orr-Gégegyógyászat 1996:42: Végső Gy, Németh Zs, Péter A, Perner F, Barabás J, Szabó Gy: Rosszindulatú szájüregi daganat megjelenése 19 évvel veseátültetést követően. (Esetismertetés) Magyar Onkológia 1997:41: Szabó G, Barabás J, Németh Zs: Invited Commentary to: W Millesi, E Steiner, W Dobrowsky, C Glaser, K Wild, M Öckher: "Regionale Diagnostik und Therapie bei Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle und des Oropharynx". Acta Chirurgica Austriaca 1998:30: Németh Zs, Szabó Gy, Kreidler J, Hollmann K, Kovács Á, Németh Gy, Tóth-Bagi Z, Barabás J: Praeoperatív intra-arteriális citosztatikus kezelés és praeoperatív sugárterápia eredményességének összehasonlító vizsgálata szájüregi daganatos beteganyagon (prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat). Magyar Onkológia 1998:42:

15 Szabó G, Klenk G, Veér A, Németh Zs: Correlation of the combination of alcoholism and smoking with the occurence of cancer in the oral cavity. A screening study in an endangered population. Mund Kiefer GesichtsChir 1999:3: Szabó G, Kreidler J, Hollmann K, Kovács Á, Németh G, Németh Zs, Tóth-Bagi Z, Barabás J: Intraarterial preoperative cytostatic treatment, versus preoperative irradiation -a prospective, randomized study of lingual and sublingual carcinomas. Cancer 1999:86: IF: Németh Zs, Somogyi A, Takácsi-Nagy Z, Barabás J, Németh Gy, Szabó Gy: Possibilities of preventing osteoradionecrosis during complex therapy of tumours of the oral cavity. Pathology Oncology Research 2000:6:53-58 Németh Zs, Soós Gy: A szájüregi daganatos betegek ápolása kórházi és otthoni körülmények között. Fogorv Szle 2000:93: Ujpal M, Suba ZS, Barabas J, Nemeth Zs, Szende B, Szabó GY: Rare incidence of three consecutive primary tumors in the maxillofacial region: retinoblastoma, leiomyosarcoma and choriocarcinoma: case report. J Craniofac Surg 2001:12: IF: Németh Zs, Czigner J, Iván L, Ujpál M, Barabás J, Szabó G: Quadruple cancer, including triple cancers in the head and neck region. Neoplasma 2002:49: IF: Suba Zs, Németh Zs, Gyulai-Gaál Sz, Ujpál M, Szende B, Szabó G: Malignant myoepithelioma. Clinicopathological and immunohistochemical characteristics. Int J Oral Maxillofac Surg 2003:32: IF: Németh Zs, Dömötör Gy, Tálos M, Barabás J, Ujpál M: Resection and replacement of the carotid artery in metastatic head and neck cancer: literature review and case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2003:32: IF: Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok kérdése hazánkban - Miért vagyunk Európában elsők a halálozás tekintetében és mik lennének a tennivalók? Háziorvosi Továbbképző Szemle 2004:9:

16 Németh Zs, Velich N, Szabó Gy, Suba Zs: Prognosztikai faktorok jelentősége szájüregi laphámrákok esetében. Orv Hetil 2004:145:13: Zemlényi KN, Németh Zs: Az életmód szerepe a szájüregi daganatok kialakulásában. Nővér 2004:17:5:9-12 Nemeth Zs, Szigeti K, Máthé M, Szabó Gy, Velich N, Suba Zs: Effect of induction chemotherapy on the changes of laminin and syndecan expression in oral squamous cell carcinomas. A prospective, randomized clinicopathological and immunohistochemical study. J Craniofac Surg 2005:16: IF: Nemeth Zs, Velich N, Ujpal M, Szabó G, Suba Zs: The prognostic role of clinical, morphological and molecular markers in oral squamous cell tumors. Neoplasma 2005:52: IF: Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok klinikopathológiája. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2004:9: Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: A fej-nyak (szájüregi) daganatok kezelése. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2005:10: Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: Szájüregi daganatok Magyarországon. Miért vagyunk Európában elsők a halálozás tekintetében? Dental Hírek 2005:IX. évf:1. szám:32-35 Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok klinikopatológiája. Dental Hírek 2005:IX. évf.:2. szám: Barabás J, Szabó Gy, Németh Zs: A szájüregi daganatok kezelése. Dental Hírek 2005:IX. évf.:3. szám:54-58 Velich N, Vaszilkó M, Cséplő K, Szigeti K, Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: Elsődlegesen intraarteriális kemoterápiával kezelt mesopharynx-carcinomás betegek túlélési kilátásai. Retrospektív vizsgálat. Orv Hetil 2006:147:

17 Máthé M, Suba Zs, Németh Zs, Tátrai P, Füle T, Borgulya G, Barabás J, Kovalszky I: Stromal Syndecan-1 Expression is an adverse Prognostic Factor in Oral carcinomas. Oral Oncology, közlésre elfogadva IF:

18 7. A szerző egyéb témájú közleményei Bánhidy F, Kásler M, Gáspár L, Szabó Gy, Remenár É, Németh Zs, Tóth J: CO2 - és Nd:YAG - lasersugár szövettani hatásai és a sebgyógyulás. Fül-Orr-Gégegyógyászat 1994:39: Szabó G, Kovács L, Vargha K, Barabás J, Németh Zs: A New Advanced Surface Modification Technique: Titanium Oxide Ceramic Surface Implants (The Background and Long Term Results). Journal of Long Term Effects of Medical Implants 1999:9:(3&4): IF: 0.2 Szabó Gy, Kovács L, Barabás J, Németh Zs: Az orvosi implantátumok felületkezeléséről. II. A titánoxidkerámia bevonatról. Dental Hírek 2000:3:24-26 Szabó G, Klenk G, Németh Zs: Invited Commentary to: Gaggl A, Schultes G, Regauer S, Ranftl G, Kärcher H: Der Heilungsverlauf bei Alveolarkammdistraktion - Eine Verlaufsstudie an Schafen. Acta Chirurgica Austriaca 2000:32:148 Szabó G, Suba Zs, Hrabák K, Barabás J, Németh Zs: Autogenous Bone Versus β-tricalcium Phosphate Graft Alone for Bilateral Sinus Elevations (2-3D CT, Histologic and Histomorphometric Evaluations) Preliminary Results. Int J Oral Maxillofac Impl 2001:16: IF: Ujpal M, Németh Zs, Reichwein A, Szabó Gy: Long-term results following surgical treatment of benign symmetric lipomatosis (BSL). Int J Oral Maxillofac Surg 2001:30: IF: Velich N, Németh Zs, Barabás J, Szabó G: Anodikus titánoxidkerámiával bevont titánlemezek eltávolításának utóvizsgálatai. Fogorv Szle 2002:95:63-66 Németh Zs, Suba Zs, Hrabák K, Barabás J, Szabó G: Autológ csont és béta- trikalcium-foszfát alkalmazásának összehasonlító vizsgálata kétoldali sinuselevatio kapcsán (2-3D CT, hisztológiaihisztomorfometriai kiértékelés. Orv Hetil 2002:143:

19 Velich N, Németh Zs, Suba Cs, Szabó G: Removal of Titanium Plates Coated with Anodic Titanium Oxide Ceramic: Retrospective Study. J Craniofac Surg 2002:13: IF: Toth Ch, Szabó G, Kovács L, Vargha K, Barabás J, Németh Zs: Titanium implants with oxidized surfaces: the background and long-term results. Smart Mater Struct 2002:11: IF: Velich N, Hrabák K, Németh Zs, Barabás J, Szabó G: Maxilla atrophia korrekciója onlay plasztikával. Fogorv Szle 2002:95: Barabás J, Suba Zs, Szabó Gy, Németh Zs, Bogdán S, Huszár T: False diagnosis caused by Warthin tumor of the parotid gland combined with actinomycosis. J Craniofac Surg 2003:14:46-50 IF: Szabó G, Suba Zs, Barabás J, Németh Zs: Hármas mandibulacysta feltöltése különböző csontpótló anyagokkal. Quintessenz 2003:2: Velich N, Nemeth Z, Hrabak K, Suba Z, Szabo G: Repair of bony defect with combination biomaterials. J Craniofac Surg 2004:15:11-15 IF: Velich N, Nemeth Z, Toth C, Szabo G: Long term result with different bone substitutes used for sinus floor elevation. J Craniofac Surg 2004:15:38-45 IF: Szabó G, Huys L, Coulthardt P, Maiorana C, Garagiola U, Barabas J, Németh Zs, Hrabák K, Suba Zs: A prospective multicenter randomized clinical trial of autogenous bone versus β-tricalcium phosphate graft alone for bilateral sinus elevation: histologic and histomorphometric evaluation. Int J Oral Maxillofac Impl 2005:20: IF: Németh Zs: A leggyakoribb arc- és állcsonttörések előfordulása és felismerése a mindennapi fogorvosi praxisban. Dental Hírek 2005:IX.évf.:5. szám:

20 Németh Zs, Barabás J, Hrabák K, Bogdán S, Velich N: A mandibulában kialakult nagyméretű odontoma. Dental Hírek 2005:IX.évf.:6. szám:54-56 Bogdán S, Barabás J, Zacher G, Huszár T, Velich N, Szabó G, Németh Zs: Pókcsípés okozta loxoscelizmus nagykiterjedésű felső ajak nekrózissal. Orvosi Hetilap 2005 nov. 6.;146(45): Németh Zs, Velich N, Bogdán S: A nyálkövesség etiológiája, diagnosztikája és kezelése. Dental Hírek 2006, közlésre elfogadva 20