Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés. Dr. Kasó Gábor

Átírás

1 KÜLÖNBÖZŐ ETIOLÓGIÁJÚ, FÁJDALMAT OKOZÓ CSIGOLYATEST FOLYAMATOK PERKUTÁN KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés Dr. Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika 2005

2 KÜLÖNBÖZŐ ETIOLÓGIÁJÚ, FÁJDALMAT OKOZÓ CSIGOLYATEST FOLYAMATOK PERKUTÁN KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés Készítette: Dr. Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika Témavezető: Prof. Dr. Bellyei Árpád Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Orthopaediai Klinika 2005

3 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék BEVEZETÉS A VERTEBROPLASZTIKA ELŐ ZM ÉNYEI CÉLKITŰZÉSEK BETEGEK POROTIKUS EREDETŰ KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK CSIGOLYATEST METASZTÁZISOK TRAUMÁS CSIGOLYAKOMPRESSZIÓ CSIGOLYATEST HEM ANG IOM A MÓDSZER POROTIKUS EREDETŰ KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK A BETEGEK ÁTVIZSGÁLÁSA Szubjektív panasz Műszeres átvizsgálás A VERTEBROPLASZTIKA KIVITELEZÉSE Általános szem pontok Punkció Csontbiopsziás t ű Venográfia Csontcement Injektor Navigáció A csontcement extravertebrális terjedése KÓRHÁZI TARTÓZKODÁS A BETEGEK PRE-ÉS POSZTOPERATÍV ADATAINAK KIÉRTÉKELÉSE EREDMÉNYEK POROTIKUS KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK SZÖVŐDMÉNYEK CSIGOLYATEST M ETA SZTÁZISO K TRAUMÁS CSIGOLYAKOMPRESSZIÓ CSIGOLYATEST HEM ANG IOMA MEGBSZÉLÉS POROTIKUS EREDETŰ KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK

4 OSZTEOPORÓZIS A GERINC EREDETŰ FÁJDALMAK ANATÓMIAI ÉS ÉLETTANI ALAPJAINAK ÁTTEKINTÉSE A VERTEBROPLASZTIKA FÁJDALOMCSILLAPÍTÓ HATÁSÁNAK LEHETSÉGES M ECHANIZM USAI A GERINC EREDETŰ FÁJDALMAK KLINIKAI ÉRTELMEZÉSE A CSONTCEMENT EXTRAVERTEBRÁLIS TERJEDÉSÉNEK ANATÓMIAI HÁTTERE A VERTEBROPLASZTIKA HATÁSA A CSIGOLYA(GERINC) BIOMECHANIKAI JELLEMZŐIRE KÖLTSÉGELEMZÉSEK NAVIGÁCIÓ PREDIKTIV FAKTOROK CSIGOLYATEST METASZTÁZIS TRAUMÁS CSIGOLYAKOMPRESSZIÓ CSIGOLYATEST HEMANGIOMA EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁS IRODALOMJEGYZÉK...65 ELŐADÁSOK...74 POSZTEREK...79 KÖZLEMÉNYEK...80 JEGYZET FEJEZETEK

5 1. BEVEZETES A csigolyatestek csontszerkezetét károsító, adott esetben instabilitást, gerinccsatornái szűkületet is okozó, különböző etiológiájú betegségek nyílt műtéti kezelésében a csontcement (polymethyl methacrylate-pmma) alkalmazása a gerinc stabilizálására, illetve az eltávolított csigolyatest pótlására évtizedes múltra tekint vissza (1-7). A perkután vertebroplasztika (VP) ugyancsak a csontcement használatán alapuló eljárás. A bőrön és a lágyrészeken keresztül vezetett, néhány mm átmérőjű csontbiopsziás tűn át, magába a fájdalmat okozó, struktúrában károsodott, komprimálódott csigolyatestbe injektáljuk a csontcementet, elsődlegesen fájdalomcsillapítás, továbbá szerkezeti megerősítés és a görbületi deformitás fokozódásának megállítása céljából. Jelen Ph.D. munka a vertebroplasztika területén végzett négy éves klinikai kutatás összefoglalása és tapasztalataink ismertetése. 2. A VERTEBROPLASZTIKA ELŐZMÉNYEI Irodalmi összefoglalás Az első perkután vertebroplasztikát 1984-ben, Franciaországban végezték egy C.ll. csigolyatestet destruáló agresszív hemangioma kezelése kapcsán. Az eljárásról szóló első közlemény 1987-ben jelent meg, szintén Franciaországban; a szerzők (Galibert P. idegsebész és Deramond H. neuroradiológus) hét, nyaki csigolyatest-hemangiómás betegük kapcsán szerzett tapasztalataikról számoltak be és mint a radioterápiával szembeni reális alternatívát ajánlották (8). Az azóta eltelt időben a vertebroplasztikát széles körben alkalmazzák a különböző eredetű, gyógyszeres kezelésre érdemben nem javuló gerincfájdalmat okozó kompressziós csigolyatörések kezelésében. Ezek közül leggyakoribb az osteoporózis talaján kialakult csigolyakompresszió. A vertebroplasztika elfogadott a következő betegségek kezelésében: 1. porotikus eredetű csigolya kompresszió (9-17) 2. csigolyatest metasztázis és myeloma (18-21)

6 3. agresszív csigolyatest hemangioma (22-27) 4. oszteogenezis imperfekta (28, 29) 5. vertebrális oszteonekrózis (30) 6. traumás kompressziós törés és stabilizációs műtét előtt a transzpedikuláris csavarokat befogadó csigolyatestek szerkezeti megerősítése (31-34) Noha a vertebroplasztika két évtizedes múltra tekint vissza és a klinikai eredmények jók, az eljárással kapcsolatban számos kérdés merül fel. Az irodalomban a betegek átvizsgálásának módja nem egységes. A fizikális vizsgálat mellet a képalkotó (rtg, izotóp, CT, MR) vizsgálatok alkalmazása az egyes közleményekben sok variációban fordul elő (9,13,15,16,35). A tű csigolyatestbe történő behelyezése fluoroszkópiás, vagy kombinált CTfluoroszkópiás (36) kontrol mellett történhet. A fluoroszkópiás navigáció azon alapul, hogy az antero-poszterior sugárirányt a készülék ívének oldalra döntésével addig változtatják, míg a pedikulus a legkiteltebb formáját nem adja - looking down the barrel" - (9, 15). Ha a tű és a sugárirány tengelye párhuzamos és a tű kerek kontúrja mindig a pedikulus centrumában marad ( bull's eye") akkor biztos transzpedikuláris behatolás érhető el. Hasonló eljárás, amikor a cső döntése addig történik, amíg a pedikulus -harántnyúlvány-felső izületi nyúlvány komplex a jellegzetes kutyafej" képet mutatja (16). A trepanáció a harántnyúlvány - felső izületi nyúlvány találkozásánál történik. Általában azonban a navigáció kérdése mellőzött - the cannula must be placed accurately" (13). Nincs tudományos bizonyíték arra vonatkozólag, vajon az egy-vagy kétoldali injektálás-e a megfelelőbb. Korábbi közleményekben (9, 10) a kétoldali behatolást ajánlották. Más szerzők elégségesnek találták az egyoldalit, mondván, a kétoldali punkció növeli a műtéti időtartamot (és a sugárterhelést), illetve a második injektálás dinamikája az előzőleg beadott csontcement árnyéka miatt pontosan nem követhető (16). Továbbá biomechanikailag (37) és kimenetel szempontjából sincs különbség a két technika között (16). Más megfigyelések arra utalnak, hogy az optimális csontcement eloszlás kétoldali injektálással érhető el (38), ugyanis csupán egy csigolyafél feltöltése után, axiális erőbehatáskor a nem kezelt oldal komprimálódhat. 8

7 Ugyancsak nincs egységes álláspont az injektálás előtti venográfiát illetően. Egyes szerzők úgy találták, hogy ha a venográfia során a basivertebrális, vagy paravertebrális véna telődését látják, a tű pozíciójának változtatásával - visszahúzás, előrébb ütés, bevel" típúsú tű esetén rotáció - elkerülhető a csontcement nemkívánatos extrúziója (9,15); illetve a venogramm jól jelzi előre a csontcement várható extravertebrális terjedését (39). Ellenvélemény szerint egyrészt, a kontrasztanyag és a csontcement reológiai tulajdonságai különbözőek, így kétséges, hogy az előbbi viselkedéséből következtetni lehet az utóbbiéra. Másrészt, az esetlegesen a spongiózában rekedt, vagy a zárólemez repedésén keresztül a korongba jutott és ott akkumuláódott kontrasztanyag zavarhatja a csontcement csigolyatesten belüli terjedésének a követését, illetve elfedheti az intradiszkális túlfolyást. Továbbá a venográfiás kép ismeretében is, az operatőr általában nem változtat a tű helyzetén (13). A csontbiopsziás tű kiválasztása az operatőrtől függ; általában 13 és 11G vastagságú tűket használnak. A tű hegye több fajta lehet; ilyen a diamond" végű, mely sokszögben egyesülve rendkívül hegyes, a bevel", melynek kimenete egyik oldal felé hajlított és némi pozíció módosításra ad alkalmat ha a tű már a spongiózában van; vagy a csavarmenetes végű. A kereskedelemben nagy számban kaphatók PMMA alapanyagú csontcementek (Simplex, Osteobond, Cranioplastic, CMW), különböző kiszerelésben, viszkozitásban és kötési idővel. Agyári kiszerelésű csontcementek általában nem kellően sugárfogók, így ezen a tulajdonságukon javítani kell. Ez lehetséges bárium-szulfát, tantalum, vagy wolfram hozzáadásával. A csontcement injektálásának nemkívánatos következménye, hogy minden, amivel érintkezik, nehezen, vagy egyáltalán nem tisztítható meg. Egyszer használatos műanyag mechanikus injektorokszintén kaphatóka kereskedelemben (15), de ezek igen drágák. Használnak továbbá 1-2 ml űrtartalmú fecskendőt is (9, 36), de ehhez a technológiához gyakorlott személyzet szükséges, illetve csupán oszteopénia esetében a VP-nek egyszerűen fizikai korlátái jelentkezhetnek, mert a spongiózába nem lehet injektálni az anyagot (40). 9

8 Talán az alkalmazott anyagmennyiség az, amiben viszonylagos az egyetértés (a csigolytestek térfogatának 15-30%-a), de ezt befolyásolja a csigolyák mérete és a kompresszió mértéke (9,13,15). A csontcement extravertebrális terjedése a kezelt csigolyák akár 70%-ban is megfigyelhető. A szövődmények - pulmonális embólia, gerincvelő-cauda- gyöki kompresszió, infekció - aránya (1-6%) alacsony (9,15,18,19,41). 3. CÉLKITŰZÉSEK A klinikai kutatás célkitűzései a kezeléssel kapcsolatban felmerülő kérdések megválaszolására irányultak: 1. átvizsgálási protokoll kidolgozáa 2. a gerinc eredetű fájdalmak értelmezése 3. pontos, egyszerű navigációs technika alkalmazása 4. a műtéti eljárás optimalizálása" 5. a csontcement extrúzió (akár 70%-t is elérő) okainak vizsgálata 5.1. az extrúzió fajtáinak leírása és csoportosítása posztoperatív CT felvételek alapján 5.2. az extrúzió gyakoriságának vizsgálata egy és kétoldali injektálás esetén 5.3. az extrúzió gyakoriságának vizsgálata középvonal közeli és laterális punkció esetén 6. a betegek pre-és posztoperatív adatainak statisztikai vizsgálata, a kimenetelre utaló prediktív faktorok keresése 7. szövődmények elemzése 4. BETEGEK A vertebroplasztikát a következő betegségek kezelésében végeztük: 4.1. POROTIKUS EREDETŰ KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK 2001 és 2005 júliusa között 176 transzpedikuláris, vagy parapedikuláris ágyéki és háti vertebroplasztikát végeztünk 105 intratracheális narkózisban és 1 helyi 10

9 érzéstelenítésben kivitelezett műtét során 92 betegen. Közülük egy, l.típusú oszteogenezis imperfektában szenvedett. Hetvennyolc beteget egy, míg 14-et két alkalommal operáltunk. Egy beteg ugyanazon csigolyáját kétszer kezeltük. Ugyancsak egy alkalommal ballon kifoplasztikát végeztünk CSIGOLYATEST METASZTÁZISOK Tizenöt csigolyatest metasztázisos betegnél alkalmaztuk az eljárást. Perkután vertebroplasztikát kilenc alkalommal végeztünk. Hat esetben pedig, nyílt műtét során a tumoros csigolya részleges, vagy csaknem teljes eltávolítását követően, a dorzális spinofúzió elvégzése előtt, a transzpedikuláris csavarokat befogadó csigolyák szerkezeti megerősítése céljából történt a vertebroplasztika. Egy alkalommal, nyílt műtét során a spinofúziótól kraniálisan elhelyezkedő két tumoros csigolyát is injektáltunk TRAUMÁS CSIGOLYAKOMPRESSZIÓ Három esetben baleseti eredetű kompressziós csigolyatörést kezeltünk perkután úton. További két betegnél, nyílt műtét során, a tumorokhoz hasonlóan, dorzális spinofúzió előtt a rögzítő csavarokat befogadó csigolyákba injektáltunk csontcementet. Mindkét betegnek osteoporózisa is volt CSIGOLYATEST HEMANGIOMA Két beteget perkután punkcióból operáltunk. Az egyik beteg L.ll. csigolyatest hemangiómáját 1996-ban ismerték fel; egyértelmű progresszióját 8 évvel később MR vizsgálat igazolta. Másiknál a radiológiailag benignus elváltozás több éves panaszokat okozott. Egy harmadik beteg hemangiómáját L.lll. porckorongsérvének műtété során kezeltük. 5. MÓDSZER 5.1. POROTIKUS EREDETŰ KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK A BETEGEK ÁTVIZSGÁLÁSA 11

10 Szubjektív panasz A csigolyakompresszió miatti fájdalom, figyelembe véve a gerinc afferens beidegzésének jellegzetességeit (lásd lent), nemcsak helyi, hanem kisugárzó is lehet, mely terjedhet kranio-kaudálisan, illetve a mellkasba, alsó végtagokba is. Annak ellenére, hogy a műtét indikációját a fájdalom képezi, a lokalizáció értéke a kezelés szempontjából viszonylag csekély. 5. í Műszeres átvizsgálás Szummációs rtg vizsgálatot a fájdalom lokalizációjától függetlenül mindig végeztünk a háti és az ágyéki szakaszon egyaránt. Ha a betegek célzott rtg felvételekkel érkeztek, azt kiegészítettük februárjáig minden betegnél történt csontszcintigráfiás és MR vizsgálat; CT csak akkor, ha a beteg testében MR inkompatibilis implantátum volt, vagy klausztrofóbiában szenvedett februárjától a rutinszerű izotóp vizsgálatot elhagytuk. Tekintettel az idős betegcsoportra az általános belszervi állapot - elsősorban altathatóság - vizsgálatára nagy hangsúlyt fektettünk. Kardiológiai anamnézis, vagy 65 életév felett a műtét előtt részletes kardiológiai vizsgálat - EKG, echo-kardiográfia - történt; szükség esetén légzésfunkciós vizsgálat is. A natív rtg vizsgálat jelzi ugyan a porotikus folyamatot, valamint annak következményeit- csigolyakompresszió, szagittális és koronális anguláció -, de multiplicitás esetén a kezelés indikálása szempontjából specifikus információt nem nyújt (1. ábra). 1. ábra 2. ábra Multiplex kompresszió Izotóp akkumuláció az L.IV. és L V. csigolya vetü/etében 12

11 A krónikus folyamatra jellemző finom radiológiai jelek, mint a kezdődő kapocsképződés, vagy szklerotikus zárólemez, véleményünk szerint nem elégségesek annak eldöntésére, hogy egy sorozat-vagy multiplex kompresszió esetén melyik csigolya az amelyik a fájdalom forrásának tekinthető és melyik tartható gyógyultnak". Ezért a kezdetektől, 2005 februárjáig minden betegnél végeztünk csontszcintigráfiás vizsgálatot (2. ábra). Az eljárás rendkívül szenzitív, de nem specifikus; jelezhet tumort, gyulladást, előrement degeneratív elváltozásokat, friss és krónikus (nem gyógyult) törést egyaránt. Multiplex törésnél a halmozás ( hot spot") jelenléte és mértéke releváns útmutató a kezelendő csigolya kiválasztását illetően (35), mivel a funkcionális vizsgálat érzékenyen jelzi a csont emelkedett metabolizmusát. Ugyanakkor félre vezető is lehet néha, mert hasonló képet ad pl. előrement izületi artrózisban is. 3/a ábra Nem gyógyult L.l/I. és LIV. kompresz sziós törés; T1 súlyozott felvételen csökkent 3/b ábra Nem gyógyult L.l/I. és L.IV. kompresz sziós törés; STIR szekvencián fokozott jelintenzitás Tekintettel a fájdalmak általánosan kisugárzó jellegére, degeneratív gerinccsatornái szűkület, illetve egyéb kórfolyamat lehetősége miatt is, hacsak kontraindikáció nem volt, MR vizsgálatot végeztünk. A vizsgálat egyrészt mutatja a csigolya és a gerincoszlop alaki változását, a gerinccsatorna és a foramenek esetleges szűkületét. Másrészt T1 súlyozott szagittális felvételen a csigolyatest ödémája jellegzetesen szürke színben jelenik meg (3/a. ábra), mint csökkent jelintenzitású terület, ami ellentétben áll a normálisan a csontvelő zsírtartalmát jelző magas jelintenzitással. 13

12 Az erősen T2 súlyozott zsírelnyomásos szekvenciák és pl. a szagittális shorttau inversion recovery" (STIR), rendkívül érzékenyek az ödéma kimutatásában (3.1b ábra), ami magas jelintenzitásban nyilvánul meg; jóval inkább mint a zsír szaturáció nélküli hagyományos gyors spin-echo szekvenciák, ahol a csontvelő-zsír viszonylag magas jelintenzitása miatt az ödéma rejtve maradhat. Csigolyakompresszió esetén fontos diagnosztikai jel, hogy diffúz jelintenzitás csökkenés inkább tumor mellett szól, míg a körülírt, porózis meglétét támogtaja (13). Az esetek számának növekedésével egyre inkább kikristályosodott, hogy a STIR szekvenciával is elvégzett MR vizsgálat szinte feleslegessé teszi a csontszcintigráfiát. Amikor a két vizsgálatot párhuzamosan végeztük és a felvételeket összevetettük, kitűnt, hogy pozitív MR lelethez mindig társult izotóp halmozás is, viszont néhány esetben pozitív szcintigráfiás eredményhez nem társult jelintezitás változás az MR felvételeken. Ennek oka lehet pl. a fent említett izületi hipertrófia, amit nem kísér a csontvelő ödémája februárjától a diagnózis felállítása rtg és MR vizsgálat alapján történt. 4. ábra Gyógyult L.H. törés TI és T2 súlyozott MR felvételen A betegek többsége DEXA vizsgálati eredménnyel érkezett; ennek hiányában vizsgálatot nem végeztünk. Nem végeztünk műtétet, ha az átvizsgálás során a kompresszió gyógyultnak bizonyult (4. ábra -T 1 és T2 súlyozott MR felvételen je l intenzitás változás nem látható), vagy a nem gyógyult törés a beteg által is elviselt, gyógyszeresen uralható fájdalmat okozott. 14

13 A VERTEBROPLASZTIKA KIVITELEZÉSE Általános szempontok Beavatkozásaink egy kivétellel - mikor kardiológiai kontraindikáció miatt helyi érzéstelenítést alkalmaztunk - intratracheális narkózisban történtek. Indokolatlannak tartjuk a helyi érzéstelenítésben vagy neurolept analgéziában (10, 13, 19, 36) történő műtétet. A beavatkozással járó stressz, a nem teljesen megoldható fájdalommentesség miatti esetleges mozgás az altatással kiküszöbölhető. Ez komfortosabb a beteg és az orvos számára egyaránt. Nem beszélve annak esetleges szükségességéről, hogy a csontcement tömeges paravertebrális terjedése miatt azonnali feltárás lehet indokolt Punkció A vertebroplasztika az ágyéki szakaszon transzpedikuláris (5. ábra), a háti szakaszon parapedikuláris, vagy transzkorporális - a csigolya proc. transversusa és a borda között, a csigolyatest oldalán át (6. ábra) - behatolásból történhet (13). Műtéteink során a transzpedikuláris és parapedikuláris trepanációt végeztük. 5. ábra 6. ábra Transpedikuláris punkció Transzkorporális és parapedikuláris punkcó Csontbiopsziás tű Gyakorlatunkban 10 és 15 cm hosszú, 11 G vastagságú Cook és ugyanilyen hosszúságú 8 G vastagságú Sterylab tűt használtunk. A mandrin vége mindkét esetben diamond" kiképzésű, vagyis több síkban egyesülve rendkívül hegyes, így a kortikálison való áthatolás könnyen kivitelezhető. A tű hosszúságát 15

14 a beteg termete és a kezelni kívánt csigolya nagysága határozta meg. Neuro- navigáció során mindig 15 cm hosszú tűt alkalmaztunk. A csontcement súrlódásának csökkentésére a tű lumenét paraffinnal vontuk be Venográfia Kezdetben, néhány alkalommal végeztünk venográfiát, de a vizsgálat eredménye alapvetően nem befolyásolta a további teendőket, ugyanis a tű hegyének pozícióján csupán csak annyit tudtunk változtatni, hogy kissé előrébb ütöttük, vagy hátrébb húztuk, ugyanis a kontrasztanyag beadása akkor időszerű, mikor a tű a véglegesnek ítélt helyzetben van. A tű hegye oldalirányú repozíciót nem tett lehetővé; újabb punkciót nem végeztünk, mert akkor fennállhat annak a veszélye, hogy az eredeti csatornába a csontcement betör és dorzálisan kipréselődik a csigolyából Csontcement Antibiotikum tartalmú, kis kiszerelésű CMW 3 Gentamycin csontcementet használtunk, melyhez a sugárfogóság növelése érdekében por alakban bárium-szulfátot adtunk. A csontcement egységcsomagja 20 gr port és 8,95 gr monomert tartalmaz; utóbbi 9,5 ml-nek felel meg. 7. ábra 1.-s, 2.-s és 3. csontcement Kezdetben a port és a monomert a gyárilag megadott egy-egy aránynál hígabb összetételben készítettük el. Az elegyet 4 ml por, 3 gr bárium-szulfát és 4,5 ml monomer összekeverésével kaptuk meg, ami mintegy 6 ml, híg palacsintatészta sűrűségű anyagot eredményezett. Később a por és a bárium mennyiségét növeltük és egyre sűrűbb keveréket használtunk. Ennek két oka volt; egyrészt a sűrű csontcement kevésbé vezetődik el a vénákban mint a híg, 16

15 másrészt magasabb bárium tartalommal jobban látható a fluoroszkóp monitorján januárjától egy csigolyához 6 gr bárium-szulfátot és 5 ml monomert kevertünk össze, majd ehhez adtuk a port a kellő sűrűség eléréséig, amit úgy határoztunk meg, hogy az anyag, kiöntve a keverőtálból, folytonosságmegszakadás nélkül legalább 1-1,5 cm hosszú cseppet hozzon létre. Ez a keverék mintegy 7-7,5 ml anyagot eredményezett, amit a kikeverés után fél percen belül kezdtünk adagolni. Vizsgáltuk a gyári keverék (1.), az általunk kezdetben (2.), valamint a jelenleg használt (3.) csontcement tulajdonságait. Mindhárom fajtából 10 ml-s fecskendőbe töltöttünk és fluorszkóp alatt értékeltük a sugárfogóság mértékét (7. ábra). Habár az értékelés szubjektív, megállapítható volt, hogy az 1.-s keverék adta a leghalványabb képet, míg a másik kettő között érdemi különbség nem volt. Ugyanezt az eredményt mutatta a CT vizsgálat is; az 1.-s sűrűsége 970 HU volt, a másik kettőé Ez arra utalt, hogy - legalábbis ha az anyag egy tömbben helyezkedik el - egy bizonyos határon túl, a bárium arányának növelése nem növeli a sugárfogóságot. Ezzel ellentétes az a tapasztalatunk, hogy a póklábszerűen, szövedékesen terjedő csontcement láthatóságát megnövelt bárium mennyiség javítja. A csontcement blokkok megkötése után 24 órával 4 cm.-s magas oszlopokat képeztünk és azok szilárdságát kompresszorban vizsgáltuk. Az 1.-s keverék 19,5 kn-ig tartotta az alakját, a 2.-s 11,9-ig, míg a 3.-s 18 kn-ig. Tehát a jelenlegi keverék ezirányú mechanikai tulajdonsága alig marad el a gyáriétól. Összegezve: a jelenleg használt keverék sűrű, jól látható, szilárd Injektor A csontcement használata külön nehézséget vet fel abból a szempontból, hogy minden ami vele érintkezik szennyezetté válik, tőle nehezen, vagy egyáltalán nem tisztítható meg. Egyszer használatos műanyag mechanikus injektorok kaphatók a kereskedelemben de ezek igen drágák. A problémát saját tervezésű rozsdamentes acélból kivitelezett műszerrel oldottuk meg (8. ábra). Az injektor egyik végén nyitott félhenger, melybe egy 10 ml-s fecskendő illeszthető be maximálisan 8 ml-ig kihúzott dugattyúval. Az acél félhenger dugattyú felőli részébe alacsony menetmagasságú csavaros tolószár illeszkedik, míg a kimeneti részt hollandi csavar zárja le olymódon, hogy a fecskendő kónusza kilóg annak síkjából. Ehhez műanyag csap csatlakoztatható, melynek másik vé 17

16 ge a biopsziás tűhöz kapcsolódik. A fecskendő 8 ml csontcementtel tölthető fel és a tolószárral rendkívül könnyen és finoman adagolható. Az injektor 14 atm előállítására képes. A további nyomásemelkedésnek a fecskendő terherbíróképessége szab gátat, mert ekkor a dugattyú mellett az anyag már visszafelé folyik a munkahengerben. A csontcement súrlódásának csökkentésére a fecskendő űrterét paraffinnal vontuk be. 8. ábra Injektor A fecskendő és a gyári biopsziás tű eldobható, az injektor (mint egyszerű mechanikus szerkezet) számtalanszor használható, így a beavatkozás költsége jelentősen csökken egy egyszer használatos szett ( Ft.) alkalmazásához képest Navigáció Az eljárás kivitelezésének legfontosabb technikai eleme a precíz, mm-pontos- ságú navigáció. A négy év alatt négy navigációs módszert alkalmaztunk. VP.1. Az első 28 betegnél 33 műtét során 51 vertebroplasztikát végeztünk júliusa és májusa között. Egy kivétellel, kétirányú fluoroszkópiás kontrol mellett jobb oldali transzpedikuláris vagy parapedikuláris punkcióból történt a csontcement injektálása. A cél az volt, hogy a tű végét a csigolyatest centrumába, vagy lehetőség szerint az ellenoldalra pozícionáljuk annak érdekében, hogy kielégítő centrális telődést érjünk el (9. ábra). A preperatív axiális MR felvételeken megterveztük azt az optimális útvonalat (s), ami biztonságos 18

17 punkciót tett lehetővé. A pedikulus szintjében, a középvonaltól kimért távolságban (d) kezdtük meg a behatolást a beesési szögnek (alfa) megfelelően és haladtunk legalább a szagittális átmérő feléig, vagy azon túlra. A tű szagittális középsíkkal bezárt szögét tapasztalati úton tartottuk. 9. ábra s - a tű tervezett - a közép síkkal bezárt szöge, d - a punkció kezdetének távolsága a középvonaltól VP.1./a A fent említett kivételt egy kombinált CT-fluoroszkópiás navigációval végzett műtét jelentette a Pécsi Diagnosztikai Központ CT egységében. A CT által szolgáltatott axiális síkú felvételek a tű rendkívül biztonságos pozicionálását teszik lehetővé; a fluoroszkóppal a csontcement terjedése detektálható. A képalkotó rendszerek alternálva alkalmazhatók. Első lépésben a kezelni kívánt csigolyatestről topogramm készül. Ezen bejelöljük azt a síkot, ami a kérdéses csigolyatest pedikulusának közepén keresztül halad át és a csigolyatest elülső falához vezet. Ennek a referencia síknak megfelelő szögben döntött gantry mellett fénycsík jelöli a beteg bőrén a pedikulus szintjét; így a síkkal párhuzamosan, de megfelelő szögben vezetett punkcióval biztosan a pedikuluson belül tudunk maradni. Ezt követően a pedikulusról három vékony szeletes felvételt készítünk - egyet a választott síkban, egyet-egyet pedig alatta és felette. Ha szükség van rá, a referencia síkot módosíthatjuk, annak megfelelően, hogy melyik síkban a legszélesebb a pedikulus és a következőkben csak ezt használjuk. A legmegfelelőbbnek talált szeleten pontosan meghatározhatjuk a majdani behatolás szagittális síkkal bezárt szögét és a lágyrészpunkció helyét {10.la ábra). A csontbiopsziás tű pedikulushoz való helyes irányát képerősítővel folyamatosan ellenőrizzük. Csontos ütközéskor CT felvételt készítünk a tű helyzetének axiális síkban történő megítélésére. Amennyiben ez megfelelő, a tűt 19

18 átütjük a kortikálison és bevezetjük a csigolyatestbe (10./b ábra). A mandrint eltávolítjuk és a csontcementet folyamatos oldalirányú képerősítő kontrol mellett (10.te ábra) injektáljuk a csigolyába. 10. ábra a! tervezés bf tű helyzete a csigolyában c/ fluoroszkópiás kontroll A tű lokalizációja megegyezik a tervezettel VP júniusa és januárja között 26 beteget operáltunk 27 műtét alkalmával, amikor 48 csigolyatestet kezeltünk. A beavatkozás során - akárcsak az előző csoportnál - preoperatív tervezést követően, kétirányú fluoroszkópiás kontrol mellett történt a punkció és az injektálás is, de azzal a különbséggel, hogy itt kétoldali trepanációt végeztünk. Arra törekedtünk, hogy a tűk a középvonal két oldalán helyezkedjenek el (11. ábra). 11. ábra Kétoldali punkció VP február és november között 15 betegnél alkalmaztuk a frameless stereotaxias navigációt (17 műtét, 27 csigolya). Három beteget második alkalommal operáltunk; egy betegnél ugyanazt a csigolyát kétszer kezel- 20

19 tűk. Az eljárás lehetőségeit felhasználva, a tűket előre tervezetten a csigolyatestek laterális harmadába navigáltuk. Minden neuronavigációs rendszer három alapelemből épül fel. Neuroradiológiai képalkotó rendszer-ez esetben CT; nagy kapacitású, képfájlok kezelésére alkalmas számítógép és a jelzett műszerek térbeli helyzetét, ezek változását folyamatosan érzékelő infravörös fénykibocsátó, illetve a kibocsátott fény visszaverődését detektáló optikai rendszer. A neuronavigációs rendszer a beteg-specifikus preoperatív CT információt 3 dimenziós képpé alakítja, amit képes megjeleníteni különböző síkokban - szagittális, axiális és ferde. A műtét előtt megtervezhető a legoptimálisabb behatolás az összes síkban és számos csigolya esetében is. A műtét alatt a rendszer követi a jelölt műszerek helyzetét és térbeli mozgását; ez összevethető a tervezett lokalizációval és folyamatosan korrigálható (12. ábra). 12. ábra A sárga és zöld kettős vonalak a tű tervezett pozícióját mutatják; a kék kettős vonal a tű aktuális helyzetét; a zöld sáv pedig a tű várható lokalizációját további előrehaladás esetén VP január és július között 29 betegnél 29 műtét során 50 csigolyát kezeltünk. Három beteget második alkalommal operáltunk. Továbbra is kétirányú fluoroszkópiát használtunk és a cél a tűnek a csigolyatest laterális harmadába való behelyezése volt (13. ábra). A navigáció alapját a tű hegyének a pedikulushoz viszonyított helyzete képezte. Első lépésben antero-poszterior irányú fluoroszkópiás kontrol mellett - lumbális csigolya esetében - a tűt a pedikulus 21

20 laterális széléhez pozícionáljuk a középső és felső harmad határán. Ekkor, oldaliirányú felvételen a tű hegye a proc.art.superior tövénél helyezkedik el. Ezt követően szintén oldalirányú kontrol mellett a tűt a csigolyatest dorzális felszínéig ütjük tovább. Ismételt ap kontrol következik; optimális esetben a tű kb. a pedikulus közepének vetületében helyezkedik el. Ekkor várható, hogy a csigolyatesten belül biztosan az axiális sík laterális harmadába kerül a tű hegye. Ebben a fázisban a tű vége nem érhet túl mediálisan a pedikulus vetületén, mert akkor sértené a gerinccsatornát; illetve nem helyezkedhet el a pedikuluson kívül sem, mert akkor a laterális kortikálisba jutna. Megfelelő pozíció esetén a tűt a spongiózába ütjük. Az utolsó 5 olyan betegnél, kiknek a lumbális szakaszon, vagy a torakolumbális átmenetben volt a törése, 8G vastagságú tűt használtunk. A tűvel a kortikálist éppen csak átütöttük (így annak helyzete a kedvező pozíció eléréséhez még változtatható), majd a tű lumenén keresztül fúróval a spongiózát felfúrtuk (14. ábra), majd a tűket a fúrón, mint vezető dróton" kíméletesen behelyeztük a csigolyába. 13, ábra 14. ábra Kétoldali laterális punkció A spongióza felfúrása A csontcement extravertebrális terjedése A posztoperatív CT felvételek alapján a csontcement extravertebrális terjedésének 5 fajtáját különítettük el. 1.) ventrális epidurális: jellegzetesen Y" alakot mutató csontcement felhalmozódás (15. ábra), melynek szára a a csigolyatest centrumában kezdődik, eléri a hátsó kortikálist, majd az epidurális térben két ágra válik és halad a 22

21 pedikulusok felé. Néha csak az egyoldali ág telődött, de az esetek többségében mindkettő. 15. ábra EpiduráHs extrúzió 2.) Minden esetben az előbbivel együtt fordult elő a foraminalis túlfolyás, amit a foramen ventrális-felső felében megjelenő csíkszerű árnyék jelez (16. ábra). 3.) Az intradiszkális forma jellegzetesen kompakt csontcement akkumulációban nyilvánul meg a korong centrumában a zárólemez vagy már meglévő szakadása, vagy az injektálás során fellépő nyomásemelkedés okozta törés következtében (17. ábra). Mivel az anyag a nucl. pulposusban akadály nélkül és gyorsan terjed, képe egy denz térimét ad; ellentétben a spongiózában kezdetben szövedékszerüen felhalmozódó csontcemenetteí. 23

22 17. ábra Intradiszkális extrúzió 4.) Vénás paravertebrális: a gerinoszlop előtt és mellett, különböző vastagságú, hosszanti vagy haránt lefutású csontcement árnyék (18. ábra), amit a v.azygos-hemiazygos rendszer felé vezetődő vénák telődése okozhat. 18. ábra Paravertebrális vénás extrúzió 5.) Kompakt paravertebrális extrúzió a tű nem megfelelő pozíciója következtében jön létre, amikor annak hegye vagy nagyon közel van a laterális kor- tikálishoz, vagy át is jutott azon (19. ábra). 19. ábra Kompakt paravertebrális extrúzió 24

23 KÓRHÁZI TARTÓZKODÁS A betegeket a felvételt követő 1-2 napon belül operáltuk; a posztoperatív napon otthonukba távozhattak A BETEGEK PRE-ÉS POSZTOPERATÍV ADATAINAK KIÉRTÉKELÉSE A kezelés fájdalomcsillapító hatását a Huskisson féle vizuális analóg skálán (VAS) és a McGill-Melzack kérdőív verbális fájdalom skálája (MGM) alapján értékeltük. A VAS egy 100 mm hosszúságú vonalzónak felel meg, amelynek egyik felén a két szélsőség, valamint azok átmeneti vannak feltüntetve a teljes fájdalommentességtől az elviselhetetlen fájdalomig. A beteget megkérjük, hogy a skála ezen oldalán állítsa be a jelző segítségével az általa érzett fájdalom erősségét. A skála hátlapján egy milliméter beosztású számsoron (0 és 100 között) leolvasható a beteg által, a skála ellenoldalán feltűntetett érték. Az eredmény értékelhető milliméterben és %-ban egyaránt. Az MGM teszt a fájdalom intezítását 6 fokozatban adja meg: 0 = nincs fájdalom, 1 = enyhe, 2 = közepes(zavaró), 3 = súlyos, 4 = nagyon súlyos, 5 = kínzó, gyötrelmes fájdalom (42). A betegek a skálákon számszerűleg és verbálisán határozták meg fájdalmukat a műtét előtt, a klinikáról való távozás előtt, a műtét után 3 és 12 hónappal, illetve a vizsgálat lezárásakor személyes találkozás, vagy kérdőív segítségével. A műtét előtt oldairányú rtg felvételen kategorizáltuk a töréseket, megkülönböztetve felső, vagy alsó zárólemez beroppanást, ék alakú, valamint centrális típusú törést. Meghatároztuk a törés súlyosságát, amit úgy kaptunk meg, hogy a komprimálódott csigolya magassági mérőszámát elosztottuk a felette lévő csigolya hasonló paraméterével; ez megadta, hogy a kezelni kívánt csigolya magassága hány százaléka a felette lévőnek. Ezt 100%-ból kivonva megkaptuk a kompresszió mértékét (41). A műtét után rtg és CT vizsgálatot végeztünk. A vizsgálat lezárásakor kiértékelést végeztünk az életvitel változását és a megelégedettséget illetően is. Az életvitellel kapcsolatban a betegek három fokozat alapján jellemezték a műtét utáni fájdalmat, mozgást, általános hangulatot, közösségbe való integrálódást, a fizikai erőnlétet és az alvás minőségét (1 = javult, 2 = változatlan, 3 = romlott). A megelégedettséget két kérdésre adott válasz alapján mértük fel. Elégedett-e a kezeléssel? "- 5 = nagyon, 4 = nagy 25

24 jából, 3 = nincs érdemi hatása, 2 = rosszabb lett utána, 1 = sokkal rosszabb lett utána. Választaná-e újra ezt a kezelést?" - 5 = igen, 4 = valószínűleg, 3 = nem tudom, 2 = valószínűleg nem, 1 = biztosan nem. A statisztikai vizsgálatokat T-próbával és Z-teszttel, többváltozós logisztikus elemzéssel és relatív kockázat számolásával végeztük. 26

25 6. EREDMÉNYEK 6.1. POROTIKUS KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK A vizsgált időszakban 92 betegnél, 106 műtét során 176 perkután transzpedikuláris vagy parapedikuláris PMMA vertebroplasztikát végeztünk; 14 beteget két alkalommal operáltunk. Átlagos életkor 65,6 ± 10,6 év; a legfiatalabb beteg 40, a legidősebb 90 éves volt. A nemek szerinti megoszlás: 71 nő, 21 férfi. A panaszok átlagos ideje 3,4 ± 2,3 hónap volt; a legrövidebb anamnézis 3 napot, a leghosszabb pedig 9 hónapot tett ki. A kétszer operált betegek átlagos panasz ideje az első műtét előtt 3,3 hónap volt, míg a második műtét előtt 1,72 hónap. A 92 beteget összesen 1297 hónapon keresztül követtük (20. ábra). Az átlagos követési idő 14,1 hónap volt, amely a közvetlen posztoperatív kiértékelés és 48 hónapos időtartam között mozgott. 20. ábra Beteg és műtéti szám a követési periódusok szerint Csak posztoperatív kiértékelés 35 beteg 35 műtétjénél történt. 29 beteget (29 műtét) április-júliusában operáltunk; 4 beteg a távozást követően többé nem volt elérhető, míg két beteg első műtétjét a második néhány napon, illetve egy hónapon belül követte. A 3-11 hónapos követési periódusba 63 beteg tartozott 71 műtéttel. 12 hónapos után követést 44 betegnél (47 műtét) tudtunk 27

26 elvégezni; hónapost pedig 41 betegnél (44 műtét). Három beteg időközben elhúnyt. Nyolc betegnél a beavatkozásra ismert daganatos alapbetegség mellett került sor (emlő, cervix, tüdő, vese, melanoma). Ekkor a VP előtt - egy ülésben - csigolyatest biopsziát is végeztünk. A szövettani vizsgálat egy esetben sem igazolt metasztázist. A csigolyatestek magassági eloszlását a 21. ábra mutatja. A komprimálódott csigolyatestek 66%-a az L.IV. -Th.Xli. közti területre esett. 39 betegnek a nem gyógyult töréseken kívül is volt 1-5 régi, kezelést nem igénylő csigolya kompressziója. 66 % 21. ábra Csigolyatestek magassági megoszlása Műtétenként átlagosan 1,66 csigolyát kezeltünk (1-4 között). 42 beteg esetében (42 műtét, 42 csigolya) egyetlen csigolyát töltöttünk fel; a további 50 betegnél 64 műtét során 134 csigolyát operáltunk. Utóbbi multiplex esetekben ez műtétenként 2,1, betegenként pedig 2,7 csigolyát jelentett. Az egyes töréstípusok gyakorisága a 22. ábrán látható (ZL-zárólemez). A leggyakoribb a felső zárólemez beroppanása volt (94 csigolya - 53%). DEXA vizsgálati eredménnyel 61 beteg érkezett; az átlagos T-score érték -3,2 volt; a legsúlyosabb porotikus betegnél (osteogenezis imperfekta) -6,8-t ért el. A DEXA érték és az aktuálisan kezelt törések száma között mutatkozott ugyan összefüggés - magasabb törésszámhoz rosszabb érték társult - de szignifikan- 28

27 ciát ez csak abban a két esetben jelzett, amikor a műtétek során 4 csigolyát kezeltünk (23. ábra). A kétszer operáltak szintén alacsonyabb DEXA értékkel bírtak, de ez nem volt szignifikáns. 22. ábra Töréstípusok gyakorisága 0 -T- -1 aktuálisan kezelt törések száma 23. ábra DEXA érték és a műtétenként kezeit törések száma A műtét előtti fájdalom-tesztek átlagos értékei a műtét utáni 2-5 napon szignifikánsan csökkentek (24. és 25. ábra). A VAS érték 76%-ról 34%-ra csökkent (95%MT 74-79%), ami abszolút értékben 42%-nyi, relative pedig 55 %-s csökkenést jelzett; tehát a betegek fájdalma átlagban több mint a felére mérséklődött. A műtét előtti és utáni MGM érték szintén szignifikánsan, 3,7-ről 1,6-ra csökkent (95%MT 3,54-3,86). / 0-preoperativ érték; po-posztoperatív érték/ 29

28 24. ábra Szignifikáns csökkenés a vizuális analóg skálán 25. ábra Szignifikáns csökkenés az MGM skálán A műtét előtti VAS és MGM teszek (VASO, MGMO) értékei kezelést igénylő egy vagy többszörös törés esetén, illetve, ha a betegnek korábbról származó, de kezelést nem igénylő csigolyakompressziói is voltak, érdemi különbséget nem mutattak. Lineáris regressziós elemzés eredménye alapján, a csigolyakompresszió mértéke és a fájdalomcsillapodás szintje között nem volt összefüggés sem a relatív (26. ábra), sem az abszolút skálán (27. ábra). 26. ábra Kompresszió mértéke és relatív fájdalomcsökkenés Nem befolyásolta a műtét előtti panaszok intenzitását a törés típusa illetve a DEXA érték sem. 30

29 Az utánkövetési periódusokban végzett kiértékelések azt mutatták, hogy a fájdalomcsillapodás mértéke enyhe ingadozástól eltekintve tartósnak bizonyult (28. ábra); ez érvényes volt a VAS és MGM eredményekre egyaránt. VAS változás (%) 27. ábra Kompresszió mértéke és abszolút fájdalomcsökkenés Preop. Postop hó. 12 hó hó. 28. ábra A fájdalomcsökkenés mértéke az idő függvényében

30 29. ábra Betegcsoportok a fájdalomcsökkenés mértéke alapján A posztoperatív fájdalomcsillapodás mértéke szerint a betegeket 3 csoportba osztottuk (29. ábra): a fájdalomcsillapodás 33 % alatt maradt; 33-66% között volt és meghaladta az 66%-t. A műtétek közel kétharmadában (62 műtét) a fájdalomcsökkenés a 33-66%-s kategóriába esett. 66% feletti eredményt 31 műtét után tapasztaltunk, 33% alattit 12 esetben. A fájdalomcsillapodás mértékét nem befolyásolta a műtét típusa; nem mutatott összefüggést a betegek korával sem. A 176 csigolya átlagában 4,2 +-1,1 ml csontcementet injektáltunk; minimálisan 1, maximálisan 8 ml-t. A mennyiség némileg utalt a csigolyák közti nagyságbeli különbségre (de ez szignifikanciát nem mutatott); műtéttípusonként is ugyancsak csekély különbséget jelzett (4,37-3,9 ml). A posztoperatív CT felvételeken 97 csigolyánál a csontcement 139 esetben túllépte a csigolyatest határait; ez a kezelt csigolyák 55%-a. Az extrúziók lokalizáció szerinti eloszlását a 30. ábra jelzi. A leggyakoribb a ventrális epidurális terjedés volt, a legritkább a kompakt paravertebrális. Nem volt túlfolyás 79 csigolya kezelésekor; 32-nél pedig több lokalizációban is megfigyelhettük. 32

31 30. ábra A különböző fajta csontcement extrúziók szám szerint Műtéttípusonként a csontcement extrúzió előfordulása különböző volt. (31. ábra). A VP.4. csoportban a túlfolyások száma (27) szignifikáns csökkenést mutatott a VP.1. csoportéhoz (51) képest (p< 0,001) és ugyancsak szignifikánsan csökkent a VP.2. -höz (36) viszonyítva is (p< 0,043). Az X" tengely a műtéttípusoként kezelt csigolyák számát jelzi. VP1 (n=51) VP2 (n=48) VP3 (n=27) VP4 (n=50) 31. ábra Az extrúziók szám szerinti előfordulása műtéttípusonként Ugyanez a tendencia mutatkozott az extrúziók műtéttípusonkénti százalékos megoszlásában (32. ábra). Az X" tengely a kezelt csigolyák számát jelzi. A csontcement extravertebrális terjedésének lokalizáció és műtéti típus szerinti darabszámát és a sebészi szempontból legfontosabb epidurális extrúzió százalékos arányát az adott műtéti típus összes túlfolyásának viszonylatában a 33. ábra mutatja. Az epidurális extrúzió a VP.1. csoportban az összes túlfolyás 33

32 44%-t, a VP.2.-ben 36%-t, a VP.3.-ban 26%-t és a VP.4.-ben 18%-t tett ki. Az X" tengely a műtéttípusoként észlelt extrúziók számát jelzi. 33. ábra A csontcement extrúziók lokalizáció és műtéti típus szerinti megoszlása Prediktív faktorok keresésére többváltozós logisztikus elemzést végeztünk 1. A fájdalomcsillapodás vonatkozásában a következő megállapítások tehetők: 1.1. A relatív skála alapján összefüggés mutatkozott a panaszok fennállásának ideje és a fájdalomcsökkenés mértéke között, miszerint hosz- 34

33 szabb panaszok esetén nagyobb az esélye annak, hogy a beteg fájdalomcsökkenése 33%-nal nagyobb mérvű legyen. Továbbá: 66%-nál nagyobb mérvű fájdalomcsökkenésre a férfiaknak nagyobb az esélye mint a nőknek Az abszolút skála alapján történt elemzés azt mutatta, hogy a szteroid indukálta oszteoporózisban szenvedők eredményei rosszabbak mint az átlag. Csakúgy mint a relatív skálán, hosszan fennálló panaszok esetén nagy az esélye annak, hogy a fájdalomcsillapodás 33%-nál nagyobb legyen; illetve annak, hogy hosszú panaszok esetén a beteg a 33-66%-s kategóriába esik. A kezdeti nagy fájdalmakhoz általában jelentősebb javulás társult. 66% feletti javulásra a nők esélyei kisebbek voltak mint a férfiaké. 2. Foraminális és epidurális extrúzió esetén a beteg maradvány fájdalma magasabb mint az átlagé; ugyanakkor az intradiszkális nem rontja az eredményt. 3. Életminőség változás: 3.1. a mozgásminőség megítélése a szteroid indukálta porotikus betegeknél; azoknál, kiknél a kompresszió minimális trauma során alakult ki, illetve a nőknél rosszabb volt az átlagénál a hangulat és a közösségbe való intergálódás szintén rosszabb volt a szteroid indukálta porózisban (és nőknél is) 3.4. az általános erőnlétet a magasabb kor, a szteroid etiológia és a magasabb DEXA érték negatívan befolyásolta 3.5. az alvás a fentiekkel párhuzamot mutatott 4. A megelégedettséget két faktor befolyásolta negatív irányban: a szteroid etiológia és a női nem (határérték) 5. Választaná-e újra a kezelést?: a foraminális és vénás extrúzió megléte rontotta a vállalási hajlamot. 35

34 6. A kétszer operált betegek közül ötnek az újabb műtétet igénylő csigolya kompressziója a már korábban kezelttel szomszédos volt. Relatív kockázat számolása alapján a csontcement extravertebrális terjedése nem jelentett emelkedett rizikót az újabb törés kialakulásához. A kétszer operáltak hoszszú távú eredményei (12. hónapnál hosszabb) jobbak voltak az átlagnál SZÖVŐDMÉNYEK Kezeléssel összefüggésbe hozható komplikáció 4 betegnél alakult ki (4,3%). Az első három a VP.1., a negyedik a VP.2. csoportba tartozott. Egy betegnél L2 gyöki kompressziót okozott a csontcement foraminális terjedése, ami műtéti dekompressziót igényelt. Egy esetben -Th.VII. VP után - az extravertebrálisan terjedő csontcement a Th7 gyököt komprimálta; a gyököt műtétileg átvágtuk. Mindkét esetben a radikuláris panaszok megszűntek. A harmadik betegnél az L.lll. csigolya pedikulusának törése a túl mediálisan vezetett tű miatt permanens comb területi zsibbadást eredményezett, míg a negyedik beteg L.l. törésének kezelése után az epidurálisan akkumulálódott csontcement m.quadriceps atrófiát eredményzett. Általános szervi szövődményt - intraoperativ vérnyomásesés, pulmonális embólia, posztoperatív infekció - nem tapasztaltunk CSIGOLYATEST METASZTÁZISOK Kilenc betegnél (4 férfi, 5 nő) végeztünk perkután vertebroplasztikát. Az átlagéletkor alacsonyabb volt mint a porotikus betegeknél; 51 év. Alapbetegségként emlő, tüdő, prostata, cervix és sigma-bél daganatok szerepeltek. Az S.I.-Th.X. közötti szakaszon 14 csigolyát injektáltunk. Átlagosan 3,6 ml csontcementet használtunk; a posztoperatív fájdalomcsökkenés 37%-os volt. A betegeknél további utánkövetést nem végeztünk. Dorzális spinofúzió készítésekor 12 csigolyatestet erősítettünk meg a transzpedikuláris csavarok behelyezése előtt; továbbá egy betegnél a fúziótól kraniálisan elhelyezkedő két csigolyát is injektáltunk. A betegek mobilizálását a 3.-4 posztoperatív napon fűzőben megkezdtük. Gerincfájdalmaik átlagosan 65%-al csökkentek. A posztoperatív rtg vizsgálatok stabil fixációt mutattak. 36

35 6.3. TRAUMÁS CSIGOLYAKOMPRESSZIÓ Mindegyik betegnél 1 csigolyatestet kezeltünk ( Th.XII és 2 L.ll.). Egy beteg 7 hónapja fennálló panaszai a műtét után nem javultak és ugyanez volt a helyzet 1 év múlva is. A másik két beteg egy, illetve kéthónapos panaszai 48 és 69%-al csökkentek; fájdalomcsillapodásuk mértéke azóta sem változott. A műtétek után egy évvel készült kontrol rtg felvételeken további magasságcsökkenést a kezelt csigolyatesteknél nem tapasztaltunk CSIGOLYATEST HEMANGIOMA Mindhárom beteg panaszai a műtét után csökkentek. A porckorongsérvvel is operált beteg csaknem teljes fájdalomcsökkenésről számolt be. A progressziót mutató hemangiomas beteg 65%-s, a benignus hemangiomas beteg pedig 50%-s fájdalomcsökkenést jelzett. A fájdalomcsillapodás mértéke a műtét után egy évvel is megmaradt. 37

36 7. MEGBSZELES 7.1. POROTIKUS EREDETŰ KOMPRESSZIÓS CSIGOLYATÖRÉSEK OSZTEOPORÓZIS Az oszteoporózis a leggyakoribb metabolikus, szisztémás csontrendszeri megbetegedés, amit csökkent csonttömeg és elsősorban a csontvelő szerkezetének megváltozása jellemez, melynek következménye a csontok törékenységének és a törések gyakoriságának a növekedése. Az oszteoporózis leggyakoribb csontrendszeri szövődménye a csigolyakompresszió. A WHO definíciója szerint oszteoporózis áll fenn, ha a beteg csontsűrűségének standard deviációja az egészséges fiatal pupulációhoz képest -2,5 vagy az alatti (43, 44). A csigolyatest(ek) kompressziója a gerincoszlop deformitását eredméyezi, melynek súlyos, a szervezet egészét érintő következményei lehetnek. Háti kompresszió esetén fokozódik a kifózis, ágyéki törésnél csökkent a lordózis, ami relatív kifózist okoz. A megváltozott statikai viszonyokra a betegek térdizületi flexióval, csípő extenzióval és a paravertebrális izomzat fokozott igénybevételével válaszolnak. Ez átmenetileg a kívánt pozícióba hozza a fejet és a vállakat, de a paravertebrális izomzat kimerüléséhez, illetve az állandó kontrakció miatt izom-eredetű fájdalomhoz is vezet; továbbá növeli a combnyaktörés rizikóját. A folyamat előrehaladásával a bordák elérhetik a csípőlapátot, ami a fájdalom mellett a mell-és hasüreg térfogatának a csökkenését eredményezi. Utóbbiak következményeként csökkent vitálkapacítás, hypoxia, táplálkozáskor gyorsan jelentkező teltségérzés, meteorizmus, székrekedés, alultápláltsg alakulhat ki. Túl a gerincet érintő szerkezeti elváltozásokon és azok általános szervi következményein, a betegek közérzetének romlását elsősorban a krónikus fájdalom okozza. Figyelembe véve a társadalom elöregedését, a csontritkulás kialakulásának irányába ható életmódi változásokat, a betegségben és annak következményeitől szenvedők számának növekedésére lehet számítani A GERINC EREDETŰ FÁJDALMAK ANATÓMIAI ÉS ÉLETTANI ALAPJAINAK ÁTTEKINTÉSE A vertebroplasztika alapvetően fájdalomcsillapító beavatkozás, ezért fontos a gerincfájdalmak lehetséges eredetének ismerete és a fájdalmak helyes interp 38

37 retálása. A porotikus csigolya kompressziója következtében fellépő fájdalom jellegzetesen nem trauma, hanem a mindennapi élet megkövetelte mozgások során, gyakran pilianatos kezdettel alakul ki; pl. hajolás, emelés, ágyban való megfordulás közben. Nem ritka hogy fizikális vizsgálat során az érintett csigolyatest tövis nyúlványa ütögetésre nem érzékeny és a betegek egy része terhelésmentes állapotban csaknem panaszmentes; ugyanakkor gyakori, hogy a betegek kisugárzó fájdalmat is említenek. Ezért az átvizsgálás részletessége alapvető fontosságú nem csak multiplex törések esetén, hanem a miatt is, hogy az idős beteg populáció degeneratív gerinc elváltozásai általánosak és a kisugárzó fájdalom hátterében radikuláris kompresszió is állhat. A fájdalom kialakulásának rendkívül leegyszerűsített alapelve az, hogy a perifériáról származó nociceptív ingerület felismerésre kerül és a fájdalmat ott érezzük, ahol a kiváltó noxa hatott (45, 46). Ettől a lokális fájdalomtól különbözik a kivetülő fájdalom - referred pain - jelensége, amikor egy adott struktúrában generálódó fájdalom a kiindulási helytől távoli területen percipiálódik (45, 47, 48, 49, 50). Klinikai tapasztalat, hogy a gerinc különböző kórfolyamataiban a fájdalmak nemcsak lokálisak, hanem kisugárzóak is; utóbbiak a radikuláris és pszeudoradikuláris - vagy vertebrogén - fájdalmak. A dermatóma határokat respektáló éles radikuláris fájdalom gyöki kompresszió következtében jön létre (51-53) és a gyakran társuló neurológiai tünetek általában pontos szegmentális lokalizációt tesznek lehetővé. Ezzel szemben, a vertebrogén fájdalom diffúzán kisugárzó; a végtagok és a törzs területén dermatómális eloszlást nem mutat. Terjedhet a gerinc mentén kranio-kaudálisan, illetve mindkét oldalra (54-56) és általában gyöki kompresszióra utaló neurológiai kórjelek nem vizsgálhatók. A vertebrogén fájdalom a spinális mozgásszegmentumot felépítő csontos-szalagos-porcos struktúrák nociceptorainak ingerületi állapotából eredeztethető (57). Ennek alapján megkülönböztethetünk korong-szalag-izületcsonthártya-csontvelő eredetű vertebrogén fájdalmat. Mivel a ligamentum flavumot kivéve (58) a gerinc minden szerkezeti eleme érző beidegzéssel bír, vertebrogén fájdalmat a gerinc bármely részét érintő, irritáló, vagy destruáló folyamat eredményezhet. A gerincet alkotó metamerikus struktúrák beidegzésük alapján ventrális (I.) és dorzális (II.) részre oszthatók (58,59), melyek szektoriális beidegzését a periférián egymástól elkülönült neurális rendszerek végzik. A ventrális területet a csi 39

38 golyatest és annak csonthártyája, az anulus fibrosus, a hosszanti szalagok, valamint a durazsák alkotják; a dorzális részt a zygapophyealis Ízületek, laminák, processus spinosusok, inter-és supraspinosus szalagok és a ligamentum flavum képezik. A gerinc eredetű fájdalmak anatómiai és élettani sajátosságait nagy részletességgel a lumbális szakaszon vizsgálták. I. A ventrális terület érző beidegzését két rendszer végzi: az ún. paraverte- brális autonóm neurális plexus és a n.sinuvertebralis. 1.) A paravertebrális autonóm neurális plexus (34. ábra) részei a paravertebrális sympathicus ganglion, a ramus comm, griseus és albus, a ventrális paraspinális autonóm ramus, valamint a n. sinuvertebralis fő törzsét és (általában) a r.comm. griseust összekötő ág (59). Az anulus ventrális és laterális felszínéről, az elülső hosszanti szalag állományából, a csigolyatest periosteumából származó afferens rostok egyrészt a ventrális paraspinális autonóm ramusból, másrészt a ramus comm, griseusból a paravertebrális sympathicus ganglionon keresztül, az autonóm afferentáció központi idegrendszerbe történő bejutási szabályának megfelelően (48,59) a ramus comm, albus útján érhetik el a n. spinalis ramus ventrálisát, majd a gerincvelőt (35. ábra). Ez az út az L.l. és L.ll. csigolyatestek magasságában nevezhető csak anatómiai értelemben szegmentális belépésnek, ugyanis ramus comm, albus az L.ll. csigolya szintjétől disztálisan csak ritkán található. Az L.ll. - tői kaudálisan eredő afferenseknek előbb fel kell szállniuk a sympathicus határláncban az L.l. és L.ll. magasságáig hogy beléphessenek a központi idegrendszerbe az L1, L2 gerincvelői szegmentumban (36. ábra). Ez azt jelenti hogy, egy adott testszelvényben keletkező nociceptiv ingerület, egy másik testszelvényt innerváló gerincvelői szegmentumba jut be; ez esetben a keletkezés helyétől akár több szegmentumnyira kraniálisabban is és a percepció az adott gerincvelői szelvény által ellátott testszelvény területén történik (59). Eképpen képzelhető el, hogy pl. egy L.IV.-s csigolyakompresszió a derékfájdalom mellett glutealis, inguinalis, vagy combba sugárzó fájdalmat is okozhat. 40

39 34. ábra 1 - symp.ggl. 2 - ventrális paraspinális autonóm ramus 3 - r.comm.griseus 4-r.comm. albus 5 - öszekötő ág a n. sinuvertebralis és a r.comm. griseus között 35. ábra 1 - symp.ggl. 2 - ventrális paraspinális autonóm ramus 3 - r.comm. griseus 4 - r.comm. albus 5 - n.spin.r.ventr. 6 - n.spin. r.dors. 7 - spinalis ggl. 8 - n.spin. radix, dors. 36. ábra 1- symp.ggl. 2 - ventrális paraspinális autonóm ramus 3 - r.comm. griseus 4 - r.comm.albus 2.) A hátsó hosszanti szalagot, az anulus dorzális részét, a durazsák ventrális és oldalsó területeit, valamint a kilépő gyökök duraborítékát a (multi) szegmentális elrendeződést mutató n. sinuvertebralis (37. ábra) idegzi be (58, 59, 60). Az ideg a ventrális epidurális térben ered, a foramenen keresztül kilép a gerinccsatornából, majd visszakanyarodik a n.spinalis ramus ventrálisába miközben lead egy ágat a r.comm. 41

40 griseusba. A n. sinuvertebralis azon afferensei, melyek a r.comm. griseusban haladnak, a sympathicus ggl. - r. comm, albus - r. ventrális - n. spinalis úton érhetik el a gerincvelőt. Ez a közvetlen út itt is csak az L.I., L.ll. csigolyák szintjében érvényes. Ettől kaudálisan az afferens rostoknak fel kell szállniuk a sympathicus határláncban a r. comm. albusok magasságáig, hogy végül beléphessenek a központi idegrendszerbe. Egy L.IV.-s csigolyakompresszió példájánál maradva, a nociceptiv ingerület (pl. hátsó hosszanti szalag eredetű) egy része extraszegmentálisan a sympathicus határláncon át az L1-L2, míg másik része pedig a n. sinuvertebralis szegmentális ágán keresztül az L4 gerincvelői szelvénybe jut be. Előbbi a vertebrogén kisugárzó, utóbbi a vertebrogén lokális fájdalomnak teremti meg az alapját. 37. ábra 1-2- n. sinuvertebralis 3 - összekötő ág a r.comm.griseussal 4 - r.comm.griseus 5 - r.comm.albus II. A dorzális spinális és paraspinális struktúrák - zygapophysealis Ízület, lamina, processus spinosus, periosteum, paravertebrális izomzat és fascia - érző beidegzésüket a n. spinalis (38. ábra) rendszerből kapják (58, 61, 62). A vertebrogén fájdalmak hátterében a zygapophysealis Ízületek etiológiai szerepe általánosan elfogadott (63-66); ezek innervációját a r.dorsalisok mediális ágai végzik. Az Ízületek két-szegmentumos beidegzéssel rendelkeznek. Pl. az L.IV. Ízület felső felét az L3 r.dorsalis mediális ágának distalis zygapophysealis idege, míg alsó felét az L4 proximalis zygapophysealis idege látja el. A szigorúan szegmentális, kétszelvényes beidegzés (legalábbis elméletileg) az Ízület bántalmaiban lokális fájdalom kialakulását feltételezted. Ennek ellenére, klinikai kísérletek során, sóoldat intraartikuláris 42

41 alkalmazásával heves helyi, illetve a gluteális regióba, combba sugárzó fájdalom volt provokálható (63, 67); tehát egy szegmentálisan innervált struktúra irritálása a helyi fájdalmon kívül, kisugárzó fájdalmat is eredményezett. 38. ábra 1 - n. spinalis 2 - r.ventrális 3 - r. dorsalis 4 - lateralis ág 5 - intermedialis ág 6 - medialis ág 7 - prox. zygapophysea/is ideg 8 - dist. zygapophysealis ideg 9-interspinosus ág 111. A vertebroplasztika, mint fájdalomcsillapító kezelés szempontjából fontos körülmény az, hogy a csigolyatestek spongiózája is rendelkezik érző beidegzéssel (68). A csigolyatest hátsó kortikálisanak kraniális felén, a középvonalban egy neurovaszkuláris foramen helyezkedik el, melyen keresztül lép ki a csontvelőből összeszedődő véna basivertebrális társaságában a 0,25-0,5 mm vastag nervus basivertebrális, mely a hátsó hosszanti szalag alatt elhelyezkedő plexusból szedődik össze. Az ideg immunhisztokémiai vizsgálattal S-100" és substance P" pozitivítást mutat, ami arra utal, hogy a fájdalom transzmisszióban szerepet játszik (69). Az az út amelyen a központi idegrendszert eléri, jelenleg még nem ismert, de lokalizációja alapján feltételezhető a kapcsolata a n. sinuvertebralissal ami - utóbbinak az extraszegmentális fájdalompercepcióban tulajdonított szerepéből fakadóan - részben magyarázatot adhatna arra, hogy a kompressziós csigolyatörésekhez társulhat diffúz alsó végtagi kisugárzó fájdalom. 43

42 IV. A gerincfájdalmak eredetének bonyolultságát jelzi ugyancsak az ún. painful minor intervertebral dysfunction" (PMID) is, mely nem más mint torakolumbális eredetű derékfájdalom (70). Ennek hátterében a Th12, L1 n.spinalisok dorsalis ágaiban futó dichotomizáló rostok valószínüsíthetőek. A spinalis ganglionban vannak olyan neuronok, melyek myelinhüvely mentes perifériás ága elágazódik; egy részük a zygapophysealis Ízületet, másik részük a LS átmenet és a gluteális régió felső felének bőrét látja el. A két ág a központi idegrendszer felé már közös utat használ (radix dorsalis) így a nociceptív ingerületek térbeli elkülönítése nem lehetséges. A központi idegrendszer számára a külvilágból származó ingerület a kézenfekvő" és a fájdalom a kután ellátási területen jelenik meg. Ez az elképzelés magyarázná azt a gyakori megfigyelést, hogy háti-ágyéki átmeneti csigolyakompressziónál - mikor a fokozott háti görbület miatt a zygapophysealis Ízületek tokja megfeszül - a betegek jeleznek LS átmeneti fájdalmat A VERTEBROPLASZTIKA FÁJDALOMCSILLAPÍTÓ HATÁSÁNAK LEHETSÉGES MECHANIZMUSAI Habár az eljárással szerzett klinikai tapasztalatok kedvezőek, a pontos hatásmechanizmus jelenleg sem bizonyított egyértelműen. A fájdalomcsillapítás hátterében az irodalomból az alábbi lehetséges tényezők ismertek. 1. ) Termális: a csontcement polimerizációja exoterm folyamat, melynek során akár C fok is felszabadulhat, ami elméletileg elégséges hőmennyiség lenne a tumorszövet és a spongióza nociceptorainak, idegeinek elpusztításához (71). Ellenvélemények szerint a csontcementet körülvevű szövetekben a hőmérsékletesés a távolság már kis növekedésével oly meredek, hogy a termális teória nem bizonyítható (13,72). 2. ) Toxikus: valószínűsíthető, hogy a csontcement folyékony alkotórésze, a monomer citotoxikus hatású; ennek lehet a következménye posztmortem vizsgálat során, a csontcement blokk körül megfigyelt nekrotikus zóna (71). A citotoxicítás érvényesülhet a csontvelő idegelemein is. 3. ) Kompressziós: a csontcement összenyomja a tumorszövetet és annak ereit, aminek vérelátási zavar, majd nekrózis, végső soron a tumor térfo 44

43 gatának a csökkenése lesz a következménye. Ugyanez a (kompressziós) hatás elképzelhető az idegelemeken is (13). 4.) A jelenleg legelfogadottabb mechanizmus a stabilizációs hatás (37, 38, 73-75). Ennek értelmében a csontcement kitölti, belülről mintegy sámfázza a csigolyatestet. Megszünteti a törés miatti mikromozgásokat, ezáltal megszűnik az idegelemek állandó irritációja és feszülése; következésképpen megszűnik, vagy enyhül a fájdalom. Mindez azt jelenti, hogy a stabil csigolya nem fáj; vagy legalábbis kevésbé fájdalmas mint a beavatkozás előtt A GERINC EREDETŰ FÁJDALMAK KLINIKAI ÉRTELMEZÉSE Az áttekintésből kitűnik, hogy a gerinc beidegzése meglehetősen szövevényes; a kisugárzó jelleg miatt a gerinc eredetű fájdalmak lokalizációs értéke az esetek egy részében csekély. Továbbá, a gyakran egymás mellett fennálló kórfolyamatok (pl. porotikus törés melletti artrózis, degeneratív szkoliózis, degeneratív vagy lítikus olisztézis, degeneratív retroolisztézis) okozta fájdalmak egymásra rakódhatnak és összemosódnak. Mindezek miatt a beteg precíz átvizsgálást igényel, ami vonatkozik az anamnézis pontos ismeretére, a fizikális és képalkotó vizsgálatok eredményére. Vertebroplasztika indikálásakor figyelembe vettük a fájdalmak kisugárzó jellegét és nem szorítkoztunk csak azokra az esetekre, amikor a fájdalom a műszeres vizsgálatokkal még aktívnak bizonyult törés területére, vagy közvetlen környezetére lokalizálódon. Pl. olyan, döntően lumboszakrális átmeneti fájdalmaknál, mikor a folyamat a háti-ágyéki átmenetre lokalizálódon, a beavatkozást elvégeztük. Lumbális területi törések diffúz alsó végtagi panaszai mellett is alkalmaztuk az eljárást. A műtét után a betegek VAS és MGM értékei szignifikánsan csökkentek, ami összhangban van az irodalmi adatokkal (76-80) és utal arra is, hogy a kisugárzó fájdalmak hátterében a kezelt csigolyák etiológiai faktorként szerepeltek. Az utánkövetés szerint a fájdalomcsillapodás tartós maradt; a VAS és MGM értékek csupán minimális ingadozást mutattak. A VP fájdalomcsillapító hatásának kialakulását azonban, általában nem találtuk olyan gyorsnak (24-48 óra) mint amilyennek azt korábbi szerzők leírták (15,16, 76-80). Különösen érvényes volt ez a neuronavigációs csoportra, ahol a referencia frame felhelyezéséhez feltárás és a paravertebrális izomzat eltartása szükséges; továbbá a műszer a csi- 45

44 gólya tövisnyúlványán rögzített, ami a csonthártya mechanikus irritációját okozza. Az eljárás fájdalomcsillapításának hátterében a stabilizáló hatás általánosan elfogadatott (15,16). Kézenfekvőnek tűnik, hogy a csontcement által rigidebbé váló, kevesebb mikromozgásnak kitett, érző beidegzéssel rendelkező spongióza kevésbé fájdalmas; ugyanakkor a nagy nyomással bejuttatott anyag megváltozott körülményeket teremt. Míg a porckorong - felépítéséből adódóan - a csigolyára ható terhelést bizonyos határokon belül képes abszorbeálni és rugalmasságánál fogva tárolni, majd később fokozatosan ledani (81), erre a csontszerkezet ilyen szinten vélhetően nem képes. A atm nyomással bejuttatott néhány ml csontcement - a porotikus csont maradék rugalmasságából fakadóan - a csonthártya irritációját, az elvékonyodott csontgerendák elmozdulását, esetleg újabb törését opkozhatja, ami újabb fájdalom forrása lehet. Továbbá, kísérletek szerint, a PMMA blokk körüli szövetekben a hőmérséklet esése a távolság növekedésével olyan gyors, hogy a spongióza idegelemeit a polimerizáció során keletkező hő valószínűleg nem károsíthatja, így a termális hatás kevéssé valószínűsíthető (13, 72). A néhány (3-5) napos időtartam alatt kialakúló fájdalomcsökkenés hátterében a csigolyán belüli nyomásviszonyok lassú rendeződése vélelmezhető; a stabilizálás jótékony hatása miatti érdemi fájdalomcsökkenés csak ezt követően érződik. Teljes fájdalommentesség természetesen nem várható, hiszen az idős betegek degeneratív elváltozásait a kezelés nem befolyásolja. A kifotikus szöglettörés progresszióját a VP megakadályozza ugyan, de annak már meglévő következményeit - az izületi tok, hátsó hosszanti szalag, a paravertebrális izomzat feszülése - szintén nem szűnteti meg. Mindezek alapján, az elhúzódóan kialakult fájdalomcsillapodást és annak mértékét (átlagban a panaszok a felére csökkentek) elfogadhatónak tarjuk. A statisztikai elemzés alapján a fájdalomcsillapodás nem mutatott összefüggést a törések számával, társuló gyógyult korábbi törések meglétével, a kompresszió mértékével, a törés típusával, a műtéti típussal és a betegek korával. A kezelés indikálásban önmagában a törés mértéke nem irányadó; egy ívelt zárólemez beroppanás ugyanúgy" fájhat mint a csigolya magasságának 70%- t meghaladó törés (39. ábra). Kétségtelen azonban, hogy ilyen fokú kompreszsziónál a VP kivitelezése technikailag problematikus lehet, továbbá a csontcement túlfolyásának a veszélye is megnő. 46

45 39. ábra 70%-t meghaladó kompresszió A leggyakoribb törésfajta a felső zárólemez beroppanása volt. Ez összefüggést mutat azzal, hogy a törések 66 %-a az LIV.-Th.XII. szakaszra esett. Az idős korban általában csökkent lumbális lordózis miatt, az axiális erő a csigolyatest egészére hat, míg a háti kifózis prediszponáló tényező az ék alakú törés kialakulására A CSONTCEMENT EXTRAVERTEBRÁLIS TERJEDÉSÉNEK ANATÓMIAI HÁTTERE Csontcement extrúziót a kezelt csigolyatestek 55%-ban észleltük. Ennél ismertek alacsonyabb és magasabb előfordulási arányok egyaránt (9,15, 41). Anyagunkban a leggyakoribb túlfolyás ventrális epidurális lokalizációjú volt (48 csigolya; 27%), aminek 52 %-a (25 csigolya) a VP.1 csoportban fordult elő. A magas arány hátterének magyarázata a csigolyatest vénás elvezetésének anatómiai sajátosságaiban kereshető. A plexus venosus vertebralis (Batson plexus) a gerinccsatornán belül és kívül elhelyezkedő jelentős vénás hálózat (40. ábra / Atlas of Human Anatomy; FH Netten Ciba-Geigy). Ez a rendszer egymással kommunikáló három hálózatra osztható: 1. ) belső vénás hálózat, mely a durazsákot élőiről és hátulról veszi körül 2. ) a basivertebrális rendszer, ami a csigolyatest vénás vérét vezeti el 3. ) egy külső hálózat, ami gerincoszlop előtt és mögött vonul 47

46 A hátsó-belső hálózat két hosszanti lefutású vénából áll, melyek a dorzális epidurális térben helyezkednek el a gerinccsatorna két oldalán. A hosszanti lefutású vénák a csigolyaívek alatt haránt összekötő ágak útján anasztomozálnak egymással. A dorzális stukturák vénás hálózata a csigolyaívek között áthaladó vénák útján van kapcsolatban a hátsó-belső hálózattal. A belső-elülső plexus a ventrális epidurális térben halad és a hátsó-belső plexushoz hasonlóan ez is két, laterálisán elhelyezkedő, hosszanti lefutású fő törzsből áll, melyek a pedikulusok szintjében haránt ágak útján összeköttetésben vannak. Ezek a haránt ágak vezetik el a basivertebrális véna vérét. Eképpen egy sűrű vénás hálózat jön létre a pedikulusok mediális oldalán, melynek erei rendkívül vékony falúak és tágak. A hálózat laterális része a foramenen távozó szegmentális vénákba megy át. A basivertebrális rendszer a csigolyatest centrumában kezd összeszedődni a pedikulusok szintjében és dorzális irányba halad; kilép a csigolyatest hátsó kortikálisan a középvonalban elhelyezkedő foramenen és belép a ventrális belső rendszerbe. A basivertebrális vénát általában egy fő törzs képezi; ritkábban kettő, melyek ventrálisan kapcsolatban állnak a külső hálózattal. A ventrális és dorzális belső plexus és a hátsó-külső (a hátsó-belsőn keresztül) a gerinccsatornán belüli hosszanti lefutású vénák útján vezetődik el részben a hátsó koponyagödör durális plexusaiba. Másrészről, a belső plexusok vére részben a szegmentális vénák útján, a forameneken keresztül a jobb oldalon a v.azygos, bal oldalon a v. hemiazygosba jut, melyek a v.cava superiorba ömlenek. Az elülső külső rendszer - mely a csigolyatest ventrális harmadának vé 48

47 rét vezeti el - vagy a szegmentális vénákba ömlik, vagy direkten az azygos- hemiazygos rendszerbe (84). A basivertebrális véna anatómiai sajátosságai - eredésének helye, az epidurális térbe történő belépése, részbeni elvezetődése a forameneken keresztül távozó szegmentális vénákon - jól magyarázzák a középvonal közeli, vagy centrális injektálás során megfigyelet magas epidurális extrúzió arányát. Ebben az esetben a tű hegye sértheti a vénát, vagy a nagy nyomással bejuttatott csontcement tör be az érbe. Kétoldali punkció esetén, mikor a tűket a középvonal két oldalára pozícionáltuk, csökkent az epudurális túlfolyás gyakorisága; ez még markánsabban megfigyelhető volt laterális punkciók esetén. A VP.4 csoportban megfigyelt 18%-s arány a VP.1 csoport 44%-hoz mérve érdemi csökkenést jelez. A VP.4. csoportban tapasztalt viszonylag magas vénás paravertebrális túlfolyás a laterális punkciónak tulajdonítható A VERTEBROPLASZTIKA HATÁSA A CSIGOLYA(GERINC) BIOMECHANIKAI JELLEMZŐIRE A csigolyatest mechanikai ellenállóképessége jellemezhető a törési erővel és a rigidítással. Kísérletes körülmények között, bizonyos nagyságú vertikális erő alkalmazása után a csigolyatest mechanikai ellenállása megszűnik és összeroppan. Erő-deformitás diagrammon ábrázolva ez az emelkedő görbe hirtelen megtöretésében nyilvánul meg. A kollapszust eredményező erő a törési erőt adja, míg az erőbehatás alatti magasságcsökkenés mértéke a szilárdságot jellemzi. Minnél kisebb a magasságcsökkenés mértéke a kollapszus pillanatáig, annál szilárdabb a csontszerkezet és ez meredek lefutású erő-deformitás görbét eredményez (41. ábra). A komprimálódott csigolyatest mechanikai ellenállóképessége csökken; kisebb a törési erő és a rigidítás értéke, tehát egy újabb kompresszió további magasságcsökkenést eredményez. Kísérletes adatok szerint, a csontcementtel megerősített csigolya törési ereje a kiinduláshoz képest szignifikánsan nőtt, a rigidítás az eredeti szintre emelkedett, vagy szintén szignifikánsan nőtt, míg a nem kezelt csigolyáké szignifikánsan csökkent. 49

48 ábra Erő-deformitás digramm Továbbá, kétoldali injektálás esetén a csigolyák szignifikánsan erősebbek lettek mint az egyoldalon kezeltek (37, 74). Amennyiben a fájdalomcsillapítás hátterében a csigolyatest belső stabilizálása áll, akkor a cél elsősorban a rigidítás helyreállítása. Kérdés, mennyi az a csontcement mennyiség amivel ez elérhető és hogy azt egy-vagy kétoldali injektálás során célszerű-e bejuttatni. Klinikai vizsgálatok alapján, a csigolyatest térfogatának kevesebb mint 30%-val történő feltöltés is kiváló fájdalomcsillapító hatású; sőt metasztázis esetében ez már akár 2 ml csontcementtel is elérhető (9,18). Tohmeh kísérlete szerint (37) az egy oldalról végzett középvonali feltöltés is elégséges; 6 ml csontcementtel a törési erő és a rigidítás a fentieknek megfelelően változott. A középvonali, vagy centrális töltésnek azonban az a nagy veszélye, hogy az anyag betörhet a v.basivertebrálisba (lásd fent) és ezen keresztül a ventrális epidurális térbe juthat, ami gerincvelő, vagy cauda kompressziót okozhat. Újabb vizsgálatok szerint a csigolyatest térfogatának 15 %-a már elégséges az eredeti rigidítás helyreállításához, míg kb. 30 volumen% az eredeti érték másfélszeresét eredményezi, vagyis szoros összefüggést mutat az injektált mennyiséggel (38); ugyanakkor más vizsgálók szoros összefüggést a mennyiség-szilárdság között nem találtak (75, 82). A kezeléssel rigidebbé vált csigolya környezetében megváltozik az adott csontsűrűségű gerinc biomechanikai homogenitása amiatt, hogy elvész, vagy jelentősen csökken a feltöltött csigolya fiziológiás flexibilitása. Ennek az lesz a következménye, hogy egymás felett helyezkedik el két olyan spinális mozgásszegmentum, melyikben a felsőnek az alsó, az alsónak pedig a felső alkotóeleme jóval rigidebb mint a másik összetevő. Végeredményként a határoló csigolyatestek sérülékenyebbek lehetnek, mivel axialis erő hatásakor a me- 50

49 rev szomszédos csigolyán mintegy összetörnek. Habár ez az elképzelés hosszútávú utánkövetéssel még nem bizonyított, vannak arra utaló klinikai adatok, hogy a kezelt csigolyák környezetében nőtt az új törések előfordulása. De az sem kizárt, hogy ez csupán a betegség normális lefolyásának a következménye (16). A hosszú csöves csontok osteoszintézise során szerzett korábbi ismeretek alapján a rigidítás teljes helyreállítása nem követelmény. A fixáció akkor teremti meg a megfelelő feltételeket a csontosodáshoz, ha az impantátum-csont egység rigidítása az eredeti érték 20-80%-a között helyezkedik el (83). Ha a rögzítés túl merev, a terhet a fixatőr veszi fel, ami által a gyógyuláshoz szükséges mechanikai stimulus (mikromozgás) nem lép fel; viszont ha a a fixáció túl laza, álízület képződhet. Ha a helyzet hasonló a csigolyatestek esetében is, akkor a helyreállított" rigidításnak kisebbnek kell lennie mint az eredetinek; ez pedig (lásd fent) néhány ml csontcementtel elérhető. Ugyancsak biomechanikai kísérlet eredménye alapján az optimális csontcement eloszlás kétoldali injektálással érhető el (38), ugyanis csupán egy csigolyafél feltöltése esetén axiális erőbehatáskor a nem kezelt oldal komprimálódhat. Továbbá, kétoldali laterális töltéssel a nemkívánatos extravertebrális csontcement terjedés előfordulása csökkenthető. Összegezve: klinikai és kísérletes eredmények alapján a vertebroplasztika optimális kivitelezésének módja a kétoldali töltésből történő relative kis anyagmennyiség ml - használata KÖLTSÉGELEMZÉSEK A használt eszközök mennyiségei és árai a következőek: - CMW3 csontcement: 6000 Ft alatt. A jelenlegi kompozítum mellett ez 2 csigolya feltöltéséhez elegendő - bárium szulfát 3 gr-s egységcsomag (üvegben); egy csigolyához 2 üveget használunk fel - Cook csontbiopsziás tű Ft/db; Sterylab tű Ft. csigolyánként két tűt használunk - saját tervezésű injektor, melynek egyszeri bekerülési költsége Ft - egy csigolya kezelése tűtől függően Ft-ba kerül, ami fele a kereskedelemben kapható egyszer használatos szettekének 51

50 NAVIGÁCIÓ A VP.1. (egyoldali centrális punkció) és VP.2. (kétoldali, középvonal közeli punkció) csoportokban a navigálás alapját a preoperativ MR felvételen történt tervezés képezte. A tű nem megfelelő helyzetéből adódó kompakt paravertebrális csontcement extrúziót 5 esetben tapasztaltunk, ebből 4 a VP.1., míg 1 a VP.2. csoportban fordult elő. A négy szövődményes punkció közül három a VP.1. csoport betegeinél tö r tént. Ezek közül kettő - Th.VII. VP után az extravertebrálisan terjedő csontcement a Th7 gyököt komprimálta; permanens comb területi zsibbadás az L.lll. pedikulus mediális falának törése következtében - a tű nem megfelelő pozíciója miatt alakult ki. A CT-fluoroszkópiás kontrol (VP.1./a) pontos és megbízható navigációt eredményez, de mindennapi használata csak altatásra is alkalmas, mindkét műszerrel felszerelt neuroradiológiai egységben képzelhető el, azonnal elérhető műtői háttér mellett. A frameless stereotaxia precíz műtétet tesz lehetővé (42. ábra), de van néhány hátránya. A műtéti idő legalább kétszer olyan hosszú, mint fluoroszkópiás kontrol mellett, a preoperativ CT vizsgálat megnöveli a beteg sugárterhelését, a fényvisszaverő rendszer működéséhez szükséges eszköz a csigolya tövisnyúlványára kerül felhelyezésre, ami néhány cm-es bőrmetszést és a paravertebrális izomzat eltartását igényli, így a beavatkozás perkután jellege elvész. Továbbá, bekerülési költsége magas. 42. ábra L.fV. VP. Bal oldalon a kék-sárga, középen a zöld-kék kettős vonalak a tűk tervezett pozícióját mutatják. A jobb oldali intraoperatív CT felvétel a tervezettel azonos tű-pozíciót mutat. 52

51 A tű hegyének és a pedikulus kontúrjának egymáshoz viszonyított helyzetén alapuló fluoroszkópiás navigációval (VP.4.) a tűket gyorsan és pontosan tudtuk a csigolyatest laterális harmadába helyezni. A VP kivitelezéséhez az utóbbi módszert tartottuk a legmegfelelőbbnek PREDIKTIV FAKTOROK Az átlagosnál hosszabb ideje fennálló panaszok esetén végzett műtét után jelentkező nagyobb mérvű fájdalomcsillapodás magyarázható azzal, hogy a krónikus fájdalmak okozta szomatikus diszkomfort már kis mértékű csökkenése is könnyebbséget jelent a beteg számára, amit pozitívan értékel. A férfiak kedvezőbb mértékű javulását társadalmi tradíciókból is eredeztethetjük. Míg pl. egy 70 éves férfi számára valószínűleg nem kötelező" ugyanaz a fizikai erőnlét mint fiatalabb korban (favágás, ásás, építkezés), ugyanilyen korú nő minden bizonnyal ugyanúgy végez házimunkát mint korábban, tehát a kímélet közel sem teljes. A szteroid etiológiájú porotikus betegek megelégedettsége, életviteli paraméterei rosszabbak mint az átlag. Ők általában a több évtzede fennálló rheumatoid arthritis következtében nemcsak krónikus fájdalmaktól, hanem a fokozatosan progrediáló mozgáskorlátozottságtól is sokat szenvedtek. Életvitelüket a csigolyakompresszió okozta fájdalom csökkenése javíthatja, de alapjaiban nem változtatja meg. Az epidurális és foraminális extrúzió esetén megjelenő magasabb maradvány panaszok nehezen értelmezhetők. Talán magyarázhatók azzal, hogy a plussz szövetként" jelen lévő csontcement irritálja a környezetében lévő idegelemeket; pl. a hátsó hosszanti szalagban, vagy a gyökök dura borító kában. Vizsgálatunk alapján a VP nem növeli meg egy szomszédos kompresszió kialakulásának veszélyét. A kétszer operáltak hosszú távú, az átlagnál jobb eredményei a tapasztalattal is magyarázhatók -egyszer már használt, most is használ. 53

52 7.2. CSIGOLYATEST METASZTÁZIS A metasztázisok kezelési stratégiája jelenleg sem egységes. Paravertebrálisan is terjedő, gerinccsatornái szűkületet és neurológiai tüneteket is okozó esetekben, a tumor tömegét csökkentő dekompressziós és stabilizációs műtét létjogosultsága nem vitatható (85-87); ugyanakkor a radioterápia is hagyományosan alkalmazott és elfogadott módszer mindamellett, hogy hatásossága nagymértékben függ a daganat sugárérzékenységétől és a neurológiai tünetek súlyosságától (86, 88). Az idejekorán felismert, csak" patológiás kompressziós törést, következményes gerincoszlopi deformitást és fájdalmat okozó, de a csigolyatest határait elsősorban dorzálisan még respektáló daganatok kezelése más megközelítést igényel. Míg egy dekompressziós-stabilizációs műtét minden esetben nagy megterhelést jelent - és a metasztázisban szenvedő betegek döntő többsége ebből a szempontból magas rizikófaktorú csoportba sorolható - addig a sugárkezelés fájdalomcsillapító hatása elhúzódó (18) és kezdetben negatívan befolyásolja a csontvelő metabolikus aktivitását (89). A posztirradiációs egyéb elváltozások, mint a csontvelő ödémája, nekrózisa, zsíros átépülése (90-92), csökkentik az amúgy is károsodott csigolyatest mechanikai ellánállóképességét (18). Ezeket a kedvezőtlen következményeket a VP kiküszöböli. Alkalmazásakor - hasonlóan a porotikus kompresszióhoz - a csigolyatest mechanikailag ellenállóbb lesz, a beteg fájdalma csökken (18,19). Az eljárás természetesen nem befolyásolja az alapbetegség progresszóját és morbiditását; a műtét palliatív. 43. ábra L.l. csigolyatest metasztázis intraoperativ f/uoroszkópiás és posztoperatív CT felvétele 54

53 A fájdalom csökkenésének hátterében a stabilizáló hatás mellett szóba jöhet a monomer citotoxicítása (19, 93), a tumorszövet és vaszkuláris komponenseinek kompressziója, továbbá a polimerizáció során keletkező hőhatás is (94-96). A műtét előtti átvizsgálás fontos lépése az érintett csigolyák CT vizsgálata annak megítélésre, hogy a csigolyatest hátsó kortikálisa ép-e. Ellenkező esetben a beavatkozás rizikója a csontcement gerinccsatornába történő bejutásának lehetősége miatt nagy. Ezt a körülményt szem előtt tartottuk és vertebroplasztikát akkor végeztünk, ha a vizsgálat a hátsó kortikálist illetően ép viszonyokat jelzett. Indokoltnak tartottuk a műtétet akkor, ha a beteg általános állapota az altatást megengedte, ha maximum 3 csigolya volt érintett; illetve a fenti morfológiai kritérium teljesülésekor. A betegek és a kezelt csigolyák kis száma következtetések levonására nem alkalmas. Ugyan a VP csökkentette a tumoros eredetű fájdalmat is, de ezt betegeinknél kisebb mértékűnek találtuk mint az irodalomban (18-20). Amennyiben mód volt rá, az injektálást mindig még az épnek mutatkozó területről kezdtük el; direkten a tumorba nem adtuk az anyagot (43. ábra). A perkután és a nyílt műtét során kezelt betegek közötti fájdalomcsökkenés különböző mértékét a stabilitás oldaláról világíthatjuk meg. Általánosan elfogadott, hogy az instabil mozgásszegmentum fájdalmas. Ugyanakkor elfogadott az is, hogy a komprimálódott és nem gyógyult csigolyatest ugyancsak fájdalmas, pl. trauma, vagy porotikus etiológia esetén. A csigolyatest metasztázis okozhat mozgásszegmentum-instabilítást pl. ha az Ízületek destruáltak, de fájdalmas csak magát a csigolyát érintő lítikus folyamat is. Ha a vertebroplasztika fájdalomcsillapító hátását elsősorban a stabilizálásban látjuk, különbség mutatkozik egy porotikus és egy tumoros csigolya injektálása között. Előbbi esetben, ha mechanikailag meggyengültén is, de a csigolya egységes felépítésű, míg metasztázis esetén a spongióza, vagy a kortikális egy részét általában vaszkularizált, velős lágyrész foglalja el, ami a csigolya szerkezeti homogenitását megbontja. Porotikus kompresszónál, a kétoldali injektálással a csigolya egységes megerősítése érhető el. Metasztázisnál az általában féloldali feltöltés stabilizáló hatása emögött valószínűleg elmarad; továbbá, még ideálisnak mondható, kétoldali injektálás esetén is, a kezelés következtében devitalizálódott tumorszövet helyét nem foglalja el csont, illetve a lítikus üreget nem tölti ki teljesen a csontcement. 55

54 44. ábra Th.lX.-X. metasztázis MR és intraoperatív fluoroszkópiás képe. A tumorágyat csontcement blokk tölti ki; a csavarokat befogadó Th. Vili. és Th.XL csigolyák ugyancsak csontcementtel lettek megerősítve Más a helyzet akkor, amikor részleges, vagy csaknem teljes korpektomiát végzünk stabilizálással (44. ábra). Itt a vertebroplasztika alkalmazásának jelentősége az etiológiától független; szükségességét műtét-technikai megfontolások indokolják. Egy stabilizációs műtét általános célja a csontos fúzió körülményeinek a megteremtése, vagyis a fémanyag rögzítő szerepe abban áll, hogy a csontosodás létrejöttéig stabil viszonyokat biztosítson. A csigolyatest metasztázisok esetében a recidíva kialakulásának nagy a valószínűsége, emiatt csontgraft átépülésének a lehetősége kicsi; a tumorágy csontcementtel való kitöltése bevett gyakorlat. A fúzió alapjául szolgáló transzpedikuláris csavarok 6 hét után sem lazulhatnak meg, mert a gerincre ható erőket a fém-csontcement komplex viseli. A transzpedikuláris csavarok tartós rögzülése a fogadó csigolyatest csontcementtel való feltöltésével segíthető elő. A csavarok behelyezése előtt végezzük el a verteb rop laszti kát, majd a csontbiopsziás tű által képzett csatornába a csavart behelyezzük TRAUMÁS CSIGOLYAKOMPRESSZIÓ A csigolyatestek traumás kompressziója alapvetően más mint a porotikus eredetű. Utóbbira jellemző: a csígolyatest az alapbetegség miatt szerkezetileg gyengült, a kompresszió kis erőbehatás során is felléphet, emiatt inkább a spongióza kollapszusáról beszélhetünk. Az érintettek általában idősek és a neurológiai tünetek ritkaságszámba mennek. Ezzel szemben, a traumás kompresszió nagy erőbehatás során jön létre, általában ép csontszerkezetű és fiatalabb korú betegeknél. A kortikális sérülése (45. ábra) a folyamat törvényszerű 56

55 velejárója - ezt a nyílt műtéteknél tapasztalható gyakran profúz vérzés is alátámasztja. A nagy erőbehatás miatt kiterjedt csontos-szalagos sérülések alakulhatnak ki, melyekhez neurológiai tünetek is társulnak. 45. ábra Th.Xll. kompressziós törés preoperatív és VP utáni CT felvétele Bevatkozásainkat iderendszerileg tünetmentes betegeknél végeztük; szcintigráfiás vizsgálat mindhárom esetben izotóp akkumulációt jelzett a sérült csigolyák vetületében. Habár a fájdalomcsillapodás mértéke nagy különbözőségeket mutatott, a kontrol rtg vizsgálatok a kompresszói fokozódását egyik esetben sem jelezték. A fiatal korban végzett VP létjogosultsága jelenleg még megkérdőjelezhető, ugyanis nincsenek arra utaló adatok, hogy év múltán a csontcement hogyan viselkedik és milyen folyamatokat indukálhat a csigolyatestben. Mindemellett az irodalomban szaporodnak az olyan közlemények, melyek traumás csigolyakompresszó VP-val történő kezelését taglaják. Hasonlóan a tumoros korpektómiánál végzett szerkezeti megerősítéshez, két porotikus betegnél traumás csigolyakompresszió műtétjekor, a csavarokat befogadó csigolyákat csontcementtel töltöttük fel. (46. ábra). 46. ábra L.M. kompressziós törés, posztoperatív CT felvétel; a csavarok vége az előzőleg injektált csontcementben helyezkedik el 57

56 7.4. CSIGOLYATEST HEMANGIOMA A csigolyatest hemangiómák jóindulatú elváltozások, (97) melyek gyakran véletlenül, illetve a szokványos gerincpanaszok miatti átvizsgálás során kerülnek felfedezésre. A csigolyatest hemangioma a környező csontszövet másodlagos rezorpcióját és a csontállomány lépesméz-szerű megjelenését, vagy jellegzetesen csíkolt-rovátkolt képét mutatja. Utóbbinak az az oka, hogy míg a legtöbb csont-trabekula az abnormális érhálózat miatt atrófiás, ugyanakkor néhány kifejezetten megvastagodik. A csigolyatest hemangiómák szövettanilag két, jól elkülönithető típusra oszthatók; ezek a kavernózus és kapilláris formák. Előbbiekben az érgomolyagot lapos endoteliális sejtekkel borított, vékony falú, egymással szorosan érintkező, nagy átmérőjű, öblös erek képezik. Utóbbi formában az ereket duzzadt endoteliális sejtek bélelik és a vaszkuláris elemek között reaktív kötőszövet helyezkedik el. Ritkábban ez keveredik zsírszövettel is. A csigolyatest hemangiómák osztályozhatók panasz-és tünetképző tulajdonságuk és radiológiai megjelenésük alapján. A gerincfájdalmat okozó hemangiómák prognosztikailag feloszthatok egy jóindulatú nyaki-ágyéki csoportra (melynél nem valószínű, hogy az elváltozás a későbbiekben gerincvelő kompressziót fog okozni) és egy potenciálisan kompresszív háti csoportra. 47. ábra Progressziót mutató benignus L./l. csigolyatest hemangioma Utóbbi leggyakrabban fiatal nőknél fordul elő; általában szoliter (97) A radiológiai megjelenés utal az elváltozás biológiai viselkedésére is. Az un. agresszív hemangioma jellegzetességei: involválja az egész csigolyatestet, érinti a pedikulusokat; a csigolya alakja irreguláris, fejfújt, a folyamat epidurálisan és 58

57 paravertebrálisan is terjed. A tumorszövet döntően vaszkuláris elemeket tartalmaz és zsírtartalma kicsi, vagy egyáltalán nincs is. Ezért az agresszív hemagiómák MR felvételen mint csökkent jelintenzitású terület jelennek meg; szemben a benignus természetűekkel, melyek a zsírtartalom miatt szinte világítanak" (98, 99). Radiológiai szempontból mindhárom betegünk hemangiómaja benignusnak volt tartható, mindamellett mindegyiküknél izotóp vizsgálat markáns halmozást. A szerkezeti megerősítésre és fájdalomcsillapítás céljából végzett VP mindhárom betegnél kielégítő és tartós fájdalomcsillapodást eredményezett (47. és 48. ábra). 48. ábra L.H. benignus hemangioma posztoperatív CT felvétele 59

58 8. EREDMÉNYEK 1. Átvizsgálási protokolt dolgoztunk ki; a porotikus kompressziós törést és annak nem gyógyult voltát rtg és MR vizsgálatokkal igazoltuk. 2. Lumbális kompresszió esetén az alsó végtagba, torakolumbális átmeneti folyamatnál a gluteális régióba sugárzó fájdalom magyarázható a gerinc érző beidegzésének anatómiai sajátosságaival; elsősorban a nociceptív ingerületek központi idegrendszerbe történő kraniális irányú extraszegmentális belépésével illetve a gerinc torakolumbális átmenetének és a felső gluteális régió bőrének közös érző beidegzésével. 3. A csontbiopsziás tű csigolyatestbe juttatása fluoroszkópiás (VP.1., VP.2., VP.4.) CT-fluoroszkópiás (VP.1./a) ésframeless stereotaxiás (VP.3.) navigációval történt. A tű hegyének és a pedikulus kontúrjának egymáshoz viszonyított helyzetén alapuló fluoroszkópiás kontrollt (VP.4.) találtuk a legmegfelelőbbnek. A világon elsőként végeztünk és közöltünk frameless stereotaxiaval navigált vertebroplasztikát. Elsőként végeztünk és közöltünk Magyarországon CT-fluoroszkópiás navigáció mellett vertebroplasztikát. 4. A műtéti technológiát javítottuk: 4.1. a fluoroszkóp képernyőjén jól látható, kellően viszkózus, az eredeti gyári öszetételűvel csaknem megegyező szilárdságú csontcement kompozítumot állítottunk össze 4.2. a súrlódás csökkentésére a csontbiopsziás tű és a fecskendő belső felszínét parafinnal vontuk be 4.3. vastag tű (8G) használatakor a tű kíméletes bevezetésére a spongiózat felfúrtuk 4.4. többször használható, rozsdamentes acélból készült, mechanikus injektort készítettünk, melynek alkalmazásával a költségeket csökkentettük 60

59 5. Csontcement extrúzió 5.1. a posztoperatív CT felvételeken a csontcement extravertebrális terjedésének öt fajtáját különítettük el - entrális epidurális, foraminális, intradiszkális, vénás paravertebrális és kompakt paravertebrális; az epidurális, foraminalis és vénás paravertebrális extrúziók kialakulásának alapját a csigolyatest vénás elvezetésének anatómiai sajátosságaiban találtuk meg 5.2. kétoldali, laterális behatolás esetén az extrúziók száma szignifikánsan csökkent (p< 0,001) az egyoldali, centrális punkció során megfigyel- tekhez képest 5.3. kétoldali, laterális behatolás esetén az extrúziók száma ugyancsak szignifikánsan csökkent (p< 0,043) a kétoldali, középvonal közeli punkció során megfigyeltekhez képest 6. A betegek utánkövetésének adatai azt mutatták, hogy a kezelés szignifikánsan csökkenti a porotikus csigolyakompresszió okozta fájdalmakat. A VAS érték 76%-ról 34%-ra (95%MT 74-79%), az MGM érték 3,7-ről 1,6-ra csökkent (95%MT 3,54-3,86) és a csökkenés mértéke meg is maradt. Elsőként közöltünk a hazai szakirodalomban hazai beteganyagon szerzett tapasztalatokat. Statisztikai vizsgálatokkal a következő prognosztikai értékű öszszefüggése- ket találtuk: 6.1. az átlagosnál hosszabb ideig fennálló panaszok esetén nagyobb az esélye annak, hogy a beteg fájdalomcsökkenése 33%-nal nagyobb mérvű legyen 6.2. az átlagnál nagyobb mértékű fájdalmakhoz általában az átlagnál jelentősebb mértékű javulás társult 6.3. a 66% feletti javulásra a férfiak esélyei nagyobbak voltak, mint a nőké 6.4. a szteroid indukálta oszteoporózisban szenvedők fájdalom csökkenésének mértéke elmaradt az átlagtól 6.5. epidurális és foraminalis extrúzió esetén a beteg maradvány fájdalma magasabb mint az átlag 61

60 6.7. az intradiszkális extrúzió nem befolyásolta a fájdalomcsökkenés mértékét 6.8. a posztoperatív általános erőnlétet a magasabb kor, a szteroidetiológia és a magasabb DEXA érték negatívan befolyásolta 6.9. a csontcement extravertebrális terjedése nem jelentett emelkedett rizikót az újabb törés kialakulásához 7. Komplikációt 4 betegnél tapasztaltunk (4,3%). Maradandó neurológiai károsodás - comb területi zsibbadás, m.quadriceps atrophia - két betegben alakult ki (betegek 2,15%-a). Két esetben műtétet végeztünk; az L2 foramenből a csontcement darabokat eltávolítottuk, illetve az extraforaminalisan komprimálódott Th.7 gyököt lekötöttük. 8. Elsőként közöltük olyan osteogenezis imperfektás beteg esetét, kinek multiplex törései gyors egymásutánban követték egymást. 9. Egy alkalommal ballon kifoplasztikát végeztünk. A műtét során a csigolyatest szerkezeti megerősítése és magassági korrekciója történt. 62

61 9. OSSZEFOGLALAS A vertebroplasztikával kezelt betegeink adatainak kiértékelésekor- összhangban az irodalmi adatokkal - azt találtuk, hogy az eljárás hatékonyan és tartósan csökkenti a porotikus kompressziós csigolyatörés okozta fájdalmakat. Elsőként közöltünk a hazai szakirodalomban hazai beteganyagon szerzett tapasztalatokat. Elsőként végeztünk és közöltünk Magyarországon CT-fluoroszkópiás navigáció mellett vertebroplasticát. A világon elsőként végeztünk és közöltünk frameless stereotaxiaval navigált vertebroplasztikát. Ugyancsak elsőként közöltük olyan osteogenezis imperfektás beteg esetét, kinek multiplex törései gyors egymás utánban követték egymást A beavatkozás technikai részletein módosításokat végeztünk. Úgy találtuk, hogy a csontcement extravertebrális terjedését jelentősen befolyásolja a csontbiopsziás tű hegyének pozíciója. Többféle injektálási módozat használatával jutottunk el a magunk által is biztonságosnak ítélt technológiához. Csigolyatest metasztázisos és porotikus traumás csigolyakompresszós betegek nyílt műtétjénél, a transzpedikuláris csavarok behelyezése előtt végzett vertebroplasztikával stabil fixációt értünk el. A betegek fájdalomcsillapodásának mértéke elmaradt az irodalmi adatoktól a csigolyatest metasztázisok perkután kezelésekor. Traumás kompresszió kezelése után a csigolyatest magasságcsökkenése nem progrediált. Hatásosnak bizonyult a kezelés a csigolyatest hemangiomas betegeknél is. Úgy véljük, hogy tartós fájdalmat okozó, benignus hemangiómak esetén is van létjogosultsága az eljárásnak.

62 IRODALOMJEGYZÉK 1. ) S c o v ille W B, P a lm e r A H, S a m ra K e t al. T h e u se o f a c ry lic p la s tic fo r v e rte b ra l re p la c e m e n t o r fix a tio n in m e ta s ta tic d is e a s e o f th e s p in e. T e c h n ic a l n o te. J N e u ro s u rg ; 2 7 (3 ): ) H a rrin g to n KD. T h e u se o f m e th y lm e th a c ry la te fo r v e rte b ra l b o d y re p la c e m e n t a n d a n te rio r s tab ilizatio n fo r p a th o lo g ic a l fra c tu re -d is lo c a tio n s o f th e s p in e d u e to m e ta s ta tic m a lig n an t d is e a s e. J B o n e J o in t S u rg (A m ) ;6 3 : ) E is m o n t FJ, B o h lm a n H H. P o s te rio r m e th y lm e th a c ry la te fix a tio n fo r c e rv ic a l tra u m a. S p in e ;6 (4 ): ) S u n d a re s a n N, G a licic h J H, L an e J M e t al. T r e a tm e n t o f n e o p la s tic e p id u ra l c o rd c o m p r e s sion b y v e rte b ra l b o d y re s e c tio n a n d s ta b ilis a tio n. J N e u ro s u rg ; 6 3 : ) C ybulski G R, V o n R o en n K A, D "A n g e lo C M e t al. L u q u e ro d s ta b ilizatio n fo r m e ta s ta tic d is ease o f th e sp in e. S u rg N e u ro l ;2 8 (4 ): ) W h ite h ill R, C icoria A D, H o o p e r W E e t al. P o s te rio r c e rv ic a l re c o n s tru c tio n w ith m e th y m e th a c ry la te c e m e n t a n d w ire : a clin ic a l re v ie w. J N e u ro s u rg ;6 8 (4 ): ) A k e y s o n E W, M c C u tc h e o n IE. S in g le -s ta g e p o s te ro r v e rte b r e c to m y a n d re p la c e m e n t c o m b in e d w ith p o s te r io r in s tr u m e n ta tio n fo r s p in a l m e ta s ta s is. J N e u r o s u r g e r y ;8 5 (2 ): ) G a lib e rt P.,D e ra m o n d H.,R o s a t P.,L e G ars D. P re lim in a ry n o te on th e tre a tm e n t o f v e rte b ra l a n g io m a b y p e rc u ta n e o u s a c ry lic v e rte b ro p la s ty.n e u ro c h iru rg ie, ;3 3 (2 ): ) J e n s e n M E, E v a n s A J, M a th is J M e t a l. P e r c u ta n e o u s P o ly m e th y lm e th a c r y la te V e rte b ro p la s ty in th e T re a tm e n t o f O s te o p o ro tic V e rte b ra l B o d y C o m p re s s io n F ractu res: T e c h n ic a l A s p e c ts. A J N R ; 1 8 : ) C o tte n A, B o u try N, C o rte t B e t al. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty : s ta te o f th e art. R adiographics 1998; 18 {2 ):

63 1 1. ) B a rr J D, B a rr M S, L e m le y T J e t al. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty fo r p ain re lie f a n d spin al s ta b ilizatio n. S p in e ; 2 5 (8 ): ) H e in i PF, W a lc h li B, B e rle m a n U. P e rc u ta n e o u s tra n s p e d ic u la r v e rte b ro p la s ty w ith P M M A : o p e ra tiv e te c h n iq u e a n s e a rly re su lts. E u r S p in e J ; 9 : ) M a th is J M, B a rr J D, B e lk o ff S M e t al. P e rc u ta n e o u s V e rte b ro p la s ty : A D e v e lo p in g S ta n d a rd o f C a re fo r V e rte b ra l C o m p re s s in F ra c tu re s. A J N R ; 2 2 : ) G a rfin e t al: N e w T e c h n o lo g ie s in S p in e : K y p h o p la s ty a n d V e rte b ro p la s ty fo r th e T re a tm e n t o f P ain fu l O s te o p o ritic C o m p re s s io n F ra c tu re s. S p in e ; 2 6 { 2 ): ) A m a r A P, L a rs e n D W, E s n a a s h a ri N e t al: P e r c u ta n e o u s T r a n s p e d ic u la r P o ly m e th y lm e th a c r y la te V e r te b r o p la s ty f o r th e T r e a tm e n t o f S p in a l C o m p re s s io n F ra c tu re s. N e u ro s u rg e ry ; 4 9 (5 ): ) K a llm e s D F, J e n s e n M E. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty. R a d io lo g y ;2 2 9 : ) H id e IG, G a n g i A. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty : h is to ry, te c h n iq u e a n d c u rre n t p e rs p e c tiv e s. C lin ical R a d io lo g y ;5 9 (6 ): ) C o tte n A, D e w a tr e F, C o rte t B e t al. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty fo r o s te o ly tic m e ta s ta s e s a n d m y e lo m a : e ffe c ts o f th e p e rc e n ta g e o f le s io n fillin g a n d th e le a k a g e o f m e th y l m e th a c ry la te at c lin ic a l fo llo w -u p. R a d io lo g y ;2 0 0 (2 ): ) W e ill A, C h ira s J, S im o n J M e t al. S p in a l M e ta s ta s e s : In d ic a tio n s fo r a n d R e s u lt o f P e rc u ta n e o u s In je c tio n o f A c ry lic S u rg ic a l C e m e n t. R a d io lo g y ; : ) C o rte t B, C o tte n A, B o u try N e t al. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty in p a tie n ts w ith o s te o ly tic m e ta s ta s e s o r m u ltip le m y e lo m a. R e v R h u m E n g Ed ;6 4 (3 ): ) Pilitsis J G, R e g a n c h a ry S S. V e rte b ro p la s ty fo r s p in a l m e ta s ta s e s. N e u ro s u rg. F ocus ;1 1 : ) G a lib e rt P.,D e ra m o n d H.,R o s a t P.,L e G ars D. P re lim in a ry n o te o n th e tre a tm e n t o f v e rte b ra l a n g io m a b y p e rc u ta n e o u s a c ry lic v e rte b ro p la s ty.n e u ro c h iru rg ie, ;3 3 ( 2 ) :

64 2 3. ) G a lib e rt P, D e ra m o n d H. P e rc u ta n e o u s a c ry lic v e rte b ro p la s ty as a tre a tm e n t o f v e rte b ra l a n g io m a as w e ll as p a in fu l a n d d e b ilita tin g d is e a s e. C h iru rg ie ; (3 ): ) D o u s s e t V, M o u s s e la rd H, d e M o n c k d "U s e r L e t al. A s y m p to m a tic c e rv ic a l h a e m a n g io m a tre a te d b y p e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty. N e u ro ra d io lo g y ; 3 8 (4 ): ) F ey d y A, C o g n a rd C, M ia u x Y e t al. A c ry lic v e rte b ro p la s ty in s y m p to m a tic v e rte b ra l h a e m a n g io m a s : re p o rt o f 2 cases. N e u ro ra d io lo g y ; 3 8 (4 ): ) Ide C, G angi A, R im m e lin A e t al. V e rte b ra l h a e m a n g io m a s w ith sp in a l c o rd c o m p re s s io n : th e p la c e o f p r e o p e r a tiv e p e r c u ta n e o u s v e r te b r o p la s ty w ith m e th y l-m e th a c r y la te. N e u ro ra d io lo g y ; 3 8 : ) C o tte n A, D e ra m o n d H, C o rte t B e t al. P re o p e ra tiv e P e rc u ta n e o u s In je c tio n o f M e th y l M e th a c ry la te a n d N -B u ty l C y a n o a c ry la te in V e rte b ra l H e m a n g io m a s. A J N R ; 1 7 : ) R am i P M, M c G r a w J K, H e a tw o le E V e t al: P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty in th e tre a tm e n t o f v e rte b ra l b o d y c o m p re s s io n fra c tu re s e c o n d a ry to o s te o g e n e s is im p e rfe c ta. S k e le ta l Radiol 31 (3): , ) Kasó G, V a rjú C, D ó czi T. P e rc u ta n e o u s a c ry la t v e rte b ro p la s ty in th e tre a tm e n t o f m u ltip le th o ra c ic v e rte b ra l b o d y c o m p re s s io n fra c tu re s d u e to o s te o g e n e s is im p re fe c ta. J N e u ro s u rg (S p in e 1) ;2 : ) D o H M, J e n s e n M E, M a r x W F e t al. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty in v e rte b ra l o s te o n e c ro sis (K ü m m e ll's s p o n d y litis ). N e u ro s u rg F o c u s ;7 (1 ):A rtic le ) C ho D Y, Lee W Y, S h e u PC. T r e a tm e n t o f th o ra c o lu m b a r b u rs t fra c tu re s w ith p o ly m e th y l m e th a c ry la te v e rte b ro p la s ty a n d s h o rt-s e g m e n t p e d ic le s c re w fix a tio n. N e u ro s u rg e ry ;5 3 (6 ): ) C h en JF, Lee S T. P e rc u ta n e o u s v e rte b ro p la s ty fo r tre a tm e n t o f th o ra c o lu m b a r s p in e b u rs t ing fra c tu re. S u rg N e u ro l ;6 2 (6 ):