Dr. Szűcs Ildikó DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék február 13.

Átírás

1 Dr. Szűcs Ildikó DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék február 13.

2 Definíció Heveny légzési elégtelenség (L.E.): Kóros élettani állapot, amelyet szá- mos betegség eredményezhet. A légzőrendszer nem képes biztosí- tani a szükséges gázcserét (O 2 és CO 2 ) a környezet és a szövetek között.

3 Heveny légzési elégtelenség Kialakulhat percek, órák, esetleg napok alatt, Olyan betegekben, akiknek a légzésfunkciói megelőzően normálisak voltak és semmilyen betegségben nem szenvedtek krónikus légzési elégtelenségben szenved- nek.

4 A heveny légzési elégtelenség két fő iránya 1. Az oxigenizáció elégtelensége: hypoxaemia I. típusú, vagy parciális légzési elégtelenség Norm.. ( FiO 2 = 0.21 ) Elégtelenség PaO Hgmm < 70 Hgmm SaO 2 > 97 % < 97 % alatt PaCO 2 40 Hgmm < 40 Hgmm

5 A heveny légzési elégtelenség két fő iránya 2. A ventiláció elégtelensége: Hypercapnia +Hypoxia II. típusú, vagy globális légzési elégtelenség Norm. Elégtelenség PaCO 2 40 Hgmm > 50 Hgmm PaO Hgmm < 70 Hgmm SaO2 > 97 % < 97 %

6 A hypoxia kialakulásának lehetséges okai 1. A belélegzett levegő alacsony oxigén koncentrációja 2. Alveoláris hypoventiláció 3. Diffúziós zavar 4. Ventiláció / perfúzió aránytalansága 5. Pulmonális shunt (Q* s / Q* T )

7 1. A belélegzett levegő alacsony oxigén koncentrációja Norm. Elégtelen FiO ( 20%)( < 0.21(< 20%) Csökkent oxigén kínálat: Tengerszint fölötti magasság, zárt tér. Lélegeztetésnél: Oxigén adagolás hibája! Oxigén csatlakozás hibája! Modern lélegeztető készülékeken kötelező a riasztás!

8 2. Alveoláris hipoventiláció (V A ) Norm.: 4.2 L/perc Alveoláris hypoventiláció (Globális L.E.) Vérgázanalízis eredménye: (Astrup( módszer) PaO 2 < 70 Hgmm,, SaO 2 < 90 % PaCO 2 > 45 Hgmm Magasabb P A CO 2 magasabb PaCO 2 ph < 7.4

9 Alveoláris hypoventiláció okai 1. Központi idegrendszeri zavar (Centrális ok) Betegség Narkotikumok Szedativumok Neuromuszkuláris eltérés (Perifériás ok) Myasthenia gravis Guillain-Barré Izomrelaxánsok Perioperatív szak! Kombinált.

10 Alveolaris hypoventilláció okai 2. Restriktív légzési zavar - pneumo-, hydro-, serothorax - interstitialis fibrosis,, csökkent tüdő- complience, atelectasia - mellkasdeformitás - csökkent rekeszmozgás (peritonitis( peritonitis, fájdalom, obesitas) Obstruktív légzési zavar - asthma,, COPD, légúti szűkület

11 Alveolus funkció és diffúzió

12 Diffúziós zavar Parciális légzési elégtelenség ( I.) PaO 2 < 70 Hgmm PaCO 2 40 Hgmm Okai: - alveolus megvastagodása - capillaris fal megvastagodása - a két membrán közti út növekedése A diffúziós kapacitás csökkenésének okai: - diffúziós idő csökkenése (kontakt idő) - a diffúziós felület csökkenése - a vér jellemzői változnak

13 Diffúziós zavar A hypoxaemia fokozódik, ha a pulmonalis keringés fokozódik - szepszis, terhelés Romlik a transpulmonális gáztranszport Cyanosis: : a hypoxia jele, ha a redukált Hgb mennyisége > 50 g/ L Súlyosan anaemiás beteg nem lesz cyanotikus! Számos betegség okozhatja - ARDS/VILI - chronicus pangásos tüdő - fibrosis - scleroderma - collagenosisok - tumor

14 4. Ventiláció/perfúzió aránytalansága Norm.: V*/Q* : 0.8 Jó ventiláció/csökkent perfúzió pulmonalis embolia Jó perfúzió/csökkent ventilláció atelektázia pneumonia tüdő ödéma féloldali intubáció!

15 V*/Q* V*/Q* 4. Ventilláció / perfúzió aránytalansága holttér shuntkeringés leggyakoribb okai: A holttérlégzés leggyakoribb okai: - pulmonalis embolia - pulmonalis hypotonia - West 1 zóna (magas légúti nyomások, relatív alacsony pulmonalis nyomás) A shuntkeringés leggyakoribb okai: - Funkcionális- atelectasia,, ARDS, pneumo-, hydro-, serothorax, tüdőoedema, pneumonia - Anatómiai: - fiziológiás: bronchialis, pleuralis, thebesi vénák - patológiás: av-fistulák - intrakardiális: foramen ovale aperta stb.

16 5. Pulmonális shunt (Q* s / Q* T ) A szív perctérfogat azon %-a,% amely anélkül jut át a pulmonalis kapilláris hálózaton, hogy érintkezne az alveoláris levegővel % Norm.. érték 5-20 % Rendszerint nem életveszélyes % Kóros szívműködés esetén életveszélyes lehet > 30 % Életveszélyes, súlyos hypoxaemia Pulmonalis shunt esetén oxigén adásra a PaO 2 nem javul.

17 A légzés megítélése Inspectio Légzésminta Légzésszám Dyspnoe Hipoxémia, hypercapnia klinikai tünetei Légzési segédizmok Paradox légzés Cyanosis Kisvérköri pangás fizikális jelei Hallgatózás

18 Légzésminta Hyperventilatio: : mély és szapora lég- vételek Apnoe Cheyne-Stokes légzés: emelkedő frekvencia és amplitudó,, majd apnoe Ataxiás légzés: szabálytalan frekvencia és amplitudó

19 A hipoxémia klinikai tünetei A hypoxémiás beteg sokszor tünetmentes és a hypoxémia csak vérgáz analízissel bizonyít- ható. Rendszerint a klinikai tünetek észlelése az első lépés a hypoxémia és hyperkapnia kialakulásának és romlásának megítélésekor. Akut esetben a légutakat, légzési és keringési statust gyorsan fel kell mérni és ha lehet azonnal korrigálni kell a zavarokat.

20 A hipoxémia klinikai tünetei dyspnoe fokozott légzési munka (légzési segédizmok használata) kordinálatlan izommozgás zavartság ítélőképesség elvesztése extrém nyugtalanság, támadó magatartás tachycardia enyhe hipertensio perifériás vazokonstrikció cyanosis (Red.Hgb>50 g/l) bradycardia* bradyaritmia* hipotensio* * súlyos hipoxémia

21 Légzési segédizmok használata COPD: a beteg kinyújtott karjaira támaszkodva ül (scalenusaival( meg- emeli az 1. bordát) Hasizmok és intercostales interni használata kilégzéskor Egyéb: pl. m. nasalis pars alaris

22 Cyanosis Redukált Hgb > 50g/L

23 Hiperkapnia klinikai tünetei dyspnoe fokozott légzési munka (légzési segédizmok használata) meleg nedves bőr szomnolencia tachycardia vérnyomás emelkedés agynyomás fokozódás (szűk pupillák) neurológiai tünetek csökkent reflexek fibrilláris izomrángás fejfájás progresszív somnolencia izom, sclera, conjunctiva hyperaemia eszméletvesztés, coma

24 Légútbiztosítási lehetőségek Mayo-pipa Nasopharyngealis tubus COPA (cuffed( oropharyngeal airway) Cricotomia Laryngealis maszk/tubus Intratrachealis tubusok Nasotrachealis Orotrachealis (kétlumenű, combitubus, stb.) Tracheotomia

25 COPA (cuffed( oropharyngeal airway)

26 COPA Előnye: - könnyen behelyezhető és pozícionálható - nincs eszközigény - nem igényel különös gyakorlatot Hátránya: - nem véd az aspirációtól - könnyen kimozdul - csak relaxálás nélkül alkalmazható - csak átmeneti légútbiztosításra alkalmas

27 Laryngeális maszk (LMA)

28 Laryngeális maszk (LMA) Indikációja: Hypoxia Légzésleállás, ha nincs lehetőség intubációra Rövid, relaxációt nem igénylő műtétek Előnye: - Könnyen és gyorsan behelyezhető - Nincs eszközigény Hátránya: - Nem véd az aspirációtól, könnyen kimozdul - Hosszú lélegeztetésre nem alkalmas (2 óra) Kontraindikációja: - Telt gyomor - Relaxáció - 2 óránál hosszabb lélegeztetés

29 Laryngealis tubus

30 Cricotomia

31 Cricotomia/conicotomia Indikációk: - oro- v. nasotrachealis légútbiztosítás sikertelen v. kontraindikált - a légútak elzáródása, suffocatio, hypoxia fenyeget Kontraindikációk: - ha más kevésbé invazív légútbiztosítási technika alkalmazható - cricoid porc alatt lévő idegentest Szövődmények: - felületes vérzés - mélyből történő vérzés - késői vérzés - tubus elzáródása - haematoma képződés - pajzsmirigy sérülés - a trachea porcainak sérülése

32 Combitubus

33 Combitubus Előnyei: - nem invazív - nehéz körülmények között történő intubálás (fényviszonyok) - praehospitalis ellátás - nincs eszközigénye, vakon is be lehet vezetni! - késlekedés nélkül alkalmazható - minimális az aspiráció rizikója - magas lélegeztetési nyomások is alkalmazhatók - optimális garatvérzés esetén - paramedikus személyzet is nagy biztonsággal használhatja

34 Combitubus Kontraindikációk: Tm: < 120 cm Ismert nyelőcs cső folyamat Légutak centrális obstrukciója Intakt gégereflexg gereflex Supraglotticus stenosis v. tumor Korrózi ziós s anyaggal törtt rténő mérgezés

35 Az endotracheális intubáció indikációi 1. Reszuszcitáció 2. Aspiráció megelőzése (védekező reflexek hiánya) 3. Gépi lélegeztetés 4. Légúti váladék leszívása 5. Felső légút elzáródás megakadályozása (szabad felső légút biztosítása)

36 Nasotrachealis vagy orotrachealis? Nasotrachealis orron keresztül sérülések levezetése nehezebb vékonyabb tubus leszívás nehezebb légúti ellenállás nő rövidebb ideig tartható bent jobban tolerálható Orotrachealis szájon keresztül sérülések feltárás nehézségei (nehéz intubáció) vastagabb tubus hosszabb ideig bent tartható (low( pressure cuff)

37 Szabad felső légút biztosítása Súlyos felsőlégúti szűkület sokáig kompenzált lehet. DE! hirtelen romlik: enyhe progresszió a szűkületben => gyors progresszió a légzési paraméterekben.

38 A tubus megfelelő helyének ellenőrzése Vizuális ellenőrzés a tubus levezetésekor Légzési mozgások a mellkason Légzési hang meghallgatása két oldalon Ballon visszatelődése kilégzéskor Kilélegzett CO 2 ellenőrzés kapnográffal Oxigenizáció ellenőrzése SaO 2 Mellkas rtg: : a tubus végének helyzete

39 Az intubálás szövődményei Aspiráció Fogsérülés Száj-garat nyálkahártya sérülés Gége sérülés Oesophagusba intubálás Endobronchiális intubálás Vérnyomás emelkedés Bronchospasmus Szívmegállás

40 Intubáció vs. intubáció + mesterséges lélegeztetés I. Csak intubáció - Fenyegető légúti elzáródás (pl. mély coma) - Definitív légúti elzáródás (trachea tumor, aspiráció)

41 Intubáció vs. intubáció + mesterséges lélegeztetés II. Intubáció + lélegeztetés - apnoe - alveolaris hypoventilatio (CO 2 ), különösen, ha az alábbiak közül valamelyik társul: tudatzavar fokozódó kifáradás PaO 2 csökkenés, mely máshogyan nem korrigálható máshogyan nem korrigálható ph csökkenés a felső légutak károsodása - Alacsony PaO 2 (60 Hgmm alatt), amely 0,5-nél alacsonyabb FiO -vel nem korrigálható

42 A lélegeztetés céljai I. Súlyos hypoxaemia kezelése Acut,, súlyos respirációs acidosis keze- lése A respirációs distressz csökkentése Atelectasia kialakulásának megelőzése, vagy megszűntetése Légzőizom-gyengeség gyengeség

43 A lélegeztetés céljai II. Szedáció és neuromuscularis blokk lehe- tőségének megteremtése A myocardialis oxigén felhasználás csök- kentése A mellkasfal stabilizálása Egyéb: agyoedema csökkentés postresuscitatio praeload és afterload csökkentés a cél

44 Az indikáció felállításának lépései I. Anamnesis Panaszok: dyspnoe orthopnoe paroxysmalis nocturnalis dyspnoe reggeli fejfájás somnolentia fokozott köhögés, sípolás

45 Az indikáció felállításának lépései II. Tünetek: - Tachypnoe - Megnyúlt kilégzési fázis - Légzési segédizmok használata - A has paradox mozgása - Cyanosis, oedema

46 Az indikáció felállításának lépései III. Fizikális vizsgálat: Inspectio Percussio Ascultatio (stridor,, sípolás, szörtyzörejek) Eszközös vizsgálatok: Artériás vérgáz Mellkas rtg Spirometria Maximális belégzési szívóerő mérése Tüdővolumen mérés Tüdőmechanikai mérések

47 Gépi lélegeztetés indikációja A beteg nem tudja fenntartani a megfelelő alveoláris ventilációt. hypoxaemia norm.. Alveoláris ventiláció mellett súlyos hypoxémia ( PaO 2 < 60 Hgmm) légzési izom fáradás koponya trauma agyödéma csökkentés hiperventilálás- sal. profilaxis (haemodinamikai( instabilitás esetén)

48 Gépi lélegeztetés indikációja Az alábbi paraméterek alapján: 1. PaO 2 < Hgmm 2. PaCO 2 > Hgmm 3. ph < 7,2-7,3 7,3 4. VC < 15 ml/ttkg 5. LégzL gzésszám > 35/ min. 6. Belégz gzési erő (szívóer erő) < 25 vízcm

49 Alapvető lélegeztetési formák A beteg kezdeményezése szerint Kontrollált Assist-control Asszisztált Invazivitás szerint invazív non-invazív Nyomás szerint pozitív negatív

50 Spontán légzés - lélegeztetés Fordított légúti nyomásviszonyok a ki-és belégzésben Hatása a keringésre! Hatása a gázcserére! Be- Ki- Be- Ki- Spontán Lélegeztetés

51 Respirátorok működési elve A belégzés végét meghatározó paraméter szerint: átváltás: Idő vezérelt P/V/t Nyomás vezérelt Volumen vezérelt Kombinált 0 Be KI

52 Kontrollált CMV-Controlled Controlled Mechanical Ventilation Nincs páciens trigger Kontrollált: a belégzés ideje jellege A kilégzés passzív

53 CMV Kontrollált lélegeztetés A légző izmok nyugalomban vannak. Nincs beteg-respirátor interakció. Beállított légzésszám, TV, Szedálást/neuromuszkuláris blokkot igényel. Potenciálisan veszélyes a hemodinamikára 0 Sp. légzés 0

54 Assist-control AC-Assist Assist Controlled Ventilation Kombinált forma: páciens trigger esetén lead egy előre beállított TV-t t (asszisztál) De: ha nem légzik egy bizonyos időn belül, akkor lead egy backup backup légzési frekvencián Ahhoz, hogy a beteg asszisztálva legyen, légzési kezdeményezést kell tennie=trigger érzékenység a trigger lehet: idő nyomás áramlás

55 AC-Assist-Controlled Ventilation Spontán légzés gépi támogatással A beteg határozza meg a lélegeztetési támogatás mértékét. A légzési munka csökkent. Potenciálisan veszélyes a hemodinamikára. Nem kívánt hiperventilációhoz vezethet. Légúti nyomás M M Mech.. L 0 Sp.L.

56 Asszisztált lélegeztetési mód Csak a páciens triggere esetén indul Csak triggerrel vált kilégzésre (idő limit) Támogatás (nyomás)

57 SIMV= synchronized intermittent mandatory ventilation Kötelező számú légvétel történik percenként A lélegeztető érzékeli a beteg kezde- ményezését és ezalatt nem ad le. A gépi lélegeztetések közötti időszakban a beteg spontán légzik.

58 SIMV

59 PSV - Pressure Support Ventilation Minden spontán légzési kezdeményezéskor a negatív nyomás vagy az áramlás egy szelepet nyit meg A készülék lead egy olyan mennyiségű gázáramlást, ami állandó inflációs nyomást biztosít A beteg ellenőrzi: a belégzési időt a légzésszámot a belégzési áramlást A TV függ: a beállított pressure support értékétől a beteg kezdeményezésétől a tüdő mechanikától

60 CPAP Continous Positiv Airway Pressure Konstans légúti nyo- más Esetleg minimális belégzési támogatás a kör ellenállásának kompenzációjára Belégzésben negatívabb a mellűri nyomás Temporalis holttér kisebb WOB csökken, ha az auto-peep 90%-ig emeljük A légzési munkát nem viseli Esetleg emelkedik a WOB Váladék retenció

61 Legfontosabb beállítandó paraméterek TV Légzésszám Szenzitivitás FiO 2 PEEP Belégzési áramlás

62 Hogyan lélegeztessünk? Ajánlások a kezdeti lélegeztetési paraméterekhez: Lélegeztetési mód = kontrollált FiO 2 = 0,5-0,8 0,8 T v = ml/ttkg Frekvencia: 8-15/min. 8 I:E = 1:2 PEEP = 5 vízcm Plateau = 0,5 sec

63 TV Acut tüdőkárosodás nélkül a célérték: ml/kg ARDS: alacsonyabb T V esetén a kimenetel jobb 6 ml/kg 12 ml/kg Ok: a nagy tüdővolumen károsodást okoz nő a pulmonalis microvascularis permeabilitas pulmonalis oedema tüdőruptura Mi az idealis platónyomás (ahol nincs túlfeszülés)? 35 vízcm ehhez 5 ml/kg-os T V kell Permisszív hypercapnia: : az alacsony T V csökkenti a ventilatiot és emeli a PaCO 2 -t

64 Légzésszám ACV esetén: 4/perc (csak backupnak kell) SIMV: kezdetben 10/perc, ha szükséges, emelhető PSV: nem kell légzésszámot állítani Kontrollált: 10-15/perc 15/perc

65 Szenzitivitás Célja: a beteg által generált negativ nyomás, vagy az áramlás megnyit egy készenléti szelepet, amely a gázáramlást biztosítja. Általában negatív nyomást állítanak be: 1-1 és -3 vízcm közötti érték (de van áramlástrigger is) A szenzitivitást a készenléti szelep tulajdonságához kell beállítani (ha a szenzitivitás túl alacsony túl l gyakran triggerel lélegeztetést (auto( auto-cycling) respiráci ciós alkalosis veszélye

66 FiO 2 A magas FiO 2 potenciálisan toxikus Határérték: 0,6 Cél: a legalacsonyabb, még megfelelő oxigenizációt biztosító FiO 2 De mi a megfelelő? 60 Hgmm O 2 90% fölötti O 2 szaturáció

67 PEEP Egészségesekben: a kilégzési végi intra- thoracalis nyomás közel egyenlő az atmoszférás nyomással, az intrapleuralis nyomás kisség negatív (ez tartja a kilégzés végén a levegőmennyiséget e tüdőben= FRC) FRC= egy tartály, amiből a szervezet a kilégzés alatt is megfelelő CO 2 -t t és O 2 -t tud tartani

68 PEEP Lélegeztetést igénylő betegekben: FRC általában csökken csökkent surfactant termelődés alveolaris instabilitás (kollabált( alveolusok) Ilyen állapotokban a cél az átlagos légúti nyomás emelése Az átlagos légúti nyomás emelésére szolgál a PEEP.

69 Non invazív lélegeztetés NPPV- nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés NPV negatív nyomású lélegeztetés (szerepe limitált) NPPV használatával: - Csökken a felsőlégúti trauma előfordulása - A légúti védekező rendszer intakt marad - Kisebb csúcsnyomások (barotrauma( barotrauma) - A beteg diszkomfort érzése mérsékelt Siker:1. A betegek helyes megválasztása 2. Megfelelő légúti protekció 3. A beteg jó kooperációja

70 NPPV Ki alkalmas? Klinikai kritériumok - mérsékelt-súlyos súlyos fulladás - tachypnoe (>24-30/min) - segédizmok használata v. paradox hasi légzőmozgás Gázcsere kritériumok: riumok: - PaCO 2 >45 Hgmm, - ph<7,35 7,35>7,17,1 - PaO 2 /FiO 2 <200

71 NPPV Mely betegségek esetén jön szóba? I. Obstruktív betegségek: COPD exacerbatioja Acut asthma Cysticus fibrosis Felsőlégúti obstrukció Obstruktív alvási apnoe Nem obstruktív betegségek: Acut pulmonalis oedema Pneumonia ARDS

72 NPPV Mely betegségek esetén jön szóba? II. Restrictív tüdőbetegségek: Kyphoscoliosis Neuromuscularis betegségek Obesitas hypoventillációs syndroma Leszoktatás

73 NPPV Kontraindikációk Abszolút: Kóma Nyelésfunkció zavara Mentális zavar Nem kooperáló beteg arcdeformitás, acut arc trauma Légútvédelem miatt ET szükségessége (aktív GI vérzés) Haemodinamikai instabilitás Friss nyelőcső-,, gyomorműtét

74 NPPV Kontraindikációk Relatív: Angina pectoris AMI < 2 héth Jelentős s váladv ladéktermelés Tömítetlenségi problémák Fogatlan beteg Szakáll AZ ALKALMAZÁS S MINDIG A KEZELŐORVOS MEGÍTÉLÉSÉN N ALAPUL!

75 NPPV Ajánlott induló paraméterek acut esetben Belégzési nyomás: H 2 Ocm kezdeti H 2 Ocm végleges Kilégzési nyomás: H 2 Ocm kezdeti 4-88 H 2 Ocm végleges Támogatási frekvencia 12-20/min 20/min Oxigenizáció: - maszkon v. bőrön keresztül 2-15/l min O 2 áramlás - intenzíves gépek SaO 2 >90-92% 92% FiO 2 titrálás Párásítás: s: melegvizes

76 Specialitások tüdőgyógyászati kórképek esetén

77 Pneumonia A kezelés céljai: Megfelelő gázcsere biztosítás Atelectasiás területek megnyitása Atelectasiás területek nyitva tartása A váladékelimináció segítése Légzőizom pihentetés

78 Pneumonia Hypoxia megszüntetése,intubatio elkerülése Noninvazív lélegeztetés (maszkos PSV, CPAP, BIPAP, csutorás IPPV) Invazív lélegeztetés Open lung concept: : A gyulladás következtében eltérő mechanikai tulajdonságú tüdőrészek alakulnak ki, gyakorlatilag a beteg terület meg sem nyílik, míg az ép terület túlfeszül. Ezek alapján javasolt lélegeztetési paraméterek: - alacsony légzésszám - hosszú belégzési idő - megfelelően magas PEEP - sóhajtás

79 ARDS Tüdőprotektív stratégia CPAP NIV IPPV IRV Recruitment

80 ARDS PCV a legalkamasabb az egyenletes ventilatio,, jól behatárolt csúcsnyomás miatt VCV, IRV is konvencionális -nak nak mond- ható Decereláló áramlás javítja az oxigenizá- ciót,, csökkenti a holtteret, magas belég- zési áramlással légzési munka csökken Baby lung: T v 5-88 ml/kg

81 ARDS Alveolaris recruitment: : az alveolusok megnyitása és nyitva tartása az alveolusok megnyitásában a transalveolaris nyomás játszik fő szerepet Ezt kontrolláljuk < 35 Hgmm Sóhaj: H 2 Ocm s. Légzésszám: emelt alveolaris ventillatio fenntartása

82 ARDS PEEP potenciális hatása ARDS-ben - oxigenizáció javul csökken a shuntkeringés atelectási siák megnyílnak csökken a CO csökken a perialveolaris oedema - VILI prevenció - Megelőzi v. csökkenti az oedema képződés - Megőrzi a surfactant funkciót

83 Status asthmaticus Alapelv: kontrollált normoxiás hypoventillatio! Vt: Kezdetben minél kisebb térfogat 5-8 ml/ttkg (a baro- és volutrauma megelőzésére) Ennek ára a permisszív hypercapnia! Frekvencia: alacsonyabb légzésszám kedvezőbb, mert a holttér-légzés aránya, javul az alveolusok ürülése, egyenletesebb a ventillatio A beteg gyakran felülvezérli a gépet DH alakul ki! f: 14-25/min

84 Status asthmaticus I/E: Túl rövid belégzési idő mellett nagy belégzési csúcsnyomások keletkeznek. Hosszú belégzési idő mellett a kilégzés válik elégtelenné. Auto-PEEP csökkentésének a hosszabb kilégzési idő kedvez. Optimális arány: 1/3

85 Status asthmaticus PEEP: auto-peep súlyos asthmás rohamban H 2 O cm. Optimális PEEP ajánlás: az auto-peep 85%-a gyorsan változhat, folyamatosan kell meghatározni.

86 Status asthmaticus Relaxálás: Előnyei: - VO 2 csökken - kilégzési ellenállás - megoldja a beteg- gép aszinkróniát - haemodinamika javul - permisszív hypercapnia alkalmazható Hátrányai: - nincs aktív kilégzés - nincs köhögés -DH fokozódhat - tartós izomgyengeség A BETEG KISZOLGÁLTATOTT A TECHNIKAI HIBÁKNAK!

87 COPD acut exacerbatio Lélegeztetés alapelvei Minimális invasivitás: : non invazív lélegeztetés maszkkal és csutorával Minimális iatrogénia: - minimális nyomás, térfogat - minimális FiO 2 - a lehető legtöbbet bízzuk a beteg saját légzésére - minimális szedálás - a lélegeztetés kontrollja a ph legyen - maximális összhang a lélegeztető géppel - gyors leszoktatás és az izomfunkció megtartása elsődleges - min. 24 óra pihentetés szükséges a légzőizom fáradás megszüntetéséhez

88 COPD acut exacerbatio Kontrollált lélegeztetés Célok: Hangsúly a megfelelő oxigenizáció PaO 2 >60Hgmm Veszélyes acidosis korrekciója Légzőizmok pihentetése (minimális légzőmunka) Kulcs a DH mérséklése csökkenteni a preventilatiot (kis Tv, kis frekvencia) kilégzési idő növelése légúti ellenállás csökkentése (gyógyszeres terápia, kis ellenállású légzőkör PEEP és belégzési plató nyomás monitorizálása Mielőbb asszisztált mód

89 COPD acut exacerbatio Asszisztált lélegeztetés Hangsúly a beteg-gép gép szinkronitás és a légzési munka csökkentése Maximális trigger érzékenység I/E arány közelítsen a beteg spontán szándé- kához A belégzési áramlás is igazodjon a beteg igé- nyeihez Asszisztálás mértéke olyan legyen, hogy tehermentesítse a beteg légzőizmait KOMFORTOS LÉLEGEZTETÉS

90 Mellkasi sérülések Elsődleges feladat az acut életveszélyes szövődmények gyors felismerése, az alábbi diagnosztikus kérdések megvála- szolása: 1. Légutak? 2. Légzési elégtelenség? 3. Pneumothorax? 4. Haemothorax? 5. Shock? 6. Szívtamponád?

91 Posttraumás légzési elégtelenség A légzési elégtelenség keletkezése multikauzális 1. Primer okok: - tüdő direkt traumája (szúrás, contusio) - a mellkasfal direkt sérülése (bordatörés, instabil mellkas) - ineffektív működés - a légzőfelület csökkenése (ptx( ptx, htx) - hypoventillatio,, csökkent köhögés és mélysóhaj reflex (fájdalom) - a gyomor-béltartalom aspiratioja - septicus folyamat a posttraumás fázisban - felszabaduló mediátorok: lisosonalis enzimek, szabadgyökök

92 Posttraumás légzési elégtelenség 2. Szekunder okok: - traumás-haemorrhagiás shock és terá- piájának kihatása - Abdominalis változások (rekeszsérü( rekeszsérü- lés, paralyticus lieus) - Felszabaduló mediátorok - Septicus szövődmények - Thromboembolia 3. A kettő kombinációja

93 Terápiás elvek mellkasi sérülés esetén blok- 1. Az oxigenizáció biztosítása 2. A sympathico-adrenerg adrenerg stimulus kolása 3. Fájdalomcsillapítás: analgeticum costalis blokád, folyamatos anesthesia analgeticum, inter- periduralis 4. ELSŐDLEGES CÉL: a spontán légzés megtartása forszírozott légzésterápiával 5. Respirátor terápia: konvencionális IRV HFV

94 Gépi lélegeztetés indikációja PaO 2 szobalevegőn <40 Hgmm D (A-a) O 2 (FiO 2 =1) >300 Hgmm Légzésszám >35/min VC <10 mlg/ttkg

95 Köszönöm a figyelmet!