A belégzett levegő alacsony O2 koncentrációja

Átírás

1 A hypoxia okai 1. A belégzett levegő alacsony O 2 tartalma 2. Alveolaris hypoventilatio 3. Diffusiós zavr 4. Ventilatio/perfusiós aránytalanság Pulmonalis shunt (Q* s / Q* T )

2

3 A belégzett levegő alacsony O2 koncentrációja Norm. Elégtelen FiO ( 20%) < 0.21(< 20%) Csökkent O2 trtalom: Magaslati, zárt tér Lélegeztetéskor: O2 ellátási zavar O2-csatlakozási zavar A modern respirátotokban risztási funkció van

4 Alveolaris hypoventilatio (V A ) Norm.: 4.2 L/min. Alveolaris hypoventilatio ( global LE) Vérgáz analízis PaO 2 < 70 Hgmm, SaO 2 < 90 % PaCO2 > 45 Hgmm magasabb P A CO 2 magasabb PaCO 2 ph < 7.4

5 Az alveolaris hypoventilatio okai Centralis Cerebralis (agytörzs) Narcoticumok Szedativumok Neuromuscularis (peripherias) ok Myasthenia gravis Guillain-Barré syndroma Izomrelaxáns Kombinált: perioperativ szak

6 Diffusios zavar Partialis (I-es típusú) LE PaO 2 < 70 Hgmm PaCO 2 40 Hgmm Okok: Csökkent alveolaris funkcionális kapacitás Az alveolaris membrán megvastagodása A hypoxemiát a tüdőkeringés fokozódása súlyosbítja (pl. sepsisben). A funkcionális alveolo-kapilláris felszín csökken A trasnpulmonalis gáztraszport zavara Cyanosis: a hypoxia jele, ha a redukált Hgb > 50 g/ L A súlyosan anaemiás beteg nem lesz cyanoticus!

7 Ventilatio/perfusiós elégtelenség Norm.: V*/Q* : 0.8 Jó ventilatio / csökkent perfúzió Pulmonalis embolia Jó perfúzió /csökkent ventilatio atelectasia pneumonia tüdőoedema Féloldali intubáció!

8 Pulmonalis shunt (Q* s / Q* T ) A keringő perctérfogat azon aránya, amely anélkül halad át a tüdőkapiilárisokon, hogy alveolusokkal érintkezne. 3-8 % Normalis 5-20 % Általában tolerálható % Életveszélyes lehet, ha a cardialis állapot súlyos > 30 % Életveszélyes, súlyos hypoxia Pulmonalis shunt esetén PaO2 oxigén adására nem javul.

9 Az oxigenizáció klinikai diagnózisa Hypoxemia: S a O 2 = arteriás oxigén telítettség P a O 2 = az artériás vér O2 parciális nyomása PaO 2 /FiO 2=oxigenizációs arány (A-a)DO 2 =alveolo-arteriás oxygén különbség Hypoxia: Lactát A különböző szervek hypoxiás működészavarai

10 Az oxigenizáció monitorozása vérgázanalízissel SaO 2 PaO 2 PaO 2 /F i O 2 (oxigenizációs index) (A-a)DO 2 ( alveolo-arteriás oxigén külöbség) ph

11 Oxigenizáció A sejt oxigenizációját a cardiopulmonalis rendszer biztosítja Figyelembe kell venni: Pulmonális komponens Cardiális komponens

12 A PaO 2 felnőttekben Fogalom PaO 2 Hgmm Hyperoxaemia > 100 Normoxaemia Enyhe hypoxaemia Kp.súlyos hypoxemia Súlyos hypoxaemia < 45

13 Mellékhatások Functionalis: Hyperoxaemia Acut hypoventilatio PaO 2 > 100 Hgmm Absorptiós atelectasia Retrolentalis fibroplasia Cytotoxicus: Toxicus, részben redukált metabolikus végtermékek Kóros biokémiai reakciók

14 Enyhe hypoxaemia: PaO Hgmm Általában jól tolerálható, a szöveti hypoxia ritka PaO 2 60 Hgmm-nél a SaO 2 90 % fölött marad.

15 Kp. súlyos hypoxaemia: PaO Hgmm A SaO 2 gyorsabban csökken, mint a PaO 2 A CO növekedése szükséges a megfelelő oxigén transzporthoz Szívbetegekben ez a kompenzációs lehetőség hiányzik A klinikai hypoxia manifesztációja a cardiovascularis funkció függvénye

16 A S a O 2 és P a O 2 identikus értékei S a O 2 % P a O 2 Hgmm

17 Súlyos hypoxaemia: PaO 2 < 45 mmhg A normális oxigenizációt megfelelő cardiovascularis működés esetén sem lehet fenntartani Manifeszt hypoxia alakul ki. Azonnali kezelés szükséges

18 A FiO 2 -PaO 2 közötti összefüggés Normálisan apao 2 5 x nagyobb, mint a FiO 2 FiO 2 = 0.21 PaO Hgmm FiO 2 = 0.40 PaO Hgmm FiO 2 = 0.70 PaO Hgmm FiO 2 = 1.0 PaO Hgmm

19 A pulmonalis diszfunkció mérésének lehetőségei FiO 2 = 0.21 A FiO 2 -PaO 2 (oxigenizációs arány) az alveolokapilláris gázcserét jellemzi Abban az esetben is mutatja a tüdő diszfunkciót, ha a PaO 2 normális PaO 2 normális vagy emelkedett is lehet, ha a beteg oxigént kap (pedig tüdőbetegsége van) Például: PaO 2 = 80 Hgmm FiO : normoxemia FiO 2 0.8: pulmonalis diszfunkció

20 PaO 2 / FiO 2 Oxygenizációs arány A pulmonalis gázcsere leírására Normális: kb. 5 (100/20 = 5) Minél alacsonyabb, Annál súlyosabb a tüdőkárosodás Annál magasabb a pulmonalis shunt aránya

21 Az oxigenizációs arány súlyossági kategóriái Normális Enyhe pulmonalis diszfunkció Súlyos pulmonalis diszfunkció < 2.0 (pl.. ARDS)

22 Élettani shunt Élettani shunt (Q* sp/ Q* T ) : a vénás vér azon %-os aránya, amely úgy hagyja el a tüdőt, hogy nem oxigenizálódik (Q* T = teljes perctérfogat) Részei: Abszolút (2-3 %): Anatomiai shunt (1-2 %) és Valódi kapilláris (1 %) Relativ shunt: olyan alveolo-capillaris egységek, ahol perfusio > ventilatio

23 Alveolo-arteriás oxigén különbség P( A - a ) DO 2 Az alveolo-arteriás oxigéntranszport leírására szolgáló számérték. Normáisan: kb. 10 Hgmm Az életkorral nő (60 éves kor fölött kb Hgmm) Emelkedett: Fokozott fiziológiás shunt Alveolo-capillaris gázcsere zavara

24 A hypoxaemia klinikai tünetei Koordinálatlan mozgások Tudatzavar Agitáció Tachycardia Enyhe hypertensio Peripheriás vasoconstrictio Cyanosis ( Red. Hgb > 50g/L) Bradycardia* Bradyarrhythmia* Hypotensio* *Súlyos hypoxaemia

25 A hypoxaemia kezelése Oxigénkezelés Testhelyzet Gépi lélegeztetés PEEP

26 A gépi lélegeztetés indikációi A hypoxaemia helreállítása Az acut respiratiós acidosis kezelése A respirációs distressz csökkentése Az atelectasia megelőzése vagy megszűntetése A légzőizom-fáradás megszúntetése (izommunka átvállalása) Szedáció-relaxáció lehetővé tétele A szisztémás vagy myocardiális oxigén felhasználás csökkentése Intracranialis nyomás csökkentése Mellkasfal stabilizálása

27 A gépi lélegeztetés fő kategorizálása A beteg légzési kezdeményezése szerint Nincs: kontrollált Támogatást igényel, de van spontán: asszisztált Bizonytalan, vagy változó: assziszt-kontroll Invazivitás szerint Invazív Non-invazív Az alkalmazott nyomás szerint Pozitiv Negativ (vastüdő)

28 A légúti és az intrathoracalis nyomás a belégzés alatt spontán és gépi lélegeztetés során Spontán + Gépi 0 -

29 A lélegeztetés alapfogalmai A belégzés kezdete: triggering A befúvás módja belégzés során: áramlás (flow)/volumen vagy nyomás A belégzés vége (engedélyezni a passzív kilégzést): cycling Kilégzési nyomásszint tartása

30 A lélegeztetés komponensei egy ciklusban Áramlás Idő Triggering Belégzés Cycling Kilégzés

31 Mikor induljon a belégzés: időtrigger Áramlás Ttot Idő

32 Mikor induljon a belégzés: páciens trigger Paw Nyomástrigger (az általunk megszabott negativ légúti nyomás elérésekor) Áramlás time Áramlástrigger (az általunk megszabott áramlás elérésekor) time

33 Belégzés Volume breath: Flow ideal Pressure breath: Pressure ideal Pressure Flow

34 Miért jobb a nyomásvezérlés (mint a volumen)? P P P 1 l P 1 l Nyomás Volumen

35 Mikor érjen véget a befúvás (kezdődjön a kilégzés)? =Cycling Volumen (áramlás x Ti) Nyomás Idő (Ti) Áramlás (ETS)... (ETS=exspiratory trigger sensitivity)

36 Cycling ETS-sel Áramlás Idő

37 Kilégzési nyomás tartása Paw PEEP Idő

38 Áramlásminták

39 CMV =Controlled mechanical ventilation Nincs beteg trigger (= spontán légzés nincs) Kontrollált: A belégzés ideje A belégzés módja A kilégzés passzív ACV: kombinált mód, tartalmazza a CMV-t is, de ha beteg trigger van, akkor asszisztál

40 CMV A gép vagy a beteg triggereli a befúvásokat. A befúvás áramlás-kontrollált Idő cycling (az általunk megszabott időintervallumban leállítja a befúvást). Beálltható: Tidal volume, légzésszám és az I:E arány, valamint a FiO2, PEEP/CPAP, áramlásminta, és a szünet.

41 CMV Áramlás Nyomás Volumen

42 CMV Vt Alveolaris ventilatio f Alveolaris ventilatio, Gas trapping I:E Gázmegoszlás, Gas trapping PEEP FRC, PaO2, Cardiac output Pause Gázmegoszlás Áramlásminta zöld: egyenes arányú hatás vörös: fordított arányú hatás

43 CMV Inaktiv betegek lélegeztetésének megkezdésére ideális, a percventilláció garantált. Spontán légző betegben kényelmetlen, mert saját légzés esetén csak a beállított légzésszám fölött triggerel befúvást barotrauma veszélye. Aktiv betegekben a beállítás bonyolult.

44 PCV

45 Assist-control lélegeztetési mód Kombinált : Előre beállított TV-t kap a beteg, ha van spontánja (assisted) De: Ha egy bizonyos ideig nincs spontán, akkor áttér egy backup frekvenciájú kontrollált módra Az asszisztált módhoz trigger szükséges (ennek a szenzitivitását is be kell állítsuk Lehetséges triggerek: idő nyomás áramlás

46 Volumen garantált nyomáskorlátozott ACV Nyomáskorlát Volumen garancia

47 ACV

48 Asszisztált mód Csak betegtriggerre indul Kilégzésre is triggerrel vált (cycling) (leggyakrabban idő) Nyomástámogatással kiegészíthető

49 Intermittent mandatory ventilation (IMV)= Intermittáló kötelező légvételek Kötelező befúvások előre beállított időintervallumokban Spontán légzés is megengedett, e célból a gép tartalmaz egy tartályt, ahonnan a spontán légvétel történik. Hátránya: nincs szinkron a beteg saját maga kezdeményezett légzése és a gép által leadott légzések között (túlfeszülés veszély)

50 IMV gép által leadott és spontán légzés

51 SIMV= synchronized intermittent mandatory ventilation Kötelező percvolumen egyenletes részletekbe elosztva A gép befúvásai szinkronizálva vannak a beteg spontán légzésével. A gépi befúvások között a beteg egy tartályból légzik

52 SIMV

53 SIMV

54 SPONT Egyszerű spontán mód = Pressure Support Ventilation (PSV) = Continuous Spontaneous Ventilation = Assisted Spontaneous Breathing (ASB).

55 SPONT A beteg kezdeményezése triggerel (áramlás vagy nyomás) A gáz bejuttatása nyomáskontrollált A légzőkörben létrejövő nyomáscsökkenés dinmikusan kompenzálható (ATC=automatic tube compensation) Áramlástrigger a kikapcsolási trigger (ETS) Állítható: a nyomástámogatás mértéke, CPAP, FiO2, áramlás/nyomás trigger, Pressure Ramp and kilégzési trigger szenzitivitás.

56 SPONT Áramlás Nyomás Volumen

57 SPONT Pinsp: Vt, f, WOB CPAP/PEEP:FRC, PaO2, Cardiac output Trigger sens: WOB Pramp: WOB, szinkronizáció a beteggel ETS: szinkronizáció a beteggel zöld: egyenes arányú hatás piros: fordított arányú hatás

58 SPONT A legkényelmesebb mód, a beteg által legjobban tolerálható, támogatja a spontán légzési kezdeményezést, javítja a gázcserét (V/Q matching). Légzésbénult, relaxált betegben nem működik. A percventilláció nem garantált! Pinsp t nagy körültekintéssel kell beállítani (a klinikumban bonyolult).

59 PSV

60 CPAP

61 BIPAP (bi-level)

62 BIPAP (Bi-level, Duo-PAP) Előnyök A nyomás két CPAP szint között változik A spontán légzés mindkét szinten megengedett PS-sel kombinálható Hátrányok A percvolumen bizonytalan Monitorozása bonyolult Vt t kell mérni A nyomások nem stabilak

63 Legfontosabb beállítandó paraméterek egy respirátoron TV Légzésszám Szenzitivitás FiO2 PEEP Belégzési áramlás

64 TV Acut tüdőkárosodás nélkül a célérték: 10 ml/kg ARDS: alacsonyabb TV esetén a kimenetel jobb 6 ml/kg 12 ml/kg Ok: a nagy tüdővolumen károsodást okoz nő a pulmonalis microvascularis permeabilitas pulmonalis oedema tüdőruptura Mi az idealis platónyomás (ahol nincs túlfeszülés)? 35 vízcm ehhez 5 ml/kg-os TV kell Permisszív hypercapnia: az alacsony TV csökkenti a ventilatiot és emeli a PaCO2-t

65 Légzésszám ACV esetén: 4/perc (csak backupnak kell) SIMV: kezdetben 10/perc, ha szükséges, emelhető PSV: nem kell légzésszámot állítani

66 Szenzitivitás Célja: a beteg által generált negativ nyomás, vagy az áramlás megnyit egy készenléti szelepet, amely a gázáramlást biztosítja. Általában negativ nyomást állítanak be: 1- és -3 vízcm közötti érték (de van áramlástrigger is) A szenzitivitást a készenléti szelep tulajdonságához kell beállítani (ha a szenzitivitás túl alacsony túl gyakran triggerel lélegeztetést (auto-cycling) respirációs alkalosis veszélye

67 FiO2 A magas FiO2 potenciálisan toxikus Határérték: 0,6 Cél: a legalacsonyabb, még megfelelő oxigenizációt biztosító FiO2 De mi a megfelelő? 60 Hgmm O2 90% fölötti O2 szaturáció

68 PEEP Egészségesekben: a kilégzési végi intrathoracalis nyomás közel egyenlő az atmoszférás nyomással, az intrapleuralis nyomás kissé negativ (ez tartja a kilégzés végén a levegőmennyiséget a tüdőben= FRC) FRC= egy tartály, amiből a szervezet a kilégzés alatt is megfelelő CO2-t és O2-t tud tartani Lélegeztetést igénylő betegekben: FRC általában csökken csökkent surfactant termelődés alveolaris instabilitás (kollabált alveolusok) Ilyen állapotokban a cél az átlagos légúti nyomás emelése Az átlagos légúti nyomás emelésére szolgál a PEEP.

69 PEEP

70 Auto-PEEP

71 A PEEP hatása

72 Alveolar recruitment